Sepsis secundaria a sialocele parotídeo prolongado infectado tras cirugía oncológica maxilofacial en un perro
Caso clínico: Sepsis secundaria a sialocele parotídeo prolongado infectado tras cirugía oncológica maxilofacial en un perro
Stephanie Goldschmidt1* 
Jamie Anderson2 
Janny Evenhuis1 
Eric Stoopler2 Tomás P. Sollecito2- 1Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Radiológicas, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de California, Davis, Davis, CA, Estados Unidos
- 2Departamento de Medicina Oral, Facultad de Medicina Dental, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, Estados Unidos
Un perro mestizo macho intacto de 8 años de edad fue tratado por un osteocondrosarcoma multilobular (MLO) de grado 1 de 3,7×3×3,6 cm que se originó en la cara dorsal de la apófisis coronoides derecha con una coronoidectomía, una cigomectomía y una maxilectomía caudal. Diez meses después, el perro presentó una hinchazón cerca de la apófisis angular derecha, que se presumió que era una recurrencia locorregional. Los análisis de sangre y las pruebas iniciales de estadificación (ecografía abdominal) presentaron anomalías leves sin preocupación clínica/importancia. El perro fue hospitalizado con un plan para una tomografía computarizada (TC) de cráneo y tórax al día siguiente. Durante la noche, la hinchazón aumentó rápidamente y el perro se volvió lateralmente recostado, febril e hipotenso. La evaluación de laboratorio reveló hipoglucemia, lactato elevado y neutrófilos de banda elevados con toxicidad moderada, más compatible con sepsis. El perro fue estabilizado con reanimación con líquidos, antibióticos intravenosos (IV), dextrosa IV y soporte presor. Una vez estabilizado, se realizó una tomografía computarizada con contraste, que reveló evidencia de un sialocele de la glándula parótida infectada. Hasta donde sabemos, este es el primer caso veterinario que describe sepsis secundaria a una sialocele parótida prolongada infectada.
Introducción
La cirugía oncológica mayor maxilofacial conlleva múltiples riesgos perioperatorios, como hemorragia, infección, dehiscencia y complicaciones funcionales. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones se notifican en el período perioperatorio inmediato (0-3 meses), y el <2% se notifican como secuelas a corto plazo (3-6 meses), a medio plazo (6-12 meses) o a largo plazo (>12 meses) (1). En este trabajo se presenta un sialocele parotídeo iatrogénico que se desarrolla 10 meses después de una cirugía oncológica caudal en un perro. La estenosis del conducto parotídeo y la dilatación secundaria se han descrito previamente como una complicación tardía en la literatura veterinaria que ocurre 2-3 años después de la maxilectomía caudal (2, 3). En los dos casos anteriores, no hubo complicaciones secundarias relacionadas con la enfermedad de las glándulas salivales. En el caso reportado, la infección secundaria de un sialocele resultó en sepsis, una ramificación que nunca se ha documentado que ocurra con un sialocele crónico no tratado.
La sepsis se define en términos generales como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección (4-7). Esto se manifiesta clínicamente como dos o más de los siguientes: (1) cambio en la temperatura (hiper o hipotermia), (2) taquicardia, (3) taquipnea y/o (4) un leucograma anormal (leucocitosis, leucopenia o recuento de neutrófilos de banda alta) (4). Cuando la inestabilidad cardiovascular y las anomalías metabólicas/celulares profundas se superponen a la sepsis, se denomina shock séptico, que conlleva un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. En los animales de compañía, la infección del tracto gastrointestinal es la fuente más común de sepsis y shock séptico (4-6).
Por el contrario, la sepsis relacionada con la infección oral es extremadamente rara. En humanos, la sepsis se ha descrito como secundaria a la infección odontogénica con una incidencia reportada del 3,3% (16/483 pacientes con absceso odontogénico en un período de 5 años) (8). Todos los perros sépticos incluidos en esta cohorte también tenían inmunosupresión preexistente o factores de riesgo de infección, como enfermedad endocrina o abuso de nicotina. Solo hay un informe en animales de compañía que describe la sepsis que ocurre por infección oral en un gato (9). El gato reportado desarrolló cetoacidosis diabética como parte de la progresión de la enfermedad, lo que sugiere que la diabetes mellitus actuó como un factor de riesgo para la progresión séptica. Aunque no existe consenso en la literatura para humanos o animales de compañía, parece que la inmunosupresión local o sistémica puede ser un requisito previo para la progresión séptica de origen oral. Este es el primer reporte en la literatura de progresión séptica de un sialocele en cualquier especie.
