Consideraciones de casos de trauma

• Neus Elias-Santodomingo y Matias Moreno-Torres resumen las opciones de clasificación, diagnóstico, tratamiento y derivación en torno a las lesiones físicas como resultado de una fuerza externa que afecta a los pacientes caninos y felinos.

 

El trauma es una razón común por la que los perros y gatos se presentan a las prácticas veterinarias.

El trauma se define como cualquier lesión física como resultado de una fuerza externa, como un traumatismo contundente (es decir, colisiones de tránsito o caídas desde una altura) o una lesión penetrante (es decir, heridas de bala o mordeduras) 1. Pueden producir lesiones leves o afectar múltiples sistemas orgánicos y ser graves y potencialmente mortales.

La mayoría de los pacientes traumatizados (72,3%) ingresan por politraumatismos2, por lo que una evaluación exhaustiva y un abordaje global son fundamentales para mejorar la evolución del paciente. Con un manejo adecuado en los hospitales de referencia, el pronóstico suele ser bueno y la supervivencia al alta se informa en alrededor del 90% de los perros3 y el 76% de los gatos4.

Triaje

Antes de la presentación en el hospital, los propietarios ya pueden instituir medidas de primeros auxilios cuando sea necesario y se debe proporcionar asesoramiento telefónico. El sangrado profuso se puede detener con un vendaje de presión. Las heridas abiertas grandes deben cubrirse con un paño limpio. Los pacientes no ambulatorios deben asegurarse en una posición lateral, y los pacientes que muestran dificultad para respirar pueden beneficiarse si se les mantiene en decúbito esternal.

Si hay objetos penetrantes, los propietarios no deben retirarlos, pero deben asegurarse de que el objeto no penetre más o cause daños adicionales durante el transporte asegurándolo5.

Al igual que con cualquier tipo de emergencia, se debe realizar una inspección primaria después de ABC (vías respiratorias, respiración y circulación).

Se debe evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias y, si es necesario, iniciar la intubación y la ventilación con presión positiva. La suplementación de oxígeno debe proporcionarse en cualquier animal con dificultad respiratoria mediante máscara o flujo.

La función respiratoria se puede evaluar subjetivamente, evaluando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio y la auscultación torácica. La oxigenación se puede evaluar más a fondo mediante análisis de gases en sangre arterial o saturación de oxígeno (oximetría de pulso). El patrón respiratorio inverso o asincrónico, o los sonidos pulmonares sordos en la auscultación deben hacer sospechar una enfermedad del espacio pleural o una hernia diafragmática6. Los crepitantes, tos y / o sangre en la boca sin evidencia de trauma facial pueden sugerir contusiones pulmonares.

El ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se utiliza para la detección temprana de posibles afecciones potencialmente mortales. POCUS del tórax puede ayudar a diagnosticar derrame pleural, neumotórax (ausencia de signo de deslizamiento), contusiones pulmonares (mayor número de líneas B) o rotura diafragmática (vísceras abdominales dentro de la cavidad torácica) 7. También permite evaluar la presencia de derrame pericárdico8, evaluar el tamaño de la cámara cardíaca y la contractilidad cardíaca.

El POCUS del abdomen se utiliza para detectar derrames peritoneales y retroperitoneales y para evaluar la integridad de la vejiga urinaria y la vesícula biliar. Se recomiendan evaluaciones seriadas tanto del tórax como del abdomen para monitorear la progresión y detectar anomalías que pueden no ser evidentes en la evaluación inicial.

La evaluación inicial del sistema cardiovascular tiene como objetivo evaluar la evidencia de shock. Las membranas mucosas pálidas, el tiempo de llenado capilar prolongado, la taquicardia (o bradicardia en los gatos o el shock descompensado tardío en los perros), los pulsos periféricos débiles o saltadores y la hipotensión son indicadores de una mala perfusión tisular o una disminución del gasto cardíaco.

La presión arterial debe medirse directa o indirectamente mediante Doppler u técnicas oscilométricas. Sin embargo, una medición de la presión arterial normal no implica una buena perfusión tisular.

