Síntesis de tejidos blandos I

Publicado en AV79

 

Síntesis de tejidos blandos I

Materiales de sutura

Sabás Hernández

Profesor Consulto Titular – Cátedra de Cirugía. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires. 

Introducción

Conceptos generales

La síntesis o sutura consiste en la reparación de una solución de continuidad, mediante la unión de sus bordes. Su objeto es acelerar y asegurar la cicatrización, y restablecer las características anatomofuncionales del tejido. Es decir, una sutura facilita al organismo la reparación de una herida. Cabe aclarar que, en algunas circunstancias, las suturas pueden realizarse con otros fines, tanto transitorios (sutura en jareta para retener órganos prolapsados, tarsorrafia temporaria, etc.) como permanente (fijación de prótesis). 

La síntesis, la diéresis y la hemostasia son las maniobras quirúrgicas básicas por excelencia. En ocasiones se subestima la importancia de la sutura, por su carácter rutinario, ya que habitualmente constituye el último paso de una intervención quirúrgica clásica. Pero debe ser ejecutada con conciencia, porque muchas de las complicaciones quirúrgicas se deben a la dehiscencia de las heridas como consecuencia de fallas en la sutura, tanto de la técnica como del material. 

Existen muchos materiales de sutura y agujas que proveen una adecuada y segura aproximación de los bordes de la herida. Idealmente, la elección del material debe basarse en la interacción biológica entre éste, la estructura del tejido y las propiedades biomecánicas de la herida. 

Las técnicas y materiales para el cierre de las heridas han evolucionado mucho a través del tiempo. En los últimos años, se ha logrado un importante avance con la incorporación de modernos polímeros sintéticos, con los que se fabrican suturas absorbibles y no absorbibles de excelentes cualidades. Hay disponibles también otros materiales de sutura no convencionales, como grapas, cintas y compuestos adhesivos, cuya descripción detallada escapa a los objetivos de esta publicación.

Si bien, en general, la aplicación de las maniobras quirúrgicas básicas es similar en medicina humana y veterinaria, en el caso de las suturas hay algunas diferencias: la estética y los cuidados posoperatorios. En los animales, por estar cubiertos de pelos, lograr una “cicatriz estética” no es tan importante; sin embargo, ello no implica desatender una correcta técnica de sutura. Asimismo, su condición de pacientes no cooperativos muchas veces complica los cuidados posoperatorios, lo que dificulta la cicatrización de las heridas.

La síntesis de los tejidos es una actividad quirúrgica, pero su ejecución no es campo exclusivo de los cirujanos. Todos los profesionales veterinarios que se dedican a la práctica de la medicina deben conocer los conceptos básicos para suturar de la manera adecuada. Para ejecutar correctamente una sutura general, no se requiere poseer una gran habilidad, pero sí ciertos conocimientos y el material adecuado. 

El objetivo de este capítulo es presentar, en forma actualizada y práctica, la técnica general de sutura y los materiales que se emplean, sobre la base de la bibliografía especializada y la experiencia personal de los autores.

Cicatrización de heridas: conceptos generales

Al suturar una herida el cirujano intenta facilitar el proceso de cicatrización, por lo que es importante que conozca su mecanismo. Los tejidos curan por regeneración, por reparación o por una combinación de ambos. En el primer caso, el tejido dañado es remplazado por otro, de similares características estructurales y funcionales. En la reparación, en cambio, hay formación de tejido cicatrizal, no funcional. En todo tipo de herida, suceden las mismas reacciones celulares y químicas; inflamación, reparación y remodelación o maduración. 

La resistencia (fortaleza) de una herida suturada depende de la producción de colágeno. Desde el punto de vista clínico es importante tener en cuenta que, durante los 4 o 5 primeros días, la estabilidad de la herida depende exclusivamente de la sutura. La producción de colágeno aumenta rápidamente y se estabiliza a las 3 semanas. Aunque durante los procesos de maduración y remodelación también se incrementa la resistencia de la herida, en algunos tejidos (como en la piel) nunca llega a tener la fortaleza original.

Clínicamente se reconocen tres posibilidades de cicatrización: por primera, por segunda y por tercera intención.

Cicatrización por primera intención

Se produce en tejidos seccionados donde no ha habido pérdidas apreciables de tejido ni trauma importante, sin tejidos desvitalizados y con inflamación o infección mínima. Es decir que se dan las condiciones de una eficaz y pronta confrontación de los labios de la herida, tal como ocurre en la mayoría de las heridas quirúrgicas. Por el contrario, hemorragias, cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, etc., demoran la cicatrización. 

