Atresia y quiste folicular asociado al conducto auditivo externo en una perra. Caso clínico y resolución quirúrgica

Ear canal atresia complicated with a follicular cyst in a dog: surgical management

Resumen

Se diagnostica a una perra mestiza de 2 años una atresia del canal auditivo externo complicada con un quiste folicular. Tras la exploración, pruebas radiológicas y citología se practica una excisión quirúrgica completa del quiste y el canal vertical, realizando una anastomosis de la porción horizontal del canal auricular a la piel ventral al pabellón auricular. El caso se resolvió con éxito, y 15 meses tras la cirugía la perra seguía manteniendo la zona sin complicaciones ni dolor. 

Abstract

A 2-year-old half-breed female dog was diagnosed with ear canal atresia complicated with follicular cyst. Based on presentation, radiology and citology, the dog underwent complete resection of the cyst and the vertical ear canal, and anastomosis of the horizontal ear canal to the skin ventral to pinna. 15 months after surgery the dog had successful outcome.  

Palabras clave

Atresia, canal auditivo externo, meato auditivo externo, quiste folicular.

Key words

Atresia, external ear canal, aural atresia, external acoustic meatus, follicular cyst. 

Introducción

El Conducto Auditivo Externo (CAE) surge en el estado embrionario de una invaginación de la primera bolsa faríngea, caudal al primer arco branquial (fig. 1). Células epiteliales del fondo ciego del meato proliferan y forman una masa sólida (tapón del meato). Este tejido suele permanecer en perros neonatos hasta el día 10 de nacimiento1. Entonces se desarrolla un canal en dicho tapón, extendiéndose desde la futura abertura del CAE hasta la cara externa de la membrana timpánica, para formar el conducto auditivo. Las glándulas responsables de la producción de cerumen comienzan a desarrollarse hacia la mitad de la gestación en asociación con folículos pilosos en la parte más externa del canal. Estas glándulas no alcanzarán plena capacidad funcional hasta la pubertad2. La atresia procedería o bien de un fallo en el desarrollo del conducto del ectodermo o bien de una apertura parcial del canal tras el nacimiento.

Figura 1: Desarrollo embrionario del conducto auditivo externo y membrana timpánica.

Las malformaciones congénitas del CAE en mamíferos domésticos han sido escasamente descritas y son patologías poco comunes3-9. Los quistes dérmicos son formaciones no neoplásicas saculares que constan de una cápsula epidérmica que alberga material heterogéneo. En la especie canina son comunes y la mayoría de origen folicular (quistes foliculares), no parece haber predisposición por edad o sexo, aunque sí racial (Bóxer, Doberman, Shih Tzu, Schnauzer Miniatura) y la aparición en el oído no es frecuente10,11.

Caso clínico

Se atiende en consulta una perra mestiza esterilizada de 2,5 años de edad y 15 kg de peso, presentando una masa muy dolorosa en la zona subauricular derecha, de 3 x 3 cm. El propietario refiere diagnóstico anterior en otro centro durante la etapa de crecimiento de atresia del canal auditivo con masa crónica indolora en la misma zona. La visita al centro viene motivada por aumento de tamaño de la misma junto a aparición de otalgia intensa en las últimas 48h. 

Hallazgos clínicos

En la exploración externa se detecta una masa subauricular derecha, dolorosa, blanda a la palpación y depresible, adherida a planos profundos, de unos 3 cm de diámetro. En ese oído presenta además atresia del CAE con obliteración completa del meato externo. El oído izquierdo tiene una imagen totalmente normal en la exploración otoscópica. Se realiza un examen neurológico de pares craneales sin encontrar alteraciones. 

Radiología

En el estudio radiológico se comprueba la ausencia de componente aéreo en el conducto derecho, así como de calcificaciones o esclerosis, y una imagen normal del oído izquierdo y ambas bullas timpánicas12 (fig. 2).

Se realiza PAAF para citología del interior de la masa, y se inicia tratamiento con meloxicam (Metacam®; Boehringer Ingelheim) 0,2 mg/kg/24h primer día y 0,1 mg/kg siguientes, buprenorfina (Buprex®; Schering-Plough) 0,01 mg/kg cada 8h y amoxicilina- clavulánico (Clavucill®, V.M.D. N.V.) 15 mg/kg/12h, todo ello por vía oral. 