Diagnóstico

Después de la evaluación ABC, se debe obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para la base de datos mínima, que incluye PCV, proteína total (TP), lactato, glucosa en sangre y electrolitos. Otras investigaciones incluyen hematología e interpretación de frotis de sangre, bioquímica sérica y análisis de gases en sangre venosa. Las pruebas de coagulación y las pruebas viscoelásticas, si están disponibles (tromboelastografía), también están indicadas para evaluar y ayudar en el diagnóstico de coagulopatía traumática aguda.

En pacientes con hemorragia aguda, la PCV y la TP suelen ser bajas como consecuencia del efecto de dilución producido por el desplazamiento de líquidos desde el espacio intersticial y la fluidoterapia intravenosa. Sin embargo, ambos pueden ser normales si se evalúan durante las etapas iniciales, o la PCV puede ser normal o alta debido a la contracción esplénica, especialmente en perros.

La hemorragia puede ser externa o interna: la hemorragia interna puede ocurrir dentro del espacio pleural, los espacios peritoneal o retroperitoneal, el tracto gastrointestinal o alrededor de los huesos largos después de una fractura. Los niveles elevados de lactato en sangre y acidemia suelen ser consecuencia de una oxigenación tisular deficiente y del metabolismo anaeróbico.

El ECG está indicado para detectar posibles arritmias, que pueden ser secundarias a una contusión miocárdica, siendo la taquicardia ventricular y las contracciones ventriculares prematuras las más comúnmente reportadas9-11.

Se debe realizar una abdominocentesis si hay líquido libre abdominal. Se debe realizar un examen citológico y medición de PCV, sólidos totales (TS), creatinina, potasio y bilirrubina total del derrame. En sangrado activo o reciente, PCV y TS del derrame deben reflejar el PCV y TS de la sangre periférica.

El uroabdomen se confirma cuando una concentración de creatinina de efusión a suero es superior a 2,0 y una concentración de potasio de efusión a suero superior a 1,9 en gatos y superior a 1,4 en perros12,13. La presencia de pigmentos biliares en el examen citológico o una bilirrubina total en el derrame que es al menos el doble de la bilirrubina total en suero confirma la peritonitis biliar14. La presencia de inflamación supurativa con bacterias intracelulares es indicativa de peritonitis séptica.

Las lesiones torácicas son frecuentes en pacientes politraumatizados. Las contusiones pulmonares y el neumotórax son las lesiones más frecuentes, aunque también pueden producirse hemotórax, fracturas costales, tórax inestable y rotura diafragmática.

La radiografía debe retrasarse hasta que el paciente esté estable para una mayor investigación de las lesiones intratorácicas, abdominales y musculoesqueléticas. Las posibles lesiones pulmonares pueden no verse inicialmente ya que los cambios radiográficos pueden tardar hasta 24 horas en aparecer15,16. En pacientes con politraumatismo severo, se puede considerar la tomografía computarizada de cuerpo completo, ya que puede proporcionar una evaluación más precisa de todas las lesiones y puede ser útil para planificar la intervención quirúrgica17.

Se debe realizar un examen neurológico completo para evaluar la presencia de lesión cerebral traumática (LCT) o daño de la médula espinal. Se debe restringir el movimiento de estos animales hasta que se pueda excluir la lesión de la médula espinal. Se necesitan exámenes neurológicos seriados para evaluar la progresión de los signos clínicos y la respuesta a la terapia.

La Escala de coma de Glasgow modificada se puede utilizar en casos de traumatismo craneoencefálico para evaluar el pronóstico. La puntuación total varía de 3 a 18, y las puntuaciones más bajas se asocian con lesiones más graves y falta de supervivencia18,19.

El sistema urinario también puede verse afectado; por lo tanto, deben controlarse los parámetros de la función renal y la diuresis. La azotemia y la hiperpotasemia plantean la sospecha de rotura del tracto urinario12. La ecografía abdominal, los estudios de contraste urinario y / o la TC se pueden utilizar si se sospecha una rotura del tracto urinario para determinar el sitio de la rotura.

Finalmente, se debe realizar un examen ortopédico completo y una evaluación de heridas externas, ya que pueden verse afectadas múltiples partes del cuerpo2. Un examen rectal y la palpación del canal pélvico ayudan a evaluar si hay fracturas, inestabilidad y evidencia de hemorragia evidente. Las heridas penetrantes pueden aparecer externamente como lesiones leves, pero deben evaluarse a fondo ya que pueden provocar una lesión significativa de órganos internos y, cuando sea necesario, se debe realizar una exploración quirúrgica después de la estabilización del paciente.

La puntuación de Animal Trauma Triage (ATT) se puede utilizar para clasificar el grado de trauma. La puntuación total varía de 0 a 18. Los animales con puntuaciones ATT más altas tienen menos probabilidades de sobrevivir en comparación con los animales con puntuaciones más bajas; sin embargo, esto no debe usarse para retirar el tratamiento, sino para aumentar la monitorización y el nivel de intervención, ya que muestra que el paciente ha sufrido un grado más severo de trauma18,19.

El monitoreo continuo de estos pacientes es esencial y los propietarios deben ser conscientes de que, a pesar de la aparente estabilidad en la presentación inicial, pueden surgir complicaciones días o meses después del trauma.

Tratamiento

El objetivo inicial en el tratamiento de los pacientes traumatizados es restaurar la perfusión tisular y el suministro de oxígeno. Si se sospecha hipovolemia, se debe administrar reanimación con líquidos con bolos intravenosos de solución cristaloide isotónica equilibrada (10 ml / kg a 20 ml / kg durante 10 a 20 minutos).

La mejora de la actividad mental, los parámetros de perfusión, la presión arterial y la base de datos mínima pueden ayudar a determinar la necesidad de una administración adicional de líquidos.

En el shock hemorrágico, actualmente se recomienda una estrategia de reanimación conservadora, también conocida como “reanimación hipotensiva”. Esta estrategia tiene como objetivo restaurar una presión arterial sistólica más baja de lo normal (aproximadamente 80 mmHg a 90 mmHg, para asegurar una presión arterial media de más de 65 mmHg), lo que restablecería la perfusión, pero también reduciría el riesgo de resangrado, evitando la sangre. desprendimiento de coágulos y reducción del grado de hemodilución. Sin embargo, esta estrategia debe evitarse en pacientes con traumatismo craneoencefálico20-22.

En cuanto al tipo de fluidoterapia, existen varias consideraciones al tratar a pacientes con shock hemorrágico.

Aunque los coloides sintéticos todavía pueden considerarse una opción, se han asociado con complicaciones como lesión renal aguda y coagulopatía; por tanto, no se recomienda su uso en estos pacientes23-27.

La administración de solución salina hipertónica durante la reanimación con líquidos (bolo de 3 ml / kg a 5 ml / kg durante 5 a 10 minutos) puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con hipotensión y TCE debido a sus efectos simultáneos de expansión del volumen intravascular y reducción de la presión intracraneal22. La reanimación con hemoderivados sería ideal debido a múltiples razones, incluido el aumento del volumen intravascular, el aumento de la capacidad de transporte de oxígeno y la reversión de la coagulopatía.

si está presente, además de evitar la hemodilución28-31.

El requisito de transfusión de glóbulos rojos se basa en la evidencia clínica de hipoperfusión y en la presencia de hemorragia continua, más que en un valor específico de PCV32. Debe considerarse en pacientes anémicos o pacientes con shock hemorrágico que presenten taquicardia, hipotensión, pulsos débiles o saltantes, alteración del estado mental y / o taquipnea.

Si el choque no responde a la fluidoterapia, se deben investigar y descartar otras causas, como hemorragia continua que requiera intervención quirúrgica, choque cardiogénico debido a arritmias o choque obstructivo debido a derrame pericárdico o neumotórax a tensión.

