1 Introducción

La feohifomicosis se refiere a las infecciones causadas por un grupo heterogéneo de hongos saprófitos y dematiáceos. Cladophialophora bantiana (cuyos sinónimos incluyen C. bantianum, C. trichodes y Xylohypha bantiana) es un miembro del filo Ascomycota, y es un moho melanizado mitospórico que es una causa reconocida de enfermedad cutánea y sistémica en las personas (1). Este microorganismo muestra un marcado neurotropismo y, por lo tanto, la enfermedad sistémica afecta con mayor frecuencia al sistema nervioso central (SNC). Un artículo de revisión reciente identificó 120 informes de casos de infección por C. bantianum en personas (2). C. bantiana es parte de la biota fúngica normal en el pelo de los perros (3), pero se han reportado infecciones cutáneas y sistémicas en perros, gatos, tigres, caballos y alpacas (4, 5). A continuación se presenta el caso clínico de un perro con ascitis, infección por Ehrlichia canis y feohifomicosis diseminada que dio lugar a enfermedad hepática crónica, hipertensión portal, derivaciones portosistémicas adquiridas (APSS) y formación de trasudados abdominales bajos en proteínas. Este reporte de caso fue escrito de acuerdo con la versión más actualizada de las guías CARE (6).

2 Descripción del caso

Un perro macho castrado de 1 año de edad, mestizo, fue presentado en la Clínica Veterinaria de la Universidad de Ross, en San Cristóbal, Indias Occidentales, con un historial de varias semanas de distensión abdominal, pérdida de peso y anorexia. Se habían administrado vacunas de rutina y preventivos contra garrapatas, pulgas y gusanos del corazón. En el examen físico, el perro estaba brillante y alerta. La puntuación de la condición corporal fue de 2 sobre 9. Se observó una marcada distensión abdominal con un estremecimiento fluido. Un examen neurológico inicial no reveló anomalías.

Las muestras de sangre se recogieron el día de la presentación (día 0) y en las revisitas los días 2 y 8 (Tabla 1) para hemogramas completos (hemograma, analizador de hematología Vetscan HM5, Zoetis) y análisis bioquímicos (Vetscan VS2 Chemistry Analyzer, Zoetis). La disfunción hepática se evidenció por la combinación de hipoalbuminemia, disminución de urea, aumento de ácidos biliares postprandiales y tiempo prolongado de tromboplastina parcial (TTPa). Se pensó que la anemia no regenerativa y la trombocitopenia estaban asociadas con la ehrlichiosis, y que la linfopenia probablemente se debía al estrés, aunque no se pudo excluir la inmunosupresión. Una prueba inmunocromatográfica (SNAP 4Dx Plus Test, IDEXX, Estados Unidos) demostró un resultado positivo en la prueba de anticuerpos para Ehrlichia canis, E. ewingii, o una combinación de ambas. Debido a la reactividad cruzada de anticuerpos, la inmunocromatografía no es capaz de distinguir las infecciones causadas por estos 2 patógenos.

Tabla 1. Hemogramas completos, paneles de coagulación y bioquímica sérica en diferentes momentos en un perro con feohifomicosis diseminada por Cladophialophora bantiana.

Se realizaron ecografías torácicas y abdominales. Las únicas anomalías observadas fueron un hígado agrandado y un gran volumen de líquido hipoecoico dentro del abdomen. El análisis del líquido abdominal reveló un trasudado bajo en proteínas con un recuento total de células nucleadas de 140 células/μL (analizador de hematología Vetscan HM5, Zoetis) y una estimación de proteínas totales de 0,2 g/dL. Los tipos celulares predominantes fueron macrófagos y neutrófilos no degenerados. Algunos de los neutrófilos contenían inclusiones intracitoplasmáticas interpretadas como Ehrlichia spp. Mórulas (Figura 1).

Figura 1. Fotomicrografía de un neutrófilo que contiene mórulas observado en una muestra de líquido abdominal de un perro con feohifomicosis y ehrlichiosis diseminada por Cladophialophora bantiana (1.000×, Giemsa de Wright).

