Nueva prueba para el diagnóstico de las comunicaciones portosistémicas: Diagnóstico ecográfico mediante inyección transesplénica de suero salino agitado

Introducción 

Las Comunicaciones Portosistémicas (CPSs) aparecen de manera frecuente en perros, y son más raras en la especie felina. Dentro de las CPSs congénitas se han descrito diversos tipos de morfologías intra y extrahepáticas1-5. Las  CPSs adquiridas suelen ser múltiples y aparecen de manera secundaria a la presencia de hipertensión portal mantenida, haciendo que las comunicaciones portosistémicas existentes, pero no operativas, se dilaten y se vuelvan funcionales1,5. De forma general las CPSs permiten que la sangre del sistema portal pase a la circulación sistémica sin pasar por el hígado, puenteándolo y causando atrofia hepática por todos los nutrientes que dejan de entrar en el órgano. Los signos clínicos que se producen están asociados con la entrada de sustancias, como el amoniaco, mercaptano, indoles, ácidos grasos de cadena corta y algunos aminoácidos aromáticos en la circulación sistémica5,  e incluyen alteraciones del sistema nervioso central, trastornos gastrointestinales y urinarios6. La localización y caracterización morfológica de estas CPSs condicionan las decisiones terapéuticas y ayudan en la identificación de la comunicación durante la cirugía5, 7 cuando está indicada. 

El diagnóstico presuntivo de una CPSs se suele fundamentar en una combinación de signos clínicos, hallazgos en la exploración física y anormalidades clinicopatológicas6. Sin embargo el diagnóstico definitivo requiere de una identificación quirúrgica, una mesenteroportografía de contraste, ecografía, resonancia magnética, tomografía computerizada helicoidal o de escintigrafía6. Por tanto el diagnóstico de una CPS es complejo y aunque cada vez se usan más las pruebas de imagen avanzadas, siguen sin estar disponibles mayoritariamente y en muchas ocasiones su coste no es asumido por el propietario. La escintigrafía es una de las pruebas con mayor sensibilidad y más utilizadas para el diagnóstico de las CPSs, que sin embargo no está muy implantada en nuestro país. Las dos variantes (transesplénica y como enema transcolónico) no están exentas de inconvenientes. En ambas el animal debe ser hospitalizado por la exposición a la radiación y además la interpretación de la prueba puede complicarse si se extravasa al peritoneo durante la transesplénica o por la baja absorción en la colónica10,11. En cuanto a la mesenteroportografía de contraste, aunque muy útil por la caracterización morfológica que aporta, no deja de ser un acto quirúrgico. La ecografía aporta unas ventajas inherentes a la prueba como su disponibilidad, no es invasiva y puede realizarse sin someter a una anestesia al paciente, haciendo de ella una técnica emergente en el diagnóstico de las CPSs. Sin embargo es altamente dependiente del operador y del equipo, sobre todo en las CPSs extrahepáticas, siendo casi imprescindible el uso del Doppler para su caraterización5.  

La inyección transesplénica de suero salino agitado mezclado con sangre heparinizada solventa muchas de estas limitaciones. En esta técnica, desarrolla por el autor, se utilizan las microburbujas del suero salino agitado y 1ml de sangre heparinizada del paciente como estabilizador del contraste. 

Los agentes de contraste ecográficos disponibles en el mercado utilizan la alta reflectividad del gas encerrado en microburbujas para producir pequeñas señales ecográficas muy hiperecógenas. El suero salino agitado es una alternativa que se ha empleado en medicina humana desde 1968, utilizando sus microburbujas (<100 µm de diámetro)8, incapaces de cruzar el lecho vascular pulmonar, como ayuda diagnóstica durante la ecocardiografía en las comunicaciones cardiaca. Además de incrementar la señal Doppler, permite seguir la ruta del flujo sanguíneo, y mejora la identificación de las estructuras y de la anatomía cardiaca9. El uso de suero salino agitado es seguro12 y la adición de una pequeña cantidad de sangre heparinizada hace que la tensión superficial de las microburbujas se reduzca, estabilizándola y por tanto aumentando su longevidad12.

¿Cómo hacer la prueba?

Para realizar esta prueba no es necesario disponer de un ecógrafo con Doppler, ni de una sonda cardiológica. Además la mayoría de los casos que hemos realizado se han llevado a cabo sin sedación.

El animal se posiciona en decubito derecho y se identifican cuatro ventanas ecográficas que serán las que se emplearán durante la prueba. Hay que comenzar con el bazo y localizar una zona de abordaje cómodo. A continuación visualizar el porta hepatis desde el xifoides en cortes longitudinal y transversal, para continuar con la vena cava antes y en la entrada al hígado. Para esta última hay que realizar un abordaje posicionando la sonda entre el costado derecho y la mesa, ya que durante la prueba no vamos a poder girar al animal. Para terminar, en la ventana cardiaca paraesternal derecha standard hay que identificar el atrio y el ventrículo derechos, ya sea en eje largo o en eje corto. Cuando se hayan estudiado estas ventanas y las estructuras (vena porta, vena cava y corazón derecho) puede procederse a la punción esplénica. El material necesario es una aguja de 22G, dos jeringas de 5ml, un extensor de entre 10 y 20cm y una llave de tres vías. En primer lugar hay que cargar en una de las jeringas 5 ml de suero salino y en la otra 1ml de sangre heparinizada del animal y 4ml de suero salino. Aunque la prueba puede hacerse sólo con suero, la adición de sangre heparinizada mejora la visualización. A continuación se conectan mediante la llave de tres vías en ángulo de 90º. Para conseguir las microburbujas hay que pasar la mezcla de una a otra entre 5 y 10 veces. Conviene apretar adecuadamente las jeringas a la llave ya que las turbulencias que crean las microburbujas también pueden hacer saltar el sistema. Después se conecta al extensor y se coloca la aguja al final de este, se purga y ya puede puncionarse el bazo. La vida  de las microburbujas es limitada, por lo que el tiempo transcurrido entre el agitado y la punción debe ser el menor posible. 