La citología mostró un material mixto heterogéneo con depósito cornificado/ caseoso, concentración masiva de restos de queratina a modo de cilindros y células escamosas queratinizadas sin núcleo y ausencia de agentes infecciosos, compatible con quiste folicular o neoplasia folicular benigna13 (fig. 3). Por la presentación dolorosa aguda se sospecha de granuloma por cuerpo extraño debido a la ruptura de la pared del quiste. A los tres días del inicio de tratamiento la masa fistuliza con material heterogéneo hemorrágico. Se programa cirugía.

Figura 2: Radiografía ventrodorsal de cabeza en la que se observa una masa de tejido blando en la proyección del CAE derecho y las bullas timpánicas con aspecto normal
Figura 3: Citología: quiste folicular

Estudio preoperatorio

Se realiza hemograma, bioquímica y electrocardiografía, resultando todos los parámetros dentro de la normalidad (figs. 4 y 5).

Anestesia

Se clasifica a la paciente como ASA-II. Como premedicación se administra medetomidina (Sedator®; Dechra) 0,01 mg/kg IM, metadona (Semfortan®; Dechra) 0,4 mg/kg IM y meloxicam (Metacam®; Boehringer Ingelheim) 0,1 mg/kg SC. Se administra cobertura antibiótica parenteral SC con amoxicilina + clavulánico (Noroclav®; Karizoo). Se preoxigena durante 10’ con mascarilla y se inicia fluidoterapia con suero Lactato de Ringer Braun a 5 ml/kg/h. Se induce anestesia con un bolo de diazepam (Ziapam®; Ecuphar Veterinaria S.L.U.) 0,25 mg/kg IV y otro de propofol (Vetofol®; Ecuphar Veterinaria S.L.U.) 1,5 mg/kg IV. Se intuba y se mantiene la anestesia con isofluorano (Vetflurane®; Virbac) 1,3 – 1,5% con circuito circular (MATRX Midmark VME2®). Como analgesia intraoperatoria se administra fentanilo (Fentadon; Dechra) en bolos IV. 

Figura 4: Resultados del electrocardiograma
Figura 5: Hemograma y bioquímica sanguíneas

Cirugía

Se realiza una incisión vertical en T de la piel ventral al tragus y se disecciona en su totalidad el quiste y parte del CAE respetando los tejidos circundantes, en especial el nervio facial y las glándulas parótida y mandibular. Se confirma que el quiste folicular fistulizado se localiza anatómicamente en la luz del canal vertical. El meato externo no existe debido a la atresia. Se extirpa completamente el tejido quístico junto con el canal vertical, se realizan abundantes lavados con suero Lactato de Ringer estéril y se comprueba la integridad timpánica en su lado externo. Se anastomosa el extremo distal del conducto horizontal sano a la piel ventral al pabellón, con sutura monofilamento absorbible de poliglecaprona 3/0 (Atramat® PGC25), aposicionando por planos y dejando un estoma como nuevo meato del conducto. Se coloca antes del cierre un drenaje Penrose para facilitar la salida de líquido seroso (figs. 6 – 10) que se retira a los 3 días. 

Figura 6: Disección de la porción vertical del CAE y quiste
Figura 7: Contenido del quiste
Figura 8: Disección de la porción horizontal del CAE

 

Figura 9: Sutura a tejido subcutáneo del CAE

En el postoperatorio inmediato se utiliza metadona 0,4 mg/kg IV cada 4h hasta el alta, a partir de la cual se administra en domicilio buprenorfina (Buprex®; Schering-Plough) 0,02 mg/kg cada 8h y meloxicam (Inflacam®, Virbac) 0,1 mg/kg cada 24h por vía oral.

La biopsia del tejido retirado quirúrgicamente confirmó el diagnóstico citológico (quiste folicular). En las revisiones posteriores se comprobó la buena cicatrización y la ausencia de infección y dolor (fig. 11). 

