Introducción

El tétanos es una enfermedad toxigénica aguda que afecta a mamíferos y aves causada por la acción de una neurotoxina tetánica (TeNT; también conocida como tetanospasmina) formada en el cuerpo durante el crecimiento vegetativo de Clostridium tetani. Después de la penetración de las esporas bacterianas en una herida y después de la esporulación, la tetanospasmina ingresa a los axones de los nervios motores adyacentes en la placa terminal neuromuscular, migra por transporte retrógrado al cuerpo celular neuronal dentro de la médula espinal. La toxina también puede ascender por la médula espinal hasta llegar al cerebro (1). Una vía alternativa al cerebro es a través de los nervios craneales o la penetración directa. Luego es internalizado por interneuronas inhibidoras en la médula espinal (células de Renshaw) y el tronco encefálico, donde inhibirá irreversiblemente la liberación de los neurotransmisores inhibidores glicina y ácido gamma-aminobutírico. Produce rigidez y espasmos musculares generalizados o parciales (1-3).

Se considera que los gatos son, respectivamente, 12 y 2.400 veces más resistentes a la toxina que los perros y los humanos (4). Este fenómeno tiende a predisponer a los gatos a formas más localizadas de la enfermedad y explica una menor prevalencia en comparación con otras especies (1, 5). Hasta donde saben los autores, no hay estudios clínicos que describan el tétanos en un número sustancial de gatos, aparte de varios informes de casos aislados (6-24), series de casos cortas (25, 26) o estudios con gatos infectados experimentalmente (27, 28).

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue reportar un número significativo de casos de tétanos felino, con su señalización, signos clínicos y neurológicos, hallazgos diagnósticos, tratamiento y desenlace, y compararlos con los informes descritos anteriormente.

Materiales y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los gatos diagnosticados con tétanos en 11 instituciones veterinarias de referencia en Europa entre julio de 2005 y abril de 2023. Los casos se reclutaron a través de un foro veterinario en línea, solicitando a los neurólogos que participaran en el estudio. Dado que no existe una prueba antemortem definitiva validada para la enfermedad en animales pequeños, se incluyeron gatos que presentaban signos clínicos característicos evaluados por un especialista en neurología o por un residente bajo la supervisión de un especialista en neurología, sin evidencia de otra enfermedad neurológica o cojera/rigidez debido a enfermedades ortopédicas. La información recuperada de las historias clínicas incluyó la señalización, el entorno de alojamiento del gato, los signos clínicos al inicio de la enfermedad y su duración, la presencia de una fuente potencial de infección y los hallazgos del examen neurológico.

Los sistemas de clasificación diseñados para facilitar la evaluación de la gravedad del tétanos se han reportado y se utilizan comúnmente en perros (29) y humanos (30). Estos sistemas comparten muchas similitudes teniendo en cuenta que la progresión y el alcance de la enfermedad son bastante similares en perros y humanos. Debido a una presentación clínica diferente en perros y humanos en comparación con los gatos de nuestro estudio, se requirió un sistema de clasificación más apropiado.

Posteriormente, cada caso se clasificó en tres categorías en función de la extensión y gravedad del tétanos. La primera categoría se denominó «tétanos focal» e incluyó todos los casos en los que el tétanos se localizó en un grupo muscular o en una parte del cuerpo (por ejemplo, una extremidad, solo la cabeza, solo la cola). La segunda categoría fue «tétanos multifocal» e incluyó gatos con afectación de varias partes del cuerpo sin afectación generalizada de los músculos. Por ejemplo, un gato cuyas 4 extremidades se verían afectadas sin extensión de los músculos faciales se incluiría en esta categoría. Un gato que presenta rigidez en las extremidades pélvicas y afectación de los músculos faciales, pero sin afectación de las extremidades torácicas, también se incluiría en esta categoría. La última categoría fue «tétanos generalizado», que se clasificó como «grado I» y «grado II». El tétanos generalizado de grado I incluyó gatos con afectación muscular generalizada de leve a moderada en los que se conservaron las capacidades de alimentación y micción. El tétanos generalizado de grado II incluyó a los gatos con afectación muscular generalizada grave, lo que impidió la alimentación o la micción.

En medicina humana, se prefiere el término «tétanos local» para describir los signos clínicos del tétanos que se restringen a un área limitada del cuerpo (31). Teniendo en cuenta la necesidad de introducir una categoría intermedia denominada «tétanos multifocal» en los gatos de este estudio, el término «focal» se utilizará en este texto para calificar los signos clínicos que se localizan en una sola parte del cuerpo.

Los resultados de las pruebas diagnósticas, incluidos los análisis de sangre, el análisis de orina, el diagnóstico por imágenes, el estudio electrodiagnóstico, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), el cultivo bacteriano en el material de la herida y la serología, se registraron cuando estaban disponibles. Se recogieron los protocolos de tratamiento y los cuidados de enfermería prestados durante la hospitalización o en el domicilio, así como cualquier tipo de complicaciones. Para los casos a incluir, se requirió un seguimiento mínimo hasta el retorno a una capacidad ambulatoria autónoma o, en su caso, hasta la muerte o la eutanasia. Se registró y describió el desarrollo de secuelas a mediano y largo plazo, si las hubiera.

Resultados

Señalización, signos clínicos y características epidemiológicas

Se identificaron 27 gatos con diagnóstico de tétanos. Un caso ya había sido descrito en un informe de caso (9). La raza más común en esta cohorte fue la doméstica de pelo corto (n = 25). También había un abisinio y un bengalí. Había dos gatas intactas, siete gatas castradas, cuatro gatos machos intactos y 14 gatos machos castrados. Se dispuso de edad y peso para 24 y 26 gatos, respectivamente; La mediana de edad fue de 4 años (rango 0,6-12,1 años) y la mediana de peso fue de 4,25 kg (rango 2,6-7,7 kg). En cuanto a la estacionalidad, siete casos se desarrollaron durante la primavera (marzo-abril-mayo), seis casos durante el verano (junio-julio-agosto), siete casos durante el otoño (septiembre-octubre-noviembre) y dos casos durante el invierno (diciembre-enero-febrero). La temporada no se especificó en los cinco casos restantes. La mayoría de los gatos tenían acceso al exterior (21/27 gatos). Tres individuos eran gatos que solo vivían en el interior. En el caso de los tres gatos restantes, esta información no estaba disponible. Entre los 21 gatos que vivían al aire libre, 9/21 vivían en el campo, 5/21 vivían en un área suburbana y 6/21 vivían en la ciudad.

