Dolor ocular y pérdida de visión en un Golden Retriever
Dolor ocular y pérdida de visión en un Golden Retriever
- Andrew Christopher Lewin , BVM&S, DACVO, Universidad Estatal de Luisiana
Historia Clínica y Señalización
Trigger, un golden retriever macho castrado de 6 años, se presentó por un historial de 48 horas de blefaroespasmo, secreción ocular y lagrimeo excesivo en el ojo izquierdo. Su dueño informó que había estado tocando el ojo y la región circundante durante las últimas 48 horas. Estaba letárgico e hiporexico y había chocado contra objetos varias veces en su casa en las últimas 24 horas.
Examen físico
Los resultados del examen físico de rutina fueron normales y se realizó un examen oftalmológico completo.
Hallazgos en el ojo derecho
La respuesta de amenaza, el reflejo pupilar directo, el reflejo palpebral y el reflejo de deslumbramiento fueron normales. El reflejo pupilar consensuado estaba ausente. La prueba de lagrimeo de Schirmer fue de 23 mm/minuto (normal, 15-25 mm/minuto). La presión intraocular era de 8 mm Hg (normal, 10-20 mm Hg mediante tonómetro de rebote). La tinción con fluoresceína fue negativa para la captación por la córnea.
La córnea estaba intacta con una película lagrimal normal durante el examen difuso magnificado y con haz de hendidura. Hiperemia conjuntival leve, hiperpigmentación del iris, esclerosis nuclear lenticular, regiones paraxiales multifocales de pigmentación en una disposición radial en la cápsula anterior del cristalino y una pequeña cantidad de células pigmentadas libres visibles en la cámara anterior con leve (trazas) de destellos acuosos (escamas de destellos acuosos). , rastro a 4+) también estaban presentes ( Figura 1 ).
La gonioscopia mostró un ángulo iridocorneal abierto normal. La fundoscopia mediante oftalmoscopia indirecta binocular con una lente de 28 dioptrías reveló un fondo de ojo normal.
Hallazgos en el ojo izquierdo
La respuesta de amenaza, el reflejo pupilar directo (pupila de rango medio [es decir, ni miótico ni midriático]), el reflejo pupilar consensuado y el reflejo de deslumbramiento estaban ausentes. El reflejo palpebral era normal. La prueba lagrimal de Schirmer fue >30 mm/minuto (normal, 15-25 mm/minuto). La presión intraocular fue de 58 mm Hg (normal, 10-20 mm Hg mediante tonómetro de rebote). La tinción con fluoresceína fue negativa para la captación por la córnea.
La córnea estaba intacta con una película lagrimal normal durante el examen difuso magnificado y con haz de hendidura. La evidencia de epífora estaba presente en el canto medial y la piel facial circundante. También se observó hiperemia conjuntival marcada, quemosis moderada, erupciones acuosas severas (3+), hipema leve que oscurece el detalle del iris y enoftalmos leves atribuidos a blefaroespasmo, que conducen a la elevación del tercer párpado, también se observaron ( Figura 2 ).
Las estructuras intraoculares no eran visibles mediante gonioscopia. El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia indirecta binocular con una lente de 28 dioptrías reveló solo el reflejo tapetal debido a anomalías del segmento anterior.
DIAGNÓSTICO:
UVEITIS PIGMENTARIA BILATERAL GOLDEN RETRIEVER CON GLAUCOMA SECUNDARIO EN OJO IZQUIERDO
Diagnóstico
Según los hallazgos y la señalización del examen ocular, a Trigger se le diagnosticó uveítis pigmentaria de golden retriever (GRPU) en ambos ojos y glaucoma secundario en el ojo izquierdo.
Se detectó evidencia de uveítis (es decir, hiperpigmentación del iris, células pigmentadas libres en el humor acuoso, hipotonía ocular leve, hiperemia conjuntival, eritema del humor acuoso) en el ojo derecho y, aunque las vistas de las estructuras intraoculares fueron limitadas en el ojo izquierdo, la mayoría de los casos de GRPU son bilaterales (59%-89%). 1,2 Además, debido a que no hubo evidencia de goniodisgenesia en el ojo derecho y no hubo anomalías en el examen físico concurrentes ni hallazgos oculares concurrentes en el ojo izquierdo, se pensó que el glaucoma en el ojo izquierdo era secundario a GRPU. El hifema difuso en el ojo izquierdo se atribuyó a la inflamación crónica asociada con GRPU.
Tratamiento y Manejo
GRPU en el ojo derecho de Trigger provocó uveítis pero no glaucoma. Se consideró que los AINE tópicos y sistémicos y los corticosteroides tópicos y sistémicos controlan la inflamación (ver Tratamiento de un vistazo ). El ojo se trató inicialmente con una solución oftálmica tópica de diclofenaco al 0,1% cada 8 horas porque la inflamación en el ojo era leve y los AINE tópicos generalmente se asocian con pocos efectos adversos.
Se consideraron medicamentos antihipertensivos oculares tópicos, cirugía especializada en glaucoma y rescate quirúrgico para el tratamiento del glaucoma en el ojo izquierdo de Trigger. La restauración de la visión era poco probable dada la falta de respuesta a la amenaza, los reflejos pupilares a la luz y el reflejo de deslumbramiento. El dueño de Trigger decidió no seguir el tratamiento médico debido al mal pronóstico asociado para la visión y la posibilidad de molestias a largo plazo. El ojo izquierdo se extirpó quirúrgicamente mediante una técnica de enucleación transpalpebral cerrada y se envió para histopatología, que confirmó el diagnóstico de GRPU con glaucoma secundario.
TRATAMIENTO DE UN VISTAZO
- Las opciones de tratamiento son limitadas para GRPU, y el proceso de la enfermedad subyacente no se comprende por completo.
- El estándar de atención para GRPU son medicamentos antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos.
- Por lo general, se requiere un tratamiento a largo plazo.
- Se deben administrar medicamentos para controlar el glaucoma según sea necesario.
- Se deben considerar los procedimientos de rescate (p. ej., enucleación) para los ojos que están permanentemente ciegos y con dolor.
Pronóstico y resultado
El sitio de enucleación sanó sin incidentes. La visión se mantuvo en su ojo derecho, que permaneció aparentemente cómodo con una presión intraocular normal (10 mm Hg) 6 meses después. La solución oftálmica tópica de diclofenaco al 0,1% cada 12 horas en el ojo derecho fue la única medicación continuada a los 6 meses de seguimiento. En la mayoría de los casos, se recomienda un tratamiento antiinflamatorio a largo plazo. Se recomendaron medicamentos antiinflamatorios a largo plazo y citas de revisión de rutina cada 3 a 6 meses para Trigger.
Discusión
GRPU (es decir, uveítis pigmentaria, uveítis de golden retriever) es una afección común, muy probablemente hereditaria en golden retrievers que puede variar en gravedad (ver Mensajes para llevar a casa ). 3 En los Estados Unidos, entre el 5 % y el 25 % de los golden retrievers se ven afectados. 3 El sello distintivo del fenotipo GRPU es el pigmento orientado radialmente en la cápsula anterior del cristalino. Los pacientes levemente afectados tienen una pequeña cantidad de depósito de pigmento orientado radialmente en la cápsula anterior del cristalino. Los pacientes gravemente afectados pueden tener pigmentación radial en la cápsula del cristalino, material fibrinoso en la cámara anterior y complicaciones que amenazan la visión y el globo ocular (p. ej., glaucoma). Los perros afectados se diagnostican con mayor frecuencia entre los 4 y los 8 años de edad.
El diagnóstico de GRPU debe realizarse en golden retrievers cuando hay pigmento radial en la cápsula anterior del cristalino, incluso en ausencia de otros hallazgos (p. ej., hiperpigmentación del iris, destello acuoso). 3 GRPU no es la única causa potencial de uveítis, hipema o glaucoma en esta raza. Los exámenes físicos y oculares completos deben respaldarse con pruebas de diagnóstico adecuadas cuando el diagnóstico no está claro.
Aunque no se ve en este caso, los quistes uveales se encuentran comúnmente en pacientes con GRPU y son un factor de riesgo significativo para el desarrollo de GRPU en golden retrievers. 3 La visualización de quistes uveales no es necesaria para diagnosticar GRPU, ya que solo entre el 13,3 % y el 42 % de los ojos con GRPU tienen este hallazgo en el examen. 3 Sin embargo, cuando se utiliza la biomicroscopía ultrasónica, el 100 % de los ojos afectados por GRPU contienen múltiples quistes uveales. 3,4 Esta discrepancia se debe a que los ojos con GRPU a menudo se ven afectados por miosis, lo que puede impedir el examen completo de la cámara posterior.
GRPU ocurre casi exclusivamente en golden retrievers y, por lo tanto, se sospecha que es hereditario. Debido al potencial de discapacidad visual severa y dolor ocular, no se recomienda criar perros afectados con GRPU 5 ; sin embargo, el inicio tardío (es decir, de 4 a 8 años) ha dado lugar a dificultades para prevenir la reproducción de los perros afectados.
Tratamiento para GRPU
El tratamiento es desafiante porque la fisiopatología subyacente no se comprende por completo. Aunque se supone que el GRPU tiene un componente inflamatorio, no siempre es posible la confirmación histológica. 2 Independientemente, los medicamentos antiinflamatorios tópicos o sistémicos son el estándar de atención. 3
Los AINE tópicos (p. ej., diclofenaco, ketorolaco, flurbiprofeno) pueden usarse en ojos con inflamación intraocular de leve a moderada y deben aplicarse inicialmente cada 12 a 24 horas. Entonces, la frecuencia se puede reducir al efecto. Los efectos adversos son poco frecuentes, pero puede presentarse hipertensión ocular.
Los AINE sistémicos (p. ej., carprofeno, meloxicam) pueden usarse en pacientes con inflamación intraocular de leve a moderada. Los AINE tópicos se prefieren con mayor frecuencia porque los efectos adversos y las contraindicaciones se asocian con mayor frecuencia con el uso sistémico.
Los corticosteroides tópicos (p. ej., dexametasona, prednisolona) generalmente se reservan para pacientes con inflamación intraocular de moderada a grave y deben aplicarse inicialmente cada 4 a 8 horas. Entonces, la frecuencia se puede reducir al efecto. Los efectos adversos incluyen opacificación de la córnea. Estos medicamentos están contraindicados en ojos con ulceración corneal.
Los corticosteroides sistémicos (p. ej., prednisona) generalmente se reservan para pacientes con inflamación intraocular grave. Las recomendaciones de dosis varían, pero las dosis antiinflamatorias (p. ej., prednisona, 0,5 mg/kg por vía oral cada 12 horas, luego se disminuyen hasta lograr el efecto) se usan típicamente para GRPU grave y se reducen hasta lograr el efecto. Estos medicamentos tienen numerosos efectos adversos y contraindicaciones.
Tratamiento para el Glaucoma
El glaucoma secundario y la pérdida de la visión ocurren en ≈20% a 45% de los ojos con GRPU. 1,3,6 Las opciones de tratamiento son limitadas. No hay diferencia en la progresión de la enfermedad en los ojos tratados con esteroides tópicos en comparación con los ojos tratados con AINE tópicos, pero el tiempo entre los exámenes es un factor importante en la progresión de la enfermedad. 7 Las sinequias posteriores y el material fibrinoso en la cámara anterior son factores de riesgo significativos para el desarrollo de glaucoma. 3,7
Los medicamentos antihipertensivos oculares tópicos se pueden usar para tratar el glaucoma en perros. Se prefiere la solución oftálmica tópica de dorzolamida al 2% (típicamente aplicada cada 8 horas) para los casos de glaucoma secundario. La solución oftálmica tópica de latanoprost al 0,005 % (generalmente aplicada cada 12 horas) generalmente se evita en pacientes con glaucoma secundario porque puede exacerbar la uveítis subyacente. La solución oftálmica tópica de timolol al 0,5% (normalmente aplicada cada 12 horas) suele ser inadecuada para reducir la presión intraocular muy elevada.
Los procedimientos quirúrgicos especializados en glaucoma son otra opción de tratamiento. La ciclofotocoagulación con diodo transescleral se puede utilizar para controlar la presión intraocular en algunos casos. 1 Por lo general, se justifica un procedimiento quirúrgico de rescate (p. ej., enucleación) en ojos dolorosos y permanentemente ciegos. La presión intraocular elevada se considera dolorosa.
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
- GRPU es una enfermedad ocular hereditaria común en golden retrievers.
- El depósito de pigmento radial en la cápsula anterior del cristalino es el hallazgo clínico característico.
- Muchos casos de GRPU progresan a glaucoma secundario y pérdida de visión.
- GRPU es más a menudo una enfermedad bilateral.
- Existen numerosas causas de uveítis en golden retrievers, y en todos los casos se debe realizar una investigación diagnóstica ocular y sistémica exhaustiva.
- En la mayoría de los casos, se recomienda la derivación a un oftalmólogo veterinario para una evaluación adicional.
- El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden ayudar a prolongar la visión.
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