1 Introducción

La estenosis nasofaríngea (NPS) es una afección relativamente poco frecuente en los gatos, caracterizada por el estrechamiento o bloqueo de la nasofaringe y provoca dificultades respiratorias por la nariz (1, 2). Su causa principal es la formación de tejido cicatricial; Sin embargo, a menudo se desconoce la causa subyacente exacta (3). Las enfermedades inflamatorias crónicas o las malformaciones congénitas asociadas a la nasofaringe suelen ser las causas principales (1, 4, 5). Sin embargo, los gatos a menudo exhiben síntomas de las vías respiratorias superiores en el momento de la adopción, lo que dificulta determinar la causa del NPS. Los tratamientos para el NPS incluyen la resección quirúrgica (4), la dilatación con balón (1, 3), el colgajo de avance de la mucosa (6) o la colocación de un stent expandible a través de la zona (7). Sin embargo, estos pueden causar diversas complicaciones, como estenosis recurrente, infección, erosión palatina y fistulación oronasal (8). La cicatrización después de la cirugía nasofaríngea puede conducir a la recurrencia del NPS (1). La formación de cicatrices es el resultado de la proliferación de fibroblastos y el exceso de colágeno (9). La mitomicina C (MMC), un antibiótico descubierto en 1956, inhibe la replicación del ADN, el ARN y la síntesis de proteínas, al tiempo que suprime la proliferación de fibroblastos (10). Debido a estas propiedades, se utiliza en cirugías de las vías respiratorias humanas para minimizar la formación de cicatrices (11, 12). En medicina veterinaria, se ha utilizado una combinación de dilatación con balón y MMC para tratar la estenosis nasofaríngea recurrente en un perro (13). Este es el primer informe de caso de tratamiento exitoso de NPS en un gato mediante la combinación de la aplicación tópica de MMC, la dilatación con balón y la escisión quirúrgica.

2 Caso clínico

Un gato de angora turco macho castrado de 2 años de edad, con un peso de 4 kg, presentó ruido en las vías respiratorias superiores, secreción nasal y respiración con la boca abierta. Los dueños informaron que el gato, que fue adoptado a los 4 meses de edad, había estado exhibiendo ronquidos crónicos desde que lo trajeron a casa por primera vez cuando era un gatito. A pesar del tratamiento con antibióticos para mejorar los síntomas, el gato no respondía al tratamiento.

Los hallazgos hematológicos y bioquímicos séricos estuvieron dentro de los rangos normales. Las PCR en tiempo real de la enfermedad de las vías respiratorias superiores felinas realizadas en muestras de exudado nasal fueron positivas para Calicivirus felino y Mycoplasma Felis.

Se obtuvieron radiografías laterales de la cavidad torácica, cabeza y cuello. La radiografía reveló una estructura delgada en forma de banda de opacidad de tejidos blandos en la región nasofaríngea, 15 mm rostral hasta el final del paladar blando (Figura 1A). Además, la reconstrucción sagital de la TC confirmó la presencia de una estructura membranosa de 1 mm de espesor en la cara dorsal del paladar blando (Figura 1B). Las mediciones de las imágenes tomográficas computarizadas utilizadas para la planificación del tratamiento incluyeron una distancia de 75 mm desde el plano nasal hasta el área estenótica (Figura 1B), con un ancho de 11 mm de la nasofaringe frente al área estenótica, y el ancho más estrecho del área estenótica (2,5 mm) desviándose hacia la izquierda desde el centro (Figura 1C). No se observaron otras anomalías anatómicas o patológicas.

La endoscopia nasofaríngea se realizó con el gato en decúbito lateral, utilizando un fibroscopio flexible de 5,4 mm de diámetro externo y 1,1 m de longitud (EG16-K10 Video Gastroscope, Pentax Medical, Tokio, Japón). Antes del procedimiento, el gato fue premedicado con butorfanol (0,2 mg/kg, IV), midazolam (0,2 mg/kg, IV) y sulfato de atropina (0,02 mg/kg). La anestesia se indujo con propofol (5 mg/kg, IV) y se mantuvo con 1,2-1,8 por ciento de isoflurano. El endoscopio se pasó a través de la boca hasta la orofaringe caudal y luego se reflejó dorsalmente sobre el paladar blando (Figura 2A). La nasofaringoscopia confirmó una importante acumulación de moco en la nasofaringe caudal y reveló estenosis nasofaríngea con abertura estrecha en el ángulo izquierdo (Figura 2B).