Cicatrización por segunda intención (o por tejido de granulación)

Se produce en heridas que no pueden o no deben suturarse; tejidos muy traumatizados, con gran pérdida de sustancia, infectados o necróticos. Se trata de una herida abierta donde se acumula un exudado rico en proteínas, que se coagula sobre la herida. La reparación tiene lugar al formarse un tejido de granulación; éste es una unidad o módulo formado por macrófagos, fibroblastos y capilares, en un medio de fibronectina, colágeno y ácido hialurónico. Debido a su gran irrigación, el tejido de granulación es muy resistente a la infección.

Cicatrización por tercera intención

También llamada cierre primario retardado, ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son meticulosamente aproximadas. Éste es un método de reparación seguro para heridas contaminadas, así como para las traumáticas sucias e infectadas con gran pérdida de tejido y alto riesgo de infección. El cirujano, generalmente, trata estas heridas por desbridamiento de los tejidos desvitalizados y luego dejándolas abiertas. La herida abierta gana gradualmente resistencia a la infección, lo que permite un cierre no complicado. Esto sucede, por lo usual, entre los 4 y 6 días de haberse producido la herida. Este proceso es caracterizado por el desarrollo de neovascularización capilar y tejido de granulación. Cuando el cierre está encaminado, los bordes de la piel y tejidos subyacentes deben ser aproximados con exactitud.

Factores que influyen en la cicatrización de una herida

La capacidad que tiene un organismo para reparar una herida depende de varios factores, que deben ser tenidos en cuenta a fin de optimizar los resultados. Entre ellos pueden mencionarse los siguientes:

Factores locales. Infección, tejidos desvitalizados, cuerpos extraños y hemorragia retrasan la cicatrización.

Tipo de tejido lesionado. La regeneración es variable según el tejido. Muy rápida en mucosas y epidermis, mediana en órganos parenquimáticos, nula en tejidos de células permanentes (tejido nervioso, músculo estriado).

Cantidad de tejido perdido. Cuanto mayor es la pérdida, mayor es el tiempo de reparación.

Tratamientos oncológicos (radio y quimioterapia). Ambos retrasan la cicatrización.

Edad biológica. A mayor edad, menor capacidad de cicatrización.

Otros factores. Estado general deteriorado, debilidad, desnutrición, infecciones, obesidad, enfermedades sistémicas (diabetes, cáncer, etc.), retrasan la cicatrización.

Hipoproteinemia. Concentración de proteína, menor que 2 g/dl, retrasa la cicatrización.

Material de sutura. Según la irritación tisular que produzca, retrasa o complica la cicatrización.

El empleo de antisépticos locales es controvertido, pues todos, en mayor o menor medida, son citotóxicos. Habría que evaluar, para cada caso en particular, el costo-beneficio. Para el mantenimiento y limpieza de las heridas es conveniente el empleo de solución fisiológica estéril.

Clasificación de los materiales de sutura

A fin de facilitar su descripción, los materiales de sutura se clasifican según tres parámetros: su origen, su absorción y el número de hebras que poseen.

Origen

De acuerdo con el origen, las suturas pueden ser naturales o sintéticas. Las primeras son de origen animal (catgut, seda), vegetal (lino, algodón) o mineral (acero). Los materiales naturales, a excepción de la seda, están en franco desuso, mientras que los sintéticos evolucionaron con el tiempo, buscando aproximarse al material ideal. Es habitual que el principio activo de las suturas sintéticas esté formado por proporciones de diferentes compuestos o variaciones químicas de un compuesto anterior. En general, los materiales sintéticos causan menor reacción tisular y su absorción es más predecible. 

Absorción

Según sus propiedades de absorción, hay dos grandes grupos de suturas: absorbibles y no absorbibles. Aunque la absorción es un concepto absoluto (sí o no), en realidad varía ampliamente según la composición química del material. La presencia de una sutura en los tejidos no debe relacionarse con su fuerza de tensión: tanto las suturas absorbibles como las no absorbibles pueden visualmente estar presentes en el tejido sin contribuir en nada con el fortalecimiento de la herida. 

Según la USP (United States Pharmacopeia) una sutura quirúrgica absorbible es “la hebra estéril preparada de colágeno derivado de mamíferos saludables o un polímero sintético, capaz de ser absorbido por un tejido vivo de mamífero, que puede ser tratada para modificar su resistencia a la absorción. Puede ser impregnada o revestida con un agente antimicrobiano adecuado y coloreada por un aditivo de color”.

