Drenaje de abscesos en base del cráneo: a propósito de dos técnicas quirúrgicas

Introducción

El desarrollo de empiemas o abscesos en base de cráneo como consecuencia de la diseminación de agentes infecciosos a partir de otitis media/interna se ha descrito de manera ocasional en gatos.1-3 Sin embargo, todos lospacientes que han sido tratados, lo han sido de manera médica, no habiéndose descrito nunca su resolución quirúrgica ni su seguimiento radiológico. Esta comunicación tiene como objetivo la descripción de dos técnicas quirúrgicas aplicables para el drenaje de abscesos localizados en base de cráneo en gatos con otitis media/interna complicada, así como su seguimiento radiológico.

Casos clínicos y descripción de las técnicas

Ambos pacientes eran gatos de 7 años de edad, un macho (caso 1) y una hembra (caso 2), con signos neurológicos compatibles con afección de médula oblonga rostral de curso progresivo.

En el caso 1, la resonancia magnética (RM) evidenció una otitis media/interna izquierda comunicada con un absceso intracraneal que se extendía sobre la superficie interna de la porción petrosa del temporal izquierdo, desplazando lateralmente el aspecto rostral de la medula oblonga y el hemisferio cerebelar. Esta comunicación se producía a través de un defecto óseo en la porción petrosa del temporal ubicado a nivel de las aperturas laterales del 4º ventrículo y flóculo cerebelar. El drenaje se realizó mediante osteotomia ventral de la bulla timpánica siguiendo la técnica habitual. Tras la extracción de abundante contenido mucupurulento (2ml aprox.) se procedió al drenaje del absceso intracraneal mediante punción directa con aguja espinal de 20G a través del defecto óseo de la porción petrosa del temporal. El defecto se amplió mediante fresado para permitir la durectomia para exposición de parénquim cerebral y lavado del tejido. La tomografía computarizada (TC) postoperatoria demostró la resolución del absceso. Tras la intervención el paciente mostró un deterioro de su estado neurológico, falleciendo por neumonía por aspiración tres dias después.

En el caso 2, la RM demostró una ocupación de ambas bullas timpánicas asociada a un absceso ubicado en la líneamedia, en base de cráneo extendiéndose sobre el basioccipital que desplazaba dorsalmente al mesencéfalo, puente y aspecto rostral de médula oblonga. Con el paciente en decúbito dorsal se procedió al drenaje urgente del absceso mediante punción transoral a través del paladar blando en dirección caudo-dorsal con una aguja espinal20G con punta tipo Quincke ajustada con jacobs al taladro quirúrgico. Los estudios de TC in situ permitieron ajustar la posición, dirección y profundidad de la aguja. Una vez asegurada la posición se procedió a la succión del contenido. Seis semanas después del drenaje quirúrgico se repitió un estudio de RM en el que se evidenció la resolución completa del absceso intracraneal.

Discusión y conclusiones

En medicina humana los abscesos intracraneales derivados de infecciones óticas se tratan habitualmente mediante drenaje quirúrgico tras mastoidectomia radical.4 Sin embargo, en medicina veterinaria solo se ha descrito, en una ocasión el drenaje quirúrgico mediante punción a través del basioccipital.5

Aunque en la actualidad no existe una evidencia de la superioridad del tratamiento quirúrgico2, las técnicas aquí descritas deben ser consideradas como una alternativa terapéutica, especialmente en casos agudos en los que elrestablecimiento de la normotensión intracraneal es fundamental para asegurar la supervivencia de los pacientes.Aún siendo eficaz, el tratamiento médico tardará mas tiempo en resolver la compresión sobre las estructuras intracraneales. Por otro lado, el drenaje quirúrgico supone un riesgo inherente al propio procedimiento, donde se pueden lesionar iatrogenicamente estructuras nerviosas vitales (p.ej. médula oblonga o raices nerviosas originadas en la misma) o producirse sangrado o diseminación del proceso infeccioso.

Bibliografía

1. Sturges BK, Dickinson PJ, Kortz GD, Berry WL, Vernau KM, Wisner ER, et al. Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. J Vet Intern Med. 2006;20:648-656.

2. Martin S, Drees R, Szladovits B, Beltran E. Comparison of medical and/or surgical management of 23 cats with intracranial empyema or abscessation. J Feline Med Surg. 2018; doi: 10.1177/1098612X18792657. [Epub ahead of print]

3. Moore SA, Bentley RT, Carrera-Justiz S, Foss KD, da Costa RC, Cook LB. Clinical features and short-term outcome of presumptive intracranial complications associated with otitis media/interna: a multi-center retrospective study of 19 cats (2009-2017). J Feline Med Surg. 2018. doi: 10.1177/1098612X18764582. [Epub ahead of print]

4. Duarte MJ, Kozin ED, Barshak MB, Reinshagen K, Knoll RM, Abdullah KG, et al. Otogenic brain abscesses: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018;3:198-208.

5. Bersan E, Maddox TW, Walmsley G, Burrow R. Computed tomography (CT) guided drainage of a brainstem abscess in a cat as a life-saving procedure. 29 Simposio de la ESVN. Edimburgo, Reino Unido. 16-17 Septiembre 2016.

Por Martínez Loro A, Durán Expósito V, Martínez Moran JL, Mateo Pampliega I

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PALABRAS CLAVE; ABSCESOS, DRENAJE, CRANEO