Fondo

Las neoplasias del aparato reproductor femenino son un hallazgo poco frecuente en la medicina veterinaria de pequeños animales. Los tumores de ovario solo tienen una prevalencia del 0,5 % al 1,2 % en el perro (1). Los tumores uterinos son aún menos frecuentes, ya que representan solo entre el 0,3 % y el 0,4 % de todos los tumores caninos y felinos (1-3). Es probable que parte de esta rareza se atribuya al hecho de que muchas hembras de compañía son ovariohisterectomizadas a una edad temprana. Las neoplasias del aparato reproductor notificadas con mayor frecuencia son los carcinomas de ovario, los tumores de células de la granulosa-teca (TCGT) y los tumores uterinos, como los leiomiomas benignos y los fibromas. Más infrecuentes son las neoplasias malignas como los leiomiosarcomas, los fibrosarcomas y los adenocarcinomas (1). Hasta la fecha, no se han notificado datos sobre el número de casos de neoplasias oviductales caninas o felinas. El leiomiosarcoma oviductal maligno es un diagnóstico extremadamente raro en caninos. En el momento de esta publicación, solo se han reportado informes de casos de leiomiosarcoma oviductal en líneas de codornices japonesas productoras de huevos, un solo loro amazónico de frente azul y mujeres (4-7). Las especies aviares son ovíparas y tienen un oviducto mucho más robusto que es responsable de la producción de huevos que constituyen la mayor parte de su tracto reproductivo. La utilidad de estas especies en comparación con los caninos es limitada. El objetivo de este artículo es describir un caso clínico de leiomiosarcoma oviductal en una perra.

Presentación del caso

Una hembra de Pomerania intacta de 11 años fue presentada al servicio de urgencias de pequeños animales por letargo de 18 h de duración con síntomas de anorexia, reticencia a moverse y un único episodio de micción inapropiada en la casa. Se informó que el paciente bebía y defecaba menos de lo normal. Tenía antecedentes de lamido intermitente de su región perineal y esfuerzo para defecar, lo que se trató sintomáticamente con la adición de calabaza enlatada a su dieta. No tomaba ningún medicamento y no recibía constantemente prevención contra pulgas, garrapatas o gusanos del corazón. En el examen físico inicial, el perro parecía tranquilo, alerta y receptivo. En la presentación inicial, estaba febril (40 °C) con frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y esfuerzo normales. Se observó una cicatriz circular inactiva de 1 mm en la superficie corneal derecha, se apreció un soplo cardíaco sistólico izquierdo grado II de VI, el pelaje estaba seco y opaco con hipotricosis sobre el ventro y el paciente presentaba atrofia muscular difusa leve. En el examen inicial no se realizaron exámenes vaginales digitales y con espéculo.