Descripción del caso
Un perro mestizo macho intacto de 8 años de edad fue presentado al Servicio de Odontología y Cirugía Oral (DOSS) de la Universidad de California, Davis, por presunto osteocondrosarcoma multilobulillar recurrente (MLO). El perro había sido tratado 10 meses antes por una MLO de grado 1 de 3,7×3×3,6 cm derivada de la cara dorsal de la apófisis coronoides derecha (Figura 1) con una coronoidectomía, una cigomectomía y una maxilectomía caudal. El conducto/glándula parótida no se visualizó directamente durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no se hicieron esfuerzos especiales para garantizar que la glándula o el conducto se visualizaran fácilmente durante la operación, como la canulación del conducto y la instilación de azul de metileno (10). Los márgenes posquirúrgicos fueron incompletos y se recomendó radioterapia, pero el propietario la rechazó.
Figura 1. Imágenes de TC con contraste de la MLO inicial antes de la extirpación quirúrgica vistas en la reconstrucción axial multiplanar (A) y en las reconstrucciones tridimensionales (3D) (B,C). Imágenes postoperatorias de TC de haz cónico (D).
En el momento de la presentación, había una hinchazón blanda, no dolorosa y fluctuante de aproximadamente 6 cm en la porción lateral derecha de la cara, cerca de la apófisis angular de la mandíbula. El resto de la exploración física fue normal. El pulso y la frecuencia respiratoria estaban dentro de los límites normales. No se obtuvo la temperatura rectal debido a la hiperactividad y objeción del perro. Aparte de la MLO previamente diagnosticada, no había comorbilidades y el paciente no tomaba ningún medicamento. Un hemograma completo (CSC) reveló leucopenia leve a 5730/μL (6.000-13.000) sin otras líneas celulares específicas por debajo o por encima del rango de referencia. El panel de química estaba dentro de los límites normales. La estadificación inicial con ecografía abdominal mostró cambios prostáticos más consistentes con hiperplasia prostática benigna, cambios renales crónicos y restos colecistos leves.
El perro fue admitido en el hospital 4 días después con un plan para completar la estadificación locorregional con cabeza, cuello y tomografía computarizada (TC) torácica anestesiada al día siguiente. Durante la noche, la hinchazón facial aumentó rápidamente y el perro se volvió febril (104,2°), recostado lateralmente e hipotenso (la calidad del pulso era demasiado pobre para una lectura precisa del Doppler). Se realizó un gasometría en el punto de atención (analizador de gases en sangre ABU 800 Flex, Brea, CA) que reveló hipoglucemia a 56 mg/dL (referencia: 64-123) y lactato elevado a 3,4 mmol/L (referencia: <2,5) sin otras anomalías electrolíticas manifiestas. A continuación, se realizó un hemograma y una química (5 días después del examen clínico patológico inicial). Los resultados químicos revelaron hiponatremia moderada a 136 mmol/L (referencia: 143-151), hipocloremia leve a 102 mmol/L (referencia: 108-116), bicarbonato bajo a 13 mmol/L (referencia: 20-29), hipocalcemia a 9,2 mg/dL (referencia: 9,6-11,2, probablemente secundaria a proteína baja), hipoalbuminemia a 2,7 g/dL (referencia: 3,4-4,3), hiperglobulinemia leve a 3,2 g/dL (referencia: 1,7-3,1) y elevación leve de la AST a 65 μL (referencia: 20-49), CK a 903 UI/L (referencia: 55-257) y ALKP a 146 UI/L (referencia: 14-91). El hemograma reveló la presencia de neutrófilos de banda tóxica a 848/μL (referencia: 0-0), aunque el recuento de neutrófilos estaba dentro del rango normal a 5.623/μL (3.000-10.500). Con base en la presencia de pirexia, hipotensión severa, hipoglucemia, lactato elevado y la presencia de neutrófilos de banda tóxica, el perro fue diagnosticado con sepsis presunta (Tabla 1; Cuadro complementario S1).
Tabla 1. Cambios temporales en el hemograma completo o en la química desde la presentación inicial hasta el desarrollo de la presunta sepsis.