Figura 10: Resultado tras la cirugía
Figura 11: Aspecto de la zona intervenida en la revisión a los 40 días tras la cirugía

Existen muy pocos casos publicados de atresia del conducto auditivo externo en el perro hasta la fecha. La atresia del canal auditivo externo es una condición patológica en la que una parte o todo el conducto está cerrado o no existe. Puede ser de etiología congénita o adquirida, ambas distinguibles en función de la historia clínica, la zona del conducto afectada y la presencia o no de microorganismos en la cavidad sellada5. La presentación congénita más común es la que muestra la apertura externa y el último tramo del canal vertical obliterados. Las atresias adquiridas suelen ser causadas por eventos traumáticos, y casi siempre presentan un cierre en la unión entre el canal vertical y el horizontal, con la apertura hacia el exterior normal14.

En los artículos revisados parece existir una mayor presentación en oído derecho (67%) como en el caso descrito, siendo minoría la presentación en oído izquierdo (11%) o la bilateral (22%), aunque como indicamos la casuística es muy reducida3-9. 

En ocasiones puede ser difícil distinguir entre a) etiología traumática en los primeros 6-14 días del nacimiento, o incluso después, y b) problema congénito o del desarrollo temprano, dependiendo de la disposición anatómica del problema. Se suele asumir un problema previo al nacimiento o en el desarrollo temprano si la citología o histopatología no evidencian la presencia de microorganismos5, como fue el caso. 

Es muy útil añadir al resto de pruebas una tomografía computerizada (TAC) o ecografía15 para asegurar la no afectación del oído medio, pero en este caso el propietario declinó realizar dicha prueba.

En la literatura se han descrito varias técnicas quirúrgicas para la cirugía del CAE en el perro y el gato, incluyendo o no la osteotomía de bulla en función de si ésta estaba afectada, aunque hasta la fecha no se ha establecido ninguna de elección. Entre ellas: ablación completa del conducto con osteotomía lateral de bulla, técnica de Lacroix o anastomosis del cartílago anular al auricular3-10,14,16.

En este caso se optó, tras la eliminación quirúrgica del quiste y porción vertical del CAE, por crear una salida directa de la porción horizontal del conducto y mantener la zona atrésica (meato externo). De este modo la zona malformada asintomática se respetó quirúrgicamente y se consiguió paralelamente una viabilidad anatómica y funcional del conducto auditivo, facilitando su nueva posición futuras limpiezas rutinarias de oído y mejor ventilación. 

En reportes previos se decidía la intervención tras síntomas de otitis externa o media y/o dolor agudo.
En nuestro caso el desencadenante fue la complicación secundaria de un quiste folicular en el conducto auditivo, ya que previamente la paciente había convivido de forma normal con el problema congénito salvo una posible sordera parcial. (2)

Los quistes foliculares suelen ser solitarios, circunscritos, alojados en la dermis o en el tejido subcutáneo y miden entre 0,5 y 5 cm de diámetro. Normalmente poseen un contenido caseoso o pastoso con gran contenido de queratina. En este caso se obtuvo material consistente en una concentración masiva de restos de queratina a modo de cilindros y células escamosas queratinizadas anucleadas. Este tipo de folículos tienen la capacidad de generar granulomas de cuerpo extraño en caso de ruptura de la pared, por traumatismo o manipulación externa. Se distinguen varios tipos en función de sus patrones histopatológicos y apelando a su origen en el folículo (infundibular, istmo, matricial o híbrido) aunque esta clasificación no tiene significación clínica. Pueden infectarse de forma secundaria, y el tratamiento es, en caso de complicación, quirúrgico11. 

Se describe el caso de una perra con atresia del CAE con presencia de un quiste folicular asociado, su resolución quirúrgica y posterior evolución. Pese a no contar con pruebas de imagen avanzadas (TAC), todo apuntaba a la no concurrencia de otitis media (citología estéril, no existencia de síntomas vestibulares, imagen limpia de bullas timpánicas en las radiografías), con lo cual se decidió no realizar osteotomía de bulla.

Tras 15 meses después de la cirugía la perra se mantiene sin síntomas de dolor o inflamación, y con audición aparentemente normal. 

Agradecimientos

Onkos, CIAB (Centro de Investigación y Análisis Biológicos) e Histovet, por la colaboración en las pruebas diagnósticas y prequirúrgicas y la cesión de imágenes. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. 

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