La mediana de duración desde el inicio de los signos clínicos (evaluados por el propietario) hasta la presentación en un servicio de neurología estuvo disponible para 26 de los 27 gatos y fue de 4 días (rango 0-14 días).

Veintitrés gatos presentaron una herida infectada (n = 17) o antecedentes de una lesión previa (n = 6). La mayoría de las lesiones fueron de origen no iatrogénico: garra rota (2/23), erosiones/heridas cutáneas de origen desconocido (10/23), fracturas abiertas (3/23), mordeduras (2/23) y parto (1/23). Se encontró una causa iatrogénica en cinco gatos (historia reciente de esterilización en cuatro machos y una hembra). Con respecto a los gatos estrictos en interiores, 2/3 gatos tenían antecedentes de castración previa y 1/3 gatos tenían una uña infectada rota.

La cojera y/o rigidez de una extremidad fue el primer signo clínico observado por los propietarios en 17/26 gatos (Video complementario S1). Entre estos casos, la mayoría presentaba una herida localizada en (n = 11) o cerca (n = 5) de la extremidad coja/rígida. En la Tabla 1 se proporcionan más detalles sobre la presentación clínica inicial y la localización de la herida en cada caso.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad del tétanos felino y evolución de los signos clínicos con el tiempo en relación con la localización de la herida (L = izquierda, R = derecha, PL = miembro pélvico, TL = miembro torácico, Ls = extremidades).

En 18/27 gatos, los signos clínicos empeoraron progresivamente, y 16/27 gatos mostraron evidencia de propagación de la enfermedad a otras partes del cuerpo. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los primeros signos clínicos observados por los propietarios y el momento en que los signos fueron más graves, evaluados por un neurólogo, estuvo disponible en 14 gatos y fue de 4 días (rango de 1 a 7 días).

Al considerar la peor extensión de la enfermedad para cada individuo, los signos clínicos siguieron siendo focales en cuatro gatos y fueron multifocales en 17 gatos con afectación de dos (n = 7) o cuatro extremidades (n = 10). En 6/27 gatos, los signos se extienden a todos los músculos (Videos Suplementarios S2, S3). En la Tabla 1 se encuentra disponible una descripción detallada de la localización de los signos clínicos de cada caso.

En todos los casos, la gravedad de la rigidez y el aumento de la contracción muscular no fueron homogéneos cuando se consideró cada extremidad individualmente, y los signos más graves siempre se observaron en la(s) extremidad(es) en la(s) que se desarrollaron por primera vez los signos clínicos (Video Suplementario S4).

Los seis gatos que desarrollaron la forma generalizada de tétanos se consideraron de grado I en cuatro casos y de grado II en dos casos. En esta última, se reportaron episodios de taquipnea e hipertermia. En uno de estos dos gatos se sospecharon convulsiones tónico-clónicas focales y generalizadas con pérdida de conciencia. Los signos se resolvieron después de la administración de midazolam al ingreso y no se observaron posteriormente durante la hospitalización y el período de seguimiento.

En todos los gatos se observó la incapacidad de flexionar la(s) extremidad(es) más gravemente afectada(s) al menos en una articulación (generalmente la articulación de la rodilla o la articulación del codo). Esto impidió la prueba de los reflejos espinales y las reacciones posturales en estas extremidades en la mayoría de los casos, debido al excesivo tono extensor. En algunos gatos (n = 5) con afectación de las extremidades torácicas, la articulación del carpo se mantuvo en posición flexionada. Se notificó mialgia generalizada o focal en nueve gatos a la palpación de la(s) extremidad(es) afectada(s). También se notificaron fasciculaciones musculares de la(s) extremidad(es) más gravemente afectada(s) en tres gatos (Video Suplementario S5). La afectación de la cola no se detalló en la mayoría de los registros médicos. Sin embargo, se informó de una cola erecta en tres gatos que sufrían de tétanos generalizado (dos gatos puntuados como grado I y uno puntuado como grado II). En un caso en el que todavía se podía provocar el reflejo rotuliano, se observó una hiperreflexia extrema y una respuesta clónica que duró de 10 a 20 s (Video suplementario S6).

Se realizó anestesia generalizada en al menos 19 casos. Entre estos, los cambios en el tono solo se detallaron en seis casos, en los que solo se observó una disminución parcial del tono muscular anormal. Por último, se notificó hipertermia de leve a marcada [>39,2 °C (32)] en 10 gatos.

Hallazgos diagnósticos

En la mayoría de los casos se utilizaron varias modalidades diagnósticas para apoyar aún más el diagnóstico de la enfermedad y variaron mucho entre los casos.

Se realizaron análisis de sangre en 24/27 gatos y no hubo nada destacable, excepto por un aumento leve a severo de la actividad de la creatinina quinasa (CK) sérica en nueve gatos [rango: 374-51,335 UI/L; intervalo de referencia [IR]: 110-250 UI/L (33)]. Se observó un aumento leve a marcado de los niveles séricos de amiloide A (AAS) en cuatro gatos [63,8-215 μg/mL; IR: <3,79 μg/mL (34)] así como una leucocitosis neutrofílica leve a moderada en cinco gatos (valores exactos no registrados). En la Tabla Suplementaria S1 se proporcionan más detalles sobre los resultados de los análisis de sangre.

Se realizó análisis de orina en tres gatos y no hubo mención en ninguno de ellos.

Se utilizaron varias modalidades de diagnóstico por imagen [radiografías, ecografías, tomografía computarizada y resonancia magnética (RM)] en varios gatos para descartar afecciones ortopédicas, espinales y/o meníngeas. Los resultados de estas pruebas se describen con más detalle en la Tabla Suplementaria S1.