El paciente fue estabilizado por el servicio de Cuidados Intensivos con bolos cristaloides isotónicos intravenosos reanimativos, suplementación con dextrosa al 5% y antibióticos intravenosos (ampicilina sulbactam a 30 mg/kg cada 8 h y enrofloxacino a 10 mg/kg cada 24 h). No se requirió tratamiento con agentes presores después de la reanimación inicial con líquidos. Después de 8 h de tratamiento de reanimación, se consideró que el perro era hemodinámica y metabólicamente lo suficientemente estable como para que la anestesia general investigara y tratara la fuente sospechada de infección. Esta decisión se basó en la presión arterial media sostenida > 60 mm Hg, el ECG normal, la glucosa normal, la mejora de la mentación y la disminución del lactato (Tabla 1). La hinchazón facial del lado derecho del perro progresó activamente durante las horas de tratamiento de reanimación, avanzando rostralmente hasta el hocico y también cruzando la línea media hasta la región cervical ventral.
Una vez anestesiada, se requirió nor-epinefrina para mantener una presión arterial media > 60 mm Hg. La tomografía computarizada de la cabeza reveló una región multiloculada de acumulación de líquido con realce de contraste periférico que se rastreaba hasta la glándula salival parótida en el lado de la cirugía anterior. El líquido se rastreó hasta un defecto en la piel suprayacente. Además, la región de acumulación de líquido resultó en una compresión secundaria de las venas maxilar, linguofacial y yugular externa derechas. También hubo evidencia de recurrencia de la MLO previamente resecada en el sitio de ostectomía de la apófisis coronoides derecha. El diagnóstico diferencial incluyó absceso local y celulitis, pero la evaluación final fue más consistente con un sialocele infectado originado en el conducto salival parotídeo (Figura 2).
Figura 2. Imágenes de TC de la cabeza con contraste vistas en el plano axial que muestran una región multiloculada de acumulación de líquido con realce de contraste periférico (puntas de flecha blancas) que se rastrean hasta la glándula salival parótida (flecha azul) en el lado de la cirugía anterior.
Se realizó sialoadenectomía de la glándula parótida derecha con desbridamiento del tejido infectado/necrótico y resección de la piel ulcerada y necrótica para extirpar el nido de la infección. También se resecó la región de recurrencia de MLO de la apófisis coronoides derecha. La glándula salival, las muestras de tejido necrótico y el fragmento de la apófisis coronoides derecha se enviaron en formol tamponado para su análisis histopatológico. Se colocó un drenaje Jackson-Pratt de succión cerrada. En el cultivo y sensibilidad del material purulento se cultivó un pequeño número de Streptococcus canis, así como abundantes especies de Bacteroides y Prevotella. El paciente fue hospitalizado para recibir cuidados de apoyo continuos después de la cirugía, que incluyeron control del dolor (infusión de fentanilo a tasa constante de 3-5 mcg/kg/h, carprofeno 2,2 mg/kg IV), terapia con cristaloides intravenosos y continuación de antibióticos intravenosos. La gasometría repetida reveló una disminución del lactato, glucosa normal y ninguna anomalía bioquímica nueva (Tabla suplementaria S1). No se realizó ninguna repetición de hemograma completo ni panel químico. Durante su estancia hospitalaria, el paciente mantuvo el reflejo palpebral bilateral y el tono facial. Se retiró el drenaje Jackson-Pratt y el paciente fue dado de alta a las 48 h del postoperatorio. El tratamiento antibiótico con amoxicilina con ácido clavulánico a 13 mg/kg VO cada 12 h y enrofloxacino a 10 mg/kg VO cada 12 h fue adecuado en función del cultivo y la sensibilidad, y se continuó durante un total de 4 semanas en el postoperatorio sin complicaciones secundarias.
Hubo una dehiscencia mínima (aproximadamente 2 cm) en el centro del sitio quirúrgico de la piel observada en el examen de revisión de 2 semanas, que probablemente fue secundaria a la tensión en el cierre después de una extensa resección necrótica de la piel; Por lo demás, el paciente se curó sin mayores complicaciones y no requirió cirugía de revisión. Los resultados de la biopsia revelaron inflamación severa y trombosis del tejido conectivo que rodea la glándula salival con tejido salival relativamente poco notable. El proceso coronoides resecado confirmó la presencia de recidiva de MLO con resección completa. Las revisiones posteriores 1 mes y 3 meses después no revelaron recurrencia de la hinchazón ni progresión séptica después de suspender la terapia antibiótica. Sin embargo, hay un autotraumatismo continuo en el sitio que se presume que es secundario a neuralgia o prurito por remodelación del tejido fibroso. El perro está siendo tratado actualmente con gabapentina (10 mg/kg tres veces al día) y amantadina (3 mg/kg de SID), que controla eficazmente los signos clínicos del autotraumatismo bajo supervisión directa. El collar isabelino todavía se usa cuando el perro no es monitoreado directamente por los dueños.