Las suturas absorbibles son aquellas que pierden la mayor parte de su fuerza de tensión antes de los 60 días de implantadas; pueden ser mono o multifilamento, naturales o sintéticas. La degradación se produce por uno de dos mecanismos: digestión enzimática (catgut) o hidrólisis (polímeros sintéticos). La hidrólisis es un mecanismo más estable y, por lo tanto, más predecible; por este motivo se prefieren los materiales sintéticos. Un mismo material con ciertas modificaciones puede triplicar su velocidad de absorción (como es el caso del Vicryl® y el Vicryl® rapid). Debe considerarse que algunos de los materiales clasificados como absorbibles mantienen gran parte de su fuerza de tensión más allá de los 60 días (por ej., Panacryl®). Por ello, con el advenimiento de nuevos materiales, quizás debería replantearse el límite de los 60 días de mantenimiento de la mayoría de la fuerza de tensión, tomado tradicionalmente como parámetro para clasificar una sutura como absorbible o no.

La suturas no absorbibles son aquellas que retienen la mayoría de su fuerza de tensión más allá de los 60 días de implantadas. Algunas, como el acero inoxidable, realmente no se absorben nunca; pero otras, como la seda, algodón, lino y nailon, finalmente terminan absorbiéndose con el transcurso del tiempo, aunque a mucho menor velocidad que las absorbibles (a veces tardan años). Por ello, algunos autores las clasifican como lentamente absorbibles; ésta es una terminología confusa que no debería emplearse.

La USP clasifica las suturas no absorbibles en tres categorías: 

Clase I. Monofilamentos y multifilamentos recubiertos (nailon, seda, etc.).

Clase II. Multifilamentos no recubiertos (algodón, lino, etc.).

Clase III. Acero inoxidable. 

En veterinaria se emplean casi exclusivamente los materiales incluidos en las clases I y III. Los de clase II tienen como potencial desventaja la mayor probabilidad de ocasionar una infección. Esto se debe a que si se contaminan durante su colocación o por una incorrecta esterilización, las bacterias pueden permanecer protegidas en los intersticios de su trama, entre las hebras. Por ello es frecuente que ocasionen complicaciones, más o menos serias según su localización, como trayectos fistulosos y granulomas. Además, la llegada efectiva de los neutrófilos y macrófagos se ve seriamente dificultada por la trama del hilo. 

Número de hebras

Según la cantidad de hebras que contienen, las suturas pueden ser monofilamento o multifilamento. Las primeras están hechas con un solo hilo, por lo que no son capilares. En la actualidad, la mayor parte de las suturas multifilamento están recubiertas a fin de disminuir su capilaridad, su fricción y el aserrado de los tejidos. Las suturas multifilamento consisten en varias hebras trenzadas o retorcidas entre sí, característica que les otorga buenas propiedades de manejo y anudamiento. Sin embargo, las propiedades de los nudos dependen de la técnica de trenzado o retorcido del hilo. En general, hay una tendencia a emplear suturas monofilamento para evitar el aserrado de los tejidos y el riesgo potencial de infección (figs. 3-1 a 3-6).

A los parámetros antes mencionados hay que agregar el relacionado con el recubrimiento o la impregnación de la sutura. Los fabricantes suelen utilizar, cada vez con más frecuencia, diversas sustancias para recubrir toda la sutura o impregnar los filamentos que la componen. Esto tiene varias finalidades: mejorar el manejo de la sutura (polibutilato), facilitar el paso por los tejidos para evitar el efecto sierra (ceras, parafina, siliconas), disminuir la capilaridad y agregar agentes antimicrobianos (triclosano). 

Propiedades de los materiales de sutura

El cirujano debe conocer las características de los materiales de sutura a fin de poder elegir el más adecuado según las necesidades. A continuación, se mencionan las propiedades más importantes que deben considerarse en el momento de la elección de una sutura en particular.

Capilaridad

Es la capacidad de una sutura de absorber un fluido a lo largo de su hebra, desde la parte húmeda sumergida hasta la parte seca no sumergida. La capilaridad de una sutura está relacionada con su conformación física, composición química y su recubrimiento. Esta propiedad debe diferenciarse de la capacidad para absorber fluido, la que se determina estando toda la sutura sumergida en él. En ambos casos se presenta una importante correlación con la tendencia de la sutura a retener bacterias, lo que aumenta el riesgo de infección. Las suturas multifilamento suelen ser capilares, por lo que debe evitarse su empleo en heridas infectadas o contaminadas.

