• La resistencia a los antimicrobianos es una amenaza sustancial para la salud humana. Anualmente, ≈700,000 humanos mueren de infecciones microbianas resistentes a los medicamentos; este número podría aumentar a 10 millones para 2050 a menos que se reviertan las tendencias actuales de uso de medicamentos antimicrobianos.

La resistencia bacteriana como causa de fracaso terapéutico es menos reconocida en la medicina veterinaria porque muchos médicos en la práctica general no tienen experiencia en el cuidado de pacientes con infecciones urinarias resistentes a los medicamentos o infecciones de la piel o heridas resistentes a los medicamentos.

Los medicamentos antimicrobianos se recetan con frecuencia para los animales de compañía. Un estudio que encuestó los registros de perros y gatos durante un período de 2 años en un subconjunto de clínicas en el Reino Unido encontró que el 25% de los perros y el 21% de los gatos recibieron tratamiento antimicrobiano.2 De los medicamentos antimicrobianos administrados, el 34% de ellos administrados a gatos y el 6% de los administrados a perros fueron medicamentos que la Organización Mundial de la Salud determinó que son de importancia crítica para la salud humana (es decir, fluoroquinolonas, macrólidos, cefalosporinas de tercera generación) 2,3.

Staphylococcus pseudintermedius resistente a la meticilina puede ser resistente a todos los medicamentos antimicrobianos utilizados en medicina veterinaria y a muchos otros organismos patógenos (p. Ej., S. aureus resistente a la meticilina, Escherichia coli productora de β-lactamasa de espectro extendido, E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de β-lactamasa de espectro extendido, E. coli y Klebsiella pneumoniae , enterococos resistentes a múltiples fármacos) pueden colonizar e infectar tanto a los animales de granja como a los animales de compañía.4 Debido a que los dueños de mascotas y el personal veterinario tienen conexiones cercanas con los animales de compañía, también existe un mayor riesgo de transferencia de organismos entre especies5-7; los niños pequeños y los dueños de mascotas inmunocomprometidos corren el mayor riesgo.

La administración responsable de los antimicrobianos reduce el uso inapropiado de antimicrobianos, 4 mejora el uso apropiado de antimicrobianos y reduce el riesgo de transferencia de patógenos resistentes a los medicamentos entre humanos y animales.

¿Cómo se desarrolla la resistencia bacteriana

La resistencia bacteriana no comenzó con el descubrimiento de la penicilina. Los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos se desarrollaron en bacterias hace más de 2.000 millones de años.8 Los fármacos antimicrobianos se dirigen preferentemente a poblaciones de bacterias resistentes. La selección y la amplificación clonal de cepas bacterianas resistentes tienen más probabilidades de ocurrir en sitios asociados con concentraciones de antimicrobianos más bajas y variables (es decir, sitios distintos del sitio de infección), ya sea el microbioma intestinal y de la piel o el ambiente inanimado después de la excreción del agente terapéutico o sus productos de descomposición metabólica.9 La resolución de la infección después de la terapia antimicrobiana no indica que no haya habido resistencia.10 La resistencia siempre ocurre en algún grado en la flora normal de la piel y el intestino, pero también puede surgir en el sitio de la infección si el tratamiento fue inadecuado o inapropiado.9
El microbioma es la colección de microorganismos que viven en un cuerpo humano o animal. Un sistema inmunitario sano es capaz de mantener el microbioma en equilibrio.11 Comprender el impacto que tiene el uso de antimicrobianos en el microbioma es crucial para comprender los efectos de prescribir medicamentos antimicrobianos de manera inapropiada. Los sistemas inmunes humanos y animales han desarrollado la capacidad de convivir y controlar la microbiota.11 La disbiosis ocurre cuando se pierde el control de esta microbiota. La estructura de la comunidad microbiana puede verse influenciada por varios factores (p. Ej., Genética del huésped, dieta, infección, uso de antimicrobianos) .12 Muchos medicamentos antimicrobianos tienen efectos duraderos, que pueden conducir a la pérdida permanente de algunos organismos y la proliferación y persistencia de otras bacterias.12

