Figura 1. Posibles direcciones de extrusiones de discos intervertebrales. A: Dorsomediano, B: Paramediano, C: Dorsolateral, D: (intra)foraminal, E: Lejano-lateral, F: Ventral. Reimpreso con permiso y leyenda ajustada de (13).

Tabla 1. Detalle de los casos incluidos.

Tabla 2. Modalidades y hallazgos de diagnóstico por imágenes.

Figura 2. Resonancia magnética del caso #7 con extrusión de disco foraminal izquierdo y disco intervertebral lateral lejano C3-4. A: Secuencia 3D de la raíz nerviosa dorsal/PROSET (excitación del agua) – plano dorsal a nivel de los forámenes C3-4, B: Secuencia 3D de la raíz del nervio dorsal/PROSET (excitación del agua) – plano transversal reconstruido a nivel del disco intervertebral C3-4, C: Secuencia ponderada en T2* – plano transversal a nivel del disco intervertebral C3-4, D: Secuencia ponderada en T2 – plano transversal como C, E: Secuencia ponderada T1 – plano transversal como C. Las flechas blancas señalan el material del disco extruido en el foramen y en la posición lateral lejana al nivel de C3-4 que contrasta con el lado contralateral normal como referencia.

Figura 3. Imágenes de resonancia magnética del caso #8 con una extrusión de disco intervertebral lateral derecho C3-4. A: Secuencia ponderada en T1 – plano medio sagital, B: secuencia ponderada en T1 – paramediana sagital del lado derecho a nivel del pedículo derecho de C4, C: secuencia ponderada en T2 – plano transversal a nivel del disco intervertebral C3-4, D: secuencia ponderada en T1 – plano transversal como C, E: raíz nerviosa dorsal 3D / secuencia PROSET (excitación de agua) – plano dorsal a nivel de las arterias vertebrales. El círculo blanco en A representa el espacio del disco intervertebral que es hipointenso en las imágenes sagitales T1W, lo que indica mineralización. Las flechas blancas apuntan al material de disco extruido lateral lejano hipointenso T1W y T2W. La arteria vertebral de la izquierda en E está interrumpida en el lado derecho por material extruido lateralmente.

 

Todos los casos (10/10, 100%) se trataron sin cirugía y recibieron medicamentos analgésicos como tratamiento médico primario (los detalles, incluidas las dosis, se enumeran en la Tabla 1). En todos los casos se empleó tratamiento analgésico multimodal (10/10, 100%). Los medicamentos utilizados fueron: gabapentinoides (10/10, 100%, gabapentina 7/10 (70%) y pregabalina 3/10 (30%)), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs (meloxicam o carprofeno)) (10/10, 100%), paracetamol (3/10, 30%), metocarbamol (2/10, 20%), tramadol (2/10, 20%), amitriptilina (1/10, 10%) y ketamina (1/10, 10%). La duración del tratamiento varió, con una mediana de duración de 25 días (rango 10-84) para cualquiera de los medicamentos incluidos para un caso particular. Los detalles reales del tratamiento por caso en la Tabla 1 reflejan la variabilidad en la duración de los medicamentos individuales y las diferencias en la disminución y la no disminución de diferentes medicamentos en diferentes pacientes.

Se recomendó reposo en jaula en 3/10 (30%) casos (tiempo no especificado o 4 semanas). Se registró un resultado a corto plazo (<3 meses) en 9/10 (90%) casos. La resolución de los signos clínicos se reportó en 7/9 (78%) casos. Un solo caso (caso #2) no respondió al tratamiento iniciado (carprofeno (2 mg/kg cada 12 h durante 10 días), pregabalina (4,2 mg/kg cada 12 h durante 20 días), tramadol (1 mg/kg cada 12 h durante 15 días), paracetamol (9,6 mg/kg cada 12 h durante 15 días)). Otro solo caso (caso #9) mostró cojera persistente como el único signo clínico restante. Se dispuso de seguimiento a largo plazo para 6/10 (60%) casos (mediana de 11,5 meses, intervalo de 5,5 a 30 meses); 5/6 (83%) mostraron resolución de los signos clínicos. La recurrencia de los signos clínicos después de la resolución completa se informó en 1 caso, 9 meses después del diagnóstico (caso # 8). Este caso se manejó médicamente nuevamente, sin diagnóstico por imagen, con un resultado exitoso.

Incluimos los detalles de 2 casos particulares que ejemplifican algunas de las notables quejas de presentación e historias que se registraron.

Ejemplo de caso: caso #7

A una hembra de 7 años de edad, un perro salchicha de 5 kg, se le presentó una historia de 2 semanas de ataques de postura cervical y vocalización anormales, que estaban disminuyendo en frecuencia, pero aún ocurrían varias veces al día (3-6 veces, 10-60 s cada una). Los videos proporcionados por el propietario mostraron fasciculaciones de los músculos cervicales y pseudodistonía cervical con ventroflexión e inclinación/giro de la cabeza (tortícolis) (Video complementario S1). No se escuchó ninguna vocalización en los videos ni fue reportada por los propietarios. El examen clínico general no presentaba presentaciones. El examen neurológico no fue notable y, en particular, no se observaron signos de hiperestesia cervical a la palpación. El perro fue capaz de sacudir la cabeza con vigor después de infundir una gota de agua en el canal auditivo externo (prueba de gota en el oído). Esta prueba es utilizada frecuentemente por uno de los autores (KS) para evaluar la capacidad de realizar un movimiento normal y vigoroso de sacudida de la cabeza. La vacilación, el rendimiento incompleto o la aparición de signos de dolor (vocalización) cuando el perro (intenta) exhibir este comportamiento se interpreta como anormal. La resonancia magnética de alto campo reveló una IVDE lateral y foraminal C3-4 del lado izquierdo (Figura 2). El tratamiento se inició con meloxicam (0,1 mg/kg cada 24 h durante 2 semanas) y gabapentina (10 mg/kg cada 8 h durante 2 semanas, seguido de cada 12 h durante 1 semana y luego discontinuizado). Se informó de un ataque recurrente en los primeros 2 días de tratamiento, posteriormente no se observó recurrencia. El seguimiento total fue de 10 meses sin recidiva de los signos.

Ejemplo de caso: caso #8

Una perra de 8 años castrada de 9 kg de raza (con un fenotipo condrodistrófico) se presentó con una historia de 2 semanas de hiperestesia cervical episódica recurrente de inicio agudo, vocalización («ataques de dolor» o episodios de aullidos) y cojera de las extremidades torácicas derechas / firma de la raíz nerviosa. Sobre la base de la sospecha de convulsiones epilépticas, el veterinario de referencia había prescrito al perro fenobarbital 2 mg/kg cada 12 h sin resolución de los signos clínicos. El propietario había hecho algunos videos de los ataques y el período posterior a un ataque en su casa (Videos complementarios S2 y S3). Estos mostraron a un perro subjetivamente consciente, con una postura cautelosa, firma de raíz nerviosa y vocalización aguda (aullidos) de 30 s a 2 min de duración. Después del episodio, el perro estaría subjetivamente letárgico, exhibía una firma de raíz nerviosa de la extremidad torácica derecha y frecuentemente se lamía la nariz. Esto fue interpretado como signos post-ictales por el veterinario de referencia. El examen clínico general no presentaba presentaciones. El examen neurológico mostró hiperestesia cervical, principalmente cuando el cuello estaba flexionado hacia la izquierda y se realizó una palpación profunda sobre la zona cervical media derecha, dorsal a la tráquea y ventral a la musculatura extensora del cuello. Después de la palpación profunda, las fasciculaciones eran palpables superficialmente en la musculatura cervical lateral derecha. El perro dudó en sacudir la cabeza y solo la movió ligeramente en la prueba de la oreja. Hubo ataxia propioceptiva general leve de las extremidades pélvicas atribuida al uso de fenobarbital. Por lo demás, el examen neurológico estaba dentro de los límites normales. La resonancia magnética de alto campo reveló una IVDE lateral derecha C3-4 (Figura 3). Se inició tratamiento médico con carprofeno (2 mg/kg cada 12 h durante 2 semanas) y gabapentina (11 mg/kg cada 8 h durante 12 semanas). Se añadió amitriptilina (1,1 mg/kg cada 12 h) debido a episodios recurrentes de dolor después de una semana. Este tratamiento fue eficaz y se redujo lentamente durante los siguientes 2 meses (primero carprofeno, luego gabapentina, luego amitriptilina). Se observó una recurrencia de los signos de dolor a los 9 meses de la primera presentación (en remisión durante los 7 meses anteriores) y se trató con meloxicam y gabapentina solo durante 2 y 4 semanas, respectivamente. En ese momento no se realizaron más pruebas diagnósticas. No se informaron signos de dolor a partir de entonces, con un seguimiento a largo plazo de 18 meses después de la primera presentación.

Discusión

En este estudio multicéntrico retrospectivo, reportamos las características clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el resultado de la IVDE cervical lejana y cervical lejana/foraminal combinada en 10 perros. Una publicación previa, en la que el diagnóstico se basó en radiografía, mielografía y hallazgos quirúrgicos, describe 7 perros que fueron presentados por dolor de cuello y/o firma de raíz nerviosa (14). De esos casos, 2/7 fueron diagnosticados con extrusiones de disco intervertebral «laterales» (un caniche de 6 años y un perro salchicha de 10 años) (14). El término «lateral» en ese informe se refiere a lo que llamamos «lateral lejano», de acuerdo con la literatura reciente (12). Los estudios mielográficos contribuyeron principalmente a excluir la compresión en el tubo dural, mientras que las radiografías oblicuas ayudaron a confirmar la presencia de material opaco en el foramen intervertebral («empañamiento» del foramen) (14). La cirugía consistió en hemilaminectomía con facetectomía en todos los casos (en 3 casos se realizó una técnica de ranura ventral en 5-15 días antes de la segunda cirugía, durante la cual no se recuperó material). La cirugía confirmó una posición foraminal del material extruido en 5/7 casos y una posición lateral (lejana) en 2 casos. Todos los casos también recibieron diversos tratamientos médicos.

En nuestro estudio, 10 perros tenían 11 IVDEs: 6/11 eran IVDE combinados far-lateral/foraminal y 5/11 eran IVDE pura far-lateral (es decir, el material extruido se localizaba distal al foramen, lateral al IVD). Las IVD laterales lejanas en perros se han descrito con mayor frecuencia en la zona toracolumbar, afectando principalmente a las IVD lumbares caudales (L5-6 y L6-7) (7). La falta de publicaciones sobre las IVED cervicales en extremo sugiere que rara vez se diagnostica. El conocimiento de este tipo de IVDE sigue siendo de vital importancia para los clínicos, especialmente para aquellos que realizan e interpretan estudios de diagnóstico por imagen. Todas las extrusiones de disco foraminal/far-distal incluidas en este estudio estaban mineralizadas y estaban al nivel de un espacio de disco intervertebral estrecho con un disco intervertebral parcialmente mineralizado. Dado que las lesiones mineralizadas y las estructuras óseas se evalúan bien a partir de las imágenes de TC, estas lesiones eran obvias y se diagnosticaban fácilmente mediante TC. La mineralización puede ser más difícil de describir a partir de estudios de resonancia magnética y, por lo tanto, cuando se sospecha una extrusión de disco foraminal/distal lejano, es importante incluir varias secuencias y varios planos.

Con base en estas consideraciones y los hallazgos de nuestro estudio, recomendamos lo siguiente para optimizar las posibilidades de diagnóstico correcto de IVDE cervical lateral lejano en estudios de resonancia magnética:

• Incluir T2W sagital y T1W sagital para visualizar un disco mineralizado intervertebral estrechado (hipointenso en T2W e hipointenso en T1W).

• Secuencias de supresión de grasa dorsal (como STIR, DIXON), con el fin de evaluar cualquier intensidad de señal anormal lateralizada de los tejidos paravertebrales y perineurales.

• T2W, T1W y T2* transversales a nivel de los forámenes sospechosos/extrusión distal lejana desde el nivel del cuerpo medio de la vértebra craneal hasta el cuerpo medio de la vértebra caudal con respecto al espacio de interés IVD. Un IVD de interés puede definirse como cualquier IVD que muestre características de señal consistentes con la degeneración (p. ej., T2-hipointensidad del núcleo pulposo). La combinación de estas tres secuencias ayudará a visualizar con precisión el material del disco extruido y corroborar la mineralización (hipointensa en todas las secuencias, mejor representada en T2*). Estos planos transversales permitirán la evaluación de los nervios espinales y las arterias vertebrales.

• Seleccione el grosor de corte adecuado, idealmente 2,5 mm cuando utilice las secuencias anteriores.

• Se pueden agregar imágenes PROSET (excitación de agua) para evaluar más a fondo los nervios espinales y evaluar su tamaño y curso.

En cuanto a la TC, la TC parasagital reconstruida muestra la presencia de material hiperatenuante lateralmente si el material del disco está calcificado (degenerado) (Figura 4). El uso de medio de contraste intratecal no iónico (mielograma por TC o mielotomografía computarizada) en este tipo particular de enfermedad IVD podría no agregar ningún valor a menos que haya una compresión concomitante de la médula espinal por parte del material del disco extruido o compresiones adicionales de la médula espinal que afecten a otros espacios de IVD. Sin embargo, cuando se utiliza un medio de contraste intravenoso no iónico, puede revelarse una pérdida de continuidad de la señal de la arteria vertebral de forma más conspicua que en los estudios de resonancia magnética. Al igual que en la resonancia magnética, la reconstrucción del plano dorsal y las imágenes del plano transversal a nivel del IVD pueden proporcionar una mayor confirmación y evaluación del material del disco extruido lateralizado. La distribución del material de disco extruido mineralizado puede visualizarse de manera aún más visible en las imágenes de TC que en las imágenes de RMN. Esto se ejemplifica en la Figura 4C, donde el material del disco extruido y calcificado se puede visualizar en la cara craneal del foramen transverso, comprimiendo las estructuras del mismo (por ejemplo, la arteria vertebral).

Si bien no informamos sobre el uso de la radiografía y la mielografía (aparte de la mielografía por TC), Felts y Prata (1983) han demostrado la utilidad de las radiografías oblicuas específicamente (14). Sin embargo, las imágenes transversales ofrecen ventajas considerables (p. ej., facilidad para obtener imágenes diagnósticas y mayor capacidad para localizar la IVDE).

El signo clínico de la hiperestesia cervical se presenta en la mayoría de los perros afectados por IVDE tanto laterales como foraminales. En un estudio reciente sobre IVDE toracolumbares caninos lejanos o foraminales, el 92% (35/38) mostró signos de dolor (7). Todos los perros presentaban dolor o cojera en las extremidades pélvicas. Dos perros no mostraron signos de dolor en el examen, pero el propietario informó de episodios de aullidos intermitentes. Estos episodios reflejan los «ataques de dolor» reportados por los propietarios en los casos reportados en nuestro estudio. En una serie de casos de IVDE foraminal cervical, los 13 perros incluidos mostraron signos de dolor (12). La firma o cojera de la raíz nerviosa se reportó en la mayoría de los perros en ambas publicaciones (7, 12). La firma o cojera de la raíz nerviosa se reportó 5/10 casos en nuestro estudio. La firma de la raíz nerviosa se reporta con mayor frecuencia cuando los nervios espinales que contribuyen al plexo braquial o lumbosacro están involucrados. Más de la mitad de los casos reportados en nuestro estudio afectaron al IVD C3-4, mientras que en un estudio reciente sobre la firma de la raíz nerviosa en perros con IVD cervical el espacio IVD más frecuentemente afectado fue el C6-7 (15). Curiosamente, el informe de 1983 menciona que la firma de la raíz nerviosa es una característica común para las extrusiones que afectan a las raíces nerviosas (o en realidad generalmente a los nervios espinales) de C4 caudalmente, y no ocurre para las lesiones que afectan a las de C1-3 (14). El nervio espinal C4 sale en C3-4. Nuestro estudio incluyó perros con IVDE cervicales en C3-4 con firma de la raíz nerviosa como signo clínico. La razón de la firma de la raíz nerviosa debido a lesiones craneales a los segmentos y las raíces nerviosas asociadas que contribuyen al plexo braquial es objeto de debate y sigue siendo especulativa (14).