Resistencia a la tracción (o a la rotura)

Es la cantidad de tensión que una hebra de sutura puede resistir antes de romperse. Asimismo, la fuerza de tensión es la resistencia a la rotura dividida por la sección de la sutura. Este parámetro puede medirse estando la sutura seca o húmeda, y este último caso se adapta mejor a la realidad. Estando húmedas, algunas suturas ganan fuerza (algodón), mientras que otras se debilitan (seda). La fuerza de tensión de una sutura es muy importante, principalmente para soportar su anudamiento y la resistencia de los tejidos que deben ser aproximados. A igual tamaño, dentro de las suturas absorbibles, la poliglecaprona es la que tiene la mayor resistencia; el catgut crómico, la menor. De las no absorbibles, la mayor resistencia corresponde al acero inoxidable, y la seda es la más débil (tabla 3-1).

 

Elasticidad

Es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamaño original luego de haber sido estirada; el polipropileno es un material con excelentes propiedades elásticas. Esta característica es importante en relación con la evolución de las heridas, ya que la sutura se adapta a sus cambios de volumen (tamaño) debidos a los procesos inflamatorios normales en toda cicatrización. Además, la elasticidad de la sutura es importante en el anudamiento; la familiaridad con la extensibilidad de una sutura ayudará al cirujano a saber cuándo el nudo está ajustado adecuadamente.

Memoria

Está relacionada con la elasticidad, y se refiere a la tendencia de algunas suturas a retener su forma original (enroscaduras o curvas), ya sea por su proceso de fabricación o por su empaquetado. Este tipo de material no otorga buena seguridad en los nudos, por lo que deben hacerse varios seminudos. La memoria hace que el material sea más difícil de manejar. El nailon es una sutura que se caracteriza por poseer una gran memoria; por el contrario, la seda prácticamente no la tiene.

Superficie y revestimiento

Estas características influyen sobre la facilidad con que las suturas atraviesan los tejidos y el grado de traumatismo que producen. Las suturas rugosas producen más daño; las lisas menos, pero sus nudos no son tan seguros. Los trenzados tienen más fricción, por lo que para disminuirla se revisten las suturas (teflón, silicona, cera, etc.).

Resistencia o seguridad del nudo

Está determinada por la fuerza necesaria para deshacer total o parcialmente un nudo. Depende de varios factores, sobre todo de la elasticidad y el coeficiente de fricción de la sutura. Las suturas con bajo coeficiente de fricción son más fáciles de anudar, pero a la vez los nudos son menos seguros, pues se deshacen con más facilidad. En general, las suturas trenzadas, como la seda y el poliéster, ofrecen una buena seguridad en los nudos; por el contrario, las monofilamento son poco seguras. Los materiales más rígidos, menos maleables, producen nudos menos seguros. En general, las suturas monofilamento son más rígidas que las multifilamento así como las de mayor calibre suelen ser más rígidas que las de diámetro menor. 

La cantidad de seminudos necesarios para realizar un nudo estable depende del tipo de material y del patrón de sutura. Debe considerarse, además, que todas las suturas se debilitan cuando son anudadas (muchas pierden un tercio de su fuerza inicial). El nudo es la parte menos confiable en cualquier sutura.

Aserrado o corte del tejido

El corte de los tejidos por parte de las suturas puede acaecer en el momento de ser implantadas o posteriormente (como consecuencia de los procesos inflamatorios o al producirse fuerzas mecánicas imprevistas). El efecto de corte tisular está relacionado con el tamaño de la sutura (cuanto más fina, mayor es el corte). Esto se debe a que las suturas de menor diámetro generan más presión por unidad de superficie que las de mayor diámetro. En general, las suturas rígidas o de gran fuerza de tensión, como el acero inoxidable, tienen mayor tendencia a cortar los tejidos.

Características de manejo

Este es un punto importante que el cirujano debe considerar. Tales características están relacionadas con la flexibilidad y el coeficiente de fricción. La suturas más flexibles son las trenzadas, como la seda; las monofilamento son más difíciles de manejar. La seda se toma como referencia de una sutura de buen manejo. El coeficiente de fricción de un material es una medida de su deslizamiento. Las suturas con un alto coeficiente de fricción tienden a aserrar los tejidos y son más difíciles de retirar una vez que la herida ha cicatrizado. El polipropileno, por ejemplo, tiene muy bajo coeficiente de fricción, lo que lo hace muy adecuado para suturas continuas intradérmicas que posteriormente son removidas.