Discusión
La enfermedad de las glándulas salivales es muy rara en perros, con una incidencia reportada de 0.3% (11). El sialocele, definido como una acumulación de saliva en los planos fasciales secundaria a la fuga de la glándula o conducto salival, es la enfermedad salival más común en perros (11-13). Las glándulas salivales parótidas se ven afectadas con menos frecuencia que las glándulas salivales mandibulares y sublinguales (10-13). Además, el traumatismo directo en la glándula/conducto parotídeo parece desempeñar un papel más central en el desarrollo del sialocele de la glándula salival parótida en comparación con la glándula salival mandibular (14-16). En un modelo experimental de perro, el traumatismo directo y/o la ligadura de la glándula o el conducto mandibular no dieron lugar al desarrollo de sialocele (17). Por el contrario, la mayoría de los casos de sialocele parotídeo en perros hacen referencia a un traumatismo, ya sea iatrogénico o de otro tipo, como la fuente (2, 3, 14-16).
El traumatismo iatrogénico de la cirugía oncológica caudal que da lugar a sialocele parotídeo es extremadamente raro. De hecho, hay una brecha de casi 10 años desde que esto se informó anteriormente en la literatura. No está claro si esta complicación no se notifica o si la incidencia es realmente tan baja. Comparativamente, en humanos, el sialocele parotídeo iatrogénico se reporta con una tasa de complicaciones posquirúrgicas de aproximadamente el 10% cuando se realiza cirugía directa de la glándula parótida (18, 19). La formación de salocele secundaria al daño del conducto parotídeo durante otras cirugías maxilofaciales es poco frecuente y no se dispone de datos epidemiológicos (20-22). La formación iatrogénica de sialocele siempre se notifica en el período perioperatorio inmediato. El desarrollo de sialocele secundario a una lesión traumática también se presenta principalmente a las pocas semanas del traumatismo (23), con informes aislados de desarrollo prolongado de sialocele (24).
No está claro el mecanismo para el desarrollo prolongado del sialocele en los perros y por qué difiere de la línea de tiempo tradicional del sialocele iatrogénico en los humanos. Presumiblemente, durante la cirugía caudal en los tres casos caninos reportados, hubo daño directo en el conducto parotídeo, que viaja desde la glándula parótida a través del masetero para liberarse en la papila parótida (Figura 3). La cirugía del maxilar dorsocaudal, los músculos maseteros o la apófisis coronoides conlleva el riesgo de traumatismo iatrogénico del conducto.
Figura 3. Dibujo esquemático que muestra la ubicación anatómica del conducto salival parotídeo a medida que va desde la glándula parótida sobre la superficie del músculo masetero hasta la papila parótida. La musculatura circundante (m.) se muestra moviéndose desde la más superficial (A) hasta la profunda (C). Los vasos sanguíneos principales y los ganglios linfáticos relevantes se muestran como referencia anatómica.
En teoría, el daño directo podría dar lugar a una fuga lenta de saliva del conducto, que puede tardar meses o años en presentarse como un sialocele clínico. Sin embargo, la fuga salival inmediata probablemente habría interferido con la curación quirúrgica debido a la respuesta inflamatoria robusta que ocurre secundaria a la extravasación de saliva (11, 12). Además, aunque no hay datos publicados sobre la tasa de producción de saliva en perros, o la tasa de expansión esperada de un sialocele, suponiendo que los perros produzcan saliva a un ritmo similar al de los humanos (0,3-0,4 ml/min) (25), es poco probable que se necesiten años para que se desarrolle un sialocele clínico. En consecuencia, la mayoría de los sialoceles recurrentes, que se presume que se deben al tejido glandular restante y a la extravasación directa de saliva, reaparecen dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la cirugía inicial (26, 27). Por el contrario, un artículo reciente en perros informó que los sialoceles recurrentes se desarrollaron en una mediana de 3 años después de la sialoadenectomía (28).
Alternativamente, pueden ocurrir sialoceles iatrogénicos prolongados secundarios a fibrosis postquirúrgica y remodelación que causa estenosis del conducto parotídeo, dilatación del conducto y eventual ruptura. No está claro por qué la estenosis no daría lugar a una atrofia completa o parcial de la glándula parótida, que se ha reportado en gatos, conejos y ratas con ligadura experimental del conducto parotídeo (29-31). Potencialmente, en la mayoría de los perros, la atrofia es el curso clínico, lo que explica la rareza del desarrollo de sialocele iatrogénico después de la cirugía maxilofacial caudal. Idealmente, tanto en el caso actual como en el histórico, se habría realizado un sialograma para dilucidar el estado del conducto y explicar mejor el curso clínico de la enfermedad. La información mecanicista podría ayudar a prevenir mejor esta complicación durante la cirugía.
