1 Introducción

En medicina humana, el absceso gástrico intramural representa una forma rara de gastritis supurativa localizada caracterizada por inflamación piógena confinada de la pared gástrica (1). Su rareza se atribuye al efecto bactericida del ácido gástrico y al abundante suministro de sangre al estómago (2). Aunque la patogenia exacta del absceso gástrico intramural sigue siendo difícil de alcanzar en la medicina humana, los mecanismos patogénicos sospechosos incluyen la invasión directa de microorganismos debido a una lesión de la mucosa gástrica (3). Las predisposiciones relacionadas incluyen tumores gástricos, cirugía gástrica, biopsia endoscópica y traumatismo penetrante de la mucosa debido a cuerpos extraños (3-6).

El diagnóstico de los abscesos gástricos intramurales en humanos puede ser un desafío, ya que imitan a los cánceres de estómago en los estudios de imagen, lo que lleva a un diagnóstico erróneo (4, 7). Aunque la demostración endoscópica directa de la fuga de líquido purulento puede confirmar el diagnóstico, dicha secreción puede no ser siempre visible, especialmente si el absceso se asemeja a un tumor. Además, la rareza de la aparición de abscesos gástricos también puede contribuir a los desafíos diagnósticos.

En medicina veterinaria, los abscesos gástricos intramurales son extremadamente raros, con solo un caso reportado en un perro en este momento (8). En este reporte se describe un caso en el que se realizó tratamiento quirúrgico (procedimiento Billroth I) a un paciente que presentaba obstrucción pilórica con sospecha de tumor según estudios de imagen. La cirugía fue exitosa y el examen histopatológico confirmó que la lesión pilórica era un absceso gástrico intramural causado por un cuerpo extraño cristalino fragmentado.

2 Descripción del caso

Un varón maltés castrado de 11 años fue remitido a nuestro hospital con una historia de 2 días de inicio agudo de vómitos persistentes y letargo. En el examen físico, el paciente presentaba un retraso en la turgencia cutánea y se encontró un 7% de deshidratación, taquipneico (66 respiraciones/min), presión arterial normal (110 mmHg), frecuencia cardíaca normal (138 latidos/min) y temperatura normal (39,3 °C). La bioquímica sérica reveló niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre (30,5 mg/dL; rango de referencia, 8 a 26 mg/dL), proteínas totales elevadas (7,7 g/dL; rango de referencia, 5,4 a 7,4 g/dL), hiperglobulinemia (4,6 g/dL; rango de referencia, 2,3 a 4,4 g/dL), fosfatasa alcalina elevada (177 U/L; rango de referencia, 15 a 127 U/L) y proteína C reactiva elevada (198 mg/L; rango de referencia, 0 a 20 mg/L). La gasometría mostró hipopotasemia (2,55 mmol/L; rango de referencia, 4,0 a 5,4 mmol/L) e hiponatremia (134 mmol/L; rango de referencia, 142 a 152 mmol/L). Un hemograma completo indicó leucocitosis (glóbulos blancos, 27,3 K/μL; rango de referencia, 6,0 a 17,0 K/μL).

La ecografía abdominal reveló una masa marginal hipoecogénica de 2,1 cm × 2,2 cm hipoecogénica en la región pilórica del estómago (Figura 1). Al incluir la lesión de engrosamiento de la pared alrededor de la masa, medía 2,1 cm × 3,7 cm. Se identificó un realce del eco mesentérico alrededor de la masa y la distancia entre los márgenes de la masa y la abertura del conducto biliar común fue de 0,8 a 1,2 cm. La masa estaba causando una obstrucción significativa de la luz gástrica, lo que resultaba en dilatación gástrica y retención del contenido intragástrico. Se realizó una aspiración con aguja fina guiada por ecografía de la masa gástrica y no se observaron células significativas en la citología.

Figura 1. Imágenes de ecografía abdominal de la lesión del píloro. Las puntas de flecha indican una masa en la región del píloro, que mide 2,1 cm × 2,2 cm. La masa está rodeada por una pared gástrica engrosada.

La tomografía computarizada reveló una masa focal, bien circunscrita y suavemente marginada en el antro pilórico, que no mostró realce del contraste (Figura 2). En la tomografía computarizada y la ecografía abdominal, se sospechó que la lesión era una masa en el antro pilórico, y los diagnósticos diferenciales incluyeron leiomioma, tumores del estroma gastrointestinal (GIST), granuloma, pólipo y tumor maligno. El paciente presentaba síntomas clínicos graves por obstrucción pilórica. Como resultado, se consideró un abordaje quirúrgico.

Figura 2. Tomografía computarizada con poscontraste (A): axial, (B): coronal, (C): vista sagital. La flecha indica una masa en la región del antro pilórico que está causando la obstrucción del flujo de salida pilórico.

Se realizó pirorectomía y gastroduodenostomía. El paciente fue premedicado con midazolam y fentanilo intravenosos (0,2 mg/kg y 0,002 mg/kg, respectivamente), seguidos de inducción de anestesia con propofol (6 mg/kg, por vía intravenosa). Posteriormente, se realizó intubación endotraqueal y se mantuvo la anestesia con isoflurano en oxígeno. Se realizó una incisión ventral en la línea media del abdomen desde el xifoides hasta el ombligo. Se aislaron el epiplón mayor y menor y la tríada portal de la unión gastroduodenal y se identificó una masa en el antro pilórico (Figura 3). Se colocaron suturas de estancia en la sección superior del duodeno y antro pilórico con polidioxanona (PDS II) 3 a 0. La pared gástrica de la región pilórica se resecó con una grapadora articulada (Endo GIA; Medtronic plc, Dublín, Irlanda). La resección duodenal se realizó con tijeras Metzenbaum y pinzas intestinales Doyen, seguida de anastomosis estomacal. Para aumentar el tiempo de vaciamiento gástrico y minimizar el síndrome de vaciamiento gástrico, se realizó una anastomosis en el plano dorsal del estómago. La cavidad abdominal se lavó con solución salina tibia antes del cierre. El abdomen se cerraba de forma rutinaria. Para el manejo postoperatorio, una sonda de alimentación yeyunal (sonda de alimentación nasogástrica 6Fr × 90 cm; Mila Inc., Kentucky, Irlanda) y un drenaje de succión activa (Jackson Pratt, Primed, Irlanda).

Figura 3. Imágenes intraoperatorias del paciente. (A) La masa se observa en el antro pilórico. (B) La lesión es una masa pilórica resecada.

El examen histopatológico de la masa pilórica reveló un absceso mural gástrico que contenía material cristalino extraño. En las paredes del estómago se observó un área circunscrita en forma de masa con abundante necrosis y numerosos neutrófilos degenerados (Figura 4A). Además, se identificaron fragmentos angulares multifocales, delgados, lisos, nítidamente delineados, de aspecto refractario a anaranjado, indicativos de materiales extraños cristalinos dentro de la lesión (Figura 4B). La superficie mucosa estaba revestida de epitelio ligeramente hiperplásico.

Figura 4. Examen histopatológico de la lesión pilórica (IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine, Estados Unidos). (A) En la pared del estómago se observa una zona de abscesos con abundante necrosis y muchos neutrófilos degenerados (H&E: ×20 aumento). (B) Se identifican materiales extraños cristalinos de fragmentos angulares y nítidamente delineados dentro de la lesión (H&E: ×20 aumento).

Los medicamentos postoperatorios incluyeron maropitant (1 mg/kg, por vía intravenosa, cada 24 h), esomeprazol (1 mg/kg, por vía intravenosa, cada 12 h), ondansetrón (0,5 mg/kg, por vía intravenosa, cada 12 h), metoclopramida (0,5 mg/kg, por vía intravenosa, cada 12 h), marbofloxacino (2 mg/kg, por vía intravenosa, cada 24 h), metronidazol (10 mg/kg, por vía intravenosa, cada 12 h), ampicilina-sulbactam (22 mg/kg, por vía intravenosa, cada 8 h) y alginato de sodio (1 cc/kg, por vía oral, cada 12 h). El tratamiento del dolor se logró mediante una infusión de fentanilo a tasa constante a 0,02 ug/kg/min.

El soporte nutricional se manejó cuidadosamente después de la cirugía debido al riesgo potencial de complicaciones. La alimentación se inició 24 h después de la cirugía a través de una sonda yeyunal. Inicialmente, se administró una dieta líquida que representaba una cuarta parte de las necesidades energéticas en reposo (RER) del paciente en seis dosis divididas al día. En el segundo día postoperatorio, la cantidad se incrementó a la mitad del RER. Al tercer día postoperatorio, la alimentación se transfirió a una sonda nasogástrica, administrando el RER completo en cuatro dosis divididas por día. Al cuarto día de ingreso, el paciente había recuperado el apetito voluntario y fue alimentado con una dieta húmeda a 1,3 veces el RER. A lo largo de la hospitalización, no se observaron síntomas gastrointestinales como vómitos o regurgitación, lo que permitió un aumento gradual del soporte nutricional. El exudado del drenaje de succión activo disminuyó gradualmente y posteriormente se eliminó. Sin complicaciones observadas, el paciente fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. El paciente se recuperó bien tras el alta, sin presentar síntomas clínicos. La ecografía abdominal de seguimiento en el postoperatorio 21 mostró resolución de la retención gástrica y ningún hallazgo anormal en la región anastomótica. A los 13 meses del postoperatorio, un seguimiento telefónico con el propietario indicó que no había recurrencia de signos clínicos.

3 Discusión

La gastritis supurativa se clasifica en tres tipos en medicina humana: formas difusas, localizadas y mixtas (4). La forma localizada, conocida como absceso gástrico intramural, implica predominantemente la invasión de la pared gástrica, siendo el píloro y el antro las regiones más afectadas. Sin embargo, la formación de abscesos gástricos también puede ocurrir en todo el estómago (1). En el presente caso, el absceso gástrico intramural se encontraba en el antro pilórico, lo que provocó la obstrucción del flujo gástrico.

En medicina humana, diferenciar entre abscesos gástricos intramurales y tumores mediante imagen supone un reto (4). Del mismo modo, en medicina veterinaria no existe un consenso establecido sobre cómo diferenciar los tumores gástricos de los abscesos mediante estudios de imagen. Un absceso puede ocurrir con inflamación de los tejidos circundantes; Por lo tanto, puede tener una apariencia similar al cáncer y una morfología similar dentro del tejido. Además, la ausencia de síntomas clínicos específicos aumenta la complejidad diagnóstica. Los abscesos que penetran en los órganos adyacentes o las lesiones cancerosas en un órgano adyacente que invaden la pared del estómago para formar masas similares a tumores difuminan aún más la distinción entre malignidad y absceso (4). Esta confusión puede extenderse al cáncer gástrico, los GIST y las neoplasias neuroendocrinas (7). En un estudio, los tumores malignos de células mesenquimales parecían focales y suavemente marginados en la tomografía computarizada e hipoecogénicos en la ecografía abdominal (9). En este caso, la masa apareció como un tumor focal, bien circunscrito y con márgenes suaves en la tomografía computarizada y se confirmó como una masa marginal homogénea, hipoecogénica en la ecografía abdominal. No se observó ecocardiograma de líquido ni de cuerpo extraño, por lo que se sospechó la presencia del tumor ante un tumor gástrico y no un absceso.

En el presente caso, no se observaron cuerpos extraños en la tomografía computarizada, la ecografía abdominal ni la cirugía. Sin embargo, en el examen histopatológico se identificaron materiales extraños cristalinos junto con el absceso, sin que se observaran células neoplásicas. Por lo tanto, el paciente fue diagnosticado con un absceso gástrico inducido por cuerpo extraño. En la literatura médica humana, los cuerpos extraños penetrantes visibles a menudo causan absceso gástrico intramural (10-12). A pesar de que un estudio reportó un absceso causado por pequeños materiales fragmentarios no visibles, los materiales cristalinos fragmentados observados en la histopatología de nuestro caso no han sido reportados en una forma similar ni en medicina humana ni veterinaria, hasta donde sabemos. Se sospechaba que estos materiales extraños cristalinos se originaban a partir de desechos finamente fragmentados, como objetos extraños ingeridos o sustancias ambientales. Incluso en ausencia de antecedentes de ingestión de cuerpos extraños o traumatismos, y sin que se identifique ningún cuerpo extraño en las imágenes, se debe considerar la posibilidad de que un cuerpo extraño cause un absceso gástrico cuando hay un absceso gástrico.

