Introducción

En medicina humana, el papel de la encefalitis mediada por autoanticuerpos ha cambiado profundamente la evaluación de las enfermedades neurológicas, y continuamente se descubren nuevos autoanticuerpos subyacentes, los más comunes de los cuales son los anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) y la proteína sináptica glioma rico en leucina inactivado-1 (LGI1) (1). Estos tipos de encefalitis autoinmune también pueden ocurrir en medicina veterinaria (2). Por ejemplo, la encefalitis por receptor NMDA se ha identificado como una causa de convulsiones y muerte en un oso polar (3). Recientemente, se ha descrito la existencia de anticuerpos receptores NMDA en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en 3 de 32 perros con trastornos neurológicos centrales (4). Del mismo modo, se confirmó encefalitis con anticuerpos LGI1 en gatos con convulsiones focales complejas y movimientos orofaciales (5). Un tercer tipo, asociado con los autoanticuerpos contra la proteína ácida fibrilar glial astrocítica (GFAP), se descubrió por primera vez en perros con meningoencefalitis necrotizante (6) y posteriormente en humanos con meningoencefalitis y mielitis autoinmunes (7). Recientemente, una extensa búsqueda de anticuerpos en LCR y suero demostró un patrón de tinción de neuropila en un ensayo basado en tejidos compatible con anticuerpos contra el receptor de ácido γ-aminobutírico-A (GABAAR) en un perro Cavalier King Charles Spaniel joven con convulsiones refractarias (8). Hasegewa et al. (9) encontraron anticuerpos contra el receptor de netrina-1 en un gato con sospecha de necrosis del hipocampo en ausencia de autoinmunidad frente a LGI1. Es importante destacar que las secuencias antigénicas pueden mostrar un nivel muy alto de homología entre varias dianas proteicas de mamíferos y humanos. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de caso de un perro que alberga autoanticuerpos contra la proteína básica de mielina (MBP), lo que representa un quinto tipo de encefalitis mediada por autoanticuerpos que se encuentra tanto en humanos como en animales.

Descripción del caso

En mayo de 2017, una perra de 6 años de edad, esterilizada y mestiza, fue presentada al veterinario local después de una semana de episodios que incluyeron pérdida del equilibrio durante 20 segundos sin pérdida del conocimiento. Estos eventos ocurrieron tanto durante la actividad diaria como en reposo y fueron seguidos por períodos de cifosis, que duraron minutos. El perro había vivido anteriormente en Portugal, pero los exámenes de sangre de rutina para detectar enfermedades infecciosas (título de anticuerpos contra Babesia canis, título de anticuerpos contra Ehrlichia canis, ELISA de Leishmania spp., PCR de Hepatozoon canis, PCR de Filariae y PCR de Anaplasma platys) indicaron que no había exposición. El perro fue alimentado con carne cruda y una dieta libre de gluten. La sospecha inicial de síncope convulsivo se descartó mediante electrocardiografía (ECG) y exploración cardíaca, que reveló un reflujo valvular mitral mínimo. El análisis de sangre simultáneo reveló una elevación mínima de la albúmina sérica de 45,3 g/L (rango de referencia: 25-44), un aumento de la hemoglobina de 194 g/L (rango de referencia: 150-190) y granulocitos eosinófilos en sangre normales-altos de 0,6 G/L (rango de referencia: 0,04-0,6). Se corrigió un nivel sérico bajo adicional de tiroxina (T4) de 0,82 μg/dL (rango de referencia: 1,3-4,5) con 100 μg de levotiroxina-sodio (Forthyron 200 μg, Eurovet Animal Health B.V., Países Bajos) sin un examen adicional de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica. El nivel sérico de T4 control estaba dentro de los límites normales. En diciembre de 2017, el propietario presenció otro grupo de incautaciones similares a las ocurridas en mayo. Los recuentos repetidos de células sanguíneas no revelaron un mayor aumento en los recuentos de células sanguíneas, y los eosinófilos registraron recuentos más bajos que antes. El nivel sérico de ácidos biliares no en ayunas aumentó ligeramente (29,6 μmoL/L, rango de referencia: <20).

El perro fue remitido al Departamento de Medicina de Pequeños Animales de la Universidad de Leipzig, Alemania, para una investigación adicional de las convulsiones. Un examen completo del perro, que incluyó una ecografía abdominal, un examen neurológico y los títulos de anticuerpos séricos para Toxoplasma gondii y Neospora caninum no reveló anomalías. En enero de 2018, se realizó una resonancia magnética (RM) (Ingenia Elition 3.0 T, Philips Healthcare, Best, Países Bajos) y un examen de LCR bajo anestesia general.

