Las 5 complicaciones principales durante y después del tratamiento de la dirofilariosis canina

  • Las complicaciones del tratamiento pueden hacer que la enfermedad del gusano del corazón sea particularmente desafiante. Las siguientes son las complicaciones más comunes que el autor ha encontrado en el tratamiento del gusano del corazón, así como las estrategias para minimizarlas.

 

FIGURA 1. Las radiografías antes (A) y 11 días después (B) de la inyección de melarsomina muestran un aumento del infiltrado pulmonar general con región focal de consolidación pulmonar de gusanos embolizados (flecha negra). Se puede observar un aumento progresivo en el tamaño de la arteria pulmonar craneal (flecha gris). Imágenes cortesía de Clarke E. Atkins, DVM, DACVIM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.- Embolia pulmonal
Los gusanos embolizados son uno de los riesgos más peligrosos después de la terapia con melarsomina. A medida que las lombrices mueren, se descomponen, dejando fragmentos que se alojan en la arteria pulmonar distal y en los lechos capilares y bloquean el flujo sanguíneo (Figura 1). Cuanto mayor sea la carga del gusano y la clasificación del gusano del corazón, mayor será el riesgo de complicaciones potencialmente mortales. Los signos clínicos son más comunes de 10 a 21 días después de la inyección, pero pueden ocurrir tan pronto como 2 días después de la inyección o tan tarde como 30 días después de la inyección.1 Tos repentina, hemoptisis, disnea, letargo y anorexia son signos distintivos. Las membranas mucosas pálidas, crepitaciones pulmonares, fiebre, leucocitosis y trombocitopenia son comunes. Confinamiento estricto de la jaula, oxígeno (si es necesario) y reducción de las dosis de prednisona antiinflamatorias (0.5 mg / kg q12h durante 1 semana, 0.5 mg / kg q24h durante la segunda semana, luego 0.5 mg / kg q48h durante 1-2 semanas) se recomiendan si se desarrollan signos.2

Antes del tratamiento, los pacientes deben estabilizarse para maximizar la función pulmonar y mejorar su capacidad para manejar gusanos moribundos. Se deben administrar dosis antiinflamatorias de prednisona 7 a 14 días antes del tratamiento a pacientes con infiltrado pulmonar significativo o signos respiratorios (por ejemplo, tos, taquipnea); La insuficiencia cardíaca derecha debe tratarse y estabilizarse.

El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo hacia vasos dañados y bloqueados y conduce a un empeoramiento de la lesión pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, hipertensión pulmonar y, potencialmente, insuficiencia cardíaca derecha. Por lo tanto, la restricción estricta del ejercicio es esencial para minimizar la gravedad del daño cardiopulmonar3,4. La restricción debe comenzar el día del diagnóstico y extenderse durante todo el tratamiento y el período de recuperación, con la restricción más extrema que dura de 4 a 6 semanas después de cada inyección de melarsomina. 2 La restricción puede variar según las necesidades del paciente y del propietario, pero idealmente implica el confinamiento de la jaula o la restricción a una sola habitación con solo caminatas cortas con correa para eliminar, particularmente en casos más severos.
Un protocolo dividido de 3 dosis puede reducir la gravedad de las complicaciones de los gusanos moribundos.5 La primera inyección mata aproximadamente al 50% de los gusanos, luego los pulmones pueden recuperarse durante un mes antes de que maten a la otra mitad de los gusanos. Si los pulmones no se han curado completamente en este punto, la segunda y la tercera inyección pueden retrasarse hasta que los signos se hayan resuelto.6

2.- Muerte Microfilarial Rápida

FIGURA 2. Microfilarias individuales en un frotis de sangre.

La muerte microfilarial rápida (Figura 2) puede causar signos que van desde letargo leve, empalismo, inapetencia y náuseas hasta hipotensión más severa, taquicardia, taquipnea y colapso. Si se desarrollan estos signos, está indicada la atención de apoyo con fluidos IV y glucocorticoides solubles (p. Ej., Dexametasona fosfato de sodio [0,25 mg / kg IV lentamente durante 2-4 minutos]). La American Heartworm Society ya no recomienda el tratamiento rápido con microfilaricida con dosis altas (es decir, 50 μg / kg) de ivermectina; en cambio, se recomienda una combinación de doxiciclina (10 mg / kg cada 12 h durante 4 semanas) con un preventivo mensual de macrólidos para matar las microfilarias a un ritmo más lento con menos potencial de complicaciones.2 Dentro de 5 a 9 meses, la mayoría de los perros se volverán amicrofilarémicos. Debido a que la milbemicina oxima mata las microfilarias mucho más rápidamente que la ivermectina, la selamectina y la moxidectina, las últimas 3 tienen un menor riesgo de complicaciones de muerte microfilarial y se prefieren en los perros que tienen microfilaremia.6 En los perros microfilaremicos, la administración de glucocorticoides (p. Ej. 1 mg / kg VO], se recomienda dexametasona [0.25 mg / kg IV]) con o sin antihistamínicos (p. Ej., Difenhidramina [1 mg / kg IV o IM]) una hora antes, y posiblemente nuevamente 6 horas después, la administración de primera dosis de preventivo; los pacientes deben ser monitoreados por posibles efectos adversos durante las primeras 8 a 12 horas2,6.

