Manejo terapéutico de la pancreatitis en perros y gatos. Basado en la evidencia científica

Marina Domínguez Ruiz, DVM, CEAV-MI, Dipl. ECVIM-CA 

Profesora y Responsable del servicio de Medicina Interna en el HCV de la Universidad Alfonso X el Sabio

El tratamiento de la pancreatitis va a ser diferente dependiendo de la expresión clínica del paciente : 

1. Tratamientos y pronóstico de la forma aguda o sobreaguda

Fluidoterapia 

En pacientes con pancreatitis, la anorexia y los signos digestivos agudos (vómitos y diarreas) hacen que el paciente se deshidrate rápidamente, aparezcan alteraciones electrolíticas e hipovolemia. Éstas deben ser corregidas con una fluidoterapia intensiva para evitar los efectos deletéreos de la hipoperfusión pancreática.1,2 Las soluciones alcalinizantes son preferidas, ya que teóricamente el aumento del pH previene la activación de tripsina intra-pancreática, aunque otros estudios son necesarios para evaluar las diferentes soluciones en pacientes con pancreatitis.3 

Transfusión de plasma 

La transfusión de plasma aporta proteínas, factores de coagulación y factores anti-inflamatorios. La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) se realiza sobre todo para tratar problemas de coagulación (coagulación intravascular diseminada (CID), hepatopatía), ya que solamente tiene el 20-30% de las propiedades oncóticas de los coloides sintéticos.4 Sin embargo, la administración de PFC no ha aportado beneficio ni mejorado la supervivencia en pacientes humanos ni caninos con pancreatitis aguda.4–6 

Analgesia

El dolor abdominal es frecuente en pacientes con pancreatitis y a veces no tan fácil de evidenciar, sobre todo en la especie felina. Los opiáceos son recomendados como primera opción analgésica en pancreatitis (Tabla 1).7 Los opiáceos µ agonistas puros como morfina, hidromorfina, metadona, y fentanilo son considerados los analgésicos más efectivos y por ello utilizados para dolor moderado a severo. Los opiáceos µ agonistas parciales como la buprenorfina y los opiáceos µ antagonista κ agonista como el butorfanol son menos efectivos y por tanto utilizados para dolores leves. El uso de morfina está limitado por su carácter emetizante. Los opiáceos normalmente utilizados son la metadona, el fentanilo en CRI, y la buprenorfina. En casos severos, se puede utilizar perfusiones continuas de morfina o fentanilo, ketamina y lidocaína, teniendo especial cuidado con esta última en gatos.1,2,7 El tramadol es un opiáceo µ agonista débil y un inhibidor de la reabsorción de la serotonina y la noradrenalina. Su efecto analgésico es considerado bastante débil, su farmacocinética varía entre pacientes y varios estudios no han observado reducción del dolor con su uso.8,9 Por ello, el uso de tramadol no es recomendado en caso de pancreatitis aguda. 

 

Antieméticos

Es importante reconocer las náuseas en estos pacientes, sobre todo en la especie felina, cuya manifestación clínica es mas sutil que en la especie canina. Signos asociados con náuseas incluyen anorexia, hipersalivación, vómitos, lamido de labios, intentos de deglución y clara aversión por la comida. Éstos deben ser reconocidos y tratados precozmente, para el que paciente recupere el apetito espontáneo.1,2,10. Existen varios antieméticos disponibles, con mecanismo de acción diferentes, los cuales podemos combinar según la necesidad de los pacientes (Tabla 2).11 El maropitant (Prevomax®) es un antagonista del receptor de la neuroquinina-1 y cesa la producción de la sustancia P a nivel central y periférica.11 La sustancia P induce un aumento de la permeabilidad capilar y dolor visceral experimentalmente.12 En gatos el maropitant aporta una disminución del dolor visceral, siendo beneficioso en caso de pancreatitis.13 Por su alta eficacia, el maropitant es utilizado como primera opción.2 La metoclopramida (Emeprid®) es un antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 y además tiene un efecto procinético gástrico e intestinal proximal. Suele utilizarse como segunda opción. Su eficacia es menor en bolos y aumenta cuando la utilizamos en infusión continua (“CRI”), especialmente en la especie felina. El ondansetron o dolasetron son antagonistas de la serotonina (5HT3), especialmente eficaces en vómitos refractarios, pero su alto coste limita su utilización, sobre todo en pacientes de gran tamaño.1,11