El análisis del líquido cefalorraquídeo se realizó en tres casos y no fue notable en dos casos y estuvo altamente contaminado con sangre en un caso.

Se realizaron estudios electrodiagnósticos en 12/27 casos. En tres casos, todo el estudio se realizó bajo anestesia general. En dos casos, la electromiografía se realizó primero en un gato despierto y luego se indujo anestesia general para realizar los estudios de conducción nerviosa. En estos dos gatos, se realizó brevemente una electromiografía de nuevo bajo anestesia general para evaluar si el estado anestesiado del animal podía alterar el estudio. En seis casos, los gatos fueron sedados con dexmedetomidina o medetomidina, y luego se revirtieron con atipamezol. El estudio electrodiagnóstico se realizó mientras el gato comenzaba a despertar. En el gato restante, no se proporcionó información sobre el estado anestesiado.

En 11/12 gatos, los estudios electrodiagnósticos revelaron potenciales de acción continuos de la unidad motora (MUAPs, Figura 1) que persistieron después de la inserción de la aguja, con 10 gatos que presentaron actividad sostenida simultánea tanto en los músculos extensores como en los flexores. En un gato, no se especificó si los MUAP continuos se observaron simultáneamente en los músculos antagonistas y agonísticos. En la mayoría de los gatos, estos MUAP consistían en una mezcla de potenciales simples, dobletes, trillizos y múltiples. En tres gatos, se registraron las amplitudes de los MUAPs y variaron de 0,3 a 1,2 mV. Tales amplitudes eran mayores cuando el animal estaba despierto que cuando estaba anestesiado, superando a veces 1,5 mV. En los animales despiertos, la presencia de movimientos voluntarios a veces puede interferir con la interpretación correcta del examen. En los mismos gatos, se registró la frecuencia de MUAPs y varió de 120 a 160 Hz. También se calculó el intervalo entre dos dobletes en estos gatos y varió de 1,5 a 2,5 ms. En los gatos afectados con una forma focal o multifocal, los MUAP solo se observaron cuando se analizaron las extremidades afectadas y desaparecieron cuando se analizaron las extremidades normales. En los gatos del 11 de septiembre, estos hallazgos solo se notaron cuando los animales estaban despiertos y ya no se observaron durante la anestesia general o la sedación.

Figura 1. Trazados simultáneos de electromiografía (EMG) del músculo cuádriceps izquierdo (trazados de números impares) y del músculo semimembranoso izquierdo (trazados de números pares) que muestran potenciales de acción de unidades motoras continuas (MUAP) como dobletes, tripletes y multículos observados simultáneamente en ambos músculos antagonistas. Cortesía de École Nationale Vétérinaire d’Alfort.

Se observó actividad muscular eléctrica espontánea anormal (potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas) en un gato. La relación entre las amplitudes de la onda F/onda M se midió en un gato y se incrementó.

En un gato, el electrodiagnóstico fue normal. En este gato, el electrodiagnóstico se realizó bajo anestesia general, después de la resonancia magnética.

El aislamiento de Clostridium tetani a partir del cultivo anaeróbico del material de la herida fue positivo en los tres casos analizados. En un caso se llegó a un diagnóstico definitivo, a través de la detección de la NTT en el suero del paciente mediante un bioensayo de ratón (MBA). El suero del gato (450 μL) se inyectó por vía intraperitoneal en una hembra de ratón BALB/c. El animal murió dentro de las 15 h, mientras que un segundo animal que recibió 450 μL de suero más 50 μL de inmunoglobulina humana anti-TeNT (Tetagam P, 250 UI/mL, CSL Behring, Marburg, Alemania) no desarrolló signos. En los 26 casos restantes, se estableció un diagnóstico presuntivo de tétanos basado en una combinación de presentación clínica, presencia o antecedentes de herida/lesión previa y resultados de pruebas complementarias adicionales.

Tratamientos

21/27 gatos fueron hospitalizados tras el diagnóstico de tétanos. 4/27 gatos no fueron hospitalizados, principalmente debido a restricciones financieras, y no se pudo encontrar información sobre una posible hospitalización en los dos gatos restantes. La mediana de tiempo de hospitalización fue de 7 días (intervalo: 1–59 días).

La desinfección y/o desbridamiento de heridas se mencionaron explícitamente en 9/27 gatos.

Se administraron antibióticos en 26/27 gatos, ya sea en monoterapia (n = 14), como biterapia (n = 11) o como triterapia (n = 1). El metronidazol fue el tipo de antibióticos más utilizado en esta población (n = 20; rango de dosis: 8-15 mg/kg/12 h), seguido de la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (n = 7; rango de dosis: 12,5-20 mg/kg/12 h). La duración de los tratamientos antibióticos solo estuvo disponible para siete gatos que recibieron metronidazol y dos gatos que recibieron clindamicina. Entre estos gatos, la mediana de duración del tratamiento con metronidazol fue de 15 días (rango de 7 a 28 días). En un gato, se administró clindamicina durante 6 semanas y en otro gato, la clindamicina se suspendió después de 2 días una vez que se descartó la toxoplasmosis. En la Tabla Suplementaria S2 se proporcionan más detalles sobre los tratamientos con antibióticos.

En la mayoría de los gatos (n = 21) se utilizaron diferentes combinaciones de varios tipos de miorrelajantes, ya sea como monoterapia (n = 11), biterapias (n = 7) o triterapias (n = 2). El diazepam fue el tipo de miorrelajantes más utilizado en esta población. Para lograr la miorrelajación, se utilizó una combinación de diazepam, metocarbamol, alfuzosina y sulfato de magnesio en un gato. Este gato sufría de una marcada retención de orina y también recibió betanecol. Otras combinaciones de miorrelajantes se detallan con más detalle en la Tabla Suplementaria S3.

Se administró antitoxina tetánica equina en 6/27 gatos, tres afectados con una forma multifocal, dos con una forma generalizada de grado I y uno con una forma generalizada de grado II. Las dosis exactas y las vías de administración solo estaban disponibles para tres de estos seis gatos [1 dosis de 750 UI por vía subcutánea (SC) para el primer gato, 1 dosis de 300 UI/kg SC y luego 1 dosis de 700 UI/kg por vía intravenosa (IV) en el segundo gato y 2 dosis de 100 UI/kg IV con 48 h de diferencia para el tercer gato]. No se reportaron efectos secundarios en ninguno de los gatos después de la administración de antitoxinas.

Los tratamientos adicionales se detallan con más detalle en la Tabla Suplementaria S3.

Complicaciones

Se observaron complicaciones en 14/27 gatos, incluyendo consecuencias leves a graves dependiendo de los casos. La mayoría de las complicaciones se notificaron en formas multifocales y generalizadas. Entre estos casos, las complicaciones más frecuentes fueron episodios de hipertermia (n = 10), retención urinaria leve a marcada (n = 4), enfermedades osteoarticulares (n = 4) y disfagia (n = 3). En cuanto a los casos focales, se observó estreñimiento transitorio en un gato y fue la única complicación reportada. Otros eventos adversos se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Complicaciones y eventos adversos observados secundarios al tétanos o a los cuidados prestados.

Resultado

La duración del seguimiento estuvo disponible para 25/27 gatos. No se especificó el período exacto de seguimiento para los dos gatos restantes. El tiempo de seguimiento varió mucho entre los casos, con una mediana de 47 días (rango: 1-5.110 días). Un gato fue sacrificado 1 día después de su ingreso, debido a restricciones financieras. Excluyendo a este último y a un gato que siempre permaneció ambulatorio, 23/25 (92%) gatos recuperaron una capacidad ambulatoria independiente en todas las extremidades en un período medio de 25 días (rango: 11-45 días). La amputación de una extremidad secundaria a la lesión primaria (osteomielitis) fue la razón por la que no se recuperó una capacidad ambulatoria aceptable en todas las extremidades en los dos gatos restantes. Estos gatos recuperaron la capacidad ambulatoria de tres extremidades en 21 y 83 días, respectivamente. En la Tabla 3 se presenta el detalle del tiempo para recuperar una capacidad ambulatoria independiente en relación con la gravedad del tétanos.

Tabla 3. Tiempo para retornar a una capacidad ambulatoria independiente y posibles secuelas reportadas en relación a la forma de tétanos presentada por los gatos de este estudio, excluyendo un gato que fue sacrificado al ingreso debido a restricciones financieras (Ls = extremidades, LPL = extremidad pélvica izquierda, PLs = extremidades pélvicas).

Se notificaron secuelas a medio y largo plazo directamente relacionadas con el tétanos en 6/26 gatos. Estos incluyeron atrofia muscular de las extremidades pélvicas (n = 1), disminución de la capacidad de salto (n = 1), fibrosis muscular y disminución del rango de movimiento articular de una extremidad (n = 1), artrosis de rodilla (n = 1), paraparesia ambulatoria persistente (n = 1) y cojera pélvica marcada (n = 1). Más detalles están disponibles en la Tabla 3. Un gato también desarrolló episodios transitorios de hiperactividad muscular durante el sueño, que se sospechaba que estaban asociados con un trastorno del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) (Video suplementario S7). Estos episodios siempre se observaban durante el sueño, no se asociaban con signos autonómicos y podían interrumpirse fácilmente al despertar al gato. En la última revisión 4 meses después de la primera presentación, estos episodios anormales ya no fueron observados por los propietarios.

Discusión

Este estudio retrospectivo incluye la mayor población reportada de gatos diagnosticados clínicamente con tétanos, describiendo la señalización, los hallazgos clínicos, neurológicos y diagnósticos, el tratamiento y el resultado. El tétanos en gatos ya ha sido reportado previamente en la literatura veterinaria. Todos los casos previamente reportados de gatos afectados naturalmente con la enfermedad (6, 7, 10-24) se denominarán «casos históricos» en este artículo para diferenciarlos de los casos clínicos descritos anteriormente.

Entre los casos clínicos e históricos, la raza más común fue el gato DSH. Los gatos machos castrados representaron 51. El 8% del total de individuos en este estudio, pero solo representaron 11. 5% de los gatos afectados en informes anteriores (Tabla suplementaria S4). Esta población estaba constituida principalmente por gatos jóvenes con una mediana de edad de 4 años, similar a lo descrito en estudios previos en perros (35). Esto también está de acuerdo con los casos históricos, para los cuales la mediana de edad en el momento de la infección fue de 2 años. La mayoría de los gatos tenían acceso al exterior, y la mayoría de los individuos vivían en el campo o en un área suburbana. Vale la pena notar que tres gatos eran gatos estrictos en interiores y aún así desarrollaron tétanos. En estos gatos, se sospechó que la contaminación iatrogénica (2/3 gatos tenían antecedentes recientes de castración) o la contaminación de la herida no iatrogénica o quirúrgica del entorno doméstico fueron fuentes sospechosas de infección.

En los perros, la prevalencia del tétanos parece significativamente mayor durante los meses de invierno, según un estudio inglés (36). Solo 2/22 gatos de nuestro estudio en los que se disponía de la información presentaban signos clínicos de tétanos durante el invierno. El resto de los casos se distribuyeron equitativamente en las otras tres temporadas. Esta diferencia puede deberse a variaciones regionales o, más probablemente, a las diferencias inherentes existentes entre los hábitos felinos y caninos en cuanto a la frecuencia de acceso al exterior. De hecho, un estudio demostró que la actividad física media por hora en gatos era mayor cuando los días eran largos (días de verano) que cuando los días eran cortos (días de invierno) (37), lo que puede dar lugar a una reducción del tiempo que se pasa al aire libre durante la temporada de invierno y, por tanto, a una menor exposición a posibles lesiones. Esta variación podría ser menos pronunciada en los perros, ya que su frecuencia de acceso al exterior depende a menudo del dueño, que parece permanecer constante durante todo el año, como demuestran Lail et al. (38).

Se notificó una herida, una lesión reciente o una intervención quirúrgica en 23/27 (85%) gatos de este estudio y en 25/26 (96%) gatos de casos históricos (Tabla suplementaria S5). En todos los gatos, los signos clínicos se observaron por primera vez cerca de la zona lesionada. Inicialmente se caracterizaron por una extremidad coja y/o rígida en 17/26 (65%) gatos de este estudio y en 14/26 gatos de casos históricos (54%). Esto difiere de los perros en los que los signos iniciales más comunes fueron los signos oculares y faciales (29) y de los humanos, que suelen mostrar rigidez en el cuello, dolor de garganta y dificultad para abrir la boca como síntomas tempranos (31). En nuestros casos, si se producía la progresión de la enfermedad, la rigidez muscular era siempre más severa y duradera en la zona donde se observaban los primeros signos clínicos. Esto podría explicarse por la mayor concentración y, por lo tanto, la unión y entrada de la TeNT en las terminales de las neuronas motoras alrededor del sitio de liberación de toxinas (39).

La progresión y la extensión de la enfermedad son bastante similares en perros y humanos (29, 30), y bastante diferentes de la presentación clínica observada en gatos de este estudio. De hecho, a diferencia de los perros (35, 40) y los humanos (31), en los que la forma generalizada es la forma más común de tétanos, solo se informó en seis gatos (22%) de nuestro estudio. La proporción de presentaciones generalizadas fue mayor en los casos históricos, con 11/26 (42%) gatos afectados con la forma generalizada. La afectación de los músculos faciales solo se observó en ocho (30%) gatos de este estudio y en 13 (50%) gatos de informes de casos anteriores. Es probable que estas discrepancias se deban a la mayor resistencia inherente de los gatos a la toxina tetánica en comparación con los perros y los humanos. Entre los casos clínicos e históricos clasificados en la categoría «tétanos multifocal», 10/25 gatos, (40%) presentaron sus cuatro extremidades afectadas, sin afectación de los músculos faciales/cefálicos. Entre los gatos que desarrollaron la forma generalizada, solo dos (33%) gatos de este estudio fueron clasificados como de grado II. Uno de estos gatos presentaba una herida localizada en la base de la cabeza y el cuello. En humanos, esto predispondría al individuo al rápido desarrollo de tétanos cefálico, que se asocia con una alta mortalidad (39). En los casos históricos, 6/11 (55%) gatos fueron clasificados como grado II, mientras que los otros cinco gatos fueron clasificados como grado I.

La mialgia generalizada o parcial fue un hallazgo común en los gatos de este estudio (9/27, 33%), que se había reportado ocasionalmente previamente en 5/26 gatos (19%). En medicina humana se han planteado varias hipótesis para explicar el origen de este dolor. Podría ser el resultado de los intensos y frecuentes espasmos musculares observados en los pacientes (31) y/o la consecuencia de una neuropatía periférica sensitiva que se observa con frecuencia en humanos secundarios al tétanos (41, 42). Hasta donde saben los autores, esto no ha sido explorado en animales pequeños.

En los perros, los signos clínicos del tétanos suelen desarrollarse entre 3 y 18 días después de una lesión (1, 35). Los tiempos de incubación superiores a un mes también se informan con frecuencia en humanos y están relacionados con el hecho de que las esporas pueden persistir dentro de la herida durante varias semanas antes de germinar cuando se cumplen condiciones favorables (39). Desafortunadamente, en este estudio, como en los casos reportados anteriormente, la duración entre la aparición de la lesión y el desarrollo de los primeros signos clínicos no se pudo determinar con precisión en la mayoría de los registros. Esto se debió principalmente a que la mayoría de las heridas cutáneas pasaron desapercibidas para los propietarios y/o porque numerosos gatos regresaron a casa heridos después de pasar varios días al aire libre.

Tanto en los seres humanos como en los animales, el diagnóstico de tétanos se basa en los antecedentes de una lesión previa (y en los registros de vacunación insuficientes en los seres humanos), junto con los signos clínicos típicos (2, 29, 31, 35, 40, 43, 44). Aunque los síntomas de la forma generalizada del tétanos son patognomónicos tanto en los seres humanos como en los animales, un aumento focal significativo del tono muscular junto con espasmos episódicos que afectan a los grupos musculares agonistas y antagonistas de una o varias extremidades también debería hacer sospechar de tétanos focal/multifocal. En todos los gatos de este estudio y en la mayoría de los casos reportados previamente (10-13, 20, 21, 24, 25), este aumento en el tono muscular se caracterizó por una incapacidad para flexionar la(s) extremidad(es) más gravemente afectada(s) al menos en una articulación, lo que impidió la prueba de los reflejos espinales y las reacciones posturales en estas extremidades en la mayoría de los casos. El diagnóstico diferencial del tétanos puede variar en función de la forma de la enfermedad (focal, multifocal o generalizada). Incluyen miotonía o pseudomiotonía, polimiositis, intoxicación por estricnina, hipocalcemia y trastornos del sistema nervioso central con signos de la neurona motora superior que imitan el tétanos (3). Tales aflicciones podrían ser excluidas en la mayoría de los casos por análisis de sangre normal y/o imágenes diagnósticas normales y/o resultados de estudios electrodiagnósticos y/o historia clínica típica y resolución de los signos con tratamiento.

Los análisis de sangre suelen ser normales o pueden revelar cambios inespecíficos, como una leucocitosis neutrofílica [observada en cinco gatos (18,5%) en este estudio] o un aumento de la CK [observada en nueve gatos (33%) en este estudio y en cinco gatos (19%) a partir de casos históricos (Tabla suplementaria S6)] y actividad de la aspartato aminotransferasa (no evaluada en ningún gato) (2). El diagnóstico por imagen tampoco suele ser destacable en el tétanos y se utilizó principalmente para excluir otras enfermedades ortopédicas o neurológicas en los gatos de este estudio, especialmente porque la cojera era a menudo el primer signo observado.