La sangre se sometió a un hemograma completo (CBC) y a un panel químico sérico. Se realizó una evaluación abdominal focalizada con ecografía (AFAST) y se identificó una masa de 3×3 centímetros de ecogenicidad mixta en la proximidad del ovario izquierdo. Se recogió una muestra de orina mediante cistocentesis y se envió para análisis de orina. En el hemograma completo, el recuento de glóbulos rojos disminuyó levemente (5,31 × 10^6/uL; rango de referencia 5,65–8,87 × 10^6/uL), la hemoglobina disminuyó levemente (12,8 g/dL; rango de referencia 13,1–20,5 g/dL) y el hematocrito disminuyó levemente (37,1 %; rango de referencia 37,3–61,7 %). Esto fue consistente con una anemia normocítica no regenerativa normocítica leve y probablemente reflejó anemia de enfermedad inflamatoria crónica. El recuento total de glóbulos blancos aumentó levemente (18,56 × 10^3/uL; rango de referencia 5,05-16,76 × 10^3/uL) con un aumento de los neutrófilos segmentados (15,59 × 10^3/uL;) y un aumento de las plaquetas (531 × 10^3/uL; intervalo de referencia 148-484 × 10^3/uL), todo lo cual sugiere una respuesta inflamatoria. En cuanto a la química sérica, hubo hipoglucemia leve (78 mg/dL; intervalo de referencia 88-121 mg/dL), aumento del nitrógeno ureico en sangre (35 mg/dL; intervalo de referencia 9-30 mg/dL), hipocalcemia (8,9 mg/dL; intervalo de referencia 9,4-10,7 mg/dL), aumento de la fosfatasa alcalina (88 U/L; intervalo de referencia 8-70 U/L) y aumento de la brecha aniónica (18,7 mEq/L, intervalo de referencia 12,3-18,5 mEq/L). Es probable que estos cambios estuvieran relacionados con la anorexia, la deshidratación leve, la enfermedad urinaria, la azotemia (componente prerrenal y renal) y los cambios degenerativos leves relacionados con la edad en el hígado. En el análisis de orina, a partir de la muestra recolectada por cistocentesis, la gravedad específica de la orina fue de 1,012, el pH fue de 7,0 y había 2+ proteínas, 2+ sangre, 1-9 glóbulos rojos/hpf, 3-32 glóbulos blancos/hpf, 1-9 células epiteliales/hpf y un gran número de bacterias/hpf. Estos hallazgos fueron consistentes con cistitis bacteriana. Se envió una muestra de orina estéril para cultivo y creció >100.000 UFC/ml de Escherichia coli susceptible a múltiples antimicrobianos de primera línea. Se inició el tratamiento con Clavamox (amoxicilina y clavulanato potásico) en suspensión líquida a la dosis adecuada para tratar la infección del tracto urinario. Se sospechó que la masa más grande visualizada en la ecografía era sugestiva de un tumor reproductivo o de una estructura quística, pero se necesitó cirugía exploratoria abdominal para confirmarlo. No se realizaron otras pruebas de imagen preoperatorias debido al estado clínico de la paciente, la preocupación por el estado del útero y la posible piometra, y la falta de un diagnóstico definitivo de neoplasia. La paciente fue programada para ovariohisterectomía y cirugía exploratoria abdominal dos días después con el servicio de teriogenología de pequeños animales.

La paciente regresó para ovariohisterectomía y cirugía exploratoria abdominal dos días después. Según los informes, el paciente estaba mejor en casa desde que comenzó a tomar antibióticos. Estaba brillante, alerta y receptiva y sus parámetros vitales estaban dentro de los límites normales en el momento de la presentación para la cirugía. Además de los hallazgos anteriores, se observó además que la paciente tenía hiperplasia de clítoris, así como un nódulo dérmico de 0,5 cm en el lado derecho de los labios. El nódulo no se extendía hacia la vulva. El paciente fue premedicado y anestesiado de forma rutinaria con laparotomía abdominal realizada mediante incisión ventral en la línea media. Se identificó y visualizó el ovario izquierdo. Se visualizó una masa redonda de aproximadamente 3 cm cerca de la cara craneal del asta uterina izquierda (Figura 1). El ovario en sí parecía muy normal con múltiples folículos presentes. Se identificó el ovario derecho y parecía muy normal. Además, se identificó una masa de aproximadamente 5 mm cerca de la región craneal del asta uterina derecha. El cuerpo uterino fue identificado, visualizado y palpado suavemente en busca de cualquier anomalía y no se apreció ninguna. El resto: Estos hallazgos fueron consistentes con múltiples masas del tracto reproductivo y el resto de la ovariohisterectomía se realizó de forma rutinaria con las masas completamente extirpadas dentro del tracto reproductivo. Se realizó una breve exploración abdominal y no se apreciaron otras lesiones o anomalías. No hubo complicaciones quirúrgicas y el perro se recuperó de la anestesia sin complicaciones.

Figura 1. Extirpación del útero y los ovarios de la paciente. Los ovarios izquierdo y derecho parecían muy normales y se identifican por las flechas negras. La masa oviductal izquierda de 3 cm se identifica con la estrella negra. La masa de 5 mm en el asta uterina derecha se identifica con el triángulo negro. El cuerpo uterino y el cuello uterino parecían muy normales y se identifican por el círculo negro.

Las masas macroscópicas de 3 cm y 5 cm fueron adyacentes a los ovarios y se mezclaron con músculo liso en el área de los presuntos oviductos y útero (Figura 2). Estas masas estaban compuestas por células fusiformes en láminas y haces con citoplasma eosinófilo, bordes celulares indistintos y abundante matriz eosinofílica. Los núcleos eran ovalados a alargados, de tamaño uniforme y tenían bordes romos. El recuento mitótico fue de 2 en 2,37 mm². La tinción histoquímica con tricrómico de Masson demostró láminas de células musculares lisas rodeadas de células mesenquimales del estroma (Figura 3). Estas características son consistentes con el leiomiosarcoma oviductal y uterino grado 1, una neoplasia maligna del tejido muscular liso en el oviducto y el útero. Uno de los ovarios también contenía una pequeña masa celular que no se observaba groseramente, que comprimía los folículos en desarrollo hacia la periferia. Esta masa ovárica se encontró incidentalmente en la histopatología. La masa ovárica estaba formada por células poligonales con citoplasma eosinófilo y bordes celulares indistintos dispuestos en estructuras papilares. Esta masa era compatible con un adenoma papilar ovárico, una neoplasia benigna del tejido glandular ovárico. El útero se vio afectado difusamente por hiperplasia endometrial quística con áreas de invasión en la túnica muscular caracterizadas por restos celulares y neutrófilos infiltrados en la luz de los quistes.

Figura 2. Resultados histopatológicos de la biopsia escisional destacando leiomiosarcoma uterino y oviductal grado 1. Fotomicrografías de muestras de tejido preservado teñidas con hematoxilina y eosina. (A) Células fusiformes con bordes celulares indistintos, citoplasma eosinófilo y matriz celular eosinofílica. (B-E) Las células anormales en forma de huso se organizan en láminas y paquetes. (F) Población anormal de células fusiformes que se infiltran en el tejido del músculo liso oviductal y uterino.

Figura 3. Resultados histopatológicos de la biopsia por escisión que destacan la distinción de los tejidos. 200x, tricrómico de Masson. El sarcoplasma del músculo liso es rojo, las células mesenquimales perivasculares y estromales son azules.

En las comunicaciones telefónicas de seguimiento tres días después de la operación, se informó que el perro estaba en buenas condiciones y se recuperaba bien sin preocupaciones. Se ofreció una estadificación adicional, incluidas imágenes diagnósticas, un mes después del procedimiento en caso de metástasis local, pero los dueños del perro no la buscaron. En el momento de este informe, 8 meses después de la cirugía, no se han realizado citas de seguimiento con el VMCVM. El paciente se perdió para hacer un seguimiento de las telecomunicaciones y cualquier información adicional.

Discusión

El leiomiosarcoma es una neoplasia maligna del tejido muscular liso. Esta neoplasia afecta con mayor frecuencia el tejido muscular liso del tracto gastrointestinal, los tractos urogenitales, el hígado y el bazo en pacientes veterinarios (8). Como se señaló anteriormente, la neoplasia del tracto reproductivo es poco común en pacientes veterinarios caninos y felinos. En un estudio en el que se caracterizaron los tumores urogenitales diagnosticados en un hospital veterinario polaco, el 38% de los tumores urogenitales felinos diagnosticados se localizaron en el útero y el 2,5% de los tumores urogenitales caninos diagnosticados se localizaron en el útero (9). En los casos registrados en la literatura veterinaria, las neoplasias mesenquimales, los leiomiomas y los leiomiosarcomas constituyen entre el 95% y el 100% de estas neoplasias uterinas caninas relativamente raras (1, 9). Los leiomiomas benignos, conocidos como fibromas uterinos en medicina humana, constituyen la mayoría de los tumores mesenquimales uterinos en caninos y felinos. Se ha informado que los leiomiosarcomas menos comunes representan el 10% de los tumores uterinos en perros (10). La mayoría de los casos de neoplasia reproductiva ocurren en mujeres intactas, sin embargo, se han notificado casos raros de neoplasia reproductiva en pacientes con ovariohisterectomización (9, 11–13). No se ha descrito que ninguna raza específica de perro o gato tenga un mayor riesgo de leiomiosarcoma reproductivo.

Los signos clínicos comunes de los pacientes con leiomiosarcoma dependen del sitio de la neoplasia.

Los signos clínicos del leiomiosarcoma uterino, cuando están presentes, son congruentes con los de otras neoplasias del aparato reproductor. Estos pueden incluir distensión abdominal, compresión de las estructuras circundantes (lo que resulta en estranguria o estreñimiento), ciclos de celo anormales, flujo vaginal, piometra, poliuria, polidipsia, vómitos y pérdida de peso (1, 2, 11–13). Estos signos clínicos se aprecian a menudo cuando el tumor ha crecido hasta alcanzar un tamaño considerable (1). A menudo, sin embargo, estos tumores se diagnostican incidentalmente en la ovariohisterectomía de pacientes afectadas sin signos clínicos manifiestos (1, 9). En nuestro caso, el paciente presentó signos clínicos consistentes de tenesmo. El tenesmo podría ser el resultado de la compresión mecánica de las masas en el colon. Sin embargo, también podría ser secundaria a la dieta, estranguria secundaria a cistitis bacteriana o deshidratación, todos los cuales este paciente tenía como signos clínicos durante la presentación inicial.

Los leiomiosarcomas gastrointestinales, como el leiomiosarcoma hepático, estomacal, duodeno o yeyuno, pueden causar hipoglucemia, que se sugiere que está relacionada con el consumo de glucosa por parte del tumor, daño hepático relacionado con la neoplasia, secreción de un compuesto similar a la insulina por el tumor o peritonitis y sepsis concurrentes debido a la alteración de la integridad y perforación de la pared intestinal. Hasta donde sabemos, este fenómeno no se ha reportado en el leiomiosarcoma del tracto reproductivo, pero nuestro paciente sí presentó hipoglucemia (14-16). Alternativamente, esta hipoglucemia podría ser secundaria a otro proceso de la enfermedad que no fue identificado en el estudio del caso. No se recolectaron análisis de sangre para volver a verificar la hipoglucemia después de la operación y el paciente se perdió para el seguimiento, por lo que es difícil evaluar más a fondo la causa de la hipoglucemia de este paciente y la respuesta a la intervención quirúrgica.

Los tumores del tracto reproductivo, cuando se sospechan antes de la cirugía, a menudo se visualizan en las imágenes abdominales (1). Las radiografías abdominales y la ecografía abdominal son las modalidades de diagnóstico por imágenes de primera línea más comunes que se utilizan, pero estos tumores también se pueden diagnosticar en imágenes avanzadas, como una tomografía computarizada. Las imágenes son útiles para la estadificación de la neoplasia y se deben obtener radiografías torácicas antes de la extirpación de un tumor sospechoso, ya que la enfermedad metastásica alterará el pronóstico del paciente. La única forma de diagnosticar definitivamente una neoplasia reproductiva es tomar muestras del tumor con un aspirado de aguja fina, obtener una biopsia incisional o realizar una ovariohisterectomía y enviar tejido para su análisis histopatológico (1).

El tratamiento de elección para la mayoría de los animales con sospecha de neoplasia reproductiva es la ovariohisterectomía. Debido al comportamiento localmente invasivo del leiomiosarcoma, la neoplasia de interés en esta publicación, la resección quirúrgica del tracto reproductor afectado mediante ovariohisterectomía suele tener éxito en el tratamiento de esta afección si no se ha producido metástasis (1). En general, se ha informado que los leiomiosarcomas tienen una incidencia de metástasis del 50 % y en un estudio de gatos con leiomiosarcoma uterino, las metástasis estaban presentes en dos de cada tres casos diagnosticados (2, 17). En un caso notificado de leiomiosarcoma uterino mixoide, un subtipo de leiomiosarcoma uterino, documentado en una gata, la sarcomatosis generalizada se produjo 30 días después de la ovariohisterectomía. Esto llevó a la eutanasia del gato para evitar más sufrimiento (3). Se sugiere que este es un subtipo más agresivo de leiomiosarcoma similar al comportamiento de la misma neoplasia, el leiomiosarcoma uterino mixoide, que se observa en pacientes humanos (3).