Alimentación 

En el pasado se recomendaba una ayuno de 24-48h en pacientes con pancreatitis, pero publicaciones recientes han mostrado una mejoría de la pancreatitis, una disminución en los signos digestivos y una recuperación del apetito espontáneo con una alimentación precoz, tanto en medicina humana como en veterinaria, especialmente en gatos con riesgo elevado de lipidosis hepática con ayunas de 48h.10,14–16 Los requerimientos energéticos en reposo (RER) deben ser calculados para cada paciente y ser administrados gradualmente sobre un periodo de 3-5 días, para evitar el síndrome de realimentación o “refeeding síndrome” sobre todo en la especie felina.2,15 Para ello utilizamos las fórmulas siguientes2: 

  • Para pacientes <25kg: 30 x Peso (kg) + 70 Kcal/día
  • Para pacientes > 25kg : 70 x Peso (kg)0.75
Figura 1. Sonda naso-esofágica en un gato.

La alimentación enteral ha demostrado ser beneficiosa y bien tolerada en pacientes con pancreatitis aguda y con menos complicaciones que la alimentación parenteral.2,17 Si el paciente no presenta apetito espontaneo, se recomienda iniciar la alimentación mediante sonda naso-esofágica (Figura 1), naso-gástrica, sonda esofágica o tubos de gastrostomía. Para evitar una anestesia general, empezamos con una sonda naso-esofágica o naso-gástrica. Si la alimentación enteral es aún necesaria, estas sondas pueden ser reemplazadas por una sonda esofágica, una vez que el paciente esté estable. Las sondas naso-gástricas permiten retirar la cantidad de contenido gástrico residual antes de administrar la siguiente comida y cuantificarlo.1,15 Dietas bajas en grasas son normalmente recomendadas en pacientes caninos con pancreatitis debido a concurrentes hiperlipemias.2 Actualmente no hay evidencia científica que muestre que las dietas bajas en grasas sean beneficiosas para los gatos. Debido a las particularidades metabólicas específicas de la especie felina, se recomienda dietas bajas en hidratos de carbono, altas en proteínas y contenido moderado en grasas, para así evitar malnutrición y el desarrollo de lipidosis hepática.1,15 Las dietas líquidas veterinarias de convalescencia pueden ser utilizadas para las sondas naso-esofágicas y naso-gástricas. Estas dietas tienen un alto contenido energético, gran cantidad de proteínas, y alto contenido en grasas, siendo apropiadas para gatos con pancreatitis.1,2 

Antibióticos 

Las pancreatitis raramente son infecciosas en medicina veterinaria. Tanto en medicina humana como en veterinaria no hay prueba científica que el uso de antibióticos reduzca las complicaciones infecciosas ni mejore el pronóstico.1,18 Además el uso de antibióticos como profilaxis debe ser evitado al máximo, ya que contribuye al desarrollo de resistencias bacterianas.2 Los antibióticos sólo deben ser considerados en pacientes en estado de shock séptico, con leucocitosis neutrofílica y signos tóxicos en el frotis sanguíneo o sospecha de translocación bacteriana.19 

Glucocorticoides (GC)

Los GC no son utilizados en pancreatitis agudas debido a su acción hiperglucemiante, antagonista de la insulina e hiperlipemiantes. Sin embargo, un estudio reciente ha comparado el efecto de los GC (a la dosis de 1 mg/kg/día) en perros con pancreatitis agudas de otros sin GC. En el grupo tratado con GC han observado una disminución de la proteína C reactiva y una mejoría de los signos clínicos más precoz que el grupo sin GC. Además, en el grupo tratado con GC tuvieron una disminución marcada de la mortalidad (4 veces menos) que en el grupo sin GC.20 Estos resultados son interesantes, pero deben ser validados por otros estudios prospectivos, y en la especie felina con pancreatitis aguda. Sin embargo, debemos tener en cuanta que los GC no deben utilizarse en pacientes diabéticos ni cardíacos. Por ello, si consideramos la utilización de GC para tratar la pancreatitis aguda, debemos hacer un seguimiento continuo de la glucemia, debido al riesgo de desarrollar una diabetes mellitus. 

Tratamientos complementarios 

Los antiácidos pueden ser utilizados para disminuir el reflujo gastroesofágico. Sin embargo, actualmente no hay evidencia científica que muestre un mejor pronóstico en perros con pancreatitis agudas reduciendo la acidez gástrica. Los antiácidos son sólo recomendados en caso de ulceración gástrica y/o esofagitis.2 El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones y es considerado el único antiácido realmente eficaz para prevenir reflujos y úlceras gástricas. La dosis eficaz es 1 mg/kg cada 12h, administrado 30 minutos a 1h antes de la comida. Hay que tener en cuenta que cuando se administra por largos periodos de tiempo, debemos disminuir su dosis y frecuencia de administración gradualmente para evitar una hiperacidez de rebote.21 La ranitidina, un antagonista de los receptores H2 de la histamina, es poco eficaz como antiácido, pero tiene un efecto procinético en los gatos pudiendo ser utilizado en caso de íleo paralítico debido a la pancreatitis.1,21 

Cirugía 

No se recomienda la cirugía en casos leves a moderados de pancreatitis. Sin embargo, en caso de obstrucción de las vías biliares o pancreáticas por colelitos, masa (absceso, granuloma, tumor) o presencia de necrosis severa o absceso del páncreas, la cirugía es recomendada.1,22 La formación de pseudoquistes o abscesos pancreáticos es una complicación habitual de pancreatitis en medicina humana y veterinaria.1,2,22,23 El drenaje ecoguiado es el tratamiento de elección en medicina humana.23 Resultados similares han sido descritos en la literatura para el tratamiento de abscesos o quistes pancreáticos mediante drenaje ecoguiado o quirúrgico.22,24–26 Sin embargo, publicaciones recientes han mostrado un porcentaje de mortalidad elevado (>50%) asociado a intervenciones quirúrgicas debidas a colecciones pancreáticas independientemente de la técnica utilizada.22,27 Por ello, la recomendación actual es el drenaje ecoguidado de los pseudoquistes o abscesos pancréaticos para análisis citológico y bacteriológico y la administración de antibióticos adaptados según el resultado del antibiograma. Muchos de estos pseudoquistes pueden reabsorberse espontáneamente. Si estas colecciones persisten a pesar del tratamiento médico, un tratamiento quirúrgico será considerado. Aunque esta decisión debe ser analizada individualmente, debido a las enfermedades concomitantes de cada paciente.1,2,22,28 

Pronóstico

La pancreatitis aguda es considerada reversible, excepto cuando la causa inicial persiste y se convierte en pancreatitis crónica con episodios recurrentes.2 El porcentaje de mortalidad en medicina humana varía entre 5-15%.29 En medicina veterinaria este porcentaje es superior variando entre 20-60% según los estudios.22,30 El pronóstico va a depender de parámetros biológicos, así como la necesidad de una intervención quirúrgica. Los parámetros biológicos asociados con un aumento de la mortalidad en pancreatitis agudas en perros son : hipocalcemia ionizada, aumento de la creatinina, coagulopatía y un aumento de la frecuencia respiratoria o el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica.30 Hipocalcemia ionizada también ha sido asociada con un pronóstico grave en humanos y gatos con pancreatitis aguda.31,32 El porcentaje de supervivencia global de pacientes caninos necesitando una intervención quirúrgica en el caso de pancreatitis aguda severa es de 63,6%. Dependiendo de la causa de la cirugía, la supervivencia varía: 80,8% en caso de obstrucción biliar extra-hepática, 64,3% en caso de necrosectomía, y 40,6% en caso de absceso pancreático. Por ello, el pronóstico es reservado en pacientes con abscesos pancreáticos tratados quirúrgicamente en comparación con una obstrucción biliar extra-hepática.22 

2. Tratamientos y pronóstico de la forma crónica

Alimentación 

En perros la pancreatitis puede estar asociada a una hiperlipemia (aumento de triglicéridos y/o colesterol). Ésta puede ser de origen familiar o secundaria a una endocrinopatía (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, etc) o a la administración de fármacos (GC, fenobarbital, etc). Es recomendado evaluar los triglicéridos y el colesterol en ayunas (>12h) en el momento de la pancreatitis aguda y a las 1-2 semanas del alta. En caso de hiperlipemia, se recomienda dietas hiperdigestibles bajas en grasas. Si a pesar de ello la hiperlipemia persiste, se debe eliminar todo fármaco hiperlipemiante e investigar las causas de hiperlipemia. En casos de hiperlipemias familiares o secundarias persistentes, el tratamiento con bezafibrato es eficaz para disminuir el nivel de triglicéridos y en menor medida de colesterol en sangre.33 

