Las 5 principales complicaciones de la gonadectomía

  • La gonadectomía (es decir, ovariohisterectomía [OHE] o esterilización) es uno de los procedimientos quirúrgicos veterinarios que se realizan con más frecuencia.1-6 La gonadectomía reduce la sobrepoblación de mascotas y la eutanasia en los refugios de animales y disminuye el riesgo de tumores gonadales, neoplasia mamaria y piometra en madres y reinas y adenomas perianales e hiperplasia prostática benigna en perros machos.7 También puede aumentar la longevidad y reducir el comportamiento impulsado por hormonas.7
    Aunque la gonadectomía se considera un procedimiento de rutina, pueden surgir complicaciones. A continuación se presentan 5 de las complicaciones más comunes de la gonadectomía según el autor.

 

FIGURA 1 Infección incisional y dehiscencia después de EHO en un perro (orientación del paciente, cabeza izquierda)

1.- Complicaciones incisionales
La inflamación de la incisión es un efecto esperado de cualquier cirugía y normalmente se resuelve sin tratamiento8; Sin embargo, las complicaciones de la incisión ocurren con menos frecuencia1 y es probable que no se notifiquen bien, ya que es posible que los médicos no evalúen de cerca la línea de incisión después de la recuperación anestésica o que no registren los hallazgos que consideran esperados, menores o autolimitados. Las complicaciones de la incisión asociadas con la gonadectomía pueden incluir hinchazón de la incisión y / o escroto, dolor, enrojecimiento, seromas, hernias, dermatitis peri-incisional y hematomas en la piel y generalmente ocurren con más frecuencia en perros> 50 lb (22,7 kg) y en gatos4. 9-11

La ubicación de la incisión puede afectar las tasas de complicaciones. Por ejemplo, en un estudio de gatitos sometidos a EHH, las complicaciones incisionales ocurrieron más comúnmente con un abordaje de línea media en comparación con un abordaje de flanco.12 En un estudio de perros, los castradores preescrotales dieron como resultado una tasa más alta de autotraumatismo que los castradores escrotales, 11, lo que puede atribuirse a la realización de castraciones escrotales sin cierre de sutura, lo que reduce la cantidad de manipulación de tejidos10,11

Se han informado infecciones del sitio quirúrgico y otras complicaciones graves de la herida que sugieren infección (p. Ej., Dolor e hinchazón de la herida, dehiscencia, drenaje; Figura 1) en el 0,1% al 3% de las gonadectomías electivas.1,2,4,13 La tasa es similar a las tasas de infección informadas para procedimientos limpios y electivos en general (2,3% -5,7%) .14 Las tasas de infección se pueden reducir disminuyendo la duración de la cirugía y utilizando una técnica quirúrgica adecuada (p. ej., manipulación suave del tejido, cierre del espacio muerto) .14,15

2.- Hemorragia intraabdominal
La hemorragia intraoperatoria se observa en el 1,1% al 11% de los perros y gatos sometidos a gonadectomía y es más común en perros> 50 lb (22,7 kg) o cuando la cirugía la realizan estudiantes.1,4,16 La hemorragia abdominal posoperatoria se observa en ≤ 2,8% de los pacientes sometidos a gonadectomía.4 El manejo rudo del tejido, la técnica de ligadura deficiente, la inexperiencia y la exposición inadecuada pueden influir en la hemorragia intraabdominal.

Los gatos sometidos a gonadectomía tienen menos probabilidades de experimentar hemorragia intraabdominal que los perros, incluso si no se utilizan ligaduras para la hemostasia del pedículo ovárico, ya que los pedículos ováricos felinos son generalmente pequeños, menos vasculares y más móviles en comparación con los pedículos ováricos caninos. En un estudio de 2136 gatos que se sometieron a EHE con atadura pedicular, el 0,28% de los gatos experimentó hemorragia intraabdominal17; la mayoría de los casos fueron reconocidos y corregidos durante el procedimiento. En ese estudio, se observó hemorragia del pedículo uterino en el 0,14% de las gatas y hemorragia del ligamento suspensorio en el 0,05% de las gatas.

Otra fuente de hemorragia intraabdominal es la laceración esplénica, que puede ser causada por equipo laparoscópico o por el uso excesivo de ganchos de esterilización18.

