Introducción

La comunicación interventricular (CIV) es una cardiopatía congénita común en los perros, que se ha descrito especialmente en razas como el Bulldog Inglés, el Springer Spaniel Inglés y el West Highland White Terrier (1). Los defectos ventriculares pueden surgir en cualquier parte del tabique interventricular, pero con mayor frecuencia afectan a la porción membranosa, mientras que los defectos del tabique muscular apical o del ventrículo medio rara vez se detectan en animales pequeños (1, 2). Por lo general, la presión cardíaca izquierda es más alta que la del corazón derecho, con derivación de izquierda a derecha, pero puede ocurrir una derivación bidireccional o pulmonar a sistémica a través de grandes defectos del tabique y cuando la presión ventricular derecha es alta (por ejemplo, estenosis pulmonar o hipertensión arterial pulmonar) (1). El síndrome de Eisenmenger (SE) indica la reversión de la derivación, y la cardiopatía cianótica suele desarrollarse antes de los 6 meses de edad (1, 3). En la literatura, la CIV en perros representa del 4,8% al 12,3%, pero la derivación invertida es menos frecuente, como se informó en una serie de casos retrospectiva, en la que solo 1 de los 26 perros afectados por CIV tenía CE secundaria a una CIV grande (7,4 mm de diámetro) (4-10).

La corrección quirúrgica del defecto está contraindicada en las CE porque la comunicación interpartal permite el alivio parcial de la sobrecarga ventricular derecha y mantiene el gasto ventricular izquierdo. La mejor opción terapéutica es el manejo médico centrado en el tratamiento de soporte (1, 11, 12). La eritrocitosis puede exagerar los signos clínicos asociados a la hipoxemia, como la intolerancia al ejercicio, la disnea de esfuerzo y el síncope (13). El tratamiento tiene como objetivo reducir la viscosidad de la sangre mediante flebotomía repetida o con fármacos mielosupresores (es decir, hidroxiurea) y disminuir la hipertensión pulmonar (HP) con la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (citrato de sildenafilo) o antagonistas de los receptores de endotelina (14-17). Tres series de casos y un estudio multicéntrico retrospectivo han descrito diferentes tratamientos para el conducto arterioso persistente (CAP) invertido en perros (13, 18-20). Côté et al. realizaron flebotomía para controlar la eritrocitosis como parte del tratamiento a largo plazo en 3 perros, Moore et al. utilizaron la terapia con hidroxiurea crónica en 4 perros, y Nakamura et al. encontraron que la administración de sildenafil durante un período de 3 meses mejoró los signos clínicos y la eritrocitosis en 5 perros (18-20). En el estudio retrospectivo se observó que los perros tratados con sildenafilo, en el momento de la presentación, vivieron más tiempo que los que no recibieron tratamiento (13).

Aquí hemos reportado el manejo de perros con CE secundarias a una CIV muscular con derivación bidireccional durante más de 9 años. El año pasado el perro desarrolló una piometra y también hemos descrito su manejo intra y postoperatorio.

Caso clínico

En enero de 2015, una hembra de Jack Russell Terrier de 9 meses de edad (peso corporal de 4,5 kg) fue remitida por un veterinario debido a 2 episodios de sospecha de síncope que habían ocurrido 1 mes antes, con pérdida de conciencia durante la actividad física leve en ambos casos. En el momento de la presentación, el examen cardiovascular reveló una frecuencia cardíaca (FC) de 160 lpm, mucosas cianóticas (MM), ausencia de soplo cardíaco, pulsos arteriales femorales y metatarsianos normales y regulares, y presencia de reflujo hepatoyugular. La presión arterial sistólica fue de 120 mm Hg (Doppler Vet BP, Mano Médica).