La toracocentesis puede salvar la vida de los pacientes con disnea grave y enfermedad del espacio pleural. En animales con derrame pleural, la toracocentesis solo debe realizarse en caso de dificultad respiratoria grave, ya que el hemotórax suele resolverse espontáneamente33.

El hemoabdomen después de un traumatismo cerrado suele deberse a hemorragia del hígado o del bazo. Si la hemorragia es leve o no progresa, es probable que no se requiera cirugía2. Por el contrario, la intervención quirúrgica está justificada en casos de hemorragia abdominal continua que no responde al tratamiento médico, penetración o hernia de la pared abdominal, rotura diafragmática, rotura de la vejiga urinaria, peritonitis séptica o peritonitis biliar.

En caso de que el paciente requiera algún tipo de procedimiento quirúrgico, se debe retrasar hasta que el animal esté hemodinámicamente estable para minimizar las complicaciones durante la anestesia general.

Las heridas deben mantenerse limpias, húmedas y protegidas hasta que se pueda realizar una evaluación adicional y un tratamiento definitivo. Deben recortarse, limpiarse asépticamente y cubrirse con un apósito estéril. Las heridas sangrantes deben tratarse mediante la aplicación de presión directa y la ligadura de los vasos expuestos si es necesario. Las fracturas de extremidades deben inmovilizarse temporalmente con un vendaje acolchado suave5.

En pacientes con LCT, las consideraciones terapéuticas incluyen:

• Asegurar una perfusión cerebral adecuada manteniendo una presión arterial sistémica adecuada.
• saturación adecuada de oxígeno en sangre, administrando suplementos de oxígeno cuando sea necesario
• reducir la presión intracraneal mediante la administración de manitol (0,5 g / kg a 1 g / kg IV durante 20 a 30 minutos) o solución salina hipertónica (3 ml / kg a 5 ml / kg IV durante 5 a 10 minutos) y manteniendo la cabeza elevada de 15 ° a 30 °
• evitando el muestreo yugular
• evitando cuellos apretados o envolturas sobre el cuello
• evitando estornudar, toser y vomitar

 

La analgesia dependerá de la gravedad del trauma. Los opioides agonistas mu completos intravenosos, como el fentanilo o la metadona, son los más utilizados. Como parte de una analgesia multimodal, se pueden añadir otros fármacos como paracetamol, ketamina o lidocaína según las necesidades del paciente; sin embargo, el paracetamol y la lidocaína están contraindicados en gatos. Los AINE deben evitarse inicialmente, ya que estos pacientes pueden estar hipotensos y / o hipovolémicos34-37.

Finalmente, la coagulopatía traumática aguda es un síndrome que puede ocurrir en pacientes traumatizados y puede contribuir a la pérdida continua de sangre. El uso temprano de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico (10 mg / kg a 15 mg / kg cada ocho horas), parece ser beneficioso ya que pueden prevenir la disolución del coágulo y hemorragias adicionales, y tienen un buen margen de seguridad38-42.

Opciones de referencia

Los casos de traumatismos incluyen una gama muy amplia de presentaciones clínicas y, por lo tanto, cada caso debe manejarse de acuerdo con la gravedad, variando desde casos leves, que pueden tratarse de forma ambulatoria, hasta casos de politraumatismos con múltiples sistemas afectados que requerirán cuidados críticos y tratamiento especializado. .

Los casos graves, como los pacientes con TCE o daño de la médula espinal, choque hemorrágico que no responde, penetración o hernia de la pared torácica o abdominal, rotura del tracto urinario y peritonitis séptica o biliar, tienen un mayor riesgo de complicaciones, que pueden conducir a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. , sepsis y disfunción multiorgánica. Por lo tanto, los pacientes con lesiones graves confirmadas o sospechadas pueden ser remitidos para una atención óptima.

• Algunas drogas mencionadas en este artículo se utilizan bajo la cascada.

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• This article was originally published in Vet Times 51.33 (17 August 2021).
• Fuente Vet Times

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