La hemorragia abdominal mortal por EHO u ovariectomía es rara, ya que la mayoría de las hemorragias se detectan y se tratan antes del cierre.1,4,16,17 Los pacientes con hemorragia posoperatoria significativa pueden tener signos inespecíficos (p. Ej., Recuperación anestésica lenta, taquicardia, hipotermia, mucosidad membranas). El diagnóstico se realiza mediante ecografía abdominal y abdominocentesis. En clínicas sin equipo de ecografía, se puede realizar una abdominocentesis de 4 cuadrantes si se evitan el ligamento falciforme, que bloqueará la aguja, y el bazo. La sangre que no coagula en la abdominocentesis confirma el diagnóstico de hemoabdomen19. Si se detecta una hemorragia abdominal significativa, se deben considerar las pruebas de coagulación. El médico debe decidir si tratar al paciente de forma conservadora (p. Ej., Vendaje abdominal, sedación, monitorización, uso prudente de líquidos) o realizar una cirugía exploratoria. Si se elige la cirugía, la incisión debe extenderse para proporcionar una exposición adecuada y los pedículos ováricos, ligamentos suspensorios, muñón uterino y otros órganos deben evaluarse de cerca. Si se identifica sangrado, el tejido en cuestión debe elevarse suavemente de las estructuras subyacentes con pinzas para el pulgar antes de sujetar y ligar los vasos. Los pedículos ováricos seccionados comúnmente se retraen caudomedial a los riñones y pueden descansar inmediatamente sobre los uréteres. En los gatos, los uréteres distales se encuentran cerca del muñón uterino. Independientemente de la ubicación, los uréteres se pueden ligar inadvertidamente. Si no se observa hemorragia activa durante la cirugía, todos los pedículos deben ligarse nuevamente, ya que la hipotensión anestésica puede enmascarar la fuga de los vasos.

La hemorragia grave por gonadectomía es rara, pero puede producirse una hemorragia en la incisión o, en perros sometidos a esterilización preescrotal, en el escroto. En un estudio de esterilización escrotal y preescrotal en 437 perros> 6 meses de edad, se observó hemorragia en el 16% de todos los perros.11 El sangrado ocurrió más comúnmente en perros más grandes, y el abordaje quirúrgico no fue un factor en su ocurrencia.11 En otro En el estudio de la esterilización escrotal con ataduras pediculares sin suturas en perros <6 meses de edad, no se observó hemorragia posoperatoria.10 La hemorragia después de la esterilización a menudo se relaciona con sangrado de las túnicas o tejido SC y generalmente es autolimitante.14 Los pacientes afectados pueden ser tratados con presión local (perros, escroto; gatos, escroto o anillo inguinal), compresas frías, sedación y restricción de ejercicio y se monitorea para detectar cambios significativos en el hematocrito. Los perros con hematomas escrotales graves pueden desarrollar un absceso o necrosis escrotal que requiera ablación escrotal. En casos raros, los vasos testiculares pueden retraerse a través del anillo inguinal hacia la cavidad peritoneal, lo que resulta en una hemorragia intraabdominal. En estos pacientes, los signos clínicos y el tratamiento son similares a los de los pacientes con hemorragia posoperatoria después de EHH.

3.- Dolor posoperatorio
Algunos médicos consideran que el dolor posoperatorio es un efecto normal de la cirugía. En un estudio, ≤12% de los médicos no administró analgésicos posoperatorios a sus pacientes, y muchos otros se basaron en butorfanol, que puede proporcionar analgesia insuficiente.3 La mayoría de los estudios retrospectivos de gonadectomía electiva no enumeran el dolor como una posible complicación quirúrgica, y Los perros que se someten a una gonadectomía de rutina tienen menos probabilidades de que se les receten analgésicos posoperatorios que los que se someten a otras cirugías.1,2,9,12,20

El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio puede deberse a diferencias generacionales o de género entre los médicos, preocupaciones de costos o normativas, falta de acceso a los medicamentos apropiados y / o conocimiento insuficiente de la farmacología o detección del dolor en varias especies. Por ejemplo, el dolor en los gatos tiende a recibir un tratamiento insuficiente porque los gatos rara vez muestran signos de dolor después de los procedimientos electivos.21 Sin embargo, cuando se midió el umbral del nociceptor mecánico (tolerancia a la presión escrotal) en un estudio de gatos después de la esterilización, los gatos a menudo reaccionaron durante ≥8 horas. después de la cirugía.21 En otro estudio, los gatos mostraron una disminución de la tolerancia a la palpación abdominal 18 horas después de la EH, pero parecían libres de dolor en la evaluación visual.22

También se ha observado dolor prolongado en perros gonadectomizados. En un estudio, la palpación abdominal y las puntuaciones de dolor no habían vuelto a la normalidad 72 horas después de la EHH.8 En otro estudio, cuando el dolor se controló de cerca después de la esterilización, aproximadamente el 50% de los perros requirieron analgesia de rescate dentro de las 3 a 4 horas posteriores a la administración de morfina preoperatoria. .23 Los propietarios pueden notar malestar del paciente en los perros en forma de letargo, inquietud, vocalización y / o disminución del apetito 1 a 3 días después de la gonadectomía.20,24
Los médicos deben considerar analgésicos preventivos (p. Ej., Bloqueos nerviosos locales o regionales) y administrar opioides de rescate mientras se monitoriza al paciente en el entorno clínico3,25. También se deben prescribir analgésicos durante varios días después del procedimiento.

FIGURA 2 Ovario izquierdo retenido (flecha) en un gato con signos conductuales de estro 6 meses después de la EHH (orientación del paciente, cabeza derecha)

 

4.- Errores quirúrgicos
Los errores quirúrgicos informados incluyen ovariectomía incompleta, granulomas pediculares y fístulas por el uso de sutura multifilamento no absorbible o bridas de nailon, ligadura ureteral inadvertida, hernias incisionales, esponjas quirúrgicas retenidas u otros cuerpos extraños (es decir, gosipibomas) y prostatectomía inadvertida durante la criptorquidectomía. 14 La autora también ha visto cuernos uterinos atados sin darse cuenta alrededor del colon o la uretra, lo que provoca estenosis u obstrucción. Se desconoce la incidencia exacta de errores quirúrgicos durante la gonadectomía electiva. Como ocurre con la hemorragia intraabdominal, los errores quirúrgicos pueden ocurrir por inexperiencia o falta de suficiente exposición anatómica.

El síndrome de remanente ovárico (SRO) ocurre cuando se deja inadvertidamente tejido ovárico funcional en la paciente (Figura 2) .14 Las pacientes con remanentes ováricos a menudo tienen sobrepeso o han sido esterilizadas a través de una pequeña incisión, las cuales pueden interferir con la visualización del ovario y la pinza adecuada o colocación de ligaduras.1 Los pacientes afectados pueden mostrar signos de estro (por ejemplo, agrandamiento mamario o vulvar, cambios de comportamiento, secreción vulvar) o enfermarse clínicamente debido a la piometra del muñón. El diagnóstico de SRO se basa en concentraciones elevadas de hormona antimülleriana y progesterona en sangre periférica26. El tratamiento incluye celiotomía exploratoria, ovariectomía y / o, si hay piometra del muñón, extirpación del útero. Los remanentes ováricos retenidos son más fáciles de localizar cuando la paciente muestra signos de estro, ya que los vasos asociados se agrandarán y los folículos quísticos pueden estar presentes en el tejido retenido14

La prostatectomía inadvertida durante la extirpación de un testículo de criptorquidia también puede resultar de una exposición inadecuada, en la cual el médico identifica incorrectamente la próstata en forma de almendra como un testículo intraabdominal retenido sin notar la vejiga y la uretra adheridas. El autor ha sido testigo de cómo los estudiantes exponen inadvertidamente la próstata a través de una incisión abdominal cuando utilizan un gancho de esterilización en un intento de localizar un testículo retenido. Los perros que se han sometido a una prostatectomía inadvertida tendrán azotemia y anuria por la sección y ligadura de la uretra; La posterior necrosis de la vejiga por sobredistensión puede resultar en uroabdomen. Algunos perros recuperarán la continencia urinaria con reanastomosis quirúrgica de la uretra.27

Las esponjas quirúrgicas retenidas pueden aislarse y no causar signos clínicos durante años; alternativamente, los pacientes afectados pueden desarrollar signos clínicos como resultado de adherencias, efecto de masa, fístulas o trayectos sinusales, erosión vascular o visceral, infección o transformación neoplásica28,29. El diagnóstico puede ser difícil si no hay un marcador radiopaco presente en la esponja. , aunque la masa suele ser evidente en la ecografía o la TC. El tratamiento implica la extirpación quirúrgica de la esponja, en la que se requiere una disección cuidadosa para evitar daños en las estructuras locales.29 La realización de recuentos de esponjas antes y después de cada cirugía abdominal puede ayudar a disminuir el riesgo de gosipibomas.