Los estudios electrodiagnósticos pueden ayudar en el diagnóstico del tétanos cuando se presentan cambios característicos (aunque no patognomónicos). Aunque su utilidad puede ser discutible en animales que presentan los signos clínicos típicos de una forma generalizada de tétanos, los estudios electrodiagnósticos son particularmente útiles en casos focales o multifocales, especialmente al inicio de la enfermedad, cuando los signos clínicos son todavía moderados. En informes anteriores, los hallazgos típicos incluyeron la prolongación de la actividad de inserción de la aguja con la consiguiente actividad espontánea continua y, lo que es más importante, las descargas simultáneas de la unidad motora y los dobletes en los músculos agonistas y antagonistas. Estos cambios son el resultado de la activación espontánea de neuronas motoras hiperactivas secundarias a su inhibición glicinérgica defectuosa (12, 45). Del mismo modo, estos cambios en la EMG se observaron en 11/12 (92%) gatos en este estudio. Curiosamente, estos hallazgos persistieron en dos gatos mientras estaban anestesiados, pero desaparecieron en ocho gatos durante la anestesia general. Además, en un gato que presentaba signos típicos de tétanos, los estudios electrodiagnósticos fueron normales. Este gato había sido anestesiado durante mucho tiempo antes de someterse al examen. Esto concuerda con la observación de que algunos gatos en este estudio (6/19, 32%) mostraron una mejoría parcial de los signos clínicos mientras estaban bajo anestesia. Sin embargo, la ausencia de anomalías electrodiagnósticas no se informó en informes de casos anteriores de tétanos felino que describieron estudios electrodiagnósticos en gatos anestesiados (7, 10-12, 25). A la espera de nuevos estudios que aclaren esta controvertida observación, se debe evitar la anestesia general en gatos con presunto tétanos que se sometan a estudios electrodiagnósticos.

En un gato, se registró un aumento en la relación de amplitudes F/M. Este hallazgo electrodiagnóstico ha sido descrito previamente en dos gatos que padecen tétanos focal y sugiere una desinhibición de las neuronas motoras espinales (7).

Se realizó cultivo y aislamiento de Clostridium tetani en tres gatos de este estudio y en tres gatos de casos históricos y fue positivo en todos ellos. En humanos, el cultivo de la bacteria rara vez se realiza teniendo en cuenta los signos típicos exhibidos por los pacientes y porque la ruta de entrada de la bacteria puede ser inaparente (46). El aislamiento de las bacterias también suele ser difícil (solo entre el 30 y el 54% de éxito) (2, 46). En sentido estricto, la presencia de Clostridium tetani en la herida no prueba el diagnóstico, aunque es altamente sospechoso, ya que en el pasado se han reportado cepas no toxigénicas de Clostridium tetani (47, 48).

En un gato de nuestro estudio, se intentó detectar la NTT en el suero a través del MBA y resultó ser exitosa. Esta es la primera vez que se informa de una prueba de este tipo en sangre en medicina felina. Esta prueba había sido reportada previamente en el cultivo de heridas en dos gatos (19, 22). En humanos, los bioensayos de ratón se han utilizado durante más de un siglo para la detección de neurotoxinas clostridiales (botulínica y tetani). Esta prueba es muy sensible y puede detectar tan solo 6 pg./mL de NTteT (4). Sin embargo, el diagnóstico del tétanos se ve obstaculizado por los niveles frecuentemente bajos de TeNT en la circulación sanguínea, relacionados con la pequeña dosis infecciosa requerida para inducir la enfermedad clínica en las personas (2, 5, 47). Dado que se requiere una carga considerablemente mayor de neurotoxina clostridial, para inducir la enfermedad en los gatos, las pruebas de detección de toxinas pueden conducir a mayores tasas de éxito en la población felina en comparación con los humanos. Sin embargo, es posible que se justifiquen más estudios para validar este procedimiento e investigar la utilidad y el bienestar de dichas pruebas.

En medicina humana, el tratamiento del paciente con tétanos tiene como objetivo centrarse en tres objetivos: la prevención de una mayor absorción de toxinas, la eliminación del organismo y los cuidados de apoyo en una unidad de cuidados intensivos (44). La rareza del tétanos en animales pequeños impide que los médicos tengan directrices oficiales sobre el tratamiento. Además de las grandes discrepancias en cuanto a la gravedad de los signos clínicos entre los casos, los protocolos de tratamiento fueron bastante eclécticos en nuestro estudio. A pesar de esta observación, los protocolos de tratamiento descritos en nuestro estudio apuntaban en la mayoría de los casos a cumplir estos tres objetivos.

La antitoxina tetánica equina se administró en solo seis (22%) gatos de este estudio, que presentaron diversos grados de gravedad de los signos clínicos, y todos ellos sobrevivieron. En las personas, la inmunoglobulina contra el tétanos humano siempre se administra tan pronto como se sospecha la enfermedad para evitar una mayor absorción de la toxina. Se ha informado que este protocolo reduce modestamente las tasas de letalidad (44). En perros, no se observaron diferencias en la supervivencia, la gravedad o la duración de los signos clínicos en un estudio entre perros tratados y no tratados con antitoxina (35). Dado que ningún paciente murió de tétanos en nuestro estudio, tanto si recibió la antitoxina como si no, el beneficio de utilizar dicho tratamiento en gatos parece discutible, especialmente teniendo en cuenta el riesgo potencial de reacción anafiláctica secundaria. De hecho, Godwin (17) describió un paro cardiorrespiratorio en un gato afectado por tétanos generalizado inmediatamente después de la administración intravenosa de 5.000 unidades de antitoxina antitetánica equina. Por lo tanto, se necesitan más estudios para investigar el valor del tratamiento con antitoxinas en gatos, especialmente en individuos que presentan una forma generalizada grave de tétanos.

Se reportaron complicaciones en 14 (51,9%) casos clínicos, ya sea directamente relacionadas con el tétanos o indirectamente y secundarias a los cuidados prestados. Incluyeron disuria leve a marcada, estreñimiento, diarrea, taquipnea, bradicardia, problemas osteoarticulares, ulceración corneal, derrame pleural y flebitis generalizada.