El perro fue tratado con doxiciclina para la ehrlichiosis y recibió una única inyección de furosemida (1,5 mg/kg), seguida de espironolactona 1,1 mg/kg dos veces al día. El perro se presentó 6 días después del inicio de la terapia y la ascitis había mejorado ligeramente. Se planeó una segunda cita de revisita, pero el perro no estaba bien y la cita fue cancelada. Comenzó a tropezar y caer, y se desplomó 5 días después y fue sacrificado humanamente.

La autopsia demostró un gran volumen de líquido ascítico con múltiples vasos tortuosos extrahepáticos a lo largo de la vena cava inferior dentro del mesenterio medial a los riñones, compatible con derivaciones portosistémicas adquiridas (Figura 2). El hígado y el bazo estaban agrandados de 3 a 4 veces, los riñones estaban ligeramente agrandados y los ganglios linfáticos eran firmes y prominentes de manera variable. Se observaron nódulos multifocales, de color blanco a bronceado, blandos y de 2 a 15 mm de diámetro mayor por 2 a 8 mm en el más pequeño, en hígado, bazo, riñones, miocardio y páncreas. El encéfalo presentaba un único nódulo similar de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, localizado en el lóbulo parietal dorsal medio derecho y que contenía hemorragia central (Figura 2). Las improntas citológicas mostraron inflamación piogranulomatosa y numerosas hifas fúngicas. El estudio histopatológico confirmó hepatitis piogranulomatosa crónica, multifocal a coalescente, con nefritis y adrenalitis con sepsis fúngica y meningoencefalitis necrotizante (Figura 3). El hígado también mostró evidencia histológica de degeneración hepatocelular difusa y rarefactiva, congestión sinusoidal extensa y necrosis multifocal a coalescente.

Figura 2. Fotografías de la autopsia de un perro con feohifomicosis diseminada por Cladophialophora bantiana. (A) Se observan múltiples vasos tortuosos extrahepáticos a lo largo de la vena cava inferior dentro del mesenterio, consistentes con derivación portosistémica adquirida. (B) Se observa un nódulo blanco suave focal de 1,5 cm de diámetro con centro rojo dentro del lóbulo parietal derecho dorsal medio del cerebro con un centro rojo que se extiende profundamente dentro del cerebro (flecha). (C) Fotografía macroscópica del hígado y de una sección transversal de uno de los nódulos hepáticos (entrada).

Figura 3. Fotomicrografías de muestras de aspirado y tejido de un perro con feohifomicosis y ehrlichiosis diseminadas por Cladophialophora bantiana. (A) Obsérvese la inflamación piogranulomatosa con hifas fúngicas en la citología de un aspirado de nódulo hepático (500x, Giemsa de Wright). El estudio histopatológico confirmó que la hepatitis piogranulomatosa crónica era grave, multifocal a coalescente (B, 200x). La tinción histoquímica especial de un nódulo cerebral con ácido peryódico-Schiff (C, 100x) y plata metenamina de Grocott (D, 100x) está resaltando las hifas que tienen aproximadamente 5-9 μm de diámetro, septadas con un raro ángulo de 45 grados y ramificaciones dicotómicas (flecha).

Se recuperó en cultivo un hongo con hifas ramificadas de color gris oscuro (medio agar dextrosa Sabouraud a menos de 30°C) (Figura 4). El aislado, junto con fragmentos de cerebro, se analizaron más a fondo mediante secuenciación del gen de ARNr, con una PCR anidada que primero amplificó el extremo 3′ del gen 18S rRNA a la región ITS2 y cebadores internos dirigidos posteriormente a la región ITS1. Las secuencias obtenidas presentaron un 99,8% de similitud con Cladophialophora bantiana utilizando búsquedas BLAST en GenBank.

Figura 4. Cultivo de hisopo hepático (medio de agar dextrosa Sabouraud) de un perro con feohifomicosis diseminada. Obsérvese la textura aterciopelada y las colonias de color negro grisáceo (A) con conidios elípticos en cadenas largas, onduladas y escasamente ramificadas (B, montaje húmedo, 400x). La especie fue confirmada como Cladophialophora bantiana con PCR y secuenciación del genoma.