Una resonancia magnética del cerebro reveló hiperintensidades simétricas bilaterales sin contraste en los núcleos lentiformes y el globo pálido en las exploraciones ponderadas en T1 antes y después de la administración de gadolinio, la recuperación de la inversión atenuada en el líquido T2 (FLAIR) (Figura 1) y las imágenes ponderadas en difusión (DWI) no revelaron hallazgos anormales.

Figura 1. De izquierda a derecha, planos transversales: ponderado T2 (TR 5030 ms, TE 90 ms), ponderado FLAIR (TR 11000 ms, TE 125 ms), ponderado T1 (TR 500 ms, TE 20 ms) antes y después de la administración de gadolinio. Obsérvese la hiperintensidad bilateral en los núcleos lentiformes (flechas).

El diagnóstico diferencial de las lesiones bilaterales pre y post-contraste hiperintensas en T1 e isointensas en T2 de los núcleos basales y el tálamo en perros y humanos son la derivación portosistémica (debido a la acumulación de manganeso y a la hiperamonemia aguda) (10, 11); intoxicación aguda con monóxido de carbono, metanol o cianuros causada por el deterioro de las enzimas respiratorias celulares mitocondriales (12); hiperglucemia/hipoglucemia, acumulación canina de cobre (enfermedad de Wilson); hipotiaminosis; y encefalitis autoinmune. Tobin et al. (13) mostraron una señal alta solo en la cabeza caudada y los núcleos lentiformes en las imágenes ponderadas en T2/FLAIR, lo que sugiere encefalitis NMDAR. Heine et al. (14) encontraron características de varias encefalitis límbicas autoinmunes correspondientes a cambios de señal hiperintensos T2/FLAIR en los lóbulos temporales mediales, incluido el hipocampo.

El examen de la muestra de LCR reveló una pleocitosis linfocítica de grado medio de 54 células por μL (rango de referencia: 0-5) con un contenido de proteínas de 18 mg/dL (rango de referencia: <25). Los portaobjetos teñidos se enviaron a la Clínica Universitaria Justus Liebig para Pequeños Animales para su posterior examen clínico e interpretación. Los hallazgos incluyeron un gran número de linfocitos, principalmente medianos a grandes, con núcleos mínimamente excéntricos, redondos, ocasionalmente con muescas. Estos linfocitos tenían una cantidad de citoplasma basófilo de luz a media baja, algunos de los cuales exhibían parcialmente iluminación perinuclear. Los linfocitos grandes individuales eran sospechosos de linfoblastos.

Unos días más tarde, para descartar un trastorno vascular hepático, se midieron los ácidos biliares séricos pre y postprandiales, lo que indica una actividad hepática normal.

El diagnóstico diferencial inicial fue una infección, con sospecha de causas que incluían meningomieloencefalitis viral, protozoaria, bacteriana, meningomieloencefalitis de origen desconocido (MUO) o linfoma multicéntrico del sistema nervioso central (SNC). La muestra de LCR se repitió bajo sedación después de 7 semanas. No se administró ningún tratamiento en el medio. La pleocitosis del LCR se elevó a 125 células por μL, con una distribución similar de células: el 79% eran linfocitos activados, de los cuales algunos estaban en mitosis con apariencia heterogénea (núcleo, relación núcleo-citoplasma y tamaño), algunas células mostraban cromatina dispersa y algunas tenían plasma de células basófilas. Debido a la alta sospecha de linfoma, se recomendó tratamiento con prednisolona y lomustina.

Antes del inicio de la quimioterapia, los propietarios buscaron apoyo local para su perro y una segunda opinión del Servicio de Referencia de Neurología de Berlín. Un examen inicial no reveló anomalías neurológicas, y el paciente estaba brillante, alerta y receptivo. El perro no había mostrado ninguna actividad convulsiva desde el último grupo y no había recibido ningún medicamento.

En marzo de 2018, se repitió la toma de muestras de LCR y se confirmaron los hallazgos celulares previos (Figura 2). Se incrementaron los parámetros inflamatorios del LCR como la inmunoglobulina A (IgA) 0,5 mg/dL (rango de referencia: <0,1) y la proteína C reactiva (CrP) 5,0 mg/L (rango de referencia: <1,0). El examen adicional de los anticuerpos en LCR contra el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas mostró una concentración de 4,3 unidades/mL (rango de referencia: <63), y la detección de ADN del virus del moquillo, Toxoplasma gondii, Neospora caninum y Anaplasma phagocytophilum utilizando el método de PCR fue negativa (Laboklin GmbH & Co.KG, Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Bad Kissingen, Alemania).

Figura 2. LCR del paciente en el momento de la segunda punción. Obsérvese el aspecto heterogéneo de los linfocitos en cuanto al tamaño de la célula, la relación núcleo-citoplasma y el aspecto del citoplasma.

Debido a que la mayoría de los diagnósticos diferenciales se excluyeron mediante los exámenes de sangre (p. ej., derivación portosistémica) o parecían poco probables (p. ej., intoxicaciones repetidas durante un período de 3 meses), seguía siendo posible un caso inusual de linfoma del SNC. Por otro lado, el paciente mostró muy poca progresión desde los primeros hallazgos de RM y LCR, y la población de células linfáticas parecía bastante heterogénea, lo que hizo que la neoplasia fuera menos probable. Por lo tanto, se enviaron 50 μl de LCR para un examen más detallado en ensayos basados en tejidos para descartar una forma crónica inusual de encefalitis, como la encefalitis por receptor NMDA descrita anteriormente en un oso polar (3).

Utilizando una metodología bien establecida de inmunofluorescencia indirecta en secciones de cerebro murino (1, 15, 16), incubamos secciones de cerebelo de 20 μm con LCR sin diluir durante la noche a 4 °C, lavadas con solución salina tamponada con fosfato (PBS) y visualizadas después de una incubación de 2 h a temperatura ambiente utilizando IgG anti-perro de conejo purificada por afinidad marcada con isotiocianato de fluoresceína (FITC) (1.400; Dianova, #304-095-003). La IgG del LCR del perro mostró una fuerte unión a los tractos de fibras mielinizadas (Figura 3, arriba), lo que indica que la MBP es un objetivo antigénico probable. De hecho, la especificidad de MBP se confirmó utilizando ratones temblorosos con mutación nula de MBP, una cepa de ratón que alberga una mutación autosómica recesiva de pérdida de función del gen MBP que se produce de forma natural (17), en la que la unión al anticuerpo se perdió por completo (Figura 3, abajo).

Figura 3. (Arriba) La inmunofluorescencia de los anticuerpos IgG de perro (verde) en una sección de cerebelo de ratón fijada con paraformaldehído de 20 μm mostró una fuerte unión a los tractos mielinizados en la sustancia blanca (doble marcaje con DAPI para los núcleos celulares en azul y con el marcador neuronal NeuN en rojo) (abajo). La fuerte unión a los tractos de fibras axonales estuvo completamente ausente en los ratones compañeros de camada con mutación nula MBP temblorosa (mbpshi). Las barras representan 500 μm (izquierda) y 100 μm (derecha). Cb: cerebelo; DF: iluminación de campo oscuro; GCL: capa de células granulosas; ML: capa molecular; PCL: capa de células de Purkinje; WM: sustancia blanca; wt, tipo salvaje.

Resultado

Los propietarios rechazaron la quimioterapia o los corticoides para el paciente. El perro fue examinado regularmente por el veterinario local, y 84 meses después del primer episodio, solo ocurrieron convulsiones menores de unos pocos segundos aproximadamente cada 2 meses, con frecuencia en situaciones estresantes (por ejemplo, fisioterapia y Nochebuena), y con fases reconocibles que incluyen un aura y relajación postictal, sin pérdida de conciencia.

Discusión

Recientemente se ha descrito encefalitis asociada a autoanticuerpos MBP en un paciente humano con sospecha de esclerosis múltiple (EM), pleocitosis en LCR y niveles altos de anticuerpos MBP (15). La mejoría clínica con inmunoterapia en este paciente fue paralela a la desaparición de los títulos de anticuerpos, lo que sugiere que los anticuerpos pueden haber contribuido a la enfermedad.

La encefalitis asociada a autoanticuerpos MBP podría ser una forma no reconocida de encefalopatía autoinmune canina y podría permitir distinguir entre la neoplasia linfática del SNC y la pleocitosis linfocítica debida a una enfermedad inflamatoria. En el paciente descrito, la neoplasia es muy poco probable porque los primeros síntomas aparecieron hace casi 6 años y el perro sobrevivió sin ningún tratamiento. La mediana de supervivencia de los pacientes humanos en tratamiento para el linfoma primario del SNC fue de solo 42 meses (18). Además, un metaanálisis de los Estados Unidos demostró que la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo baja, del 33% (19). En 18 perros, la mediana de supervivencia fue de 171 días (rango: 1 a 1942 días), y 15 perros recibieron diversos tratamientos, por ejemplo, descompresión quirúrgica, quimioterapia y radioterapia (20).