Las hernias ventrales de la línea media ocurren en <1% de los pacientes sometidos a EHH.1,2,13,14 Si la hernia está presente dentro de la primera semana después de la cirugía, es probable que sea el resultado de un error técnico (p. Ej., Falta de fascia del recto externo, sutura inadecuada tamaño, mordidas de sutura demasiado pequeñas o muy separadas, falla del nudo) .1,14

5.-Cambios hormonales
La gonadectomía es común en los Estados Unidos debido a su valor en la esterilización quirúrgica y la prevención o reducción de enfermedades reproductivas (por ejemplo, hiperplasia prostática benigna, tumores testiculares, piometra, neoplasia mamaria) y conductas sexuales.7 Las tasas de adopción de perros de refugio a menudo aumentan con gonadectomía previa a la adopción; sin embargo, se ha ido acumulando evidencia de sus posibles efectos negativos7,30-40.

La gonadectomía se ha correlacionado con la obesidad en perros y gatos, 30-32 que puede resultar de cambios en la tasa metabólica en ayunas (como se ha observado en las gatas), aumento de la ingesta de alimentos y / o disminución de la actividad31,32. La obesidad puede aumentar la riesgo de o exacerbar la osteoartritis y / u otras enfermedades sistémicas. Los propietarios deben recibir instrucciones sobre cómo ajustar los niveles de actividad y la ingesta de alimentos para mantener la condición corporal ideal de su mascota.

Otra condición asociada con el estado de esterilización es la incontinencia urinaria en las perras.33 La incontinencia urinaria es rara en las perras intactas (0% -1%) pero, según se informa, ocurre en el 5% al ​​20% de las perras esterilizadas.7,33,39,40 La el riesgo parece ser mayor en perros> 33 lb (15 kg) .40 Algunos estudios han informado correlaciones con la edad del perro en el momento de la EHH, mientras que otros no han encontrado efectos significativos.39-41 Los signos de incontinencia urinaria pueden manifestarse tan temprano como 4 semanas después de la operación o puede retrasarse de 3 a 10 años.24,33 La fisiopatología de esta incompetencia del mecanismo del esfínter adquirido no está clara. Las perras de razas pequeñas pueden tener un mayor riesgo de padecer piometra y tumores mamarios que la incontinencia urinaria; por lo tanto, los beneficios de la EHH antes del primer o segundo celo pueden superar la probabilidad de complicaciones.

Los perros de razas grandes y gigantes, en particular los golden retriever, los perros pastores alemanes y los rottweilers, pueden tener un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades articulares, neoplasias e incontinencia urinaria como resultado de la gonadectomía a una edad temprana. Se ha demostrado que la gonadectomía aumenta la incidencia de trastornos articulares en perros de razas grandes de 2 a 5 veces más que en perros intactos, especialmente cuando se realiza en perros <6 meses de edad.7,34,35 Por ejemplo, en un estudio, el La incidencia de trastornos de las articulaciones fue del 5% en los golden retriever machos adultos intactos en comparación con el 27% en los castrados antes de los 6 meses de edad.34 En otro estudio, se diagnosticaron trastornos de las articulaciones en el 21% y el 16% de los perros pastores alemanes machos y hembras, respectivamente, gonadectomizados a <1 año de edad en comparación con el 7% y el 5% de los perros pastores alemanes machos y hembras intactos, respectivamente35.

La gonadectomía también puede estar asociada con un mayor riesgo de ciertos cánceres en perros de razas grandes, aunque faltan estudios controlados. En un estudio de 683 rottweilers, se diagnosticó sarcoma óseo en el 12,6% de los perros36; el riesgo de desarrollar sarcomas óseos fue> 3 veces mayor en perros gonadectomizados antes del año de edad. En otras razas, las muertes relacionadas con el cáncer pueden aumentar porque los animales gonadectomizados viven más tiempo.7 Retrasar la gonadectomía hasta la madurez física (p. Ej.,> 12 meses de edad) puede ser beneficioso para los perros de razas grandes, aunque retrasar la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones de la herida. y errores quirúrgicos, probabilidad de mayores costos debido al aumento del tiempo quirúrgico y la anestesia, y la posibilidad de que se produzcan camadas no deseadas antes de la esterilización.

Debido a que los gatos no parecen experimentar muchos efectos nocivos a largo plazo de la gonadectomía, aparte del potencial de obesidad, la gonadectomía prepúber generalmente se considera aceptable para esta especie.37 Sin embargo, la gonadectomía en animales <7 meses de edad retrasará el cierre de la fisis, lo que podría aumentar el riesgo de fracturas fisarias en gatos machos, especialmente si se vuelven obesos.42

Los médicos deben sopesar los riesgos y beneficios de la gonadectomía con el dueño de la mascota y determinar la edad más apropiada para castrar las diferentes razas y especies.

POR Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS, University of Tennessee

FUENTE Clinician’s Brief