La ecocardiografía bidimensional (Philips Ultrasound EPIQ Elite, Philips S.p.A.) mostró una comunicación interventricular media, aislada y de gran tamaño (7 mm) (Figura 1, Videos Suplementarios S1, S2). La proyección del eje corto paraesternal derecho, a nivel de los músculos papilares del ventrículo izquierdo, mostró hipertrofia de la pared del ventrículo derecho (1 cm) y aplanamiento sistólico del tabique interventricular, sin estenosis pulmonar (Figura 2). El Doppler de flujo de color reveló una derivación bidireccional a través del VSD grande (Figura 1). La ausencia de regurgitación pulmonar o tricuspídea impidió la estimación de la presión arterial dentro de la circulación pulmonar y los propietarios no dieron su consentimiento para el cateterismo pulmonar sugerido para medir directamente la presión de la arteria pulmonar. No se encontraron otras cardiopatías congénitas asociadas a la comunicación interventricular.

Figura 1. Vista del eje corto del paraesternón derecho que muestra la comunicación interventricular y la derivación bidireccional. (A) Vista del eje corto paraesternal derecho y Doppler de flujo color de la derivación bidireccional a través de la comunicación interventricular durante la diástole; (B), vista del eje corto paraesternal derecho y Doppler de flujo color de la derivación bidireccional a través de la comunicación interventricular durante la sístole; (C), vista del eje corto del paraesternón derecho que muestra la comunicación interventricular; (D), vista del eje corto del paraesternón derecho y Doppler de flujo pulsado de la derivación bidireccional a través de la comunicación interventricular.

Figura 2. Vista del eje corto paraesternal derecho: M-MODE que muestra la hipertrofia de la pared ventricular derecha y el aplanamiento sistólico del tabique interventricular. VI: ventrículo izquierdo.

Se recolectó una muestra de sangre para hemograma y la única alteración fue un hematocrito (HCT) de 68,5% (rango de referencia, 37%-55%); se colectó otra muestra de sangre para realizar bioquímica sérica, pero el suero obtenido fue insuficiente y altamente hemolítico, y la prueba serológica para Dirophilaria immitis (negativa).

Se realizó un diagnóstico de CIV con CE y se inició tratamiento con citrato de sildenafilo (0,5 mg/Kg dos veces al día) (20). Durante los siguientes 3 meses (meses 2, 3 y 4) el estado clínico y el hematocrito de la perra se mantuvieron estables y su apetito mejoró. Al mes 5 (5,4 Kg de peso corporal), el HCT fue del 73%, se realizó una flebotomía (se extrajeron 10 mL/Kg de sangre en cada flebotomía) y se aumentó la dosis de sildenafilo (1 mg/Kg dos veces al día) porque los propietarios informaron una mayor duración de la polipnea después de la actividad física (15). Durante los meses siguientes, persistió el MM cianótico y la fácil fatigabilidad con actividad física moderada, y se produjeron numerosos episodios de síncope (el perro era activo y jugaba con una pelota). La flebotomía se repitió cada mes y la dosis de sildenafilo se incrementó progresivamente. A los 12 meses, se repitió la flebotomía y la dosis de sildenafilo alcanzó 1,5 mg/Kg tres veces al día (21). La exploración física posterior (mes 16) reveló una mejoría del cuadro clínico y una disminución de los episodios sincopales. La presión arterial sistólica fue de 120 mmHg, la FC de 140 lpm, el HCT fue del 70% y la evaluación ecocardiográfica se mantuvo sin cambios (6,2 Kg de peso corporal).

Desde el mes 17 hasta el mes 73 se realizaron seguimientos regulares una vez al año y las condiciones clínicas del perro se mantuvieron estables sin necesidad de flebotomía, con episodios esporádicos de síncope durante la actividad física sostenida.

El propietario se puso en contacto con nosotros en abril de 2021 (mes 74) porque el perro presentaba disorexia desde hacía 2 semanas, 2 episodios de vómitos, heces blandas con moco y disminución de la actividad (6,5 Kg de peso corporal). Se realizó ecocardiografía, ecografía abdominal, radiografía de tórax, gasometría venosa (gBGAv), hemograma y perfil bioquímico (Tabla 1). El TCH fue del 80 % y la vBGA reveló acidosis metabólica y aumento de la bilirrubina y las transaminasas. Se realizó una flebotomía y se aumentó la dosis de sildenafilo de 1,5 a 2 mg/Kg por la mañana y por la noche (5,5 mg/Kg diarios). A las 6 h el perro estaba más activo, comía con apetito y fue dado de alta a las 12 h de hospitalización para observación. En el seguimiento realizado en junio de 2021 (mes 76), el propietario informó una mejoría en la actividad física y normalización del apetito sin más episodios de vómitos o heces blandas; No se reportaron episodios de síncope.

