Anorexia y letargo en un perro con presunta giardiasis

  • Rylie, de 7 años y 22,4 kg (48,4 lb) esterilizada de pelo corto alemán, fue presentada inicialmente a su veterinario principal por anorexia y letargo. Ella había experimentado un episodio autolimitante de vómitos y diarrea 2 semanas antes de la presentación. Rylie estaba al día con las vacunas y los preventivos contra pulgas y garrapatas y no tenía antecedentes de viaje pertinentes.

Tres meses antes de la presentación, el compañero de casa de Rylie, Henderson, un mestizo castrado de Labrador retriever de 42,8 libras (19,4 kg) de 2 años de edad, fue diagnosticado con infección por Giardia spp. Aunque no se realizaron pruebas fecales para Rylie en el diagnóstico de Henderson, a ambos perros se les recetó fenbendazol, un antihelmíntico de benzimidazol de amplio espectro, a 60 mg / kg cada 24 horas durante 3 días.

Posteriormente, cuando el propietario observó diarrea en Rylie o Henderson, se repitió la desparasitación en ambos perros con fenbendazol obtenido de una farmacia en línea. En consecuencia, Rylie recibió un segundo ciclo de fenbendazol 2 meses después a 60 mg / kg cada 12 horas durante 5 días y un tercer ciclo al mes después del segundo ciclo a 60 mg / kg cada 12 horas durante 7 días. El curso final de fenbendazol se completó 2 días antes de que Rylie se presentara inicialmente a su veterinario primario.

Diagnóstico inicial y tratamiento
El examen físico demostró un BCS de 3/9 y 5% de deshidratación. La temperatura de Rylie era normal (101.6 ° F [38.7 ° C]). Los resultados de CBC y química del suero revelaron 1518 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2060-10,600 / µL) y 572 linfocitos / µL (rango de referencia, 690-4500 / µL). Los resultados de las pruebas en el punto de atención para la enfermedad del gusano del corazón, la enfermedad de Lyme, la anaplasmosis y la ehrlichiosis fueron negativos. Rylie recibió la solución de Ringer lactato (500 ml SC) como paciente ambulatorio para el cuidado de apoyo de la deshidratación. El letargo mejoró y su temperatura permaneció normal durante 2 días antes de que se volviera anoréxica y marcadamente letárgica con una temperatura de 105.2 ° F (40.7 ° C), momento en el cual su dueño la llevó a una clínica de emergencia.

Presentación de emergencia
Rylie fue hospitalizada y se obtuvieron muestras de sangre y orina para CBC, perfil químico del suero, análisis de orina, cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad, análisis de gases en sangre y pruebas de PCR para enfermedades infecciosas y transmitidas por garrapatas. * Las radiografías abdominales revelaron material heterogéneo, presumiblemente sea ​​comida, en la luz gástrica y aumento del gas del intestino delgado compatible con gastroenteritis difusa. Las ecografías abdominales revelaron una disminución moderada en la distinción corticomedular en ambos riñones; No se observaron otras anormalidades.

El perfil de CBC y química del suero reveló 100 leucocitos / µL (rango de referencia, 5050-16,760 / µL), 10 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2950-11,640 / µL), 70 linfocitos / µL (rango de referencia, 1050-5100 / µL) , 20 monocitos / µL (rango de referencia, 160-1120 / µL), 67,000 plaquetas / µL (rango de referencia, 148,000-484,000 / µL), y actividad de ALP levemente incrementada (294 U / L; rango de referencia, 23-212 U / L) El hematocrito fue normal (41.8%; rango de referencia, 37.3% -61.7%). El análisis de orina mostró trazas de proteinuria con sedimento inactivo.
Se inició tratamiento con ampicilina / sulbactam (30 mg / kg IV cada 8 horas) y enrofloxacina (5 mg / kg IV cada 24 horas), a la espera de resultados de cultivo de orina y susceptibilidad y pruebas de PCR. La atención de apoyo incluyó líquidos intravenosos y antieméticos. La temperatura de Rylie se mantuvo por encima de 104 ° F (40 ° C), y fue derivada de urgencia a un servicio especializado para una mayor investigación de diagnóstico y tratamiento.

Remisión de emergencia
Al ingresar al servicio de referencia, la temperatura de Rylie era de 103.4 ° F (39.7 ° C). Las frecuencias cardíaca y respiratoria estaban dentro de los límites normales. No se observaron otros hallazgos significativos en el examen físico.