El color es otra característica de manejo considerable. Las suturas se proveen incoloras o teñidas, y estas últimas son mejores pues son más fáciles de ver durante el procedimiento quirúrgico.

Tamaño

Se refiere al diámetro y está directamente relacionado con la fuerza de tensión de la sutura. El hilo debe ser del tamaño adecuado, pero del menor diámetro posible, ya que cuanto más fino, menor trauma produce al pasar por los tejidos y menor es la cantidad de material extraño dentro del organismo. El estándar empleado con más frecuencia es el utilizado por la USP, donde el tamaño del material se indica desde 10/0 a 7 (de más fino a más grueso, respectivamente). Es decir: cuanto más ceros, más fino; y cuanto más fino, menor fuerza de tensión. No todas las medidas USP corresponden al mismo diámetro para todos los materiales de sutura. Esto se debe a que el tamaño USP está relacionado con el diámetro específico para producir cierta fuerza de tensión, por lo que el diámetro real varía con los distintos materiales. El calibre de una sutura no es una dimensión fija, sino un rango. El catgut emplea un sistema de medida propio (un catgut 4/0 es de mayor diámetro que un nailon de la misma medida). En Europa se usa el sistema métrico, en el que la medida se obtiene multiplicando el tamaño real en milímetros por 10; para el alambre se usa la escala Brown y Sharpe (B&S) para metales (tabla 3-2).

Reacción tisular

Todas las suturas se comportan como cuerpos extraños, por lo que producen respuesta tisular. Ésta depende fundamentalmente de la cantidad y tipo de material con que fue fabricada. En general, las suturas de origen natural son las que mayor reacción tisular producen. La respuesta tisular inicial está en parte relacionada con la lesión que produce la aguja al colocar la sutura, a la que se agrega la reacción que produce el material por sí mismo.

Ante un daño, los tejidos naturalmente reaccionan inflamándose, reacción que alcanza el máximo entre el segundo y el séptimo día después de la implantación de la sutura. Una prolongación del proceso se traduce como un retardo en la cicatrización. En los primeros 4 días hay un infiltrado celular compuesto por un tipo especial de células blancas (leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y monocitos). Entre el cuarto y séptimo día, se agregan los macrófagos y fibroblastos, y luego del séptimo día se observa tejido fibroso con inflamación crónica. 

En las suturas no absorbibles, que permanecen en el organismo, la reacción inflamatoria es mínima, y forma una delgada cápsula fibrosa alrededor de los 28 días. Con las suturas absorbibles, la reacción inflamatoria es más marcada y persiste hasta que la sutura es absorbida o eliminada.

 

Las suturas menos reactivas son las monofilamento (nailon, polipropileno, polidioxanona, etc.); por el contrario, las más reactivas son las multifilamento (catgut, seda, poliéster, etc.) que, al tener mayor superficie tienden a estimular una mayor reacción tisular (tabla 3-3). El lugar de implantación (tejido, lugar anatómico) y la técnica de colocación de una sutura también influyen en la respuesta tisular.

Luego de suturar la piel, se produce un crecimiento de tejido epidérmico sobre el material de sutura, que forma una cubierta o manguito a su alrededor, lo que de alguna manera dificulta la remoción posterior de la sutura. La seda puede ser particularmente difícil de retirar luego de varias semanas por la interacción del tejido con la estructura trenzada del material. Por el contrario, el polipropileno, por sus características, requiere muy poco trabajo para ser removido, aun después de varias semanas de implantado. 

Algunas suturas son más proclives a causar infección si se contaminan durante su implantación o inmediatamente después. Está demostrado que la configuración física del material potencia la infección, sobre todo con las suturas multifilamento, tal como se mencionó anteriormente. Las bacterias penetran por los intersticios del material y se encuentran relativamente protegidas del alcance de los leucocitos, ya que éstos, al ser de mayor tamaño, no pueden penetrar y actuar (fig. 3-7). De la misma forma, también los nudos pueden actuar protegiendo los microorganismos, por lo que debe reducirse al mínimo indispensable el número de seminudos en las suturas enterradas. Es importante recalcar que la presencia de suturas, cualquiera sea su estructura, aumenta la susceptibilidad del tejido a la infección. Aparte de la estructura del material, también influyen su cantidad (diámetro y largo) y la técnica de colocación. 

La alergia a los materiales de sutura no es común, pero se ha informado sobre reacciones al catgut, específicamente a las sales de cromo.