A partir de estos hallazgos antes mencionados, el paciente fue diagnosticado con NPS.

Se llevó a cabo un procedimiento que involucró la dilatación con balón para interrumpir la estenosis. Utilizando guía endoscópica, se avanzó una guía a través del canal de trabajo del endoscopio y la abertura estenótica bajo visualización endoscópica con el endoscopio en posición retroflexionada en la nasofaringe. Una guía recta de 0,035 pulgadas (alambre de comadreja, Infiniti Medical, Haverford, Pensilvania, Estados Unidos) se avanzó rostralmente, donde la punta distal se aseguró en la fosa nasal. Se introdujo un catéter de dilatación con balón de valvuloplastia bien lubricado (PDC507 12 mm X 3 cm BALL CATH TYSHA II STD, B. Braun Interventional Systems Inc., Pennsylvania) sobre la guía a través de la abertura nasal y se pasó de forma ortógrada a lo largo del canal nasal ventral hasta la nasofaringe a través de la zona estenótica hasta que toda la parte inflable quedó más allá de la estenosis. Posteriormente, el balón se infló con una mezcla de 50% de iohexol y 50% de solución salina bajo guía fluoroscópica, se mantuvo durante 2 min y luego se desinfló (Figuras 2C, D). Este proceso se repitió cuatro veces para lograr un diámetro suficiente de la vía aérea (Figuras 2E, F).

Después de la dilatación con balón, el gato se colocó en posición dorsal recostada. Las suturas de estancia se utilizaron cuidadosamente para extraer el paladar blando hacia la boca, lo que facilitó el acceso a la estenosis nasofaríngea (Figura 2G). Las partes desgarradas resultantes del procedimiento con balón se agarraron con pinzas de desbaste y se retrajeron, luego se extirparon en sus puntos de unión mediante electrocauterio (Figura 2H). El examen posterior al procedimiento reveló un agrandamiento del conducto nasofaríngeo y un grado leve de hemorragia mucosa en el área nasofaríngea. Posteriormente, se aplicaron 0,4 mg/mL de mitomicina C (MMC) (Mitomycin-C Inj., Korea United Pharm, Korea) en el área de tejido extirpado utilizando algodón durante 5 min para inhibir la regeneración del tejido, seguido de un lavado con solución salina. La recuperación de la anestesia fue rutinaria y sin incidentes. Para reducir el riesgo de reestenosis por la formación de cicatrices o infección secundaria, se le recetó al gato prednisona (1 mg/kg cada 24 h), doxiciclina (10 mg/kg cada 24 h) y cefalexina (20 mg/kg cada 12 h) durante dos semanas después del procedimiento.

Después de dos semanas, el gato se sometió a una segunda aplicación de MMC en la nasofaringe. Los propietarios no informaron anomalías respiratorias después del alta, y el nivel de actividad del gato fue normal. El gato fue anestesiado con el mismo protocolo descrito anteriormente y se realizó un examen endoscópico de la nasofaringe que reveló que el diámetro de la lesión estenótica era mayor en comparación con antes de la dilatación con inflamación leve. Se repitió la aplicación de MMC en la región afectada para reducir las cicatrices recurrentes, y el gato fue dado de alta sin complicaciones.

El examen histopatológico del tejido extirpado reveló pérdida multifocal del epitelio (Figura 3A), un número de mastocitos y eosinófilos de leve a leve a moderado mezclado con tejido conectivo fibroso y edema (Figura 3B). El diagnóstico histológico indicó rinitis inflamatoria crónica, posiblemente de origen alérgico.

El gato fue reevaluado 4 semanas después de la última aplicación de MMC. La radiografía lateral de la cabeza del cráneo y la tomografía computarizada revelaron la desaparición de la estructura membranosa (Figuras 1D,E). Además, se confirmó la permeabilidad desde la nasofaringe hasta la cavidad oral (Figura 1E), con dilatación del área estrechada (Figura 1F).

Doce meses después del último tratamiento con MMC, el propietario informó que el gato no reveló síntomas relacionados con la recurrencia de la estenosis.

3 Discusión

La etiología de la estenosis nasofaríngea (SPN) en gatos no se conoce completamente. Sin embargo, puede ocurrir como una anomalía congénita o, más comúnmente, como una afección inflamatoria secundaria, como rinitis crónica, rinitis por aspiración o un tumor/pólipo (8). En los gatos, los agentes infecciosos, incluidos virus y bacterias, y los factores inflamatorios pueden causar enfermedades nasofaríngeas (14, 15). Las ulceraciones graves de la mucosa suelen estar presentes en la rinotraqueítis relacionada con el virus y pueden desencadenar el desarrollo de estenosis nasofaríngeas (4, 5, 14). En el presente estudio, el gato presentó síntomas respiratorios superiores al ingreso. Además, la detección de Calicivirus y Mycoplasma en muestras de secreción nasal sugiere que estos patógenos pueden contribuir al desarrollo de NPS.