Los signos autonómicos fueron muy poco frecuentes en este estudio en comparación con lo que se ha reportado en humanos (2, 31, 42, 44) o en perros (29, 35). Los signos autonómicos generalmente se desarrollan varios días después del inicio de los primeros espasmos, generalmente persisten durante 1 a 2 semanas (31) y se asocian con mayores tasas de mortalidad en humanos y perros (29, 31, 44). Estos signos incluyen hipertensión, hipertermia, taquicardia, arritmias, sudoración profusa y, con menor frecuencia, bradicardia (35). La escasez de estos signos en gatos de nuestro estudio puede atribuirse a la baja prevalencia de formas generalizadas graves de tétanos, ya que los signos autonómicos se asocian más comúnmente con grados de gravedad más altos del tétanos en humanos (31) y perros (29). De hecho, solo se notificaron episodios de taquipnea y bradicardia en los dos gatos que presentaban tétanos generalizado de grado II. Del mismo modo, la aparición de signos autonómicos evidentes no se había reportado previamente en gatos, excepto en un informe de caso reciente que describía a un gato con una forma generalizada grave de tétanos, que presentaba arritmias ventriculares y murió de un paro cardiorrespiratorio (20). Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela teniendo en cuenta que la falta de evidencia de signos autonómicos también podría deberse a una posible falta de seguimiento de dichos parámetros. Además, se debe tener cuidado para evitar confundir los signos que podrían estar relacionados con el estrés y el dolor asociados a la morbilidad con los signos puramente autonómicos, especialmente en especies que se estresan fácilmente como los gatos. Por lo tanto, se justifican más estudios prospectivos para evaluar la incidencia real de signos autonómicos en el tétanos felino.

Las complicaciones respiratorias como la neumonía por aspiración y la obstrucción de las vías respiratorias superiores (debido a espasmos faríngeos y laríngeos) también son comunes en el tétanos humano y canino y son una causa importante de mortalidad en ambas especies (31, 39, 43, 49). En este estudio, aparte de los episodios intermitentes de polipnea reportados en un gato, no se reportaron complicaciones respiratorias importantes en ningún gato, ni siquiera en animales que padecían una forma generalizada de tétanos de grado II. Entre los casos históricos, se notificaron dificultades respiratorias seguidas de un paro respiratorio en un gato afectado de tétanos generalizado (grado II) (25), que fue reanimado con éxito.

Otra diferencia con humanos y perros fue la ocurrencia relativamente común de problemas osteoarticulares en este estudio, ya sea directamente relacionados con el aumento crónico del tono muscular de las extremidades, o debido a la infección primaria que no respondió favorablemente al tratamiento. Las fracturas y luxaciones son complicaciones raras del tétanos que se han reportado esporádicamente en humanos (50-54) y perros (40, 55), como consecuencia de espasmos musculares prolongados. En un estudio en humanos (54), la incidencia de complicaciones osteoarticulares fue de 1. 8%, y la mayoría de las personas presentan fracturas vertebrales torácicas como resultado de los opistótonos prolongados y graves que se observan en el tétanos generalizado. En nuestro estudio, un gato presentaba luxación rotuliana derecha y el otro presentaba luxación coxofemoral izquierda. Hasta donde saben los autores, nunca se han descrito este tipo de complicaciones osteoarticulares en gatos secundarios al tétanos. Ambos gatos presentaron un tétanos multifocal que afectó principalmente a las extremidades pélvicas. Se puede especular que los gatos podrían ser propensos a complicaciones osteoarticulares que afectan a las extremidades en comparación con los humanos, dada su predisposición a las formas focales de tétanos.

En un gato afectado por una forma generalizada de tétanos, se sospechó de convulsiones tónico-clónicas parciales y generalizadas. Este gato no tenía antecedentes de episodios epilépticos previos, y no se pudo identificar ninguna otra causa en los análisis de sangre, la tomografía computarizada y el análisis del líquido cefalorraquídeo. Se han notificado ataques epilépticos en dos gatos afectados por tétanos generalizado de grado II (20, 25), así como en otros animales y humanos afectados por tétanos (5, 29, 40, 56) y se sospecha que son causados por un bloqueo de las sinapsis inhibitorias a nivel cortical inducido por toxinas (57-59). En los perros, las convulsiones pueden observarse en individuos clasificados como clase III o IV en el sistema de clasificación de la gravedad del tétanos, que son los grados más graves (29).

El resultado fue excelente para los gatos de este estudio, ya que solo un gato (3,7%) fue sacrificado 1 día después de la admisión y solo motivado por restricciones financieras. La tasa de mortalidad fue mayor en los casos históricos, con ocho (30,7%) gatos sacrificados (4/8, 50%) o fallecidos por un paro cardiorrespiratorio (4/8, 50%) pocos días después de su presentación en una clínica veterinaria. A excepción de un gato que sufría de una forma focal de tétanos y que fue sacrificado debido a la falta de mejoría de los signos después de 3 días, todos los gatos restantes sufrieron una forma generalizada de tétanos de grado I (1/7 gatos) o II (6/7 gatos). A excepción de dos de estos gatos (6, 20), todos los casos restantes se describieron en informes de casos publicados antes de los años 90. En comparación, todos los casos clínicos descritos en este estudio fueron atendidos por neurólogos veterinarios certificados después de 2005, lo que puede haber contribuido a la diferencia en el resultado entre los casos clínicos e históricos, debido a los grandes avances realizados por la medicina veterinaria en las últimas dos décadas. Por otra parte, esta diferencia también podría estar relacionada con el bajo número de casos afectados por formas generalizadas.

En este estudio, excluyendo al gato que había sido sacrificado al ingreso, 24/26 (92%) gatos recuperaron un estado ambulatorio autónomo en todas las extremidades en una mediana de 25 días. La amputación de una extremidad secundaria a osteomielitis en el sitio de la herida fue la razón por la que no se recuperó la capacidad ambulatoria completa en dos gatos. Se notificaron secuelas medianas a largo plazo en 6 gatos (23%) y se relacionaron principalmente con déficits persistentes de la marcha, como cojera variable, rigidez muscular persistente y paraparesia leve persistente. Se describieron secuelas similares en 4/18 (22%) gatos de casos históricos. Un gato de este estudio también desarrolló episodios transitorios de hiperactividad muscular durante el sueño, que se sospecha que están asociados con un trastorno del sueño REM. Esta es la primera vez que se reporta un trastorno de este tipo en un gato. Este último ha sido descrito en perros como una secuela común del tétanos canino, siendo identificado en al menos el 46% de los perros en un estudio reciente (60). En estos perros, los signos clínicos se resolvieron espontáneamente en 6 meses en el 43% de los casos. En el gato de nuestro estudio, estos episodios anormales dejaron de observarse dentro de los 4 meses posteriores al alta.

