1 Introducción

La cojera crónica es una de las principales causas de la disminución de la calidad de vida de los caballos (1). Las opciones analgésicas limitadas y el confinamiento prolongado durante la convalecencia pueden llevar a considerar la eutanasia (2, 3). El uso de antiinflamatorios sistémicos no esteroideos proporciona cierto grado de alivio, pero a menudo se requiere una administración a largo plazo (4). Además, se han notificado varios efectos adversos, como ulceración del tracto gastrointestinal, colitis dorsal derecha y/o nefrotoxicidad aguda, cuando se administran antiinflamatorios no esteroideos durante un tiempo prolongado (5). Además, los caballos que sufren de dolor neuropático pueden no responder favorablemente a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (6) debido a la sensibilización desadaptativa de las vías del dolor, lo que resulta en dolor continuo, hiperalgesia y alodinia (1). La neurectomía palmar y la neurectomía digital plantar también pueden ser una opción cuando no se dispone de otras alternativas, pero pueden provocar complicaciones como la formación dolorosa de neuromas (7, 8) y un mayor riesgo de lesiones en el miembro inferior (9).

La radiofrecuencia (FR) es una técnica intervencionista no farmacológica que se ha aplicado para tratar el dolor crónico neuropático que no responde a otras técnicas farmacológicas y no farmacológicas en humanos (10-12). La duración del alivio del dolor después de la FR varía de 3 a 24 meses, dependiendo del sitio tratado, la técnica utilizada y la respuesta individualizada (13-16). Esta terapia y su eficacia parecen no haber sido evaluadas en caballos. La radiofrecuencia consiste en colocar una aguja aislada con una punta conductora cerca del nervio objetivo. Un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, al que está conectada la aguja, produce un pequeño campo eléctrico en la punta, generando energía térmica que crea una pequeña lesión cerca del sitio objetivo afectado. La ablación por radiofrecuencia (RFA) emplea rangos de temperatura de 60-90 °C para inducir lesiones neurodestructivas térmicas (17) que dan lugar a la degeneración walleriana que se desarrolla durante las próximas 2-3 semanas. Estos cambios provocan la posterior alteración de la transmisión y conducción de los impulsos nociceptivos y la interrupción de las señales de dolor (18, 19). Dado que la aplicación de la RFA induce, aunque sea temporal (17), la denervación, generalmente se limita a los nervios compuestos solo por fibras sensoriales, ya que podría producirse un déficit motor (19). La extremidad anterior distal equina está inervada por los nervios palmar medial y lateral, que se convierten en los nervios digitales palmares medial y lateral (PDN) proximales a la articulación metacarpofalángica (20). A este nivel, los nervios no contienen fibras motoras mielinizadas y están compuestos principalmente por fibras sensoriales mielinizadas, axones sensoriales simpáticos no mielinizados y axones sensoriales peptidérgicos no mielinizados (21). Por lo tanto, la ARF puede representar una opción terapéutica atractiva en caballos con cojera crónica que no responden a otros tratamientos. Sin embargo, no se puede excluir la aparición de complicaciones similares a las descritas tras la neurectomía quirúrgica. Los objetivos del presente estudio fueron: (1) Identificar los puntos de referencia anatómicos ultrasonográficos de las PDN laterales y mediales en las regiones del menudillo y la cuartilla en caballos vivos; (2) Evaluar la factibilidad de un posicionamiento cercano de la aguja de RF al nervio en estas dos regiones utilizando una técnica guiada por ultrasonido (US), ex vivo; (3) Describir las lesiones histopatológicas del nervio producidas por la ARF y evaluar la frecuencia de la coagulación del nervio en diferentes contextos con creciente invasividad. Las hipótesis eran que los nervios podían visualizarse fácilmente y alcanzarse con la aguja mediante la técnica guiada por ultrasonido, y que la eficacia coagulativa aumentaría a medida que aumentara la intensidad del tratamiento con ARF realizado.

2 Materiales y métodos

El presente estudio cumplió con las normas éticas y se realizó bajo la aprobación del Comité Ético Institucional para el Cuidado de los Animales de la Universidad de Milán (OPBA_51_2023). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios de todos los caballos vivos inscritos en el estudio. No se requirió un Comité de Ética para la supervisión del cuidado de los animales en las fases ex vivo, realizadas utilizando material recopilado durante el examen post-mortem después de la recopilación del consentimiento escrito de los propietarios. El estudio se dividió en tres fases: fase I, relativa a la evaluación y descripción de la anatomía de las PDN laterales y mediales en la región de la cuartilla y el menudillo de caballos vivos, con un enfoque específico en los puntos de referencia de EE. UU. para el posicionamiento efectivo de la aguja de RF guiada por US; fase II, que consiste en la aplicación del tratamiento con ARF guiado por ultrasonido y la inyección de un pequeño volumen de solución de azul de metileno en extremidades anteriores distales equinas aisladas, y la posterior disección anatómica para evaluar la proximidad de la punta de la aguja al nervio; fase III, evaluación de las lesiones histológicas nerviosas producidas por cuatro protocolos de tratamiento con ARF en los miembros anteriores de la fase II.