En junio de 2022 (mes 88), los propietarios observaron un aumento de la fatiga al caminar (disminución de la distancia recorrida) y en el examen físico los MM estaban cianóticos, el HCT era del 74% y el perro tenía lipotimia; la dosis de sildenafilo se aumentó a 2 mg/Kg 3 veces al día.

En julio de 2023 (mes 101), la perra (6,7 Kg) fue llevada al hospital por alta vulvar sanguínea, durante los últimos 10 días. La actividad física fue normal, temperatura corporal 38,4°C, FC 120 lpm, 24 respiraciones por minuto, TRC < 2 segundos, pulso metatarsiano normal, presión arterial de 120 mmHg con Doppler, SpO2 98%, HCT 70% y proteína total 7 g/dL. Se realizaron los siguientes análisis: hemograma, panel bioquímico, vBGA (todos los parámetros estaban en los rangos de referencia), ecografía abdominal, determinación de niveles séricos de progesterona, citología vaginal, hisopado y cultivo. Se diagnosticó piometra abierta y se inició tratamiento con marbofloxacino (2 mg/Kg diarios, según los resultados del cultivo) y aglepristona (10 mg/Kg SC diarios, repetidos al día siguiente y a los 7 días).

El perro fue llevado al hospital en noviembre (mes 105) por anorexia y obnubilación (peso corporal 6,4 Kg). El examen clínico reveló: temperatura corporal a 39°C, 220 lpm HR (ECG sinusal), 36 respiraciones por minuto, TRC ≥3 segundos, pulso metatarsiano débil, presión arterial de 110 mmHg,_SpO2 95%, HCT 60% y 7 g/dL de proteína total. La evaluación ecográfica del abdomen mostró que el cuerpo y los cuernos del útero estaban llenos de líquido y habían aumentado significativamente su diámetro (máximo 8 cm); También había una pequeña cantidad de líquido libre. El perro fue hospitalizado y se le realizó un hemograma, bioquímica, vBGA y ecocardiografía (resultados poco destacables) (Tabla 1). Después de la aplicación del catéter intravenoso en la vena cefálica izquierda, se administró fluidoterapia con lactato de Ringer (bolo de 5 ml/Kg durante 10 min, seguido de mantenimiento más reemplazo, considerando 7% de deshidratación), metadona (0,2 mg/Kg), maropitant (1 mg/Kg diario) y marbofloxacino (2 mg/Kg diario) (sildenafilo, 2 mg/Kg 3 veces al día; fue administrado por la mañana por los propietarios); La cirugía se realizó a las pocas horas.

Después de la preoxigenación, se administró un bolo de remifentanilo (0,3 mcg/Kg IV), seguido de una infusión de propofol (40 mg/Kg/h IV) para inducir anestesia general. El perro fue intubado y se administró una mezcla de aire medicinal y oxígeno con una fracción de oxígeno inspirado de 0,7 utilizando un sistema de reinhalación. Se aplicó ventilación de soporte de presión para mantener los valores de dióxido de carbono al final de la espiración entre 35 y 40 mmHg. Se administró por vía intravenosa un volumen de 5 mL/Kg/h de solución de Ringer lactato. La arteria pedal dorsal izquierda fue canulada para monitorización invasiva de la presión arterial y se mantuvo la anestesia con propofol (20-18 mg/Kg/h IV) y remifentanilo (0,2-0,5 mcg/Kg/min). Se monitorizaron los parámetros cardiovasculares y respiratorios,_SpO2 y temperatura esofágica intraoperatoria. El bloqueo de salpicaduras en ambos pedículos ováricos se realizó con lidocaína (4 mg/Kg). Quince min después de la inducción, se detectó hipotensión (PAM 52 mmHg), se recolectó una muestra de sangre arterial de la línea arterial y se administró dobutamina a 3 mcg/Kg/min (Tabla 2). Cinco min después, la PAM fue de 65 mmHg: se administró un bolo de solución de Ringer lactato (3 ml/Kg IV) y se aumentó la infusión de dobutamina a 5 mcg/Kg/min. La presión arterial se restableció (PAM 90 mmHg) y se mantuvo entre 65-95 mmHg. La frecuencia cardíaca osciló entre 100 y 140 lpm con ritmo sinusal. La anestesia duró 55 min. La ovariohisterectomía se realizó mediante celiotomía de línea media siguiendo los procedimientos internos estándar. El útero estaba muy agrandado, con contenido purulento, y los ovarios mostraban cuerpos lúteos recientes.