Existe poca información conocida sobre la eficacia de la quimioterapia y la radioterapia en el tratamiento de esta afección, ya que el comportamiento postoperatorio del leiomiosarcoma uterino no está bien definido. Estos métodos de tratamiento podrían considerarse una opción si no es posible una resección quirúrgica completa (1). En pacientes humanas con leiomiosarcoma uterino de alto grado, la recurrencia después de la resección quirúrgica es de entre el 50 % y el 70 % (18). Debido a esta tasa de recurrencia, la terapia adyuvante, como la quimioterapia, la radioterapia y la terapia de bloqueo hormonal, se han utilizado en pacientes humanas con leiomiosarcoma uterino. No se ha demostrado que ninguno de estos tratamientos reduzca significativamente el riesgo de recaída o mejore los tiempos de supervivencia en pacientes humanos (18). Sin embargo, se encontró que algunas de las terapias adyuvantes antes mencionadas eran beneficiosas solo en etapas avanzadas del leiomiosarcoma uterino humano (18).

En este caso, se resecó incidentalmente un adenoma papilar de ovario benigno con el ovario afectado y se diagnosticó mediante histopatología. Los tumores ováricos son poco comunes en perros, como se discutió anteriormente. Los tumores epiteliales son el subtipo más común en perros y de estos tumores epiteliales, incluidos los adenocarcinomas, los adenomas rete, los adenomas papilares y los cistoadenomas, los tumores malignos son los más comunes (1). Sin embargo, en gatos, los tumores del estroma del cordón sexual son la neoplasia ovárica más prevalente (1). La mayoría de los tumores epiteliales de ovario son bilaterales, pero en nuestro caso el tumor fue unilateral (19). Los signos clínicos asociados a los tumores de ovario se relacionan principalmente con el espacio ocupado por la lesión, lo que conduce a la pérdida de peso, letargo, vómitos, ascitis y distensión abdominal, y se reporta la producción de hormonas sexuales por parte de los tumores de ovario (1). En este caso, el adenoma papilar era pequeño y era poco probable que causara molestias. Se ha reportado que es poco probable que los tumores epiteliales de ovario produzcan hormonas sexuales en comparación con otros tipos de neoplasia ovárica (20, 21). La paciente de este reporte presentaba hipertrofia del clítoris e hiperplasia endometrial quística, por lo que es posible que esto esté relacionado con la producción de hormonas por la lesión ovárica benigna y/o por cambios relacionados con la edad con influencia hormonal sostenida. En el momento de la publicación, no se ha encontrado evidencia de que se sepa que las neoplasias del músculo liso del útero y el oviducto produzcan hormonas sexuales.

La paciente también presentaba evidencia de hiperplasia endometrial quística (CEH) en el análisis histopatológico del tejido uterino. Este hallazgo es un cambio común en la pared uterina que responde a las hormonas en las perras mayores. En un estudio de 240 perras con edades comprendidas entre 1 y 7 años en Europa, el 18,3% de las perras fueron diagnosticadas con CEH en la ecografía. Este porcentaje aumentó con la edad, ya que el 6,8% de las perras de 2 años tenían CEH, mientras que el 60% de las perras de 6 años tenían CEH (20). Debido a la alta incidencia de CEH en perros intactos y a la incidencia relativamente baja de neoplasias uterinas y oviductales en caninos, es poco probable que las lesiones de CEH en esta paciente estuvieran relacionadas con el leiomiosarcoma diagnosticado en este caso.

Observaciones finales

Este informe documenta el diagnóstico y tratamiento de una perra diagnosticada con leiomiosarcoma oviductal y uterino. Este caso pone de relieve el diagnóstico y tratamiento poco frecuentes, pero exitosos, de estas neoplasias reproductivas.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios del Departamento de Ciencias Clínicas de Pequeños Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria de Virginia-Maryland y el paciente recibió atención veterinaria de mejores prácticas.

Contribuciones de los autores

JK y NS contribuyeron a la redacción del manuscrito y a la revisión de la literatura. La TL evaluó los hallazgos macroscópicos e histopatológicos. KW y NS realizaron la cirugía y manejaron el caso clínico. JC contribuyó a la revisión crítica del manuscrito. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión enviada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2023.1227799/full#supplementary-material

Referencias