2.1 Fase I. Puntos de referencia ultrasonográficos de PDN en regiones de menudillo y cuartillo: estudio in vivo

Diez caballos remitidos al Hospital Veterinario Docente de la Universidad de Milán para someterse a procedimientos diagnósticos o quirúrgicos de pie no relacionados con el presente estudio se incluyeron en la fase I. Se excluyeron del estudio los caballos que pesaban menos de 200 kg, menos de 2 años de edad o con episodios actuales o previos de cojera de las extremidades anteriores. Todos los demás caballos fueron considerados elegibles. Los caballos estaban sujetos con el cabestro en un establo, en un área tranquila y limpia, en cuadrúpedo de pie sobre una superficie plana. La piel de la cuartilla y el menudillo de ambas extremidades anteriores se afeitaron, lavaron y enjuagaron con alcohol. Un separador acústico (almohadilla de separación; Esaote; Genova; Italia) se colocó entre la piel y la sonda para mejorar la visualización de las estructuras superficiales. Para mejorar aún más el acoplamiento acústico, una gran cantidad de gel de ultrasonido (Ultrasound Gel; GIMA S.p.A.; Gessate; Italia) se aplicó a la sonda. Las imágenes ultrasonográficas se obtuvieron utilizando un sistema portátil de EE. UU. (Sonosite M-Turbo) montado en un transductor de matriz lineal de alta frecuencia de 6-13 MHz (HLF38x; Sonosite Inc., WA, Estados Unidos). La profundidad de escaneo se estableció en 2,2-2,7 cm y la frecuencia se ajustó para obtener imágenes lo más claras posible con menos artefactos para cada sujeto. Un anestesista con experiencia en anestesia locorregional guiada por ecografía recogió las imágenes ecografías de ambas extremidades anteriores. Para identificar las PDN laterales y mediales en la región de la cuartilla de la cuartil, la sonda de ultrasonido se colocó transversalmente al tercio medio de la falange proximal, con el marcador apuntando dorsalmente y utilizando un abordaje palmaro-lateral y palmaro-medial, respectivamente (Figuras 1A,B). Posteriormente, se escaneó la región del menudillo con el mismo propósito; la sonda de ultrasonido se aplicó transversalmente a la articulación metacarpofalángica con el marcador apuntando dorsalmente, y las imágenes de ultrasonido se adquirieron mediante un abordaje palmaro-medial y palmaro-lateral, a nivel de la porción proximal del hueso sesamoideo proximal medial y lateral, respectivamente (Figuras 2A,B). En las cuatro regiones examinadas se identificaron las estructuras anatómicas y su ecogenicidad, y se aplicó un Doppler de flujo color para una mejor identificación de los vasos sanguíneos y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes. Se determinaron los puntos de referencia de EE. UU., los puntos de destino y el mejor punto de acceso para una visualización de la aguja en el avión; los cuatro sitios estudiados en esta fase fueron seleccionados para el tratamiento con ARF en las siguientes fases.

2.2 Fase II. Tratamiento con ARF guiado por ecografía y evaluación de la proximidad de la punta de la aguja de RF al nervio: estudio ex vivo

La fase II se realizó en 10 extremidades anteriores de cadáver fresco: cinco delanteras derechas y cinco izquierdas. Las extremidades delanteras se obtuvieron de cinco caballos sacrificados por razones no relacionadas con el presente estudio. Se excluyeron las extremidades de caballos que pesaran menos de 200 kg, menos de 2 años de edad o con antecedentes médicos recientes de trastornos de las extremidades anteriores. Todos los demás caballos sometidos a eutanasia se consideraron aptos como donantes. Todas las extremidades anteriores se separaron en el carpo inmediatamente después de la muerte y los tratamientos se realizaron dentro de 1 h desde la recolección en una sala de examen con temperatura controlada (21 ± 2 ° C). Cada extremidad anterior se dividió en dos regiones, la cuartilla y el menudillo, divididos a su vez en sitios laterales y mediales. Se afeitó y limpió la piel de la cuartilla y el menudillo, y se colocó un electrodo dispersivo de la ruta de retorno (GD-pad Corded; Diros Technology Inc., Ontario, Canadá) se aplicó en la cara dorsal del metacarpo proximal y se conectó a un generador de RF (OWL URF-3AP RF Generator; Diros Technology Inc., Ontario, Canadá). Con la técnica de EE.UU. descrita en la fase I, se examinaron los cuatro sitios seleccionados para el tratamiento con ARF y se identificaron los puntos de referencia de EE.UU. Una aguja RF (TRIDENT) de 100 mm de calibre 18, tres dientes, punta activa de 5 mm (RF ^Trident™ Cannulae; Diros Technology Inc., Ontario, Canadá; Figura 3) se insertó utilizando una técnica de US en el plano (Figuras 1C, D, 2C, D). Para la cuartilla lateral y el menudillo, la aguja de RF se introdujo en dirección dorso-lateral a palmaro-medial, mientras que para la cuartilla medial y el menudillo, en dirección dorso-medial a palmaro-lateral. La aguja de RF se insertó con un ángulo de aproximación de 0 a 30° con respecto al plano sagital hasta que la punta de la aguja alcanzó la PDN objetivo, manteniendo así una inclinación de la aguja de 90° en relación con el eje nervioso (Figuras 1E, 2E). Las imágenes correspondientes fueron grabadas y almacenadas. Por lo tanto, se desplegaron púas de aguja de RF y se realizó el tratamiento de RFA. Se probaron cuatro tratamientos de RFA: 60 °C durante 6 min (Grupo LOW), 70 °C durante 4 min (Grupo MEDIO), 90 °C durante 2 min (Grupo ALTO) y 80 °C durante 8 min (Grupo MUY ALTO). Se seleccionó aleatoriamente el tratamiento con ARF que se aplicaría en cada ^sitio1, con el fin de obtener cinco ensayos para cada grupo de tratamiento en la región de la cuartilla y cinco ensayos en la región del menudillo. Se seleccionaron aleatoriamente tanto la región como el lado desde el que se partía, así como la secuencia de sitios a tratar. A continuación, se inyectaron 0,1 mL de azul de metileno a través del puerto de inyección de la cánula de RF bajo la guía de EE. UU. en tiempo real (22). Después de completar los procedimientos descritos, un anatomista experimentado realizó la disección cadavérica para identificar las estructuras anatómicas y los tejidos teñidos con azul de metileno y evaluar su proximidad a las PDN (distancia entre la punta y el nervio). Para ello, se midió con una regla la distancia desde el centro de los tejidos coloreados, que se suponía que era la posición de la punta activa, y el nervio diana, así como la longitud del nervio teñido y su grosor (22). También se registró cualquier tinción de vasos sanguíneos y estructuras no objetivo. Además, la distancia entre la punta de la aguja y el nervio se midió retrospectivamente en las imágenes de ultrasonido almacenadas por un anestesista experimentado en anestesia locorregional guiada por ultrasonido con el software dedicado a la ecografía (distancia de ecografía de la punta al nervio). Todas las mediciones descritas fueron realizadas por los dos autores independientes, ciegos entre sí a los resultados, que realizaron cada medición una vez. Se consideró que el tratamiento de RF se había llevado a cabo «en el objetivo» si se cumplían al menos 2 de los 3 criterios siguientes: distancia entre la punta y el nervio inferior a 2 mm; distancia azul de la punta al nervio inferior a 2 mm; longitud del nervio teñido superior a 5 mm.

2.3 Fase III. Evaluación histológica de las lesiones nerviosas inducidas por cuatro protocolos de tratamiento con ARF

Para la evaluación microscópica, se extrajeron todos los tejidos azules y macroscópicamente coagulados, y un mínimo de 2^cm3 de tejido, incluidas las PDN tratadas y la arteria y vena correspondientes, se colocaron sobre una superficie rígida y se fijaron con clavos para evitar artefactos de contracción nerviosa, y se fijaron en un volumen 1/10 de formalina tamponada neutra al 10% durante 48 h. Los tejidos se recortaron longitudinal y transversalmente y se procesaron de forma rutinaria durante 12 h, se incluyeron en parafina, se cortaron en secciones de 5 μm y se tiñeron de forma rutinaria con hematoxilina y eosina para evaluar el daño térmico al nervio y a los tejidos circundantes. Los controles negativos consistieron en nervios y tejidos adyacentes de las mismas extremidades anteriores, recolectados a 5 cm proximalmente del sitio de la RFA. Los controles negativos se fijaron y procesaron junto con los nervios coagulados y se utilizaron para la comparación. Las alteraciones histopatológicas fueron evaluadas dos veces por un patólogo veterinario diplomado en el ECVP que estaba ciego al grupo de tratamiento. La eficacia de la ARF se evaluó microscópicamente mediante una evaluación cualitativa de la presencia o ausencia de coagulación y degeneración tisular. La presencia de hinchazón y degeneración axonal, homogeneización del colágeno, frotis nuclear o basofilia/anfofilia se consideraron como evidencia de lesión térmica, es decir, coagulación nerviosa cuando se determinó en animales vivos, sobre la base de las características morfológicas previamente descritas (12, 23). Si se observaba una coagulación parcial del nervio, es decir, una coagulación que afectaba a una parte del nervio pero no a la totalidad, el caso se consideraba como una coagulación exitosa a efectos estadísticos.

2.4 Análisis estadístico

Se utilizó un software dedicado al análisis estadístico para realizar todas las evaluaciones que se describen a continuación (JMP Pro, v. 17.0, SAS Institute, Cary, NC, Estados Unidos; MedCalc versión 19.2.6, MedCalc Software Ltd., Acacialaan 228,400 Ostende, Bélgica). La normalidad de los datos se comprobó con la prueba W de Shapiro-Wilk. Los datos se comunicaron como media ± desviación estándar, mediana (rango) o como número de muestras (% del total), según correspondiera. Para evaluar la potencia estadística del estudio, se realizó un análisis de potencia post hoc para la prueba de chi-cuadrado utilizando la tabla de contingencia que describe la distribución de los resultados de la coagulación nerviosa dentro de cada grupo de tratamiento. Con el tamaño del efecto observado (1,70), un error alfa del 0,05% y 3 grados de libertad, el análisis arrojó una estimación de potencia del 99%. El grosor del nervio se comparó entre los cuatro grupos de tratamiento con RFA con la prueba de Kruskal Wallis. El número de tratamientos «en el objetivo» se comparó entre los cuatro grupos de tratamiento con RFA con una tabla de contingencia y una prueba de chi-cuadrado. La asociación entre la coagulación nerviosa y la degeneración axonal, el frotis nuclear y la coagulación de otras estructuras (i.e., arteria y colágeno) se exploró con una tabla de contingencia y la prueba de Chi-cuadrado o F de Fisher. Se realizó un análisis univariado logístico nominal para evaluar qué factor influyó en la presencia de coagulación nerviosa en la evaluación histológica, como variable dependiente. Además, la presencia de otras estructuras teñidas y la presencia de otras estructuras coaguladas se evaluaron por separado como variables dependientes. Se evaluaron como independientes las siguientes variables: grupo de tratamiento (grupo BAJO; grupo MEDIO; grupo ALTO; grupo MUY ALTO), región tratada (cuartilla; espolón), espesor del nervio (mm), distancia de la punta al nervio (mm), distancia azul de la punta al nervio (mm), longitud del nervio teñido (mm), objetivo (sí; no), presencia de otras estructuras teñidas (arteria; vena). Se aplicó un análisis post hoc entre las variables significativamente asociadas con la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y con la prueba U de Mann-Whitney. Además, se evaluó la asociación entre el tratamiento de RFA «en el objetivo» y la región de tratamiento con la tabla de contingencia, y la prueba de chi-cuadrado o F de Fisher. El grosor del nervio se comparó entre las regiones de tratamiento con la prueba U de Mann-Whitney. Se utilizó una prueba de correlación de rangos de Spearman (r_s) para evaluar la fuerza de la asociación entre las mediciones de la US y la distancia azul de la punta al nervio, y entre estas distancias y la longitud del nervio teñido. La capacidad global de la técnica guiada por ecografía se evaluó mediante el cálculo de la precisión, sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos comparando el hecho de estar «en el objetivo» o no con la presencia/ausencia de coagulación nerviosa. También se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. El análisis se repitió dentro de cada grupo de tratamiento.

3 Resultados

En la fase I, se examinaron un total de 20 extremidades anteriores de 10 caballos, obteniendo la evaluación de 20 cuartillos laterales y 20 mediales, y 20 regiones laterales y 20 mediales de espolón. La posición de las diferentes estructuras anatómicas y su relación con los haces neurovasculares se consideraron consistentes en todas las extremidades evaluadas. Las imágenes transversas palmaro-lateral y palmaro-medial de las regiones de cuartilla (Figura 4) y menudillo (Figura 5) permitieron una fácil identificación del haz neurovascular cerca de la superficie de la piel en todos los caballos. En la región de la cuartil, los haces neurovasculares eran superficiales a la rama distal del tendón flexor digital superficial y del tendón flexor digital profundo. Más profundamente, se visualizó la falange proximal, el ligamento oblicuo y el ligamento sesamoideo recto (24). En la región del menudillo, los haces neurovasculares eran superficiales en comparación con el tercer hueso metacarpiano, la rama lateral o medial del ligamento suspensorio y el hueso sesamoideo proximal correspondiente (25). En ambas regiones, las venas digitales palmares (VDP) mostraron un lecho vascular anecoico con una pared delgada fácilmente compresible, mientras que las arterias digitales palmares (APP) eran estructuras pulsátiles más pequeñas, anecoicas, redondas y con una pared más gruesa. Además, en la gammagrafía palmero-medial transversa del menudillo, la vena del cornezuelo de centeno, después de ramificarse desde la PDV medial, siempre fue visible, palmar a la PDN medial. La NPD siempre se observó palmar a la PDV tanto en el lado medial como en el lateral, con un aspecto granulado grueso y una clara distinción del tejido subcutáneo. En la región de la cuartilla siempre se identificaron las PDN propias y sus ramas intermedias, es decir, la rama dorsal de la falange media, palmar y dorsal a la PDA, respectivamente (26). En la región del menudillo, las PDN comunes lateral y medial fueron superficiales a las PDA lateral y medial, antes de ramificarse en las PDN propias lateral y medial y sus correspondientes ramas dorsales, es decir, la rama dorsal de la falange proximal, que se observaron corriendo palmar y dorsal hasta el PDA, respectivamente (26).

En las fases II y III, se incluyeron un total de 10 extremidades anteriores, resultando en 10 menudillos laterales y 10 mediales y 10 cuartillos laterales y 10 mediales. Todas las estructuras anatómicas de interés estudiadas durante la fase I in vivo fueron detectables en el experimento ex vivo de fase II. La aguja de RF también era claramente identificable ultrasonográficamente (Figuras 6, 7).

No se observaron diferencias significativas entre los cuatro grupos de tratamiento con RFA en cuanto al grosor del nervio y el número de tratamientos realizados «en el objetivo». Los resultados se resumen en la Tabla 1. El número de tratamientos «a diatriba» fue de 31 (77,5%); de los cuales cuatro no mostraron los tres criterios para ser categorizados como «en el objetivo». En particular, tres tenían una distancia azul más alta entre la punta y el nervio, y uno mostraba una longitud más corta de nervio manchado.

En los cuatro grupos de tratamiento, el examen histológico de las PDN fue compatible con lesión térmica. La lesión constituyó edema, aumento de vacuolas axonales claras y vacías intracitoplasmáticas (degeneración hidrópica), degeneración de las vainas nerviosas e hipereosinofilia de los axones. Además, la homogeneización del colágeno que parecía intensamente eosinófila con pérdida de bordes distintos, pérdida del patrón fibrilar interpretado como coagulación (27) y áreas de aumento de la basofilia/anfofilia se atribuyen al daño tisular por impulso eléctrico (Figuras 8, 9). En las paredes arteriales de las áreas coaguladas se observaron cambios nucleares severos variables, incluidos núcleos picnóticos y fusiformes (frotis nuclear) (Figura 9F). Las lesiones eran fácilmente visibles en secciones longitudinales que abarcaban toda la longitud de los nervios examinados, mientras que las secciones transversales a menudo no incluían el área específica de daño nervioso/tisular.

La presencia de coagulación nerviosa se asoció significativamente con la degeneración axonal, el frotis nuclear y la presencia de otras estructuras coaguladas. Los resultados específicos se presentan en la Tabla 2. No se observó asociación entre las estructuras coaguladas no diana y los grupos de tratamiento (p = 0,32), incluso cuando se consideró si el FR se realizó «en el diana» (p = 0,16) o no (p = 0,53).

El grupo de tratamiento influyó significativamente en la presencia de coagulación del nervio, siendo el grupo MUY ALTO el que mostró la mayor frecuencia y el grupo BAJO la menor de nervios coagulados, incluso cuando solo se consideraron los tratamientos realizados «en el objetivo». Por el contrario, cuando la FR no resultó «en el objetivo», no se observó coagulación del nervio en ningún grupo. Los resultados específicos se presentan en la Tabla 3.

El sitio tratado no mostró ninguna influencia en la presencia de coagulación del nervio (p = 0,53); sin embargo, el sitio tratado se asoció significativamente con el número de tratamientos «en el objetivo», con un mayor número de fracasos en la región del menudillo (Tabla 4).

El grosor del nervio no mostró ninguna influencia en la presencia de coagulación del nervio (p = 0,25); Sin embargo, el grosor del nervio resultó significativamente mayor (p < 0,0001) en la región del menudillo (6; 4-9 mm) en comparación con la región de la cuartilla (4; 3-6 mm).

Las distancias entre la punta y el nervio y el azul y la longitud del nervio teñido se asociaron significativamente con la presencia de coagulación nerviosa, y todas resultaron correlacionadas significativamente entre sí. Las distancias entre la punta y el nervio y el azul se asociaron con la tinción y la coagulación de las estructuras no objetivo. No se observó asociación entre las estructuras no diana teñidas y coaguladas (p = 0,36). Los resultados específicos se resumen en las Tablas Suplementarias 1 y 2.

En general, la técnica guiada por ecografía mostró una precisión del 67,5%, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 41%. Los resultados específicos en toda la muestra y dentro de cada grupo de tratamiento se informan en la Tabla 5.

4 Discusión

En medicina humana, la radiofrecuencia se ha empleado durante muchos años, y numerosos estudios han informado de su uso para tratar el dolor neuropático de manos y pies (28-30). Hasta donde saben los autores, actualmente solo se dispone de un estudio experimental preclínico que investiga los efectos histológicos y electrofisiológicos de la técnica de RF sobre los nervios ciático y safeno caninos (18), mientras que no hay informes disponibles para caballos. Las extremidades anteriores distales son uno de los sitios más comunes de cojera en los caballos (31-33). Dado que la cojera crónica suele ser difícil de tratar, manejar y resolver (4), y representa una causa importante de la reducción de la calidad de vida en los caballos (1), son deseables opciones adicionales para controlar la cojera inducida por el dolor crónico. Por lo tanto, este estudio fue diseñado para identificar puntos de referencia anatómicas en caballos con la perspectiva de aplicar esta técnica en casos clínicos.

La ecografía se utilizó para identificar los sitios óptimos de tratamiento por su capacidad confirmada para identificar fácilmente puntos de referencia anatómicos, ya que proporciona una visualización óptima de los tejidos blandos en comparación con otras técnicas, como la fluoroscopia (23). Por esta razón, la técnica US garantiza un posicionamiento preciso de la aguja cerca del objetivo y aumenta la seguridad del procedimiento (34). Las regiones de la cuartilla equina y el menudillo se han estudiado con US (24, 25), pero sin centrarse en la identificación de una ventana específica de US para el reconocimiento de las PDN. De hecho, en la práctica clínica, la analgesia diagnóstica se realiza mediante una técnica ciega y el nervio se identifica solo por palpación (35, 36). En el presente estudio, las imágenes transversas palmaro-lateral y palmaro-medial permitieron la detección directa del haz neurovascular cerca de la superficie de la piel en todos los caballos. Además, el uso del Doppler de flujo color facilitó aún más la identificación de los vasos sanguíneos y su distinción del nervio in vivo. La sección transversal de la PDN era fácilmente distinguible del tejido subcutáneo y siempre se visualizaba adyacente al PDA, confirmando la primera hipótesis de este estudio. Por lo tanto, de acuerdo con el objetivo principal, el PDA debe considerarse el mejor punto de referencia de los EE. UU. para la identificación de PDN en las regiones de cuartilla y menudillo.

