Disfonía y ruido respiratorio en un labrador retriever

  • Bruce, un labrador retriever macho castrado de 11 años, fue presentado por una ronca corteza y disfonía, un historial de 1 año de aumento del ruido respiratorio y un historial de aclaramiento de garganta frecuente y fuerte de 4 a 6 meses. Los propietarios informaron que también había sido cada vez más intolerante con el ejercicio durante los últimos 6 meses y ocasionalmente tropezó con sus extremidades pélvicas, lo que atribuyeron a la artritis y la edad avanzada.

 

Presentación
En la presentación, Bruce estaba jadeando y parecía ansioso y emocionado. Se observaron estridor respiratorio superior marcado y cianosis asociada, y la SpO2 fue del 87%. Se administró acepromacina (0,03 mg / kg IV) con flujo de oxígeno. En 5 minutos, el esfuerzo respiratorio de Bruce había disminuido y sus membranas mucosas estaban rosadas, con un tiempo de llenado capilar <2 segundos; La SpO2 fue del 98%.

Examen físico
El examen físico bajo sedación con acepromacina reveló una temperatura de 102.8 ° F (39.3 ° C), pulso de 96 lpm y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto.

El peso era de 77 lb (35 kg) y el BCS era de 6/9. Cuando se despertó, Bruce tuvo un notable estridor inspiratorio localizado en la auscultación de la región laríngea. La auscultación cardiopulmonar reveló sonidos referidos de las vías aéreas superiores. El abdomen era blando y compatible con la palpación, y no se observó linfadenopatía. No se realizó un examen neurológico debido a la sedación.

Diagnóstico
Las radiografías torácicas de tres vistas revelaron un patrón bronquial leve difuso, muy probablemente relacionado con la edad, y una pequeña cantidad de aire en el esófago cervical compatible con aerofagia. No se observaron signos de neumonía o megaesófago. La silueta cardíaca y la vasculatura pulmonar no fueron notables. Una radiografía cervical lateral no demostró anormalidades. Los resultados de CBC, perfil de química del suero y análisis de orina estuvieron dentro de los rangos de referencia.

Se realizó un examen de la vía aérea superior después de la administración de propofol (inicialmente 4 mg / kg IV y luego se ajustó a la respuesta del paciente) seguido de doxapram (1 mg / kg IV en bolo) para mejorar las excursiones respiratorias. Se observó parálisis laríngea bilateral, flácida y completa, con disminución de la sensibilidad laríngea y procesos corniculados eritematosos. No se observaron anormalidades en la palpación de la laringe y la tráquea.

DIAGNÓSTICO
INICIO GERIATRICO PRESUMPTIVO PARALISIS LARINGEO POLINUROPATÍA

Bruce fue diagnosticado con presunta polineuropatía de parálisis laríngea de inicio geriátrico (GOLPP) en función de su señalización típica (es decir, labrador retriever de edad avanzada) y la ausencia de otras causas de parálisis laríngea (por ejemplo, tumor de tiroides o mediastínico, trauma). Históricamente, el inicio de la parálisis laríngea en perros mayores se llamó parálisis laríngea idiopática y se caracterizó como una mononeuropatía bilateral de los nervios laríngeos recurrentes debido a una etiología desconocida. Estudios más recientes han concluido que la afección es a menudo una polineuropatía lentamente progresiva, con disfunción laríngea y esofágica como la manifestación más temprana.1-5 Aunque afecciones como la miastenia grave y el hipotiroidismo se han asociado con parálisis laríngea, las asociaciones son raras o no tienen fundamento .1,6 En GOLPP, todos los músculos laríngeos intrínsecos se ven afectados, lo que resulta en una parálisis laríngea flácida. Los perros no pueden aducir ni secuestrar a sus aritenoides. GOLPP afecta a perros de edad avanzada (es decir, de 8 a 13 años de edad), más comúnmente Labrador retrievers. Otras razas, como Newfoundlands, galgos, perros pastores australianos, golden retrievers, bretaña spaniels y algunos perros mestizos, también pueden verse afectados. Se informó a los propietarios de Bruce que, aunque la cirugía de laringoplastia cricoaritenoidea (es decir, “atadura”) mejora significativamente la calidad de vida y la supervivencia, era probable que desarrollara una neuropatía generalizada, progresiva, lenta y sin dolor durante los próximos años.1-4

En perros con GOLPP, se recomienda la evaluación de la función esofágica, ya que la gravedad de la disfunción se correlaciona con el desarrollo de neumonía por aspiración después de la laringoplastia cricoaritenoidea.1 Si no se realiza un esofagrama, una estimación de la disfunción puede basarse en signos clínicos de regurgitación, tos, y / o aclarar la garganta; sin embargo, esto subestima la disfunción.1 Debido a que Bruce requirió sedación en la presentación, no se pudo realizar un esofagrama y se rechazó en una cita de seguimiento. El examen neurológico también se excluyó en la presentación debido a la sedación. Aproximadamente un tercio de los perros muestran signos tempranos de neuropatía generalizada en el momento del diagnóstico1,6.

TRATAMIENTO DE UN VISTAZO

  • Las imágenes torácicas y de cuello deben realizarse en pacientes con compromiso de las vías respiratorias.
  • Se debe completar un examen minucioso de la vía aérea superior con doxapram para estimular esfuerzos respiratorios sólidos.
  • La laringoplastia cricoaritenoidea se debe realizar para aliviar los signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores.
  • Los agonistas μ puros deben evitarse en el período perioperatorio.
  • El esófago debe succionarse antes de la extubación.
  • Se puede recetar cisaprida, ya que puede disminuir la incidencia de neumonía por aspiración.
  • Tratamiento y manejo a largo plazo
    FIGURA Per os vista del aditus laríngeo. Aspecto de la laringe paralizada antes de la cirugía (A). No se observó aducción en las pruebas de sensibilidad ni abducción en la administración de doxapram. Aspecto postoperatorio inmediato de la rima glottidis después de la laringoplastia cricoaritenoidea izquierda (B). Este procedimiento proporciona un ensanchamiento asimétrico permanente de la glotis paralizada, aliviando de inmediato los signos de obstrucción respiratoria.

    Debido a su condición respiratoria crítica y luego de una discusión con sus dueños, Bruce se sometió inmediatamente a una laringoplastia cricoaritenoidea del lado izquierdo bajo anestesia general para fijar permanentemente la glotis izquierda en una posición abducida. Recibió metoclopramida (1-2 mg / kg IRC cada 24 horas) durante la cirugía y omeprazol (1 mg / kg VO) 24 horas antes de la cirugía y 1 hora antes de la cirugía. Es de destacar que los estudios recientes muestran que la metoclopramida no disminuye el riesgo de neumonía por aspiración, y el autor actualmente usa cisaprida oral a partir del día anterior a la cirugía en casos no urgentes.6,7 La hidromorfona debe evitarse en el período preoperatorio, al igual que todos los μ puros agonistas (p. ej., fentanilo, morfina, hidromorfona, oximorfona) en el postoperatorio inmediato, ya que pueden estar asociados con un mayor riesgo de aspiración.6,8
    La succión esofágica se realizó poco después de la inducción y la intubación, antes de abandonar el quirófano e inmediatamente antes de la extubación. La abducción adecuada del aritenoide izquierdo se confirmó después de la operación mediante visualización directa en la extubación (Figura).

Bruce se recuperó sin incidentes de la anestesia general. A la mañana siguiente, su temperatura rectal era de 100.5 ° F (38 ° C), y la auscultación torácica no reveló anormalidades. Fue alimentado a mano con grandes albóndigas, comió bien y fue dado de alta más tarde ese día. Su apetito saludable era un signo positivo de recuperación, ya que los primeros signos de neumonía por aspiración son pirexia, inapetencia y letargo. Los medicamentos en el hogar incluyeron codeína (2 mg / kg VO cada 6 horas durante 3 días), trazodona (≈3 mg / kg VO cada 12 horas durante 7 días) y cisaprida (0.5 mg / kg VO 30 minutos antes del desayuno y la cena y justo antes de acostarse, de por vida). La cisaprida es un agente procinético que se puede recetar como una terapia a largo plazo para reducir el reflujo gastroesofágico y el riesgo de neumonía por aspiración.9-11 Se supuso que Bruce tenía algún grado de disfunción esofágica debido a su historial de aclaramiento de garganta y porque los perros con GOLPP tienen disfunción esofágica.1 La cisaprida se puede aumentar hasta 1 mg / kg por dosis oral si no se observa diarrea o molestias abdominales.

Se aconsejó a los propietarios de Bruce que evitaran que bebiera demasiada agua a la vez, ya que esto puede provocar regurgitación y un mayor riesgo de neumonía por aspiración. Su nivel de actividad fue limitado por 10 a 14 días. Se recomendó un programa de fisioterapia. También se alentó a vadear en el agua y nadar con la cabeza sobre el agua (pero no bucear en busca de pelotas). Se prefiere un arnés en lugar de un collar para la fijación de la correa para evitar la presión repentina o la fuerza de corte alrededor de la región laríngea.
En la cita de revisión postoperatoria de 1 mes, el examen neurológico, incluida la evaluación de la marcha, el tono muscular, la atrofia muscular, las reacciones posturales, los reflejos rotulianos y los reflejos de abstinencia flexora en las extremidades pélvica y torácica, mostraron ataxia leve sin debilidad significativa. Bruce tenía déficits propioceptivos leves conscientes en ambas extremidades pélvicas, y se observó atrofia muscular leve alrededor de la musculatura semimembranosa y semitendinosa.

VIDEO Video cortesía de la Dra. Sarah Shull. Pinchar en el enlace para leer el trabajo y ver el video

Pronóstico y resultado
Una laringoplastia cricoaritenoidea exitosa aliviará de inmediato los signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores y mejorará significativamente la calidad de vida. Algunos aclaramientos de garganta pueden persistir durante varios meses o pueden ser permanentes.
La complicación postoperatoria más común es la neumonía por aspiración, que ocurre en aproximadamente el 18% de los casos sin tratamiento con cisaprida1,6,12,13. La mayoría de los casos de neumonía por aspiración responden bien al tratamiento médico con antibióticos, coupa torácica y, si está indicado, oxígeno. suplementación Cuando los pacientes son dados de alta después de la cirugía, se debe educar a los propietarios para que observen los primeros signos de neumonía por aspiración (es decir, inapetencia, letargo, fiebre) seguidos de tos suave.

En pacientes con GOLPP, la neurodegeneración generalmente progresa insidiosamente durante varios años, con perros que desarrollan atrofia muscular alrededor de las extremidades pélvicas, el torso y la musculatura temporal y se debilitan con una disminución de las respuestas propioceptivas. Los ejercicios de fuerza (p. Ej., Cinta de correr con agua, sentarse y pararse), equilibrio y coordinación se recomiendan como terapia a largo plazo para todos los perros afectados, con el objetivo de mantener la masa muscular y aumentar la conciencia de la colocación de las extremidades. También se recomiendan caminatas diarias. Los perros pueden no mostrar signos de dolor y pueden sobrevivir durante varios años después de la operación con una excelente calidad de vida. Los propietarios pueden usar arneses de ayuda cuando sus perros comienzan a tener dificultades para pararse y caminar. Algunos propietarios pueden usar un carrito. Los propietarios suelen solicitar la eutanasia cuando su perro se vuelve no ambulatorio o tiene episodios repetidos de neumonía por aspiración.
En la clínica del autor, la edad promedio de los perros con GOLPP es de 11.3 años, con un tiempo de supervivencia esperado de 2 a 4 años después de la intervención quirúrgica. Muchos perros mueren por afecciones no relacionadas con GOLPP. Un estudio de 2016 demostró una tasa de supervivencia postoperatoria de 7 años del 75% en perros afectados.6 Los perros con GOLPP deben ser evaluados para detectar signos neurodegenerativos cada 6 meses. La comunicación regular entre los propietarios y los veterinarios, incluida la educación del propietario sobre el manejo de GOLPP, es clave para un resultado exitoso a largo plazo.
Bruce respondió bien al tratamiento. Dos años y medio después de someterse a una laringoplastia cricoaritenoidea del lado izquierdo, su frecuencia respiratoria y esfuerzo fueron normales en reposo, con un leve estridor por el esfuerzo de la parálisis de la laringe flácida derecha no tratada. Seguía recibiendo cisaprida y no había tenido ningún episodio de neumonía por aspiración. Se sometió a fisioterapia regularmente dos veces por semana (ver video) y disfrutó de vadear en un lago. Bruce tenía un desgaste muscular leve a moderado de las extremidades pélvicas, necesitaba ayuda para subir al automóvil y tenía dificultades para subir escaleras; sus dueños usaron un arnés para ayudarlo con estas actividades.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

  • GOLPP es una afección común en perros mayores y se caracteriza por parálisis laríngea, disfunción esofágica y una neuropatía generalizada, progresiva, lenta y sin dolor.
  • GOLPP puede causar compromiso grave de las vías respiratorias superiores.
  • Los resultados de la laringoplastia cricoaritenoidea (“amarre”) son generalmente excelentes cuando los realizan cirujanos experimentados.
  • El reconocimiento temprano de la neumonía por aspiración en pacientes con GOLPP permite una intervención temprana y puede mejorar el resultado del paciente.
  • El tratamiento médico de la disfunción para tragar puede prevenir la neumonía por aspiración.
  • Los programas de ejercicio de fisioterapia pueden ayudar a mantener la deambulación.
  • La educación del propietario y el seguimiento a largo plazo pueden garantizar un resultado exitoso.

Fuente Clinician’s Brief