Además, aunque está documentado que un sialocele crónico teóricamente puede infectarse secundariamente (13), la infección subjetiva es clínicamente rara y, hasta donde saben los autores, nunca se ha reportado en la literatura. La escasez de informes de sialocele infectado puede deberse a las propiedades antimicrobianas e inmunitarias de la saliva (32-34). Las glándulas salivales tienen células B residentes, células T, macrófagos y células dendríticas, lo que les permite ser una parte integral de la respuesta inmune innata y adaptativa (32, 33) en la cavidad oral. Además, las peroxidasas salivales, sobre todo la lactoperoxidasa, pueden generar ácido hipotiociano, que tiene efectos antimicrobianos oxidativos directos (34).
Este es el primer reporte de cualquier especie de sepsis secundaria de un sialocele infectado. En las instituciones de los autores, estos casos no se tratan como casos urgentes, a menos que se presenten en una localización faríngea. Sin embargo, este informe sugiere que un sialocele debe ser clasificado como una prioridad más alta, debido a la posibilidad de sepsis si se produce una infección secundaria. Este perro ya estaba ingresado en el hospital cuando se produjo la sepsis, lo que permitió una intervención rápida y un resultado positivo. Se ha demostrado que la administración de antibioticoterapia de amplio espectro tan pronto como sea posible (idealmente dentro de 1 h), la reanimación adecuada con líquidos y el control de la fuente de infección se asocian con un menor riesgo de mortalidad (6, 7). En retrospectiva, se justifica una mayor investigación de la leucopenia inicial para dilucidar por qué puede haber habido un recuento bajo de glóbulos blancos, ya que esto probablemente representaba el consumo de células secundarias a la infección. En ese momento, no se priorizó el estudio para el recuento bajo de células en función de que el resto del examen físico y la evaluación de laboratorio fueran normales.
Este caso pone de relieve el riesgo de formación de sialocele parotídeo como una complicación rara a largo plazo con la cirugía maxilofacial caudal. Se debe tener más cuidado de visualizar el conducto parotídeo y la glándula durante la cirugía caudal maxilar para evitar daños iatrogénicos en esta estructura. Las ayudas a la visualización del conducto parotídeo pueden ser en forma de un sialograma preoperatorio en la TAC de planificación o, adicionalmente, el uso de canulación con azul de metileno intraoperatorio (10). Además, este caso pone de relieve la posibilidad de que se produzcan complicaciones sistémicas graves, como la sepsis, con la enfermedad de las glándulas salivales. Se recomienda una intervención temprana para los sialoceles para prevenir complicaciones graves.
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.
Declaración ética
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.
Contribuciones de los autores
SG: Redacción – borrador original, Escritura – revisión y edición, Conceptualización, Curación de datos. JA: Escritura – revisión y edición, conceptualización. JE: Curación de datos, redacción, revisión y edición. ES: Conceptualización, Redacción – revisión y edición. TS: Conceptualización, Escritura – revisión y edición.
Financiación
El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer a Carsten Staszyk por su apoyo para garantizar una representación anatómica adecuada del conducto parotídeo en perros y a Chrisoula Skouritakis por su arte.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.
El/los autor/es declararon, en el momento de la presentación, ser miembro del consejo editorial de Frontiers. Esto no tuvo ningún impacto en el proceso de revisión por pares ni en la decisión final.
Nota del editor
Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.
Material complementario
El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1382546/full#supplementary-material
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Palabras clave: sialocele, sepsis, cirugía oncológica, cirugía oral, glándula parótida, conducto parotídeo, conducto de Stensen
Cita: Goldschmidt S, Anderson J, Evenhuis J, Stoopler E y Sollecito TP (2024) Caso clínico: Sepsis secundaria a sialocele parotídeo prolongado infectado después de cirugía oncológica maxilofacial en un perro. Frente. Vet. Sci. 11:1382546. doi: 10.3389/fvets.2024.1382546
Edited by:
Jason W. Soukup, University of Wisconsin-Madison, United States
Reviewed by:
Alexander Thomas Geddes, Cornell University, United States
Andrew Perry, Eastcott Referrals, United Kingdom
Derechos de autor © 2024 Goldschmidt, Anderson, Evenhuis, Stoopler y Sollecito. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution License (CC BY).
*Correspondencia: Stephanie Goldschmidt, Sgoldschmidt@ucdavis.edu
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