El segundo objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad de un tratamiento de RFA guiado por US-Guide en caballos utilizando un modelo ex vivo. Debido a la proximidad del nervio a estructuras anatómicas críticas y al requisito de una orientación precisa con una aguja de RF, la fase II del estudio empleó la técnica de US en el plano por su intuición y seguridad (34, 37). La aguja de radiofrecuencia se avanzó cuidadosamente a través del tejido subcutáneo en dirección dorso-lateral a palmaro-medial para el menudillo lateral y la cuartilla lateral y en dirección dorso-medial a palmaro-lateral para el menudillo medial y la cuartilla y con un ángulo de aproximación de 0 a 30° con respecto al plano sagital hasta llegar al nervio, manteniendo así una inclinación de la aguja de 90° en relación con el eje nervioso. Finlanson y colaboradores (2017) demostraron que la aguja de RF estándar, cuya lesión es elipsoidal alrededor de la punta activa, requiere un enfoque paralelo al objetivo y pierde efectividad a medida que aumenta el ángulo de inclinación del nervio (38). Por el contrario, el mecanismo de despliegue caudal de las tres púas de la aguja TRIDENT que se despliegan a las 10, 2 y 6 horas (38) permite la formación de una lesión tridimensional en forma de «pera», aumentando así la anchura distal de la lesión, pero variando mínimamente su longitud (39). Esta conformación piramidal es menos sensible a la inclinación real de la aguja con respecto al nervio, con morfologías similares en ángulos de 0 y 90 grados, y el desarrollo de una mayor superficie de lesión a 90 grados en comparación con otras agujas de RF (38). Por estas razones, se eligió esta aguja de RF en particular para el enfoque de EE. UU. en el plano aplicado en el presente estudio. Además, las púas son flexibles y, una vez que la punta activa de la aguja está en contacto con el nervio objetivo, se despliegan y avanzan 2 mm para rodear fácilmente el nervio, aumentando aún más la superficie involucrada por la RFA. Sobre la base de datos no publicados por el fabricante, en un modelo estándar, el tamaño estimado de la lesión generada por RFA con la aguja TRIDENT oscila entre 0,5×0,5 mm y 10×10 mm, en función de los ajustes de temperatura/min del generador de RF. La técnica de US aplicada en el presente estudio permitió posicionar correctamente la aguja en los nervios diana con una tasa de éxito del 77,5%. La alteración de la ecogenicidad de los tejidos, la ausencia de flujo sanguíneo a través de los vasos y la imposibilidad de utilizar el Doppler de flujo en color, dificultaron la identificación precisa de los puntos de referencia anatómicos y del nervio en el estudio ex vivo de fase II, lo que probablemente aumentó aún más la tasa de fracaso (40). La mayor incidencia de fallos observados en la región del menudillo es posiblemente atribuible a una mayor cantidad de tejido subcutáneo en comparación con la región de la cuartilla, que podría haber aumentado la movilidad del nervio permitiendo su desplazamiento caudal tras la inserción de la aguja. Además, es probable que la superficie curvada del hueso sesamoideo proximal exacerbara los desafíos para mantener un contacto óptimo entre la sonda y la piel, lo que aumentó la dificultad de colocar con precisión la aguja cerca del nervio. Teniendo en cuenta el propósito del presente estudio, la posición de la punta de la aguja tuvo que ser evaluada con mucha precisión. Para ello, el volumen de azul de metileno inyectado fue muy pequeño, según un estudio cadavérico previo en humanos (22). Por el contrario, estudios previos que evaluaron la precisión de los bloqueos de nervios periféricos guiados por ecografía en cadáveres equinos utilizand volúmenes considerablemente mayores de tinte (41). Sin embargo, la dispersión del tinte dentro de los cadáveres puede no reflejar con precisión la propagación del inyectado en animales vivos (42). De hecho, la evaluación del azul de metileno está limitada por el sesgo de difusión del color en los tejidos y por su potencial drenaje en los vasos linfáticos (43), y no puede evaluarse in vivo. Por esta razón, también se evaluó la distancia entre la punta de la aguja y el nervio. No obstante, la distancia azul de la punta al nervio también demostró ser fiable para identificar la posición correcta de la aguja y se correlacionó fuertemente con la distancia de EE. UU. De hecho, se observó que tanto la distancia entre la punta de la aguja US como la de la aguja azul al nervio se asociaron significativamente con la presencia de coagulación, lo que pone de manifiesto la importancia de un posicionamiento extremadamente preciso de la aguja de RFA. Por lo tanto, a pesar del uso de criterios de evaluación estrictos que integran dos metodologías diferentes para delinear el posicionamiento preciso de la aguja de RF, es decir, azul de metileno y US, y de que el procedimiento se consideró exitoso cuando se cumplieron dos de los tres criterios propuestos, el tratamiento con RFA guiado por USS ha demostrado una alta tasa de éxito.

El tercer objetivo de este estudio fue evaluar los cambios microscópicos producidos en las PDN, responsables de la transmisión de la señal de dolor desde la extremidad distal. En el presente estudio, las lesiones histopatológicas observadas en las PDN siempre fueron compatibles con daño térmico axonal, alineándose con la literatura existente (12, 23, 44). La aplicación de calor RFA por encima de 60 °C condujo a una rápida desnaturalización de las proteínas y a una extensa coagulación de los tejidos (45, 46). De acuerdo con la clasificación de Seddon (47), se produjo axonotmesis, con disrupción de los axones, la mielina y el tejido conectivo de sostén excepto el epineuro (17). Siguiendo la clasificación más detallada de Sunderland (48), se generó una lesión del nervio periférico de tercer o cuarto grado, que afectaba también al endoneuro o incluso al perineuro, respectivamente (46). Al considerar los efectos in vivo, se ha informado que la neurólisis térmica producida por RFA produce poco después degeneración walleriana, que inicialmente se desarrolla en el sitio objetivo, caracterizada microscópicamente por hinchazón axonal, fragmentación y desmielinización secundaria (18); A partir de entonces, las porciones distales restantes del axón y su vaina de mielina también se degeneran (46). Este proceso causa una interferencia transitoria con la transmisión nerviosa, lo que resulta en una denervación temporal y alivio del dolor (17). Con un grado cada vez mayor de gravedad de la lesión axonal, la capacidad y la tasa de regeneración axonal disminuyen con una mayor duración del alivio del dolor que puede durar meses o años (46), pero con un potencial para la formación de neuromas en continuidad en lesiones de cuarto grado (49). De hecho, en los seres humanos, las complicaciones posteriores al procedimiento se consideran extremadamente raras, y la más reportada es el dolor neuropático (50). Desafortunadamente, debido a la naturaleza ex vivo de este estudio, no se pudo evaluar el grado clínico de las lesiones de los nervios periféricos y su progresión, ya que no fue posible evaluar ni la duración del alivio del dolor ni la posible aparición de complicaciones posteriores al tratamiento. En la actualidad, el dolor crónico que no responde en el caballo se trata finalmente con la neurectomía quirúrgica, que se ha asociado con un mayor riesgo de lesiones distales de las extremidades, como lesiones en el tendón flexor digital profundo, luxación de la articulación interfalángica distal y lesiones subsolares (9). No se puede anticipar si estas complicaciones pueden surgir también después del tratamiento con ARF. Son necesarios futuros estudios clínicos para dilucidar estos aspectos. Finalmente, pudimos confirmar que el aumento de la intensidad del tratamiento con RFA determinó una mayor efectividad de la coagulación de las PDNs. De hecho, más allá de la ya comentada inclinación de la aguja, el tamaño, la longitud de la punta activa y el número de dientes, hay que tener en cuenta que, según la literatura, el tamaño de las lesiones inducidas por la FR está influenciado por la temperatura y la duración del tratamiento (51). En el estudio actual, se evaluaron cuatro tratamientos de RFA que empleaban diferentes configuraciones de temperatura/min: se seleccionaron los tratamientos BAJO y MUY ALTO para evaluar el efecto de los ajustes extremos. El tratamiento MEDIO sirvió como un entorno intermedio posicionado entre los grupos antes mencionados, mientras que el tratamiento ALTO aplicó entornos a menudo empleados en estudios clínicos en humanos (52, 53). A pesar de que haSe ha informado que las lesiones más grandes pueden mejorar los resultados del tratamiento y aumentar la duración del alivio del dolor en los seres humanos (54), se debe considerar la proximidad del tronco nervioso a otras estructuras importantes, como las arterias, que deben preservarse (17). Además, en los seres humanos, el tejido nervioso es el menos resistente al paso de la corriente eléctrica y, por lo tanto, es el más vulnerable al daño electrotérmico (44). Por el contrario, los vasos sanguíneos serían menos sensibles debido a la hipertermia que disipa el flujo sanguíneo, el efecto disipador de calor (45). Por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de que una lesión precisa, pequeña y localizada inducida por RF sería suficiente para comprometer los nervios sin dañar las estructuras anatómicas adyacentes relevantes. Sin embargo, se ha reportado que la lesión térmica causada por la RFA podría ser demasiado pequeña, por lo que no logra inducir una denervación completa (17). La denervación parcial puede conducir a una disminución de la extensión y la duración del alivio del dolor, lo que puede resultar en una recurrencia temprana del dolor o en la falta de eliminación del dolor (12). En el presente estudio, la tasa de éxito de la coagulación del nervio fue significativamente mayor a medida que aumentaban los ajustes de intensidad de RFA, con la mayor frecuencia de nervio coagulado en el grupo MUY ALTO, pero no difirió entre los sitios de tratamiento. Además, se observó coagulación parcial del nervio en los grupos BAJO y MEDIO. Específicamente, dentro del grupo LOW, el único caso que presentaba lesiones nerviosas exhibió solo coagulación parcial. Además, en el grupo de tratamiento con MEDIUM, 3 de los 4 nervios coagulados se caracterizaron por coagulación parcial en la evaluación histológica. Debido a estos hallazgos, la efectividad de estos dos tratamientos para proporcionar alivio del dolor in vivo es al menos poco probable para el grupo de tratamiento LOW y aún debe explorarse a nivel clínico. Se debe evitar la aplicación de los tratamientos BAJO y MEDIO en un esfuerzo por minimizar el daño al tejido no diana, ya que no se observaron diferencias significativas en la coagulación de las estructuras no diana entre los grupos de tratamiento. Probablemente esto se debió al tamaño de las lesiones, que siempre fueron lo suficientemente extensas como para comprometer el CAP, ya que la arteria está muy cerca de las PDN. De hecho, la posición correcta de la aguja y el hallazgo de coagulación se asociaron con el frotis nuclear de los leyomiocitos arteriales. Estos hallazgos microscópicos concuerdan con las descripciones previas (12, 23, 44). También se han reportado lesiones similares en humanos, pero en contraste con los hallazgos de este trabajo, se han asociado más comúnmente con la aplicación de dispositivos eléctricos de alta intensidad o láser de alta potencia (55). Con respecto a las PDV, a medida que aumentaba la distancia, se observó un aumento significativo en la tinción del colorante azul de la veta, pero la PDV nunca se coaguló. Es probable que este resultado se deba a la alteración de la dispersión del colorante en los tejidos cadavéricos y a la mayor distancia de las PDV con las PDN. Estos hallazgos son importantes de tener en cuenta para la aplicación in vivo de esta técnica, ya que el uso de RFA en las regiones de menudillo y cuartilla podría resultar en el desarrollo de daños colaterales en estructuras anatómicas no objetivo, especialmente el PDA. Sin embargo, el daño clínico y experimental de los CAP no provocó consecuencias clínicamente relevantes, ya que la circulación colateral se desarrolló rápidamente y la necrosis tisular no se desarrolló (56-59). Cabe destacar que se ha descrito previamente que en las extremidades cadavéricas la ausencia de efecto disipador de calor vascular puede ser una posible causa de sobreestimación de la lesión térmica colateral en comparación con los efectos in vivo del tratamiento con RFA mitigados por un flujo sanguíneo adecuado (45). Por lo tanto, el daño potencial inducido por RFA del PDA debe explorarse en estudios futuros para evaluar su relevancia clínica.

