Manejo intervencionista del tromboembolismo aórtico abdominal en tres perros

Publicado en Centro Veterinario 89

Interventional management of abdominal aortic thromboembolism in three dogs

Resumen

Objetivos del trabajo: Descripción del procedimiento y resultados del uso de la técnica intervencionista de trombectomía mecánica aortica mediante el uso del catéter Fogarty.

Métodos: Revisión retrospectiva de los resultados obtenidos tras la trombectomía aortica intervencionista en perros con tromboembolismo aórtico agudo entre los años 2014 y 2017.

Resultados: Los tres pacientes presentaron pulso femoral después de 24 horas de la cirugía. La capacidad deambulatoria fue recobrada en un periodo de entre 5 y 15 días.

Conclusiones: La embolectomía mediante el catéter de Fogarty es una opción eficaz y poco invasiva para el tromboembolismo aórtico agudo. Una actuación rápida reduce drásticamente los problemas durante el procedimiento y mejora la prognosis del paciente.

Palabras Clave

Intervencionismo, tromboembolismo aórtico agudo, embolectomía, perro

Abstract

Objectives: Description and outcome of the aortic mechanical thrombectomy y interventional technique with Fogarty catheter.

Methods: Retrospective review of the results obtained after the interventionist aortic thrombectomy in dogs with acute aortic thromboembolism between 2014 and 2017.

Results: All three patients presented a femoral pulse 24 hours after surgery. The ability to ambulate was recovered in a period of between 5 and 15 days.

Conclusion: Embolectomy with Fogarty catheter is an effective and minimally invasive option for acute aortic thromboembolism. Rapid action reduces drastically the problems during the procedure and improves the patient’s prognosis.

Key

Interventionism, acute aortic thromboembolism, embolectomy, dog

Introducción

La trombosis es la formación patológica de un coágulo sanguíneo dentro de un vaso, mientras que un émbolo se produce cuando un trombo se rompe y obstruye el flujo sanguíneo en una ubicación distal1.

En los perros, la trombosis aórtica (TA) es una afección poco frecuente. La literatura nos sugiere que la TA en la mayoría de los perros tienen un inicio crónico o insidioso, con signos clínicos relacionados con la disfunción de la extremidad pélvica. Solamente en un bajo porcentaje (15%) la presentación de la patología es aguda2.

En un estudio post mortem de 36 perros con enfermedad tromboembólica aórtica, se determinó que las oclusiones aórticas eran causadas por un trombo primario en 18 de los animales y solo en 9 se encontró una evidencia de enfermedad cardíaca estructural subyacente3. Esto difiere diametralmente con la TA en el gato, donde la etiología principal es de tipo cardiaco4.

Figura 1: Imagen ecográfica a nivel de la bifurcación aortica donde se observa la presencia de una estructura compatible con trombo (1); estudio con Doppler color de la misma zona (2)

La enfermedad tromboembólica en el perro se asocia a un gran abanico de condiciones predisponentes, entre las que destacan el hiperadrenocorticismo, la anemia hemolítica autoinmune, la coagulación vascular diseminada, la sepsis y la nefropatía y enteropatía perdedora de proteínas. Los mecanismos que subyacen al fenotipo trombótico están definidos por la tríada de Virchow: (1) una disminución en el flujo sanguíneo, (2) lesión en la pared del vaso y (3) un cambio en el equilibrio sistémico de factores procoagulantes y anticoagulantes5.

El reconocimiento rápido de signos y síntomas es claramente el punto clave para el manejo del TA. La morbilidad y la mortalidad de este evento agudo están profundamente relacionadas con la condición médica general del paciente, a la gravedad de la isquemia en el momento de la presentación y a la rapidez del diagnóstico y tratamiento. 

La terapia principal de la TA se basa en la inducción de un estado hipocoagulabilidad para reducir la formación continuada de trombos y la restauración del flujo de sangre mediante trombectomía, quirúrgica o percutánea, en los casos en los que las condiciones del paciente lo permitan2.