Las limitaciones de este estudio incluyen la naturaleza inherente de un estudio multicéntrico y retrospectivo, lo que impidió cualquier estandarización de los métodos diagnósticos y protocolos de tratamiento. La información recopilada también podría haber sido incompleta. Dado que el tétanos es básicamente un diagnóstico clínico y que no existen pruebas diagnósticas oficiales en la especie felina, solo se obtuvo un diagnóstico definitivo para un gato. Curiosamente, incluso en humanos, rara vez se realiza una prueba de este tipo debido a las dificultades para obtener resultados concluyentes. Por lo tanto, el diagnóstico de tétanos en la mayoría de los gatos fue presuntivo, basado en la historia característica y los signos clínicos (y su progresión), la exclusión de otras causas y la respuesta al tratamiento.

Conclusión

Este estudio retrospectivo incluye la mayor población reportada de gatos diagnosticados con tétanos natural, que se comparó con casos reportados previamente en la literatura veterinaria. Los gatos jóvenes tenían más probabilidades de verse afectados que los gatos mayores. Los signos clínicos se caracterizaron inicialmente por una extremidad coja y/o rígida en el 65% de los gatos, cerca del sitio de la lesión primaria, y permanecieron focales o multifocales en el 77% de los gatos de este estudio. El diagnóstico debe basarse en los signos clínicos típicos, como la imposibilidad progresiva de flexionar las extremidades más gravemente afectadas debido a un tono extensor excesivo, especialmente en presencia de una herida. En el caso de formas focales/multifocales de tétanos, se deben realizar estudios electrodiagnósticos para corroborar aún más el diagnóstico. En general, el resultado pareció ser positivo, ya que solo un gato fue sacrificado debido a restricciones financieras y la mayoría de los gatos volvieron a tener una capacidad ambulatoria independiente en todas las extremidades. Se debe proteger el pronóstico de las formas generalizadas de tétanos de grado II, ya que la mayoría de los gatos afectados por esta forma murieron de un paro cardiorrespiratorio o fueron sacrificados en casos previamente informados. Se notificaron secuelas leves a graves a largo plazo en el 23% de los gatos.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, ya que para nuestra institución no hay necesidad de obtener una aprobación ética para estudios retrospectivos. No se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio debido a que los casos fueron revisados retrospectivamente. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la(s) persona(s) para la publicación de cualquier imagen o dato potencialmente identificable incluido en este artículo.

Contribuciones de los autores

AD: Conceptualización, Investigación, Metodología, Recursos, Redacción – borrador original, Escritura – revisión y edición, Visualización. LF: Recursos, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. MD: Investigación, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. KS: Recursos, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. AV: Recursos, Supervisión, Validación, Redacción, Revisión y Edición. MM: Recursos, Redacción – revisión y edición, Supervisión, Validación. C-GD: Recursos, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. GD: Recursos, Supervisión, Validación, Redacción, Revisión y Edición. CE: Recursos, Supervisión, Redacción – revisión y edición. SB: Recursos, Redacción – revisión y edición. SG: Recursos, Redacción – revisión y edición, Validación. CT: Recursos, Redacción – revisión y edición, Validación. VM: Obtención de fondos, Metodología, Recursos, Supervisión, Validación, Visualización, Redacción, revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Este trabajo fue financiado por IVC Evidensia a través de la Junta Médica Veterinaria del Grupo. El financiador no participó en el diseño del estudio, la recopilación, el análisis, la interpretación de los datos, la redacción de este artículo ni la decisión de enviarlo para su publicación.

Reconocimientos

Queremos agradecer a Aurélien Jeandel, del Centre Hospitalier Pommery, y a Hugo Leonardi, del Centre Hospitalier AzurVet, por su contribución a los casos de este estudio. También queremos agradecer a IVC Evidensia, a través de la Junta Médica Veterinaria del Grupo, por proporcionar fondos para este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1425917/full#supplementary-material

VIDEO COMPLEMENTARIO S1 | Rigidez extrema de la extremidad pélvica derecha en un gato afectado de tétanos focal.

VÍDEO COMPLEMENTARIO S2 | Rigidez generalizada en un gato afectado con tétanos generalizado grado I. La flexión de las extremidades no es posible, a excepción de las articulaciones del carpo que se mantienen en posición flexionada.

VIDEO COMPLEMENTARIO S3 | Rigidez generalizada en un gato afectado de tétanos generalizado grado II. La flexión de las extremidades no es posible, a excepción de las articulaciones del carpo que se mantienen en posición flexionada.

VIDEO COMPLEMENTARIO S4 | Examen neurológico al ingreso de un gato afectado de tétanos generalizado grado I. La gravedad de la rigidez es más pronunciada en las extremidades pélvicas, donde se observaron los primeros signos, que en la cola, las extremidades torácicas y los músculos faciales. No es posible la flexión de las extremidades pélvicas. Cortesía de Koen M. Santifort.

VÍDEO COMPLEMENTARIO S5 | Fasciculaciones musculares de las extremidades pélvicas observadas en un gato afectado de tétanos multifocal de 4 extremidades. Los signos fueron más severos en las extremidades pélvicas.

VÍDEO COMPLEMENTARIO S6 | Hiperreflexia y respuesta clónica provocada después de la prueba del reflejo rotuliano en un gato afectado con tétanos generalizado grado I. Cortesía de Koen M. Santifort.

VÍDEO COMPLEMENTARIO S7 | Episodio de hiperactividad muscular asociado al sueño que se sospecha que está asociado con un trastorno del sueño de movimientos oculares rápidos observado en un gato al recuperarse de un tétanos generalizado de grado I. Cortesía de Koen M. Santifort.

Referencias