Este estudio conserva algunas limitaciones, además de las ya mencionadas, todas posiblemente relacionadas con el uso de extremidades cadavéricas. La evaluación de la ventana de EE.UU. en la fase I se realizó en caballos vivos en posición de pie, mientras que la colocación de la aguja de RF en la fase II no se realizó con una extremidad que soportara peso. Esto puede haber alterado las relaciones entre las estructuras anatómicas y afectado la tasa de éxito tanto de la técnica de US como de los tratamientos con RFA. No se evaluó un valor de corte para la distancia entre el nervio y la punta activa de la aguja, más allá de la cual no se produjo coagulación. Sería interesante determinar un valor de este tipo para aplicarlo en el ámbito clínico. Además, la extensión de las lesiones generadas por los tratamientos con RFA puede diferir de las generadas en animales vivos debido a las diferentes propiedades electrotérmicas y temperatura del tejido. Del mismo modo, los hallazgos histológicos podrían no ser comparables con los in vivo debido a la ausencia de reacciones vasculares y celulares en los tejidos muertos y a la capacidad de disipación térmica del flujo sanguíneo. Por último, se considera necesaria una mayor investigación clínica para determinar la eficacia y la duración del alivio del dolor, evaluar la aparición de posibles complicaciones y permitir la definición de los parámetros óptimos del procedimiento in vivo.

5 Conclusión

En conclusión, con las imágenes transversas palmaro-lateral y palmaro-medial de las regiones de espolón y cuartillo, se detectaron fácilmente los haces neurovasculares digitales palmares en caballos. In vivo, las imágenes Doppler de flujo color permitieron una mejor distinción de los vasos sanguíneos de los nervios, y visualizaron la PDN consistentemente adyacente a la PDA, que se consideró el mejor punto de referencia de los Estados Unidos. A pesar de la necesidad de un posicionamiento extremadamente preciso de la aguja de RF, el uso de la técnica US en el plano para este propósito demostró ser exitoso, con una tasa de éxito del 77,5% de colocar la aguja «en el objetivo», aunque con una dificultad mayor en la región del menudillo. El uso de una aguja TRIDENT, que crea una lesión en forma de «pera» con un área ablativa distal más grande que es menos sensible a los cambios de angulación, probablemente mejoró la eficacia del procedimiento, a pesar de un ángulo de 90 grados entre la aguja y el nervio. Además, la distancia entre la punta y el nervio afectó significativamente la presencia de coagulación nerviosa, lo que pone de manifiesto la importancia de colocar la aguja de radiofrecuencia lo más cerca posible del nervio objetivo. En todos los grupos, los hallazgos histopatológicos revelaron una degeneración axonal consistente inducida por RFA en PDN de caballos, alineándose con la literatura existente. El ajuste de temperatura/min en los grupos de tratamiento se asoció significativamente con la tasa de éxito de la coagulación nerviosa, pero no con la coagulación de las estructuras no objetivo. Sobre la base de los resultados obtenidos, los tratamientos con RFA ALTA y MUY ALTA podrían ser dignos de ser aplicados en futuros estudios clínicos in vivo, centrándose en el tratamiento de la cojera crónica de la extremidad anterior distal en caballos, ya que estos protocolos podrían mostrar un alivio del dolor efectivo y duradero. No obstante, es importante tener en cuenta que pueden producirse posibles complicaciones, si las hay, tras el tratamiento con ARF.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración de ética

Los estudios en animales fueron aprobados por el Comité Ético Institucional para el Cuidado de los Animales de la Universidad de Milán (OPBA) n° 51_2023. Los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

MA: Conceptualización, Curación de datos, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Redacción – borrador original. VR: Curación de datos, Investigación, Metodología, Recursos, Escritura – borrador original. GR: Conceptualización, Investigación, Metodología, Administración de Proyectos, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. LA: Análisis formal, Visualización, Escritura – revisión y edición. FB: Investigación, Validación, Redacción – Revisión y Edición. PiR: Recursos, Visualización, Escritura – revisión y edición. SD’A: Curación de datos, validación, redacción, revisión y edición. PaR: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Metodología, Recursos, Supervisión, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Los autores agradecen el apoyo del fondo central APC de la Universidad de Milán.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a Bruna Consonni por su soporte técnico y disponibilidad y a Lidia Trianti, por su inestimable ayuda para quitar las herraduras de los caballos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda hacer su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1437989/full#supplementary-material

Notas

Referencias