La trombectomía mecánica percutánea se define como la maceración y eliminación del trombo endovascular con el uso de un catéter Fogarty u otros dispositivos dedicados a la extirpación con métodos no quirúrgicos. Este tipo de técnica fue introducida en medicina humana hace más de 10 años y desde entonces se ha convertido en un método eficaz y poco invasivo. 

Aquí presentamos tres casos de trombosis aortica aguda (TAA) en perros donde ha sido utilizada una técnica intervencionista de embolectomía mediante el uso del catéter Fogarty.

Material y Métodos

Los tres perros fueron referidos a nuestra clínica entre 2014 y 2017 por parálisis aguda de las extremidades posteriores en ausencia de pulso femoral bilateral.
Perro 1 era un chihuahua de 3,2 kg, macho de 8 años. Perro 2 era un galgo italiano de 7,2 kg, macho castrado de 10 años. Perro 3 era un mestizo de 15 kg, hembra esterilizada de 7 años. En todos los casos la sintomatología había aparecido hace menos de 10 horas y consistía en falta de pulso, parálisis y dolor a nivel de ambas extremidades posteriores.

Un examen ecográfico del abdomen reveló una estructura no homogénea, de ecogenicidad media en la aorta abdominal, a nivel su bifurcación en las arterias ilíacas externas. 

El diagnostico de infarto aórtico terminal (“trombo en silla de montar”) fue confirmado ecográficamente mediante examen Doppler color (figura 1). La terapia con heparina sódica (Eparina Vister, Teva Italia S.r.l; Milán, Italia; 150 U.I./kg por vía intravenosa [IV]) se inició mientras los pacientes eran preparados para la operación.

Como pruebas adicionales se realizaron: hemograma completo, perfil bioquímico completo, examen de la orina con cociente proteína/creatinina, ecocardiografía, ecografía abdominal, radiografía tórax.

Figura 2: Catéter Fogarty (flecha) inflado con una mezcla de solución salina y contraste y situado cranealmente al trombo.

En los casos 1 y 2 se observó un aumento de los valores sanguíneos de la funcionalidad renal y del cociente proteína/creatinina urinaria. Estos resultados confirmaron una nefropatía perdedora de proteínas como causa más probable de la formación de trombos. En el caso 3, el aumento del tamaño de una de las glándulas adrenales (observado durante la ecografía abdominal) y el resultado del perfil bioquímico (aumento de la ALT, la AST y del colesterol) hicieron sospechar en el hiperadrenocorticismo como posible motivo de la hipercoagulabilidad. A causa de la necesidad de efectuar la intervención en el menor tiempo posible se decidió de posponer la realización de los exámenes para confirmar el Cushing a después de la operación. 

Una vez los propietarios fueron informados de la enfermedad subyacente, su prognosis y posibles tratamientos crónicos; y tras la firma del consentimiento informado, se realizó una premedicación con butorfanol (Intervet, Milán, Italia; 0,2 mg / kg por vía intramuscular). La inducción de la anestesia se efectuó mediante propofol (Merial, Milán, Italia; 2-4 mg / kg IV). Los perros fueron intubados y la anestesia se mantuvo con isoflurano (Merial, Milán, Italia; 1:2 vol % en oxígeno) utilizando un ventilador volumétrico Alpha Delta y un circuito semicerrado. La monitorización continua de los pacientes durante los procedimientos incluyó: evaluación clínica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, concentraciones de CO2 e isofluorano expirados, electrocardiograma, presión arterial non invasiva y temperatura.

Después de la inducción anestésica se realizó una exposición quirúrgica de las arterias femorales y se aplicaron pinzas arteriales atraumáticas en la parte más distal. A través de una arteriotomía fue introducido un catéter Gensini 5Fr (Cook Medical, Nova Milanese, Italia) el cual permitió una angiografía a mano con contraste no iónico (Ultravist, Bayer Pharma AG, Berlin, Alemania; 1 mL/kg IV) para evaluar el punto de estenosis y los diámetros máximos de la aorta abdominal y de las arterias femorales. 