Tabla 2. Resultados de los parámetros de gasometría arterial realizados durante la hospitalización por piometra.

Al despertar de la anestesia, se tomó una muestra de sangre arterial de la línea arterial y se aplicó una sonda nasal para la administración de oxígeno. En la Tabla 2 se reportaron BGA arteriales seriados. Se prescribió metadona según fue necesario y se añadió meloxicam (0,1 mg/Kg al día) al día siguiente. En el postoperatorio, el perro se encontraba hemodinámicamente estable, comenzó a comer al día siguiente de la cirugía y no presentó polipnea ni disnea en reposo, pero sí un ligero aumento del esfuerzo respiratorio (min 24 y max 36 respiraciones/min); toleraba caminatas cortas por necesidades fisiológicas, pero posteriormente presentaba una marcada polipnea y cianosis del MM. En la mañana del tercer día después de la cirugía, el RR en reposo era de 24 respiraciones por minuto y la SpO₂ era del 93% sin oxígeno (se retiró la vía arterial debido a coágulos; se intentó sin éxito recoger una muestra de sangre arterial mientras el perro estaba despierto). El perro permaneció estable sin oxigenoterapia y fue dado de alta del hospital a última hora de la tarde, con la prescripción de mantenerlo en reposo, comprobar el color RR y MM, y continuar la administración de marbofloxacino y meloxicam durante 2 y 4 días respectivamente.

Se realizó seguimiento telefónico al^4º y^8º día después del alta. Los propietarios informaron que la perra no se movía mucho durante los primeros días y desarrollaba fácilmente polipnea, pero a partir del^4º día, comenzó a ser más activa y a ladrar. Cuando estaba en el jardín para dar un breve paseo, con frecuencia necesitaba descansar, respirando trabajosamente. A la segunda llamada, su apetito volvió a ser voraz, la actividad física había mejorado (ya no necesitaba descansar) y la polipnea también había disminuido. Once días después de la cirugía, el perro estaba activo, el apetito era normal y después de la actividad física la polipnea duró un poco más de lo habitual. La exploración fue normal y los parámetros clínicos fueron los siguientes: 140 lpm de FC, temperatura corporal 38°C, SpO₂ 96%, pulso metatarsiano normal, polipnea y MM ligeramente congestionado. Se tomó una muestra de sangre para verificar la bioquímica y se retiraron las grapas metálicas (Tabla 1).

Discusión

El caso clínico describe el tratamiento a largo plazo con sildenafilo en un perro con insuficiencia cardíaca secundaria a CIV e hipertensión pulmonar (clasificación ACVIM 1d1) (12, 22). La terapia permitió al perro una buena calidad de vida con una actividad física moderada (correr, jugar y ladrar), aunque la recuperación de la polipnea lleva más tiempo que en un perro sano. No se observó hipotensión sistémica, cambios en las características de flujo de la derivación bidireccional u otros efectos adversos asociados con el tratamiento con sildenafil, pero el tratamiento a largo plazo y de dosis altas es bastante costoso.

También se describió el tratamiento de urgencia y la recuperación de piometra, patología que afectó al perro el año pasado, a la edad de 9 años y 7 meses. Se realizó una ovariohisterectomía para tratar la piometra y el principal problema encontrado durante la anestesia fue la hipotensión. En este tipo de pacientes, la caída de la presión arterial sistémica conduce a un aumento del volumen del shunt y una mayor proporción de sangre no oxigenada llega a la circulación sistémica, lo que resulta en una marcada disminución de la_SpO2. El perro respondió bien a la infusión de dobutamina (3-5 mcg/Kg/min) y la presión arterial sistémica se restableció rápidamente.