El volumen celular empaquetado, los sólidos totales y las concentraciones de glucosa y lactato en sangre estaban dentro de los límites normales. El CBC con revisión de patólogo mostró 570 leucocitos / µL (rango de referencia, 4400-15,100 / µL), 6 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2800-11,500 / µL), 560 linfocitos / µL (rango de referencia, 1000-4800 / µL), 10 monocitos / µL (rango de referencia, 100-1500 / µL) y 17,000 plaquetas / µL (rango de referencia, 173,000-486,000 / µL). El hematocrito se encontraba en el rango bajo normal (39%; rango de referencia, 39% -55%), y se observaron excentrocitos raros, 1+ acantocitos, cimentación de 1+ a 2+, queratocitos ocasionales y poiquilocitos 2+. No se observaron anormalidades en las radiografías torácicas de 3 vistas con revisión del radiólogo. Las biopsias de médula ósea y núcleo revelaron una población celular compuesta casi por completo de adipocitos, con solo células precursoras hematopoyéticas raras; estos hallazgos fueron consistentes con la hipoplasia / aplasia generalizada de la médula ósea, aunque la aspiración de un área de médula inactiva podría haber tenido una apariencia similar. Sin embargo, si la muestra de médula ósea fuera representativa, Rylie probablemente exhibiría una disminución de hematocrito / anemia no regenerativa en el futuro cercano, ya que los eritrocitos son típicamente la última línea celular en disminuir después de una disminución de la hematopoyesis.

Los diagnósticos diferenciales para la hipoplasia / aplasia generalizada de la médula ósea son numerosos y pueden incluir enfermedades infecciosas (p. Ej., Anaplasmosis, erliquiosis, parvovirus canino), necrosis de la médula ósea (p. Ej., De endotoxinas o toxinas) y enfermedad mielofísica (p. Ej., Mielofibrosis, neoplasia). Otras causas pueden incluir síndrome hemofagocítico, histiocitosis maligna, hiperesplenismo, daño por radiación, deficiencia de cobalamina, enfermedad inmunomediada y pancitopenia por medicamentos como estrógenos, agentes quimioterapéuticos, fenilbutazona, ácido meclofenámico, trimetoprima / sulfadiazina, quinidina, albendazamida, tiacetaramida, tiacetaramida, tiacetaramida y cefalosporinas.1-3
Las imágenes de diagnóstico y la evaluación de la médula ósea no mostraron evidencia de neoplasia, los resultados del cultivo de orina fueron negativos y los resultados de pruebas previas de enfermedades infecciosas y transmitidas por garrapatas fueron negativas; por lo tanto, la supresión de la médula ósea asociada al fenbendazol se sospechaba fuertemente.

DIAGNÓSTICO:
HIPOPLASIA / APLASIA PRESUMPTIVA DE LA MÉDULA ÓSEA SECUNDARIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FENBENDAZOL

Tratamiento
Debido a la marcada neutropenia de Rylie, se continuó con ampicilina / sulbactam (30 mg / kg IV cada 8 horas) y enrofloxacina (5 mg / kg IV cada 24 horas) (ver Tratamiento de un vistazo). La doxiciclina (5 mg / kg PO cada 12 horas) se inició pero se suspendió, ya que los resultados de las pruebas de enfermedades infecciosas y transmitidas por garrapatas fueron negativas.
Rylie toleró bien el tratamiento. Comenzó a comer rápidamente, su temperatura volvió a los límites normales y sus signos vitales se mantuvieron dentro de los límites normales. Fue dada de alta 24 horas después de la presentación para reducir el riesgo de infección adquirida en el hospital. La enrofloxacina (5 mg / kg VO cada 24 horas) se continuó en casa, y la ampicilina / sulbactam se sustituyó con amoxicilina / ácido clavulánico (16,7 mg / kg VO cada 12 horas durante 14 días). Debido a que la enfermedad de la médula ósea puede ser inmunomediada, también se inició prednisona (1.8 mg / kg VO cada 24 horas).

TRATAMIENTO DE UN VISTAZO

  • Cuando está presente la supresión de la médula ósea, se debe considerar la toxicidad del fármaco y suspender los medicamentos mielosupresores.
  • Los animales con supresión de la médula ósea corren el riesgo de contraer una infección grave y potencialmente mortal, y se recomienda una terapia antibiótica de amplio espectro adecuada cuando se identifica neutropenia grave de <500 neutrófilos / µL.4
  • Los CBC seriales deben obtenerse después del alta para controlar la respuesta a la terapia y garantizar la recuperación completa de todas las líneas celulares.

Salir
Los signos clínicos de Rylie se resolvieron rápidamente. El CBC realizado 3 días después del alta mostró recuentos normales de neutrófilos y plaquetas y 700 linfocitos / µL (rango de referencia, 1000-4800 / µL).