Se ha atribuido un aumento sustancial de los trastornos inflamatorios y autoinmunes crónicos en humanos, al menos en parte, al uso de medicamentos antimicrobianos, cambios en la dieta y una reducción del parasitismo intestinal. Estos cambios han afectado profundamente a la microbiota humana y, como resultado directo, al sistema inmunitario y se cree que son un factor en una variedad de enfermedades asociadas con respuestas inmunes anormales hacia los antígenos y autoantígenos ambientales (p. Ej., Enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple , diabetes tipo 1, alergias, asma) .12,13 Todavía no se sabe si se están produciendo cambios similares en los animales. La prevalencia del uso de antimicrobianos en la práctica de animales de compañía puede contribuir al aumento de bacterias potencialmente resistentes en el microbioma de mascotas y dueños de mascotas y al aumento del riesgo de trastornos relacionados con el sistema inmune en las mascotas.

Elección de la terapia antimicrobiana adecuada

La terapia antimicrobiana debe eliminar los organismos infecciosos sin dañar al huésped y es más efectiva cuando complementa los mecanismos de defensa endógenos en lugar de actuar como el único medio de control de infecciones. Los mecanismos de defensa natural del paciente (p. Ej., La escalera mecánica mucociliar en el tracto respiratorio, el efecto de enrojecimiento de la micción, las defensas únicas del microbioma) son de importancia primordial para prevenir y / o controlar las infecciones.

La terapia antimicrobiana debe usarse solo si una infección bacteriana es un diagnóstico probable o si se ha diagnosticado definitivamente y no debe prescribirse en lugar de un diagnóstico. Si se usa la terapia antimicrobiana para la profilaxis (p. Ej., Perioperatoriamente), se debe considerar cuidadosamente la naturaleza del probable organismo infeccioso y elegir una terapia antimicrobiana adecuada.

La terapia antimicrobiana puede no ser necesaria para muchas presentaciones clínicas comunes que rara vez tienen una causa bacteriana, como en perros con vómitos agudos (con o sin diarrea) causados ​​por indiscreción dietética. Además, la terapia antimicrobiana puede no ser necesaria en perros sanos con diarrea que contiene sangre fresca (a menos que se sospeche una causa infecciosa); No se ha demostrado que el uso rutinario de metronidazol en estos pacientes sea efectivo.

En los gatos jóvenes (<10 años), los signos de enfermedad del tracto urinario inferior son más propensos a ser causados ​​por el estrés y los cálculos, 14 que no deberían requerir terapia antimicrobiana. Aunque no se han realizado buenos estudios basados ​​en la evidencia, la terapia antimicrobiana de rutina en perros y gatos antes, durante y / o después del tratamiento para la enfermedad periodontal generalmente no está justificada; La incrustación, el pulido y las extracciones (cuando sea necesario) son generalmente suficientes en estos pacientes. Los gatos y perros sanos que se someten a procedimientos quirúrgicos de rutina de <90 minutos de duración, que no involucren las vías respiratorias o gastrointestinales, y en los que la asepsia se haya mantenido adecuadamente, generalmente no justifican la terapia antimicrobiana; Si está indicada la terapia antimicrobiana perioperatoria profiláctica, la continuación de la terapia por más de 24 horas después de la operación generalmente no es necesaria a menos que haya evidencia de infección.

Pruebas de cultura y susceptibilidad

Las pruebas de cultivo y susceptibilidad siempre deben realizarse en pacientes con infecciones potencialmente mortales y / o infecciones cutáneas profundas o complejas. Los cultivos también deben presentarse si se observan bacterias en forma de bastón en la citología (es decir, piel, orejas, orina), cuando los fármacos antimicrobianos empíricos no son efectivos y cuando el riesgo de resistencia a los antimicrobianos es alto.

Uso empírico

Si bien las pruebas de cultivo y susceptibilidad deberían realizarse idealmente antes de iniciar la terapia antimicrobiana, puede no ser práctico (a menudo debido a razones económicas). En estas situaciones, se debe hacer una elección empírica en función de los organismos patógenos que más probablemente estén presentes en el sitio de la infección. Se recomienda encarecidamente el cultivo y las pruebas de susceptibilidad si la terapia falla o la infección recurre inmediatamente después de que la terapia ha cesado. Cuando sea posible, se debe realizar una tinción de Gram en el exudado y microscopía en el sedimento de orina para determinar si hay bacterias gram positivas o gramnegativas, ya que estas características pueden influir en las elecciones de prescripción empírica.
La terapia antimicrobiana empírica es necesaria para el tratamiento inmediato de infecciones potencialmente mortales hasta que se reciban los resultados del cultivo. Un enfoque empírico también es apropiado para la terapia tópica.

La terapia antimicrobiana empírica solo debe usarse para tratar otras infecciones cuando la infección no es potencialmente mortal, el paciente no ha tenido una infección en los últimos 3 meses, la infección de la piel es superficial, la infección tiene una susceptibilidad antimicrobiana predecible y el paciente no tiene signos de resistencia a los antimicrobianos.15

Signos de resistencia a los antimicrobianos

La resistencia a los antimicrobianos, o el riesgo de que pueda ocurrir, debe sospecharse si un paciente ha recibido múltiples tratamientos antimicrobianos de amplio espectro o tratamiento antimicrobiano en los últimos 3 meses. Los signos de resistencia incluyen heridas que no cicatrizan, infección postoperatoria, infección nosocomial e infección en curso en pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano continuo. Los cálculos urinarios, los cuerpos extraños y / o la necesidad de drenaje quirúrgico también pueden afectar la terapia. Consulte Consideraciones sobre la prescripción de antimicrobianos para obtener una lista completa de consideraciones para prescribir antimicrobianos.

CONSIDERACIONES DE PRESCRIPCIÓN ANTIMICROBIANA
¿La infección bacteriana es confirmada o probable?
¿La infección causará una enfermedad crítica?
¿La infección progresará sin tratamiento?
¿La condición del paciente es potencialmente mortal y no se puede descartar una infección bacteriana? La pirexia y la neutrofilia pueden indicar una infección bacteriana, pero también pueden ocurrir con estrés, infecciones no bacterianas (p. Ej., Virales, fúngicas), inflamación inmunomediada y neoplasia.
¿Se puede predecir el tipo de infección y la susceptibilidad a los antimicrobianos? Se debe considerar la ubicación de la infección y los posibles agentes patógenos causales (por ejemplo, aerobios gramnegativos y Staphylococcus spp para infecciones urinarias no complicadas, S pseudintermedius para infecciones de la piel). Se deben revisar las pautas apropiadas (ver Lectura sugerida).
¿Las pruebas de cultivo y susceptibilidad están indicadas y son factibles para el paciente? ¿Se puede acceder al sitio de la infección? ¿El dueño de la mascota puede pagar las pruebas?
¿Las propiedades farmacocinéticas del medicamento influirán en la efectividad (p. Ej., ¿Puede el medicamento llegar al sitio de la infección)?
¿Los factores del sitio de infección (p. Ej., Material purulento, tejido necrótico, material extraño) afectarán la acción del fármaco? ¿Cómo se pueden manejar los factores del sitio de infección para mejorar la eficacia del fármaco?
¿Tiene el medicamento algún efecto adverso potencial para el paciente? Se debe considerar la especie del paciente, la raza, la edad y la enfermedad concurrente.
¿El dueño de la mascota puede administrar el medicamento adecuadamente? Los dueños de mascotas deben comprender las instrucciones de dosificación, ser capaces de administrar medicamentos recetados, seguir involucrados en las decisiones de tratamiento y ser conscientes de los efectos adversos del incumplimiento de las instrucciones de los medicamentos.

Conclusión

Practicar una administración antimicrobiana responsable implica esforzarse por prevenir tanto la resistencia a los antimicrobianos como un impacto innecesario en el microbioma prescribiendo medicamentos apropiados para tratar infecciones y reconociendo cuando el tratamiento antimicrobiano y la profilaxis son inapropiados. La resistencia puede ocurrir en los sitios de infección cuando el tratamiento es inadecuado o inapropiado. La resistencia también puede afectar a otros sitios (p. Ej., El microbioma), lo que puede provocar la transferencia de bacterias resistentes a los medicamentos y la disbiosis.

Fuente Clinician’s Brief