3.- Eficacia incompleta del adulticida
Cerrar la brecha en el tratamiento para que todas las etapas presentes sean susceptibles puede ayudar a prevenir la infección persistente por infección del parásito del corazón después del tratamiento con aditivos. La melarsomina mata a los adultos y las larvas L5 maduras que tienen al menos 4 meses de infección. Los preventivos de macrólidos matan confiablemente las larvas L3 y L4 que están presentes hasta 2 meses después de la infección; por lo tanto, hay una brecha de 2 meses cuando las larvas inmaduras de L5 no son sensibles a la prevención ni a la melarsomina y luego pueden convertirse en gusanos del corazón adultos. Permitir que transcurran 2 a 3 meses después del tratamiento preventivo antes de administrar melarsomina puede ayudar a cerrar esta brecha y permitir que todas las etapas presentes sean sensibles a la melarsomina y prevenir el fracaso del tratamiento2,6.

La melarsomina no es 100% efectiva, y no todos los gusanos son asesinados en cada paciente. El protocolo de tratamiento extendido de 3 dosis tiene una eficacia más alta que el protocolo de 2 dosis.6,7 La American Heartworm Society recomienda el protocolo de 3 dosis para todos los perros tratados por gusanos del corazón, independientemente de la etapa, debido a su mayor eficacia y menor riesgo. para complicaciones pulmonares.2 Esto puede implicar un mayor costo para el propietario y un período más largo de restricción del ejercicio, pero el beneficio potencial para el paciente supera este costo e inconveniencia adicionales.
La sensibilidad mejorada de las pruebas a lo largo del tiempo ha permitido a los médicos detectar un número menor de gusanos (tan solo 1-3 gusanos hembras). Típicamente, la carga del gusano todavía se reduce significativamente en animales persistentemente positivos. La decisión de retratamiento debe tomarse caso por caso, dependiendo de la edad del paciente, el nivel de actividad, la carga de gusanos y el historial. Un perro geriátrico de baja energía probablemente toleraría unos pocos gusanos persistentes mejor que un perro joven y activo, y este último se beneficiaría más del retratamiento.

4.- Reacciones en el sitio de inyección
Puede producirse una irritación significativa en el lugar de la inyección, que causa dolor, hinchazón, sensibilidad, formación de seroma y reticencia a moverse. Se debe tener cuidado de seguir la técnica recomendada e inyectar profundamente en el abdomen del músculo para evitar inyecciones y fugas superficiales o subcutáneas. La administración de butorfanol antes de la inyección puede ayudar a reducir las molestias, y la sedación también puede ayudar a garantizar una técnica adecuada. También se ha informado de hiperesalivación, jadeo, vómitos, diarrea, anorexia y debilidad después de la inyección.6,8

5.- Síndrome Caval

FIGURA 3. Imagen macroscópica de un perro con síndrome caval. Imagen cortesía de Clarke E. Atkins, DVM, DACVIM
FIGURA 4. Ecocardiograma de un perro con síndrome caval que muestra una gran carga de gusanos (flecha) en el ventrículo derecho, hipertrofia ventricular derecha severa y aplanamiento septal. Imagen cortesía de Clarke E. Atkins, DVM, DACVIM

Cuando un gran número de gusanos maduran en un corto período de tiempo, las cavidades cardíacas derechas y la vena cava pueden llenarse de gusanos (es decir, síndrome caval), lo que conduce a una disfunción cardíaca severa del lado derecho, hipertensión pulmonar, hemólisis intravascular, hemoglobinuria, diseminada coagulación intravascular, shock e insuficiencia orgánica múltiple (Figuras 3 y 4).

La extracción rápida de los gusanos para eliminar la obstrucción es esencial para la supervivencia y, por lo general, implica la derivación a un especialista con las herramientas adecuadas (por ejemplo, pinzas de cocodrilo largas, catéter de crin, dispositivo de recuperación de cestas) .9 Durante la extracción, se debe tener cuidado para evitar el exceso de intracardiacos o daño de los vasos, así como laceración de los gusanos mismos, lo que puede causar una liberación antigénica repentina de los gusanos del corazón macerados y la embolia fragmentaria. Sin una pronta recuperación de gusanos, la mayoría de los perros viven solo unos pocos días; con la recuperación de gusanos, se han informado tasas de supervivencia de hasta 60% a 71%, aunque es probable que los resultados dependan en gran medida de la experiencia del médico.10 La terapia con melarsomina generalmente es necesaria para matar los gusanos restantes.

 

Fuente Clinician’s Brief

Autor: Jennifer Anne Sidley, DVM, DACVIM (Cardiology), CVCA Cardiac Care for Pets, Alexandria, Virginia