En el postoperatorio, la mayor preocupación en el manejo del perro fue la hipoxemia severa (Tabla 2). El perro había tolerado bien la hipoxia, sin manifestaciones clínicas particulares en reposo (Video Suplementario S3) y había comenzado a comer de nuevo 12 h después de la cirugía. Después de la anestesia, los análisis gaseosos arteriales mostraron hipoxemia severa (con lactato normal), secundaria a la mezcla venosa, y disminución de pCO₂. La bioquímica preoperatoria mostró transaminasas elevadas, lo que podría indicar un daño hepático secundario a enfermedad sistémica (infección uterina e hipoperfusión); El aumento de la gamma glutamil transferasa y la alanina transferasa después de la cirugía sugirió que la lesión hepática probablemente continuaba debido a la baja presión arterial de oxígeno. El hígado y el intestino son reportados como más vulnerables a la agresión hipóxica que otros órganos, de hecho, el daño hepático ya se había notado en el mes 74, cuando el perro fue hospitalizado por síndrome de hiperviscosidad, manifestado por signos gastrointestinales (23).

A través de los grandes defectos del tabique, una gran cantidad de sangre se desplaza del ventrículo izquierdo al derecho debido a la diferencia de presión entre la circulación sistémica y pulmonar (la presión sistólica en el ventrículo izquierdo es de casi 120 mmHg en comparación con 20 mmHg en el ventrículo derecho) (24). Cuando la presión en el sitio derecho del corazón aumenta y se acerca a la presión en el lado izquierdo, por ejemplo, secundaria a una estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar, la derivación puede revertirse de derecha a izquierda. La hipertensión pulmonar se desarrolla en estos pacientes como resultado de cambios anormales en la vasculatura pulmonar, debido también a la gran cantidad de sangre que llega a las arterias pulmonares. En pacientes humanos con CIV o CAP y defectos grandes, la HP se desarrolla en los^{primeros años de} vida (13, 25). En los perros, la derivación invertida suele desarrollarse antes que en los humanos, a menudo antes de los 6 meses de edad (1). El aumento del flujo sanguíneo y de la presión pulmonar ejerce tensiones de cizallamiento y circunferenciales sobre el endotelio y, actuando de forma crónica, puede provocar disfunción endotelial (26). La disminución de la producción de óxido nítrico y prostaciclina y el aumento de la expresión de vasoconstrictores (p. ej., tromboxano_A2 y endotelina) aumentan el tono vascular y promueven la remodelación vascular (27). Los cambios morfológicos iniciales, como la hipertrofia medial y la proliferación íntima, pueden ser reversibles, pero se producen lesiones irreversibles (lesiones plexiformes y arteritis) a medida que la enfermedad progresa (28, 29). En la derivación inversa, la sangre oxigenada y no oxigenada se mezclan, lo que conduce a una hipoxia persistente en la circulación sistémica, lo que desencadena la producción de eritropoyetina por el riñón y el desarrollo de eritrocitosis secundaria e hiperviscosidad (15).

Los pacientes con CE pueden presentar disnea, fatiga o síncope, y anomalías neurológicas sutiles debidas a la hiperviscosidad de la sangre (30). Este tipo de pacientes tienen un soplo de muy baja intensidad, debido a que la mayor viscosidad y la baja velocidad de flujo de la sangre reducen la turbulencia del flujo (13). La flebotomía repetida se realiza para aliviar los síntomas de la hiperviscosidad, pero la pérdida excesiva de sangre puede provocar deficiencia de hierro y microcitosis, lo que exacerba la hiperviscosidad (30). En los perros afectados por derivación de derecha a izquierda y policitemia, generalmente se cree que la morbilidad y la mortalidad están relacionadas con los efectos de la hipoxemia crónica y la eritrocitosis. Se han recomendado flebotomías regulares e inhibidores de la PDE-5 para ayudar a controlar la policitemia y los signos clínicos (1, 12, 15).

En medicina veterinaria, solo hay unas pocas series de casos y un estudio retrospectivo que describe el manejo a largo plazo de perros con policitemia secundaria a CAP con derivación de derecha a izquierda. Côté et al. informaron resultados exitosos del tratamiento con flebotomía realizada «según sea necesario» en 4 perros, dependiendo de los hallazgos clínicos (18). En cambio, Moore et al. trataron a 4 perros con hidroxiurea durante varios meses, para aliviar los signos clínicos secundarios a la eritrocitosis (19). Finalmente, Nakamura et al. administraron tratamiento con sildenafilo (0,5 mg/Kg dos veces al día) en 5 perros con CE secundaria a un CAP inverso, y encontraron una mejoría en la eritrocitosis secundaria y en los signos clínicos después de 3 meses (20). El estudio retrospectivo observó 35 perros con CAP bidireccional y de derecha a izquierda y mostró una mediana de supervivencia de 1 año y 7 meses (rango de 1 día a 9 años y 9 meses), que aumentó a 5 años considerando los perros sin insuficiencia cardíaca (13). Además, los perros vivieron más tiempo cuando fueron tratados con sildenafilo en el momento de la presentación (5 años vs. 8 meses sin sildenafilo, P = 0,03) (13).

En los seres humanos, la administración de vasodilatadores pulmonares selectivos (por ejemplo, sildenafilo o bosentán) también alivia los síntomas del síndrome, mejorando la calidad de vida y prolongando la supervivencia (31, 32). Sin embargo, estos fármacos también pueden reducir la presión sistémica, lo que conduce a un aumento de la derivación de derecha a izquierda y a una disminución de la_SpO2 (33, 34). El sildenafilo es un inhibidor de la PDE-5 que promueve la vasodilatación inducida por el óxido nítrico-monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) al inhibir la degradación del GMPc y se ha asociado con efectos antiproliferativos en las células del músculo liso vascular pulmonar (35, 36). En los perros, el sildenafilo tiene una vida media corta, idealmente requiere una dosis de 8 horas, y se puede considerar la administración rectal si la administración oral no es factible (37, 38).

Sorprendentemente, no se disponía de parámetros ecocardiográficos para estimar la presión pulmonar, aunque se prestó especial atención a la presencia de regurgitación pulmonar y tricuspídea en cada exploración ecocardiográfica realizada durante la vida del perro. Por lo tanto, se utilizó el HCT y los signos clínicos como HR, RR, síncope y actividad física para monitorear la respuesta del perro al tratamiento con citrato de sildenafilo. En medicina humana, la determinación de la capacidad de ejercicio desempeña un papel importante en la evaluación de los pacientes con HP y es un sustituto reconocido que se correlaciona con la supervivencia, la clase funcional, la hemodinamia, los parámetros ecocardiográficos, los biomarcadores y la calidad de vida relacionada con la salud (39-41).

En conclusión, aunque esta perra tiene un defecto cardíaco congénito que no se puede tratar con cirugía, el tratamiento médico le ha permitido una buena calidad y una larga vida. El perro también se sometió a una cirugía, que fue exitosa, con una buena y rápida recuperación.

El tratamiento crónico fue bien tolerado y no se informaron efectos secundarios. Además, el tratamiento con sildenafilo ha reducido los síntomas (síncope y fatiga) y ha reducido drásticamente la necesidad de flebotomía que, a largo plazo, habría sido una fuente de estrés para el perro y los propietarios.

Los seguimientos periódicos para evaluar los síntomas y el valor del hematocrito son importantes para modular el tratamiento a lo largo de la vida.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor de correspondencia.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque se trata de un informe de caso y no se realizaron experimentos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

BB: Conceptualización, Curación de datos, Redacción – borrador original. PD: Curación de datos, Redacción – borrador original. CB: Curación de datos, redacción, revisión y edición. AD: Redacción – revisión y edición. EL: Redacción – revisión y edición. AB: Redacción – revisión y edición. AT: Conceptualización, Curación de datos, Redacción – borrador original.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Material complementario

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Referencias