A continuación, el catéter Gensini fue sustituido por un catéter Fogarty (Edwards Lifesciences, Milán, Italia) con un diámetro 1,3 veces superior al de la aorta abdominal y posicionado más allá del trombo (figura 2). Bajo control fluoroscópico, el balón fue inflado con una mezcla de solución salina y contraste y retirado cuidadosamente, extrayendo así el coágulo y restaurando la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Este procedimiento se realizó en ambas extremidades6. 

Una angiografía de control fue realizada al final del procedimiento para confirmar la extracción completa del trombo (figura 3).

Figura 3: Angiografía a nivel de la aorta abdominal antes (A) y después (B) de la trombectomía .

Las aortas fueron cerradas con una sutura continua (polipropileno, Prolene 4/0: Ethicon, Somerville, USA) y las heridas suturadas mediante los métodos standard. 

Resultados

Durante las primeras 24 horas post-operatorias se realizaron controles seriales cada 4 horas con exploración clínica, parámetros sanguíneos de la funcionalidad renal, microhematócrito, y concentración de electrólitos en sangre. En los tres casos los parámetros se mantuvieron estables. 

El pulso femoral fue palpable en todos los pacientes un día después del procedimiento y fueron dados de alta tras 48 horas de hospitalización. Los perros continuaron en casa con una terapia antitrombótica consistente en: Enoxaparina (Clexane, Sanofi S.p.A., Milán, Italia; 100U/kg/12h vía subcutanea [SQ]) y Clopidogrel (Plavix, Sanofi S.p.A., Milán, Italia; 2mg/kg/24h por vía oral)1. 

Se realizaron visitas de control a los 5 y 10 días de la intervención, donde se comprobó cómo la capacidad deambulatoria fue recobrada en los tres animales. Debido a que los casos eran referidos de otras clínicas no ha fue posible realizar un seguimiento de los pacientes.

Conclusiones

Desde que fue descrita en 1965 por el doctor Thomas J, Fogarty, la extirpación del trombo arterioso agudo utilizando métodos no quirúrgicos ha sido ampliamente utilizada y desarrollada; convirtiéndose en una valiosa alternativa a la cirugía abierta y a la trombólisis farmacológica para el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades. 

Actualmente las técnicas de trombectomía percutánea en medicina humana se pueden dividir en trombectomía de aspiración percutánea (TAP) en la que se aspira el trombo a través de catéteres, y los procedimientos de trombectomía mecánica (TM), que comprenden la fragmentación y la eliminación del trombo. Todos estos métodos tienen altas tasas de éxito y producen tasas de permeabilidad similar a la trombectomía quirúrgica convencional.7

El catéter Fogarty que hemos utilizado en nuestros casos ha sufrido muy pocos cambios en su diseño desde que fue ideado por el doctor que le da nombre. Consiste en un catéter con un cuerpo de cloruro de polivinilo de un solo lumen con un balón de látex en el extremo distal y un cono en el extremo proximal se utiliza para inflar el balón (figura 4). Su fuerza reside en la simplicidad de su uso, en su polivalencia y en su gran efectividad. 

Han sido descritos cuatro tipo de complicaciones durante el uso de cateter Forgarty: 1. La rotura de la arteria a causa del inflado del balón, 2. La perforación de la arteria por la punta del catéter, 3. El desgarro o rotura de la íntima durante la fase de extracción del trombo, 4. La ruptura del balón y consiguiente embolización de un fragmento del mismo.8

Uno de los principales riesgos postoperatorios en la revascularización después de una TA aguda es el síndrome de reperfusión, que causa acidosis metabólica, rabdomiólisis, urea de mioglobina e insuficiencia renal aguda. Durante la fase postisquémica, las especies de oxígeno reactivo, los metabolitos tóxicos, el lactato y los protones de hidrógeno se acumulan y causan daño endotelial y fugas de albúmina en el tejido, lo que aumenta el edema tisular9. Los tres animales operados se mantuvieron estables después de los procedimientos y los parámetros sanguíneos evaluados non sufrieron grandes variaciones. Consideramos que el éxito obtenido depende en gran medida de que la intervención se realizó en menos de 12 horas de la aparición de los síntomas, reduciendo el tiempo de isquemia y de daño muscular, además del tipo de procedimiento poco invasivo.

El tiempo transcurrido desde el evento agudo y la realización del procedimiento en fundamental. Para ello es imprescindible un diagnóstico certero y rápido, siendo necesaria una buena anamnesis y un examen físico que debe centrarse en la presencia de uno o más de las “seis P”: Pain (dolor), Pallor (palidez), Paralysis (parálisis), Parestesia (parestesia), Pulselessness (falta de pulso) y/o Poikilothermia (poiquilotermia).10

Para ayudar al diagnóstico definitivo es posible evaluar el flujo sanguíneo distal a través de Doppler. En los casos en los que el estudio ecográfico no es suficiente, es posible comparar las concentraciones de glucosa en sangre periférica y en las extremidades afectadas. Estudios recientes indican que la concentración de glucosa periférica, obtenida de la extremidad afectada, es significativamente menor (entre un 17 y 34% menos) en comparación con la concentración de glucosa sistémica. Se aconseja una evaluación neurológica exhaustiva, los déficits propioceptivos con o sin disminución de los reflejos espinales deben aumentar la sospecha de TA agudo1. 

En estos casos es imprescindible realizar análisis completos de sangre y orina. Estas pruebas generalmente reflejan las alteraciones debidas a una enfermedad subyacente en lugar de ser el resultado del evento trombótico en sí, permitiéndonos realizar el diagnóstico diferencial de la causa primaria del proceso de hipercoagulabilidad del paciente. Saber las condiciones del paciente permite dar al propietario una posible prognosis a medio y largo plazo y evaluar el beneficio del procedimiento para el animal.

En resumen, podemos decir que, aunque los beneficios y la seguridad a largo plazo de la trombectomía mecánica arterial mediante catéter Fogarty aún no se han probado y no se han realizado estudios prospectivos; los datos clínicos preliminares sugieren que la TM, con terapía trombolítica complementaria, puede restaurar rápidamente el flujo arterial y aliviar los síntomas con mínima invasividad. 

Autores

Serrano López B., Claretti M., Bussadori C. 

Clinica veterinaria Gran Sasso, via Donatello 26 Milan (Italia),

Contacto autor principal: 00393204830279, blanca.serrano.lopez@gmail.com

Bibliografía

  1. Williams TP, Shaw S, Porter A, et al. Aortic thrombosis in dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2017;27:9-22.
  2. Winter RL, Sedacca CD, Adams A, et al. Aortic thrombosis in dogs: presentation, therapy, and outcome in 26 cases. J Vet Cardiol 2012;14:333-342.
  3. Thomas J. Van Winkle SML, Susan G. Hackner Clinical and Pathological Features of Aortic Thromboembolism in 36 Dogs Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 1993;3:13-21.
  4. Laste NJ, Harpster NK. A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977-1993. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:492-500.
  5. Goncalves R, Penderis J, Chang YP, et al. Clinical and neurological characteristics of aortic thromboembolism in dogs. J Small Anim Pract 2008;49:178-184.
  6. Hill B, Fogarty TJ. The use of the Fogarty catheter in 1998. Cardiovasc Surg 1999;7:273-278.
  7. Morgan R, Belli AM. Percutaneous thrombectomy: a review. Eur Radiol 2002;12:205-217.
  8. Foster JH, Carter JW, Edwards WH, et al. Arterial injuries secondary to the use of the Fogarty catheter. Ann Surg 1970;171:971-978.
  9. Schwede M, Richter O, Alef M, et al. Vascular surgery of aortic thrombosis in a dog using Fogarty maneuver – technical feasibility. Clin Case Rep 2018;6:214-219.
  10. de Donato G, Pasqui E, Setacci F, et al. Acute on chronic limb ischemia: From surgical embolectomy a