En la literatura médica humana, las modalidades de tratamiento para el absceso gástrico intramural incluyen cirugía, drenaje endoscópico, drenaje percutáneo y drenaje sin antibióticos solos (3, 14). La gastrectomía con antibióticos ha sido considerada el tratamiento recomendado, y recientemente el drenaje endoscópico representa un tratamiento menos invasivo y efectivo. Si se identifica un cuerpo extraño en un absceso, ya sea a través de imágenes o visualmente, se puede extirpar, seguido de un drenaje. Sin embargo, ha habido casos en los que no se detectaron cuerpos extraños en el absceso, pero el examen histopatológico confirmó su presencia (13). Además, ha habido casos en los que había cuerpos extraños pero no detectados y el absceso continuó reapareciendo cuando solo se realizó el drenaje, lo que resultó en múltiples cirugías (14). Por lo tanto, si un absceso es causado por un cuerpo extraño que no se puede identificar visualmente, la intervención quirúrgica se convierte en una opción viable. Esto se debe a que el drenaje por sí solo puede provocar la recurrencia del absceso si no se elimina el fragmento de cuerpo extraño.

En este caso, la planificación del tratamiento se inclinó inicialmente hacia el abordaje de la sospecha tumoral, dada la ausencia de indicaciones sugestivas de un absceso en los estudios de imagen. Además, la lesión era grande y se localizaba en el antro pilórico, obstruyendo la salida gástrica, y los síntomas clínicos persistían. Por lo tanto, teniendo en cuenta el tamaño, la localización y los signos clínicos de la masa, se recomendó una intervención quirúrgica inmediata. Debido a que la obstrucción era grave y se sospechaba que era inducida por un tumor, era poco probable que la piloromiotomía y la piloroplastia mejoraran la obstrucción del flujo de salida. Por lo tanto, se realizó pylorectomía y gastroduodenostomía (procedimiento Billroth I). El tratamiento quirúrgico logró el manejo de la obstrucción pilórica atribuida a un absceso gástrico causado por un material extraño cristalino. El seguimiento postquirúrgico reveló una mejoría de la sintomatología clínica sin que se identificaran complicaciones.

En conclusión, este es el primer reporte de un absceso gástrico intramural causado por materiales extraños cristalinos en un perro. Aunque es poco frecuente, no se debe descartar la posibilidad de absceso gástrico si se identifica una masa gástrica. También se debe considerar la posibilidad de que el absceso no sea detectable en el examen por imágenes. Si queda material extraño microscópico invisible, el absceso puede continuar reapareciendo a pesar del drenaje, y se debe realizar un seguimiento para evaluar completamente la recurrencia. Además, el examen histopatológico postoperatorio es esencial para un diagnóstico preciso y la planificación de futuras estrategias de tratamiento.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración de ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque este informe de caso es una investigación con fines terapéuticos y se ha obtenido el consentimiento del propietario. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

JK: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Software, Visualización, Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. HS: Conceptualización, Curación de datos, Recursos, Software, Redacción – revisión y edición. SL: Conceptualización, Obtención de fondos, Supervisión, Validación, Redacción, revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Este trabajo fue apoyado por la subvención de la Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF) financiada por el gobierno de Corea (MSIT) (RS-2023-00253736), y también respaldado por la «Estrategia Regional de Innovación (RIS)» a través de la Fundación Nacional de Investigación de Corea (NRF) financiada por el Ministerio de Educación (MOE) (2024RIS-001).

Reconocimientos

Los autores quieren agradecer a los dueños del perro por permitir la publicación de este informe.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda hacer su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1427218/full#supplementary-material

Referencias