En el examen de revisión 12 días después de la derivación de emergencia inicial, el propietario de Rylie notó que Henderson estaba recibiendo tratamiento para la fiebre recurrente. Henderson se había vuelto febril (104.5 ° F [40.3 ° C]) un mes antes después de su segundo ciclo de fenbendazol. Fue presentado a un servicio de emergencia y recibió líquidos (500 ml SC) y amoxicilina (250 mg PO cada 12 horas), que el propietario interrumpió después de 5 días.

Henderson se volvió febril nuevamente (103.5 ° F [39.7 ° C]) después de su tercer curso de fenbendazol. Los resultados de CBC mostraron 0 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2000-12,000 / µL) y 138,000 plaquetas / µL (rango de referencia, 175,000-500,000 / µL). Siete días después, una nueva comprobación de CBC, perfil de química del suero y pruebas de PCR para enfermedades infecciosas y transmitidas por garrapatas revelaron 1200 WBC (rango de referencia, 5500-16,900 / µL), 140,000 plaquetas / µL (rango de referencia, 175,000-500,000 / µL) , 60 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2000-12,000 / µL), y una concentración de sodio de 136 mEq / L (rango de referencia, 139-154 mEq / L). Henderson recibió solución de Ringer lactato (500 ml SC) y se le recetaron medicamentos en el hogar, incluyendo enrofloxacina (10 mg / kg VO cada 24 horas) y doxiciclina (5 mg / kg VO cada 12 horas). Los resultados de un CBC realizado 5 días después mostraron recuentos normales de neutrófilos y plaquetas; así, los antibióticos fueron descontinuados.

Según el curso clínico de Henderson y la respuesta a la terapia con antibióticos solo, la dosis de prednisona de Rylie se redujo y luego se suspendió, ya que la toxicidad del fenbendazol se consideró la causa probable de enfermedad clínica en ambos perros (ver Mensajes para llevar a casa). Una semana después de completar el tratamiento con antibióticos, el CBC de Rylie con revisión patológica mostró 12,580 neutrófilos / µL (rango de referencia, 2000-12,000 / µL) y 447,000 plaquetas / µL (rango de referencia, 175,000-500,000 / µL). El hematocrito fue del 44% (rango de referencia, 39% -55%) con cambios tóxicos ocasionales, acantocitos ocasionales y 1+ poiquilocitos.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

  • Las células de la médula ósea son susceptibles a la toxicidad del fármaco, ya que se dividen rápidamente y son metabólicamente activas.5 La toxicidad del fármaco siempre debe considerarse un diagnóstico diferencial para pacientes con hipoplasia / aplasia generalizada de la médula ósea.5
  • Los bencimidazoles se unen a la tubulina, una proteína estructural de los microtúbulos, y pueden afectar negativamente a las células que se dividen rápidamente.6
  • Se ha informado toxicidad en la médula ósea con el uso de albendazol en gatos y perros7; sin embargo, existen pocos informes de casos de toxicidad de la médula ósea después de la administración de fenbendazol.8,9
  • La dosis de fenbendazol marcada para perros es de 50 mg / kg VO cada 24 horas con alimentos durante 3 días consecutivos.10 Generalmente se usan ciclos prolongados de hasta 14 días para tratar ciertos parásitos (por ejemplo, gusanos pulmonares).
  • La supuesta hipoplasia / aplasia generalizada de la médula ósea de Rylie podría haber sido una reacción idiosincrásica no relacionada con la acción farmacológica del fenbendazol. Sin embargo, debido a que otro perro en el hogar experimentó el mismo curso clínico después de una dosificación similar, los signos de ambos perros probablemente dependieron de la dosis.

* Las pruebas de PCR para detectar enfermedades infecciosas y transmitidas por garrapatas para Rylie y Henderson incluyeron Anaplasma spp, Babesia spp, Bartonella spp, Blastomyces dermatitidis, Brucella canis, Coccidioides spp, Cryptococcus spp, Ehrlichia spp, Hepatozoon spp, Histoplasma capsulatum, Leish Lemania spp, Mycoplasma hemocanis / hematoparvum, Neorickettsia risticii, Neospora caninum, Rickettsia rickettsii, Toxoplasma gondii y Trypanosoma cruzi.

 

Ali Nemeth, DVM, Tufts Veterinary Emergency Treatment & Specialties, Walpole, Massachusetts

Orla Mahony, MVB, DACVIM & DECVIM, Tufts University Cummings School of Veterinary Medicine

Neketa Kakar, DVM, Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University

Claire L. Fellman, DVM, Mississippi State University

 

Fuente Clinician’s Brief