Para identificar aún más la infección rickettsial, se extrajo y purificó el ADN de la sangre entera en EDTA y líquido peritoneal. El ADN genómico de la sangre y los fluidos se analizó para el gen 16S rRNA en Anaplasmataceae mediante PCR convencional (7); Gen 16S rRNA para la secuenciación de Anaplasmataceae mediante PCR convencional (Tamaño del producto 866 pb); gen dsb para la secuenciación del gen msp2 de A. phagocytophilum por PCR convencional (409 pb) (8); gen msp2 de A. phagocytophilum mediante PCR en tiempo real; gen p28 para la detección de E. ewingi mediante PCR convencional. Tanto la sangre como el líquido abdominal fueron positivos para los protocolos de cribado 16S, 16S y secuenciación Dsb. Las secuencias obtenidas (16S y Dsb) presentaron un 98-99% de identidad para E. canis. Las muestras fueron negativas para todos los demás genes y patógenos analizados, excluyendo la posibilidad de coinfección con A. phagocytophilum y E. ewingii.

3 Discusión

Este es, hasta donde saben los autores, el primer informe de infección por C. bantiana en cualquier especie dentro de las Indias Occidentales. Rara vez se ha reportado feohifomicosis canina causada por C. bantiana. Todos los casos reportados en perros tenían signos neurológicos documentados, aunque en algunos casos se observaron lesiones en otros órganos (9-12). Recientemente se ha descrito otro caso de feohifomicosis sistémica canina causada por Cladophialophora bantiana que también afectó al hígado (13). No se proporcionó información sobre la función hepática del paciente, el estado de coinfección o la formación de derrames.

La enfermedad fúngica diseminada a menudo se asocia con condiciones previas inmunosupresoras (14). Muchos perros con micosis sistémica han sido tratados con terapia inmunosupresora prolongada o en dosis altas, como los glucocorticosteroides (15). Sin embargo, más de la mitad de los casos humanos reportados de infección por C. bantiana fueron en individuos inmunocompetentes (2). En perros, se han reportado infecciones sistémicas en 14 perros de entre 4 meses y 12 años de edad. De estos, 8 no tenían ninguna enfermedad subyacente conocida. Linfopenia, leucemia, moquillo, diabetes mellitus, raspado cutáneo y tratamiento con corticoides fueron posibles factores predisponentes en algunos (4). La mayoría de estos pacientes no estaban presentes pero, a pesar de que este paciente estaba vacunado, no se pudo excluir completamente el moquillo y la linfopenia estuvo presente en un grado marcado. La depleción linfoide esplénica encontrada en este paciente podría representar una evidencia adicional de inmunosupresión, como se demostró en personas con SIDA (16) y aves de corral bajo terapia con esteroides (17). Un perro infectado con C. bantiana estaba infectado simultáneamente con E. canis (12), y es posible que la ehrlichiosis haya resultado en inmunosupresión en este paciente.

A pesar de que los mecanismos aún no están completamente definidos, parece haber un cuerpo de conocimiento que apoya la asociación entre las enfermedades transmitidas por vectores y la inmunosupresión. Se ha demostrado que la anaplasmosis granulocítica humana se asocia con evidencia de inmunosupresión, infecciones oportunistas e insuficiencia orgánica (18-22). Además, muchos perros infectados persistentemente con E. canis mueren de infecciones secundarias durante la fase pancitopénica o crónica de la ehrlichiosis canina (23, 24). Ha habido algunos informes de especies veterinarias y personas con infecciones fúngicas que se sospecha que son secundarias a la inmunosupresión debido a enfermedades transmitidas por vectores (25, 26). Los resultados de un estudio longitudinal de 3 años de duración indicaron que la infección por E. canis probablemente predispuso a los perros a la infección por Leishmania infantum (27).

Se encontraron estructuras compatibles con mórulas en neutrófilos en la muestra de líquido abdominal de este paciente (Figura 1), pero no en sangre periférica. El análisis de PCR del fluido fue positivo para E. canis. A pesar de que esta especie se observa típicamente dentro de los monocitos, se han documentado informes de perros en los que las inclusiones se encontraron dentro de los neutrófilos de muestras de líquido, incluido el líquido peritoneal y el líquido cefalorraquídeo (28, 29). En la muestra de líquido abdominal analizada no había suficientes eritrocitos para sospechar contaminación sanguínea o hemorragia, por lo que consideramos posible que la inmersión de los organismos rickettsiales por fagocitos alternativos sea más probable cuando la infección se extiende a tejidos no convencionales, como se observa en este caso.

Una limitación de este reporte es el hecho de que no se realizó un aspirado de médula ósea ni una biopsia con aguja gruesa y, por lo tanto, no se pudo investigar la hipoplasia mieloide. Sin embargo, el paciente era panitopénico, lo que podría respaldar un estado de infección crónica o, al menos, persistente. Especulamos que la observación de mórulas en una muestra atípica (es decir, fluido corporal) podría respaldar aún más el avance de la infección por E. canis a los tejidos posteriores, caracterizando una etapa más extendida y establecida de la enfermedad en este paciente. También es posible que este paciente estuviera bajo otro tipo de condición inmunosupresor, ya sea de origen adquirido o congénito, y la infección persistente por E. canis representó solo otra manifestación de eso. Aunque es poco probable, todavía existe la posibilidad de que la feohifomicosis sea primaria (por ejemplo, onfaloflebitis fúngica, como se indicó anteriormente) y la inmunosupresión secundaria.

Aunque los organismos fúngicos y la inflamación estaban presentes en múltiples órganos, el hígado parecía ser el más afectado por la disfunción (es decir, hipoalbuminemia, urea sérica baja, aumento de los ácidos biliares postprandiales, TTPa prolongado y microcitosis leve). El líquido ascítico era un trasudado proteico bajo, causado por hipertensión portal. Se ha descrito neovascularización colateral (es decir, formación de derivación) secundaria a la infección fúngica en personas (30). Sin embargo, no está claro con qué frecuencia la micosis diseminada conduce a la insuficiencia hepática. Hasta donde saben los autores, esta es la primera descripción de un caso de feohifomicosis sistémica que conduce a hepatitis granulomatosa multifocal y grave, disfunción hepática, hipertensión portal y ascitis.

4 Conclusión

Debido a que los organismos fúngicos se vieron fácilmente en las impresiones de citología postmortem, es probable que se hubieran visto en un aspirado. En este paciente no se realizó citología ni biopsia hepática debido a la trombocitopenia y al TTPa prolongado. Si bien la trombocitopenia se atribuyó a la ehricosis y el TTPa prolongado a la disfunción hepática, la coagulación intravascular diseminada (CID) también fue una posibilidad, pero no se realizaron pruebas adicionales para confirmar o descartar la CID. En este caso, es probable que un diagnóstico premortem no haya influido en el resultado, ya que la enfermedad estaba muy extendida, incluido el cerebro, se habían desarrollado múltiples derivaciones portosistémicas adquiridas y el perro tenía ascitis en el momento de la presentación, lo cual es un signo de muy mal pronóstico en perros con APSS. Se desconoce la importancia de las inclusiones similares a las mórulas en los neutrófilos en el derrame abdominal, pero podría indicar ehrlichiosis crónica e inmunosupresión relacionada.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración de ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque se trata de un informe de caso y, como tal, no implicó experimentación con animales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

FA: Conceptualización, Curación de datos, Investigación, Supervisión, Redacción (borrador original), Redacción (revisión y edición). HF: Escritura, revisión y edición. AM: Escritura, revisión y edición. MF: Escritura, revisión y edición. AB: Redacción – revisión y edición. KR: Escritura – revisión y edición. NA: Escritura, revisión y edición. GR: Escritura, revisión y edición. LK: Escritura, revisión y edición. EK: Escritura – revisión y edición. MT: Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a la Dra. Regina Kemper por su ayuda con las fotomicrografías de la histopatología hepática.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias