Displasia de cadera en perros

Trabajo publicado en la revista Centro Veterinario 91

Andrés Sánchez Carmona

Acreditado AVEPA :Traumatología y Ortopedia

Comité técnico GEVO (Grupo español de especialidad: Traumatología y Ortopedia)

Comité Científico AMVAC (Asociación madrileña)

Profesor del Máster propio de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) (Traumatología y Ortopedia)

AOVET (Active Membership) (Faculty National)

Centro Especial de Cirugía y Traumatología Veterinaria ASC: C/ Arturo Soria 319; Madrid 28033

asc@centroasc.com

Resumen

La displasia de cadera canina, es una enfermedad con un complejo componente hereditario, en cuyo desarrollo influyen factores genéticos fundamentalmente, pero también ambientales. 

Un exceso de laxitud articular durante el desarrollo en la articulación de la cadera, llevará a una pérdida de congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo, deformando ambas superficies articulares, provocando sinovitis, incremento de la presión del líquido sinovial y subluxación o incluso luxación coxofemoral. Todos éstos cambios llevarán a la instauración de una enfermedad degenerativa articular (EDA), generando superficies articulares irregulares, anatómicamente imperfectas, que causarán inflamación, dolor y manifestación clínica evidente (1). 

El control y manejo de pacientes con ésta enfermedad se lleva a cabo mediante tratamiento médico o quirúrgico. Éste último, mediante cirugías que prevengan la aparición de la EDA y la artrosis o haciendo un reemplazo total de la articulación afectada (prótesis de cadera).

Las medidas de control más eficaces para disminuir la incidencia de esta enfermedad en perros de raza, pasa por la detección temprana de los individuos displásicos, mediante estudios radiológicos individuales y su retirada de los programas de reproducción.

Introducción

Posiblemente, la displasia de cadera sea la patología ortopédica más frecuente en perros, que de forma manifiesta, en mayor o menor medida, va a producir un proceso inflamatorio en la articulación coxofemoral, instaurándose una enfermedad degenerativa articular que terminará produciendo cambios anatómicos y estructurales en la conformación de la cadera, dando lugar secundariamente a la aparición de osteoartrosis y consecuentemente, dolor en mayor o menor grado.

En el momento del nacimiento las caderas aparecen normales y congruentes, es durante el crecimiento y desarrollo cuando empiezan a aparecer cambios patológicos (2) (3), por eso, no es considerada una enfermedad congénita, pero sí con base hereditaria. Un exceso de laxitud articular, se asume, como la responsable de la posición anormal de la cabeza del fémur, con respecto al acetábulo, llegando a producir una subluxación o incluso luxación completa, con la consecuente incongruencia articular y derivando en un aplanamiento del acetábulo y pérdida de la forma esférica de la cabeza femoral por la falta de contacto, entre ambas superficies articulares (4) (5) (6) (7).

Aunque la auténtica causa determinante del desarrollo de la enfermedad en perros no está clara del todo y, a día de hoy, siguen existiendo lagunas de conocimiento preciso, sí es aceptado de forma general, la implicación de múltiples genes (poligénica), con interacción medioambiental (factores no genéticos), como la alimentación y la velocidad de crecimiento.

La fase inicial de la enfermedad suele ser asintomática, caracterizada por la presencia de sinovitis, con un incremento del volumen del líquido sinovial, engrosamiento de la membrana y de la cápsula fibrosa. Igualmente está descrito el aumento de grosor del ligamento redondo y el desarrollo de una prominencia del labio acetabular cartilaginoso. En definitiva, los signos claros de la instauración de una enfermedad degenerativa articular.

Diagnóstico

Una completa exploración clínica es premisa fundamental y necesaria para enfocar bien el control y manejo del paciente displásico. Hay maniobras y test específicos, (Bardens, Barlow y Ortolani), que nos permiten detectar un exceso de laxitud articular, en la mayoría de los casos (10) (11) (12) (13), bajo sedación del paciente, ya que es importante eliminar en mayor o menor medida, la contracción de la musculatura implicada en la articulación de la cadera. La realización de éstas maniobras en la clínica habitual, ayudan a detectar precozmente a pacientes jóvenes sospechosos, aunque al final el estudio radiológico u otras técnicas de imagen, serán las determinantes en el diagnóstico. Algunas razas de perros tienen un alto porcentaje de padecimiento de ésta enfermedad, sin embargo no es excluyente de la presencia de otras, bien de origen ortopédico, neurológico, etc… (8) (9). La realización de éstos test mencionados anteriormente, pierden su valor en animales adultos, ya que la fibrosis periarticular que se desarrolla a lo largo de los años, dificulta la detección de la laxitud capsular, tan patente en pacientes jóvenes.

 

La radiología convencional, a día de hoy, es posiblemente el método diagnóstico de elección para detectar ésta enfermedad, aunque otros métodos diagnósticos, como Ultrasonidos, Tomografía computerizada y Resonancia magnética, empiezan a tener relevancia en determinados países.

La proyección ventro dorsal estándar, con las caderas extendidas y cierta rotación interna de los fémures, totalmente paralelos, con las rótulas perfectamente centradas en el surco troclear, ha sido durante más de 50 años la posición ampliamente aceptada en todos los países para poder evaluar y detectar tanto la presencia de laxitud articular, como los cambios degenerativos que aparecen como consecuencia del padecimiento de ésta enfermedad (13) (14) (15). Hoy día, sigue siendo una posición radiológica, aceptada, pero ya con ciertas matizaciones y con un valor menos considerado, dado el porcentaje de falsos negativos que se pueden obtener. 

La imagen gráfica de éste dibujo (Dibujo del libro Vol I (Karen M. Tobias/Spencer A. Johnston), muestra como el retorcimiento de la cápsula articular, al colocar al paciente en posición ventro dorsal y estirar las extremidades, lleva a la aparición de una fuerza de compresión en la articulación, que empuja la cabeza del fémur contra el acetábulo, disminuyendo el espacio articular y pudiendo en algunos casos dar falsos negativos.

Otros métodos de diagnóstico radiológico, como la valoración del índice de distracción (Penn Hip), tiene un valor predictivo relativo en animales muy jóvenes, sobre los 4.0 meses de edad. Realizar éstas pruebas de una forma oficial requiere la obtención de un título expedido por la Universidad de Pensilvania, para el veterinario operador (16).

Quizá el sistema de evaluación más extendido en nuestro país es el que marca la FCI (Federación Cinológica Internacional). Siempre basándose en la proyección radiológica ventro dorsal, con las caderas extendidas y los fémures paralelos, con las rótulas bien centradas. Aunque el esquema, puede variar ligeramente entre países, básicamente los grados están representados por letras mayúsculas, que van desde la A hasta la E, pudiendo tener la A y la B, dos subgrupos 1 y 2, representando A1 el mejor grado. La edad mínima exigida, son 12 meses de edad, aunque para algunas razas de perros grandes o gigantes se exigen 18 meses. 

La medición del ángulo de Norberg (NA), cuantifica el grado de laxitud articular, considerándose por encima de los 105º, valores correspondientes a los grupos A y B (17,18) y por debajo, caderas patológicas.

Tratamiento

Al tratarse de una enfermedad degenerativa, el enfoque médico estará centrado en el tratamiento y control del dolor producido por la osteartritis, para mejorar la sintomatología clínica. Es realmente un tratamiento paliativo que pretende mejorar la función articular y así frenar de alguna manera la actuación del componente ambiental, por una pérdida de la masa muscular y adinamia del paciente. Control de peso, ejercicio de bajo impacto y fisioterapia dirigida sobre la musculatura de la cadera, son las premisas fundamentales para frenar de una manera conservadora el daño articular traumático que se produce por un exceso de movimiento de la extremidad. Por otro lado, desde un punto de vista farmacológico, el tratamiento multimodal de la osteoartritis enfocado a la disminución del dolor crónico, será la base, en función a la respuesta y manifestación clínica del paciente. 

La aplicación de terapia celular regenerativa (Células madre), para el tratamiento de la osteortritis parece perfilarse como uno de los planes de futuro para el manejo de éste tipo de enfermedades.

Tratamiento quirúrgico

Muchas son las opciones quirúrgicas que aparecen a lo largo de los años para intentar controlar el dolor de éstos pacientes, o para, en una primera instancia, mejorar la congruencia articular y evitar la aparición de cambios degenerativos (EDA). 

En lo referente a mejorar el grado de confort del paciente displásico, la Pectinectomía, descrita en 1967, fue de las primeras opciones. La falta de consistencia en buenos resultados prácticamente han dejado éste procedimiento en desuso (19) (20).

Neurectomía o denervación de las terminaciones nerviosas de las ramas del nervio glúteo craneal, que dan aporte sensitivo a la zona craneal y dorsal del acetábulo, es otra de las técnicas que apareció posteriormente y que en base a publicaciones contrastadas, tampoco aportan mucho al paciente displásico (21) (22), ya que apenas mantiene una duración del efecto, más de 6 meses.

Sinfisiodesis púbica juvenil

En ésta técnica consideramos un procedimiento quirúrgico preventivo, que se plantea en pacientes muy jóvenes, en torno a los 4 meses de edad y con altas posibilidades de padecer displasia de cadera (PennHip). Es una técnica muy poco traumática, donde se aborda directamente la línea de crecimiento del pubis, aún abierta a esta edad y mediante electrocauterio, se provoca una destrucción térmica, que llevará a un cierre prematuro de la sínfisis púbica. La consecuencia en el posterior desarrollo de la cadera será una ventro-flexión del acetábulo y aumento de la cobertura acetabular (23). A pesar del buen apunte teórico, ésta técnica no elimina la laxitud articular ni el desarrollo de EDA en perros displásicos (24) (25). Por tanto, está considerada también una técnica con valor relativo a la hora de plantearla como opción quirúrgica para el tratamiento de esta enfermedad.

Osteotomía triple (OTP)/ doble (ODP) de pelvis

La osteotomía triple de pelvis tuvo un gran auge en Europa en los años 90, y un poco antes en los EEUU. Es también una técnica
planteada en animales muy jóvenes, entre los 6 y 8 meses de edad, con displasia de cadera, pero sin cambios degenerativos. Pretende al igual que la doble, modificar la cobertura acetabular, incrementándola en torno a unos 20º. La técnica quirúrgica consiste en movilizar el segmento acetabular de cada hemipelvis, mediante una ostectomía de pubis y una osteotomía en el ilion en la ODP. En la OTP además una segunda osteotomía en el isquion.

Desgraciadamente, las perspectivas que se tenían con esta técnica quirúrgica perdieron interés con el paso de los años, al comprobar como la evolución de estos pacientes en un alto porcentaje, no solo desarrollaban EDA, con signos a veces severos de artrosis, sino que incluso muchos de ellos también llegaban a tener luxaciones completas.

Siendo una técnica quirúrgica con un alto grado de complejidad y también de complicaciones, además teniendo que manejar a un alto porcentaje de ellos con tratamientos para el dolor crónico, ya que tan solo se obtiene mayor cobertura acetabular, pero sin capacidad para frenar la instauración de la EDA y el desarrollo de la artrosis, ha hecho que prácticamente haya sido abandonada por la mayoría de los cirujanos.

La selección del paciente perfecto para ser candidato a ésta técnica quirúrgica, pasa por evaluaciones con otros métodos diagnósticos, que encarecen mucho el programa de selección para perros prácticamente asintomáticos y sin cambios degenerativos.

Escisión artroplástica femoral

Es un procedimiento ampliamente difundido desde hace muchos años para el tratamiento del dolor crónico en pacientes displásicos, pero también para el tratamiento de otras enfermedades, como necrosis avascular de la cabeza del fémur (Legg-Calvé-Perthes), fracturas de cabeza y cuello femoral irreparables o en fracasos de reemplazo total de cadera. Consiste en hacer una ostectomía de cabeza y cuello femoral, para eliminar la articulación de la cadera y formar una seudoartrosis. El espacio entre fémur y acetábulo se rellenará con tejido conjuntivo fibroso, eliminando el contacto hueso-hueso, causante del dolor y permitiendo que, a pesar de todo, la extremidad tenga un rango de movimiento aceptable, aunque con una disminución en la abducción y extensión. También se producirá un pequeño acortamiento que suele ser compensado con la articulación de la rodilla y tarso. Los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes y de razas pequeñas, generalmente con pesos por debajo de los 20 Kg, aunque varios autores refieren también buenos resultados en razas grandes (26). La interposición en el hueco de la ostectomía realizada mediante flaps musculares, parece no aportar ninguna ventaja en la evolución final del paciente. Sí se ha reportado mucha mejor y más rápida recuperación a los que de forma temprana se les pasa a programas de fisioterapia y rehabilitación.

 

Prótesis de cadera

Considerado actualmente como el método de elección para el tratamiento de la displasia de cadera. El objetivo es eliminar por completo el cartílago articular acetabular, cabeza y cuello femorales, para sustituirlo por una cadera mecánica, perfectamente articulada. Las prótesis actuales son modulares, lo que quiere decir que los distintos componentes del implante protésico, cabeza, cuello y vástago, tienen diferentes medidas que permiten múltiples combinaciones entre ellos, de manera que se adaptan perfectamente a cada paciente. Dependiendo del sistema de fijación al hueso se dividen en dos grandes grupos. Las prótesis cementadas, en las que se utiliza un material que es el Polimetilmetacrilato, para su fijación, o las no cementadas, que modifican su diseño, con estructuras y superficies porosas para permitir el crecimiento del hueso sobre el implante y constituir así su sistema de fijación. Hoy día, la elección de uno u otro sistema, estará en la preferencia del cirujano, ya que desde el punto de vista de eficacia, con las nuevas técnicas de cementación, los resultados son muy similares.

El objetivo final de la colocación de una prótesis de cadera es eliminar por completo el dolor crónico y la sintomatología clínica no controlable mediante terapia contra el dolor, para devolver al paciente su actividad normal. 

La aparición de nuevos materiales y el recubrimiento con sustancias promotoras del crecimiento óseo permiten la integración de los componentes protésicos, en el caso de las no cementadas, en la mitad de tiempo de lo que lo hacían los primeros prototipos.

Bibliografía

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