La encefalitis por autoanticuerpos receptores es bien reconocida en humanos (1). Las enfermedades autoinmunes del cerebro que se encuentran en los seres humanos a menudo tienen equivalentes en la medicina veterinaria. Por ejemplo, la meningoencefalitis necrotizante (NME) en pugs se asocia con el antígeno leucocitario canino (DLA) clase II, de manera similar a cómo la EM en humanos se asocia con variantes específicas del antígeno leucocitario humano (HLA) clase II (21). Además, la esclerosis del hipocampo en humanos y gatos comparte características similares (22). Stafford et al. (4) demostraron varios objetivos de su estudio, como la eficacia de los ensayos de inmunofluorescencia diseñados para uso humano en la detección de anticuerpos NMDAR en LCR canino. Además, podrían demostrar que las homologías de secuencia entre las dianas proteicas de perro y humano de cada anticuerpo están entre el 94 y el 99%. Desafortunadamente, solo dos de los tres perros con anticuerpos NMDAR cumplieron con los criterios de inclusión para la encefalitis autoinmune con anticuerpos basados en los cambios en la resonancia magnética y los resultados alterados del LCR. Los dos perros que calificaron eran caniches con signos de MUO. El tercer perro, un bulldog francés, no mostró ninguna anomalía en los resultados de la resonancia magnética cerebral y el LCR, a pesar de los signos clínicos del prosencéfalo y el tronco encefálico. El tratamiento previo con esteroides puede haber oscurecido los hallazgos en el momento de la investigación. Hemmeter et al. (23) no pudieron encontrar anticuerpos neuronales específicos utilizando antígenos diana de ratón y humanos en 58 perros con epilepsia de causa desconocida y discinesia de origen desconocido y 57 perros de control. El paciente descrito aquí puede presentar una forma especial de encefalitis con paroxístico prosencéfalo, signos de alteración focal de la conciencia (ausencia mínima), convulsiones, hallazgos de resonancia magnética bilateral y un recuento de linfocitos en LCR continuamente elevado. Debido a los resultados normales del examen previo y a los hallazgos no concluyentes de la pleocitosis del LCR, la encefalitis autoinmune con anticuerpos era el diagnóstico más probable, aunque nunca antes se había demostrado en caninos. La especificidad de la inmunofluorescencia indirecta se determinó mediante pruebas aleatorias de LCR canino y vulpes.

El tratamiento inmunosupresor en el caso de la encefalitis con autoanticuerpos se ha considerado el “estándar de oro” en los seres humanos, a menudo utilizando corticosteroides solos o en combinación con terapia con inmunoglobulinas o plasmaféresis (24). En perros con diagnóstico de meningoencefalitis, los esteroides como la prednisolona a 2 mg/kg de peso corporal una vez al día han demostrado ser eficaces. Otros agentes inmunosupresores como la lomustina, la ciclosporina, la citarabina o la leflunomida pueden ser eficaces (25-28). En el paciente aquí descrito, el tratamiento médico fue rechazado después de una intensa discusión con los propietarios, aunque la actividad convulsiva nunca se ha resuelto por completo. Se discutió la evitación del estrés, el uso cuidadoso de antiectoparásitos y el tratamiento de emergencia para las convulsiones, como el diazepam. Todavía se debate por qué la enfermedad nunca progresó a un mayor número de convulsiones en racimo o alteración del estado mental. El contacto cercano continuo con el propietario puede proporcionar información, y un examen histológico postmortem puede ofrecer más información en el futuro.

Limitaciones

Debido a la relativamente buena salud del paciente y a la baja frecuencia de las convulsiones, es posible que el perro viva varios años más. En consecuencia, es posible que no se disponga de más exámenes histopatológicos del cerebro en un futuro próximo. Del mismo modo, carecemos de un seguimiento adicional del LCR y de las imágenes, ya que los propietarios no desean un seguimiento estrecho del LCR ni repetir los exámenes de resonancia magnética debido a los riesgos asociados a la anestesia. La relevancia de las lesiones encontradas en el examen de resonancia magnética con respecto al desarrollo de las convulsiones sigue siendo especulativa sin la confirmación del EEG. En principio, las localizaciones abordadas pueden mostrar hiperintensidades simétricas en las secuencias de resonancia magnética ponderadas en T1 y T2 en el contexto de diferentes formas de crisis epilépticas. A menudo se asocian a enfermedades genético-metabólicas (29, 30). Tampoco está claro por qué el examen de resonancia magnética reveló aumentos patológicos de la señal principalmente en la sustancia gris, mientras que hubo una elevación simultánea de los anticuerpos dirigidos contra la MBP. Una posible explicación podría ser la distribución desigual de la MBP dentro del cerebro, aunque una décima parte de la MBP presente en la sustancia blanca se distribuye dentro de la corteza cerebral (31).

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán facilitados por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios en animales de acuerdo con la legislación local e institucional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios de los animales para la publicación de este informe de caso.

Contribuciones de los autores

MD: Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. IB: Redacción – revisión y edición. MH: Investigación, Escritura – revisión y edición. HP: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Adquisición de fondos, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Recursos, Software, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Reconocimientos

Los autores están agradecidos al profesor Brian Popko, del Departamento de Neurología de la Universidad de Chicago, por proporcionar cerebros de ratón temblorosos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias

Glosario