Los «ataques de dolor» reportados por los propietarios y documentados en video tienen el potencial de ser malinterpretados como ataques epilépticos. Esto se evidencia por el hecho de que al caso # 9 se le recetó fenobarbital por el veterinario remitente en base a una sospecha de actividad de convulsiones epilépticas. Existen varios imitadores de las convulsiones epilépticas (16), como el síncope, la narcolepsia/cataplejía, la debilidad neuromuscular, los cambios paroxísticos en el comportamiento, los ataques vestibulares, la discinesia paroxística y el temblor idiopático de la cabeza (17). El dolor episódico debe tenerse en cuenta cuando los propietarios informan de «convulsiones» o «ataques». La falta de respuesta del fenobarbital puso en duda la naturaleza epiléptica de las convulsiones reportadas por el propietario en el caso # 9. Un examen cuidadoso de las imágenes de video y un interrogatorio en profundidad del propietario para detectar signos reveladores de las características de las convulsiones epilépticas (por ejemplo, signos postictales y signos autonómicos) pueden ayudar a diferenciar entre todos estos diagnósticos diferenciales.

La irritación o lesión de los nervios espinales puede dar lugar al fenómeno clínico de «hiperexcitabilidad de los nervios periféricos», que provoca descargas eléctricas en los nervios y contracciones musculares aparentemente espontáneas denominadas «fasciculaciones» (18). Un disco extruido lateralizado comprimirá los tejidos blandos adyacentes a él, incluidos los nervios espinales y las ramas de los mismos, a medida que se dirigen hacia sus objetivos previstos. Las fasciculaciones pueden sentirse (palparse) o verse como parpadeos de fibras musculares que se contraen debajo de la piel. Aunque estas fasciculaciones no son provocadas voluntariamente (es decir, son involuntarias), no pueden considerarse como verdaderamente espontáneas, ya que existe una causa identificable para su aparición en el caso de la compresión de las fibras nerviosas. Por otra parte, esta actividad muscular en la región cervical se ha denominado «sacudidas cervicales» en la literatura reciente (19).

El caso #7 mostró un signo clínico notable que nosotros, basados en la literatura humana, hemos denominado pseudodistonía cervical (episódica). La distonía se denomina en la literatura de forma variable como un signo clínico («dys-» = malo, enfermo o anormal, y «-tonia» de «tonos» = tensión o tono (músculo-)) o un trastorno en sí mismo (20). Un informe de consenso de la literatura humana define la distonía como «un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares sostenidas o intermitentes que causan movimientos, posturas anormales, a menudo repetitivos, o ambos» (21). La distonía cervical, como una forma clínica de distonía en particular, es bastante común en los seres humanos y puede ser continua o episódica (21-23). Sin embargo, dado que la distonía cervical se refiere específicamente a un trastorno del movimiento (en su mayoría idiopático, sindrómico y/o genético), todas las demás causas de posturas cervicales anormales que parecen distonía cervical se denominan «pseudodistonía» (24, 25). Las listas no exhaustivas en la literatura humana mencionan muchas causas posibles de pseudodistonía (cervical) (24, 25). Las posibles causas implican lesiones o trastornos que afectan al sistema nervioso central, al sistema nervioso periférico, así como a trastornos no neurológicos. En los casos de IVDE lateral lejano, el sistema nervioso periférico se ve afectado. El perro en el caso #7 fue diagnosticado con un foraminal izquierdo C3-4 y un IVDE lateral lejano, y la postura anormal se alivió con el tratamiento con meloxicam y gabapentina, y no volvió a aparecer después de la interrupción del tratamiento.

En cuanto a las opciones de tratamiento, tanto el tratamiento quirúrgico como el médico se asociaron con resultados de buenos a excelentes en el 90% o más en perros con IVDE toracolumbares o laterales lejanos (7). En un estudio, se informó que la mayoría de los perros con IVDE foraminal cervical se recuperaban por completo solo con terapia médica (12). Asimismo, la mayoría de nuestros casos respondieron favorablemente al tratamiento médico. En el caso # 9 reportado aquí, la terapia médica con solo carprofeno y gabapentina fracasó a corto plazo y la adición de amitriptilina resultó en una mejoría de los «ataques de dolor». La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico utilizado para el tratamiento del dolor neuropático en personas y también se utiliza en diversas afecciones que se cree o se ha demostrado que están asociadas con el dolor neuropático en animales (26-28). Hasta la fecha no se ha evaluado su uso para el tratamiento del dolor relacionado con la IVDE en perros. El efecto positivo de la adición de amitriptilina en un caso reportado aquí sugiere que podría considerarse como una adición al tratamiento cuando otras estrategias de tratamiento médico fallan. Se ha reportado que las inyecciones perineurales son una opción de tratamiento para las IVDE cervicales lateralizadas (29). En ese informe, todos los casos tenían una IVDE foraminal, pero según las imágenes del informe, hubo al menos un caso con una extrusión foraminal/lateral lejana combinada. Esta opción de tratamiento podría considerarse en el tratamiento de la IVDE cervical lejana, aunque no se empleó en los casos incluidos en nuestro estudio.

No se empleó tratamiento quirúrgico en ninguno de los casos reportados aquí. Aunque no se señalaron razones específicas, las dificultades esperadas con un abordaje lateral del material que entra en contacto con la arteria vertebral probablemente contribuyeron a una preferencia por el tratamiento médico. Se informó que un abordaje dorsal fue exitoso tanto para la IVDE foraminal como para la lateral lejana (14). Sin embargo, la extirpación de láminas, pedículos y articulaciones facetarias en la técnica reportada y descrita en el artículo no es la adecuada para llegar a una IVDE lateral lejana. No se ha evaluado la utilidad de la fisioterapia, el reposo (en jaula o en banco) u otros tipos de modalidades o recomendaciones de tratamiento complementario (p. ej., terapia con láser y acupuntura) en los casos caninos de IVDE lateral lejano. Todavía se pueden considerar, a pesar de la falta de eficacia específica.

Este estudio tiene varias limitaciones. Al tratarse de un estudio multicéntrico y retrospectivo, los procedimientos diagnósticos, el tratamiento y el seguimiento no fueron estandarizados. Con respecto al seguimiento, esto también significó que no fue posible evaluar específicamente el tiempo hasta el efecto adecuado de los medicamentos o la resolución de los signos clínicos. Si bien se podría esperar que los propietarios pronto se comuniquen para informar sobre el efecto insatisfactorio de los medicamentos analgésicos, las experiencias de los autores varían con respecto a los propietarios que informan sobre la idoneidad del efecto del tratamiento. Es posible que algunos solo lo informen cuando se les solicite en el seguimiento (en vivo o por teléfono). Por ejemplo, el propietario puede informar de una mejoría cuando se le solicite, pero no satisfactoria, lo que lleva a la decisión de añadir medicamentos al tratamiento. Dado que se empleó tratamiento analgésico multimodal en todos los pacientes, no es posible evaluar qué medicamentos beneficiaron más a los pacientes específicamente. Tampoco es posible evaluar qué combinación sería la recomendada específicamente para tratar a los pacientes con IVDE cervical muy lateral. No obstante, en general, el adagio «lo que funcione» se aplicaría con respecto a los medicamentos analgésicos para el tratamiento de estos pacientes (es decir, es primordial esforzarse por lograr una analgesia adecuada). La plétora de diferentes combinaciones, dosis y esquemas de reducción gradual empleados para los pacientes de nuestro estudio puede verse como un reflejo de esta consideración.

Otra limitación es el hecho de que no existían protocolos de imagen estandarizados para los pacientes que se presentaban para los signos clínicos reportados en este estudio, que fueron diseñados específicamente para aumentar la posibilidad de diagnóstico de IVDE cervicales laterales. Además, la falta de mineralización en el material del disco extruido puede contribuir a que no se diagnostique la IVDE en las imágenes de TC en las imágenes de TC, y no incluir todos los espacios de la IVD o los planos de las imágenes dorsales puede contribuir a que se omita el diagnóstico en los estudios de RMN. Por lo tanto, no podemos determinar ni especular sobre la prevalencia o el posible infradiagnóstico de las extrusiones discales laterales cervicales en perros.

Por último, reportamos recurrencia de signos clínicos en un solo caso. Sin embargo, dado que no se realizaron procedimientos diagnósticos en el momento de la recurrencia de los signos, es muy posible que un trastorno diferente o una localización diferente explicaran los signos clínicos en el momento de la recurrencia. En otras palabras, la recurrencia de los signos clínicos no es igual a la recurrencia de los signos clínicos debidos a la misma IVDE cervical lejana o foraminal y lejana.

En conclusión, las extrusiones de disco cervical lateral son una entidad clínica poco frecuente en los perros, pero pueden provocar dolor intenso, posiblemente episódico. El tratamiento médico se asocia con un resultado favorable a corto y largo plazo en la mayoría de los casos.