En gatos, la pancreatitis suele estar asociada con enteropatía crónica y/o colangio-hepatitis (50-56% de los casos). En estos casos se recomienda una dieta hiperdigestible o hipoalergénica.19 

Tratamiento médico

En caso de pancreatitis crónica, el paciente puede presentar signos sutiles de pérdida de apetito, deshidratación leve y dolor abdominal. Ésta puede ser tratada con antieméticos (maropitant o metoclopramida) y analgésicos (buprenorfina o tramadol). Aunque algunos episodios de pancreatitis crónica puede agudizarse y producir una pancreatitis aguda severa, necesitando una hospitalización y tratamientos intrahospitalarios.1 

En gatos con pancreatitis crónica puede producirse una infiltración linfoplasmocitaria (LP) al igual que las colangio-hepatitis y enteritis LP. Esta infiltración debe ser demostrada mediante biopsia y análisis histopatológico. En estos casos, la administración de fármacos inmunosupresores (GC, ciclosporina, clorambucilo) puede ser necesaria para controlar la pancreatitis crónica y/o triaditis LP. En gatos con colangio-hepatitis neutrofílica una causa infecciosa es probable y debe ser tratada basada en el cultivo de la bilis y el antibiograma, antes de iniciar cualquier tratamiento inmunosupresor.19 

En la raza Cocker Spaniel Inglés, la pancreatitis crónica es diferente al resto de razas. En esta raza se caracteriza por una infiltración de linfocitos y una destrucción inmunomediada del páncreas. Por ello, en esta raza tratamientos inmunosupresores (GC, ciclosporina) deben ser considerados para tratarla.34 

Tratamiento de las enfermedades concomitantes y sus complicaciones 

Las enfermedades concomitantes a la pancreatitis como diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, insuficiencia pancreática exocrina (en el estadio final de la pancreatitis crónica), lipidosis hepática, colangio-hepatitis y enteropatías crónicas en gatos, deben ser investigadas y tratadas en consecuencia.19,35 La suplementación en enzimas pancreáticas debe administrarse a todo paciente con insuficiencia pancreática exocrina. En medicina humana, la administración de enzimas pancreáticas en pacientes con pancreatitis crónica ha mostrado una disminución de la frecuencia y del dolor en los episodios de pancreatitis, a pesar de una buena función del páncreas exocrino.36 No hay estudios que hayan demostrado este mismo efecto en pacientes veterinarios, aunque se ha observado una mejoría en los signos digestivos y la anorexia en casos aislados tratados con enzimas pancreáticas.1 

En gatos con enfermedades digestivas crónicas (“IBD” o linfoma alimentario) o pancreatitis crónica en estadio avanzado, puede producirse una malabsorción de la cobalamina en el íleo por la enfermedad digestiva o por falta de producción del factor intrínseco (sintetizado exclusivamente por el páncreas en la especie felina). Se recomienda medir la cobalaminemia en estos pacientes y realizar una suplementación inyectable (250 mcg en gatos y perros pequeños; 500 mcg en perros medianos; y 1 mg en perros grandes) semanal durante 6 semanas consecutivas y luego mensual, con un seguimiento de la cobalaminemia en 4 meses.1,37 

Pronóstico

El pronóstico de la pancreatitis crónica va a depender de las enfermedades concomitantes y sus complicaciones. En gatos, aparte de la frecuente prevalencia de la triaditis felina, otros órganos como los riñones pueden presentar inflamación y degeneración a largo plazo, asociada a esta inflamación sistémica.19 

Conclusión 

Varias causas pueden ocasionar pancreatitis en la especie canina y felina, aunque en la mayoría de los casos, la causa inicial no es identificada. Es fundamental diagnosticar y tratar rápidamente a los pacientes con pancreatitis, así como sus enfermedades concurrentes y sus complicaciones. Los pilares del tratamiento son la fluidoterapia, la analgesia, una realimentación precoz, y tratamientos sintomáticos de los signos digestivos. En casos severos, una intervención quirúrgica puede ser necesaria y el pronóstico dependerá del tipo de intervención y de varios parámetros biológicos asociados. Hipocalcemia ionizada, azotemia, coagulopatía, taquipnea y el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica han sido asociados con un pronóstico grave. 

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