La punción debe realizarse con un ángulo pequeño (entre 10 y 60º) en la pulpa esplénica, dejando la punta de la aguja en el espesor del órgano. No es necesario pinchar una vena, la alta vascularización del bazo hace que por la pulpa, las microburbujas difundan igual. A continuación un ayudante debe sujetar la aguja e ir inyectando el contraste, mientras el ecografista explora las demás ventanas. Así, se visualiza el porta hepatis, la vascularización portal y las venas hepáticas en corte longitudinal y transversal, mientras se inyectan bolos de 2ml de contraste (Figura 1). A continuación se explora la vena cava y el corazón derecho mientras se inyectan sendos bolos. Se han establecido unos límites orientativos en el volumen de contraste necesario (perros de entre 1 y 10 kg 6ml, perros de entre 10 y 20 kg 8ml y 10 ml para perros de mayor peso). Conviene revisar la aguja continua en el espesor del parénquima esplénico al final de la prueba. En caso de extravasación en otras pruebas como la esplenoportografía de contraste o la escintigrafía transesplénica quedan invalidadas, en esta, únicamente hay que reposicionar la aguja, generar más microburbujas mediante agitación y repetir el proceso. En todos los animales en los que se ha realizado (32 sin CPSs y 46 con CPSs) la ecogenicidad del bazo ha vuelto a la normalidad dentro de los 15 minutos siguientes, no registrando ningún efecto adverso tras la realización de la prueba.

¿Qué se ve en un perro sin comunicaciones?

El patrón de microburbujas generado en un perro sin CPS es inequívoco, ya que su tamaño les impide cruzar la barrera sinusoidal. El contraste discurre por la vena esplénica (Figura 2), después por la vena porta, cruza el porta hepatis y continua por el árbol portal, desapareciendo. En un perro sin CPS no pueden visualizarse las microburbujas ni en las venas hepáticas, ni en la cava ni por supuesto en el corazón derecho13. El tiempo que transcurre desde que se inyecta el contraste hasta que se visualiza como pequeños ecos refringentes en el porta hepatis es inferior a 3 segundos.

Patrones en los diferentes tipos de cps

Como regla general si un perro tiene una CPS las microburbujas podrán visualizarse en la circulación sistémica, haciendo el diagnóstico de inmediato. Pero además, dependiendo del patrón de aparición de las microburbujas se podrá concretar el tipo de comunicación. Si estas aparecen en el porta hepatis y en una vena hepática o en la vena cava a la altura del hígado y en el corazón derecho, pero no en la cava antes de su paso por el hígado, podrá definirse una comunicación porto-cava intrahepática. Si las microburbujas aparecen en un punto de la cava antes de su llegada al hígado (Figura 3) y en corazón derecho, el animal tendrá una comunicación porto-cava o espleno-cava extrahepática. Sin embargo, si las microburbujas únicamente aparecen en corazón derecho (Figura 4) la comunicación desembocará en la vena ázigos14.

Ventajas de la prueba

La inyección transesplénica de suero salino agitado mezclado con sangre heparinizada es un prueba económica, poco invasiva y que no requiere de equipamiento avanzado para su realización. Es una prueba segura y puede repetirse aunque el contraste se extravase a peritoneo. Además aporta información anatómica de la CPS y mejora la señal Doppler ayudando al trazado del vaso. También permite realizar el seguimiento del cierre tras la cirugía (ameroide o celofán en congénitos extrahepáticos) o tras la radiología intervencionista (coils en congénitos intrahepáticos). 

Limitaciones de la prueba

Como todas las pruebas que parten de un abordaje transesplénico tiene como limitación mayor que únicamente diagnostica las CPSs dentro de la ruta del contraste; las comunicaciones anteriores a la vena esplénica o aquellas que discurren desde la vena gástrica izquierda a la cava quedan fuera. Otra limitación es que no da información acerca del número y morfología de las comunicaciones. Aunque raro hay descritos casos de animales con dos tipos de CPSs congénitas.

Parte de este material se ha publicado como comunicación en los congresos AMVAC 2009 y SEVC 2010 y como 2 artículos de investigación en sendos números de la revista del Colegio Americano de Radiología, Veterinary Radiology & Ultrasound en 2010. 

Bibliografía

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14. Gómez-Ochoa P, Llabrés-Díaz F, Ruiz S, Corda A, Prieto S, Sosa I, Gregori T, Gascón M, Couto GC. Use of transsplenic injection of agitated saline and heparinized blood for the ultrasonographic diagnosis of macroscopic portosystemic shunts in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2010; In Press.

 

Autor

Pablo Gómez Ochoa

DVM, PhD

Publicado en Centro veterinario