El NPS se diagnostica mediante rinoscopia retrofleja, en la que la TC proporciona información sobre la extensión de la lesión y ayuda en la planificación del procedimiento (8). La rinoscopia retrofleja tiene la ventaja de visualizar directamente la lesión, lo que hace que su caracterización sea más precisa, mientras que la tomografía computarizada puede evaluar toda la cavidad nasal y la nasofaringe, tanto rostral como caudal hasta la estenosis (8, 16). Estas características se complementan entre sí y ayudan en el diagnóstico.

Desde la primera corrección quirúrgica reportada de la NPS, se han propuesto diversos métodos como la dilatación con balón (17), los stents metálicos (5), los stents de silicona (18) y el avance de la mucosa (6). En la actualidad, no existe un tratamiento universalmente aceptado, y la elección del procedimiento puede variar en función de la condición individual del paciente.

En cuanto al tipo de NPS, el uso de un stent metálico puede ser efectivo en casos con alta posibilidad de recurrencia debido a una membrana imperforada o estenosis extensa en el área nasofaríngea. Sin embargo, la gravedad de las complicaciones, como la formación de fístula oronasal, la fractura o flexión del stent, la migración o retirada del stent y la deglución exagerada, sigue siendo mayor (8). Además, la localización de la lesión puede influir en la elección del método de tratamiento y en el resultado del procedimiento (19). En un estudio con 46 perros y gatos, se informó que todos los pacientes que experimentaron complicaciones como flexión del stent y deglución excesiva tenían lesiones localizadas en el tercio caudal de la nasofaringe (1). Además, se informó que la tasa de éxito de la dilatación con balón fue menor en los casos en que las lesiones se localizaron en el tercio rostral o medio de la nasofaringe (1).

El tratamiento quirúrgico del NPS se introdujo por primera vez en 1988 (4). Sin embargo, la resección simple del tejido estenótico se asocia con una alta tasa de recurrencia (5, 17, 20). En este estudio, la lesión NPS se localizó dorsalmente al paladar blando y en el tercio caudal de la nasofaringe, lo que permitió la extirpación del tejido desgarrado e irregular mediante electrocauterio después de la dilatación con balón sin incisiones invasivas adicionales. La escisión quirúrgica puede contribuir a reducir el volumen residual de tejido cicatricial mientras aumenta la aplicación de MMC en áreas recién lesionadas (21). La dilatación con balón, que es un paso preliminar antes de la extirpación quirúrgica, ayudó a asegurar un diámetro adecuado de la vía aérea y facilitó la diferenciación entre la mucosa nasofaríngea normal y el tejido membranoso desgarrado que constituye la estenosis. En un estudio, a pesar de intentar varios métodos de tratamiento, incluida la colocación de stents, un paciente canino con estenosis recurrente fue tratado con éxito mediante una combinación de dilatación con balón y MMC. Este estudio también incluyó el proceso de eliminación del tejido de adhesión restante después de la dilatación con balón, lo que puede haber mejorado la efectividad de la MMC en la eliminación del tejido estenótico y la reducción de la recurrencia (13).

La dilatación con balón ha sido seleccionada como la primera opción de tratamiento para el SPN debido a su naturaleza no invasiva y su baja dificultad técnica (16). Sin embargo, debido a la alta tasa de recurrencia después de una sola dilatación con balón, pueden ser necesarios múltiples procedimientos de dilatación o la colocación de stents para lograr la resolución a largo plazo de los signos clínicos (1). En un estudio de tratamientos intervencionistas que involucró a 46 perros y gatos con NPS benigno o nasofaringe imperforada, se realizó dilatación con balón en gatos sin el uso de MMC tópica, y la tasa de éxito, incluso después de múltiples procedimientos, fue del 50 por ciento (1).

Las altas tasas de recurrencia asociadas tanto con la escisión quirúrgica como con la dilatación con balón parecen provenir de respuestas inflamatorias en los tejidos dañados, lo que conduce a la proliferación de fibroblastos y la formación de tejido cicatricial, que posteriormente resulta en reestenosis (22). La respuesta cicatricial a la lesión implica la proliferación de fibroblastos y la secreción excesiva de proteínas de la matriz de colágeno en el sitio de la herida, lo que resulta en fibrosis y formación clínica de una cicatriz (9). Por lo tanto, la investigación sobre NPS se ha centrado cada vez más en la modulación de la fibrosis, que causa la recurrencia. Se han investigado varios moduladores farmacológicos potenciales por su eficacia en el tratamiento del SPN. Estos incluyen antibióticos y esteroides sistémicos, inyecciones locales de esteroides y administración de MMC (13).

La MMC es un antibiótico antitumoral y sus efectos celulares incluyen la interrupción del par de bases del ADN, la inhibición de la síntesis de ARN y proteínas, la supresión de la proliferación de fibroblastos y la inducción de la apoptosis de fibroblastos (10, 23). Clínicamente, se utilizó por primera vez en la cirugía de pterigión en 1963 y fue redescubierto en la década de 1990 por su utilidad en procedimientos oftalmológicos en medicina humana (10, 24). Posteriormente, la aplicación tópica de MMC después de la cirugía para el tratamiento de la estenosis de las vías respiratorias ha mostrado resultados exitosos en la reducción de la formación de cicatrices (25). Sin embargo, los intervalos o el número de aplicaciones para el retratamiento de MMC no están estandarizados. En un estudio aleatorizado sobre la estenosis laringotraqueal en humanos, se encontró que los pacientes que recibieron dos aplicaciones de MMC tuvieron una tasa de recurrencia más baja en comparación con aquellos que recibieron solo una aplicación (24). Un estudio con modelos de ratas ha demostrado que estos efectos supresores duran aproximadamente 2-3 semanas (26). En otro estudio en humanos, la aplicación de MMC a intervalos de 2 semanas dio como resultado resultados exitosos del tratamiento en niños con estenosis esofágicas refractarias (27). Además, un estudio de caso informó sobre el tratamiento exitoso de perros con NPS recurrente a través de una sesión de dilatación con balón seguida de tratamiento con MMC (13). Planteamos la hipótesis de que después de usar la dilatación con balón para ampliar el diámetro dentro de la nasofaringe, seguida de una escisión quirúrgica para eliminar el tejido estenótico, la aplicación de MMC local dos veces a intervalos de dos semanas conduciría a una reducción de la formación de cicatrices y reestenosis.

La cefalexina, una cefalosporina de primera generación, se usa ampliamente en gatos para tratar infecciones bacterianas, incluida la rinitis crónica felina, debido a su actividad de amplio espectro contra bacterias como las especies de Staphylococcus y Streptococcus (28, 29). Sin embargo, su eficacia terapéutica puede ser limitada en casos de infecciones por Mycoplasma, que son contribuyentes potenciales a infecciones bacterianas secundarias (29). La doxiciclina, un antibiótico de la clase de las tetraciclinas, es eficaz contra Mycoplasma spp., pero menos eficaz contra E. coli y solo es eficaz contra algunas especies de Staphylococcus y Streptococcus (14, 29). En este caso, una PCR en tiempo real de las vías respiratorias superiores felinas realizada en muestras de exudado nasal reveló resultados positivos para Mycoplasma. Para lograr efectos antibacterianos de amplio espectro y actividad anti-Mycoplasma, se utilizó una combinación de dos antibióticos como tratamiento posterior al procedimiento. La terapia combinada para la rinitis crónica felina proporciona una cobertura más amplia, pero aumenta el riesgo de efectos secundarios y requiere precaución debido al creciente problema de la resistencia a los antibióticos (29, 30). Una limitación en este caso es que no se realizaron cultivos de bacterias respiratorias.

Hasta donde sabemos, no se ha informado de un tratamiento exitoso de NPS en gatos mediante una combinación de dilatación con balón, escisión quirúrgica y aplicación de MMC. En este caso, intentamos la escisión quirúrgica después de la dilatación con balón y administramos MMC para reducir la cicatrización, minimizar la recurrencia y lograr resultados satisfactorios.

Para los pacientes con estenosis membranosa fina, esta técnica combinada parece ser un método de tratamiento mínimamente invasivo y eficaz para la estenosis nasofaríngea felina.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán facilitados por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque se obtuvo el consentimiento informado por escrito del participante/paciente para la publicación de este informe de caso. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

HK: Conceptualización, Investigación, Metodología, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. SK: Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. LY: Curación de datos, redacción, revisión y edición. JK: Escritura, revisión y edición. HW: Administración de proyectos, Supervisión, Redacción, revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias