1 Introducción

La extrusión de disco intervertebral (IVDE) es una enfermedad común de la médula espinal de los perros (1-3).

En perros, la columna toracolumbar (segmentos de médula espinal T3-L3) es la región neuroanatómica más frecuentemente afectada por la IVDE, la columna cervical puede verse afectada hasta en un 25% de los casos (2, 4, 5).

Entre las razas afectadas por la IVDE cervical, los perros salchicha, los bulldogs franceses, los beagles y los caniches están sobrerrepresentados (5-7). Dentro de las razas más grandes y no condrodistróficas, el Labrador y el Rottweiler parecen ser los más comúnmente afectados (3).

La extrusión (Hansen tipo I) de los discos intervertebrales puede dar lugar a mielopatía compresiva y signos clínicos que pueden ir desde hiperestesia cervical hasta ataxia, tetraparesia y, en casos más graves, tetraplejia (6, 8, 9). La firma de la raíz nerviosa también puede ocurrir con lesiones lateralizadas (10).

Con frecuencia es necesario el tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor o mejorar la deambulación y actualmente existen varias técnicas quirúrgicas descritas que permiten la descompresión de la médula espinal en la región cervical (3, 11). La localización de la lesión dentro del canal vertebral ayuda a elegir la técnica quirúrgica que tiene más probabilidades de proporcionar un acceso satisfactorio al material extruido (11).

El procedimiento de ranura ventral es el preferido para la IVDE localizada ventralmente (12). Sin embargo, en el caso de las extrusiones cervicales lateralizadas, la técnica de la ranura ventral no parece proporcionar una exposición adecuada para lograr una descompresión efectiva (13). En estos casos, se debe considerar una laminectomía dorsal (11). Se puede realizar una laminectomía dorsal completa o una hemilaminectomía dorsal durante un abordaje dorsal del canal vertebral, y la selección entre estas técnicas se basa en la ubicación y la cantidad de espacio necesario para abordar la lesión diana en el canal vertebral (11).

Esta técnica permite la exploración del canal vertebral y la extirpación del material discal intervertebral herniado localizado en la cara dorsal o lateral del canal (14).

Estudios previos sugieren que, además de ser un procedimiento más difícil y lento, la laminectomía dorsal cervical también parece estar asociada con un empeoramiento postoperatorio más frecuente del estado neurológico (15-17).

El objetivo de este estudio fue describir la tasa de complicaciones intraoperatorias, el tiempo medio quirúrgico y de hospitalización, y el resultado asociado a la laminectomía dorsal realizada en perros con IVDE cervical lateralizada.

2 Material y métodos

Se revisaron los registros quirúrgicos del departamento de neurología de Dick White Referrals desde enero de 2012 hasta julio de 2022.

Inicialmente se seleccionaron perros que se sometieron a una laminectomía dorsal para tratar una IVDE cervical lateralizada.

Los criterios de exclusión incluyeron la ausencia o historia clínica incompleta de los pacientes, en cuanto a la señalización del paciente, el inicio de los signos clínicos, la condición neurológica en el momento de la presentación, los registros intraoperatorios y los seguimientos postoperatorios. También se excluyeron los pacientes que requirieron un procedimiento quirúrgico adicional (p. ej., laminectomía dorsal en asociación con ranura ventral y estabilización de la columna vertebral) o que tenían hallazgos clínicamente significativos en la RM (p. ej., quistes aracnoideos) además de la IVDE debido al posible impacto en la morbilidad y el resultado postoperatorios. La consulta inicial fue realizada por diferentes clínicos. Se obtuvo la anamnesis del paciente antes de realizar un examen físico y neurológico completo.

El grado neurológico en el momento de la presentación se definió con base en la escala de 5 puntos para la lesión medular descrita por Wheeler y Sharp (18). Se realizaron cambios adicionales en esta escala para ayudar con la estandarización de casos. De acuerdo con la escala utilizada, grado 0: pacientes normales; Grado 1: pacientes que solo experimentan dolor de columna; Grado 2: pacientes con paresia ambulatoria, cualquier grado de ataxia o cojera, con o sin dolor; grado 3: pacientes con paresia no ambulatoria, con o sin dolor, ataxia y cojera; Grado 4: pacientes pléjicos con nocicepción de dolor profundo intacta; Grado 5: Pacientes pléjicos con ausencia de nocicepción de dolor profundo.

Tras la exploración neurológica, se realizó una resonancia magnética que confirmó el diagnóstico de una IVDE lateralizada que afectaba a la médula espinal cervical. Solo se incluyeron en este estudio pacientes con extrusiones caudales a las vértebras C2 y craneales a T1.

La decisión con respecto al tratamiento quirúrgico se basó en la presencia y gravedad de los déficits neurológicos (p. ej.: tetraparesia o tetraplejia no ambulatoria), la persistencia de los signos clínicos a pesar del tratamiento médico (p. ej., hiperestesia cervical que no responde a la medicación para aliviar el dolor y la restricción del ejercicio) y el volumen de material discal extruido identificado en la RM.

Las laminectomías dorsales se realizaron después de la resonancia magnética, ya sea durante la misma anestesia general o al día siguiente en un segundo procedimiento anestésico.

Se realizó una laminectomía dorsal completa tras un abordaje quirúrgico dorsal inicial de la columna vertebral. Se utilizó un taladro de alta velocidad para extirpar toda la lámina dorsal y se extirparon los ligamentos interarcuados con una hoja de bisturí. La anchura de la laminectomía dorsal estaba limitada por las facetas articulares, que se conservaban.

En algunos casos, debido a la localización y extensión del material del disco intervertebral en el canal vertebral, se realizó una laminectomía parcial (hemilaminectomía). En estos casos, se extirpó parcial o totalmente la faceta articular ipsilateral, para aumentar la exposición y visualización del tubo dural. Se conservó la lámina dorsal contralateral y la faceta articular.

Las cirugías fueron realizadas por diferentes cirujanos con diferentes grados de experiencia, incluidos los diplomados del Colegio Europeo de Neurología Veterinaria (ECVN) y los becarios clínicos en Neurología (médicos capacitados después de la residencia).

Después de la cirugía, los pacientes permanecieron hospitalizados hasta que se confirmó la micción voluntaria, las puntuaciones de dolor bajas y la evidencia de mejoría del estado neurológico. Entre 12 y 24 h después de la cirugía y si el dolor estaba adecuadamente controlado, los pacientes recibirían una o dos sesiones de fisioterapia durante su estancia hospitalaria.

Las complicaciones intraoperatorias fueron recolectadas mediante la revisión de los registros anestésicos y los comentarios documentados del anestesista responsable.

Se consideró la cirugía de revisión y se realizó si persistía la hiperestesia cervical o se observó deterioro neurológico después de una mejoría inicial y en función de las características posquirúrgicas de la RM. Las cirugías de revisión fueron realizadas por el mismo cirujano que realizó el procedimiento inicial.

El seguimiento después del alta se realizó mediante una consulta de reexamen 4 semanas después de la cirugía o, en algunos casos, a través de una llamada telefónica con el propietario.

El resultado de los pacientes se clasificó en 3 grupos: (1) El resultado excelente/bueno se definió como perros que se recuperaron completamente después de la cirugía y no presentaron anomalías en el examen neurológico durante las consultas de revisita o pacientes que tuvieron déficits neurológicos menores identificados en dichas visitas (p. ej.: monoparesia residual o ataxia) que no presentaron un impacto en su calidad de vida; (2) el resultado razonable se atribuyó a los pacientes que tenían déficits neurológicos persistentes en las consultas de reexamen que causaron un impacto leve a moderado en la calidad de vida de los pacientes (p. ej., ataxia moderada o paresia, lo que condujo a una marcha menos funcional); (3) Se asignó mala evolución a los pacientes que presentaban déficits neurológicos graves después de la cirugía o en la consulta de reexamen y que no eran compatibles con una calidad de vida aceptable (p. ej.: tetraplejia persistente). También se asignaron a este grupo los pacientes que fueron sacrificados debido a la persistencia o deterioro de los signos clínicos.

El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, v. 26; SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos). La distribución normal de los datos fue evaluada analíticamente, utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Para los datos distribuidos normalmente se informó la media, mientras que los datos no distribuidos normalmente se presentaron utilizando medianas.

3 Resultados

Setenta y un perros se sometieron a una laminectomía dorsal cervical durante el tiempo revisado. Cincuenta y dos perros cumplieron con los criterios de inclusión.

3.1 Señalización y características del paciente

En el estudio se incluyeron perros de 15 razas diferentes. El bulldog francés (n = 15), el cocker spaniel (n = 8) y el beagle (n = 6) fueron las razas más representadas y juntas constituyeron el 55,7% de la cohorte estudiada. Otras razas fueron el Dálmata (n = 4), el Dachshund (n = 3), el Mestizo (n = 3), el Cavapoo (n = 2), el Cockapoo (n = 2), el Labrador (n = 2), el Springer Spaniel (n = 2), el Cavalier King Charles Spaniel (n = 1), el Lurcher (n = 1), el Rottweiler (n = 1), el Shih Tzu (n = 1) y el Weimaraner (n = 1).

Los pacientes tenían edades entre 2,9 y 11,9 años, con una mediana de 6 años. La mediana del peso corporal de los pacientes fue de 15 kg, con un mínimo de 3,9 kg y un máximo de 42 kg registrados. La mayoría de los perros (n = 44) tenían una puntuación de condición corporal (BCS) ideal (4 o 5) o ligeramente superior a la ideal (6). Los perros con sobrepeso (BCS > 6) representaron el 13,5% (n = 7) de nuestra cohorte y solo un paciente tuvo bajo peso (BCS de 3/9).

Los perros machos constituyeron el 59,6% (n = 31) y las hembras estuvieron representadas en el 40,4% (n = 21) de la cohorte. La mayoría de los pacientes fueron castrados (n = 38, 73,1%), y solo el 26,9% (n = 14) fueron completos.

3.2 Presentación clínica y espacio IVD afectado

Se observaron signos clínicos con una mediana de 3 días antes de la consulta de derivación, y la mayoría de los perros fueron manejados por los veterinarios de referencia durante ese período.

La gran mayoría de los perros fueron atendidos para su derivación después de que se observaron signos clínicos durante 3 días o menos (n = 35, 67,3%). Doce (23%) fueron remitidos después de presentar signos de posible mielopatía cervical por más de 3 días y hasta 2 semanas. En tres perros (5,8%), los signos clínicos estuvieron presentes durante 2 a 4 semanas. Las dos pacientes con el período más largo de signos clínicos antes de la presentación mostraron evidencia de hiperestesia cervical 45 y 60 días antes de la presentación.

La lesión medular grado 2 fue la más comúnmente identificada (n = 23) y solo 14/52 pacientes no eran ambulatorios. Se notificó lesión medular grado 1 en 15/52 (28,8%) y grado 3 en 13/52 (25%). Solo un paciente se presentó en grado 4 y no se reportaron lesiones de grado 5 (Tabla 1).

Tabla 1. Grado de la lesión de la médula espinal.

Los C4-C5 (n = 18), C5-C6 (n = 14) y C3-C4 (n = 10) representaron el 79,2% de todos los IVDE reportados en este estudio. Los espacios IVD C2-C3 (n = 6), C6-C7 (n = 4) y C7-T1 (n = 1) se vieron afectados con menor frecuencia. Hubo una distribución similar en la lateralización de las lesiones entre el lado izquierdo (51,9%) y el derecho (48,1%) y se reportó IVDE que afectó a más de un espacio IVD en un solo paciente (C4-C5 en combinación con C5-C6), lo que llevó a un total de 53 IVDE entre los 52 pacientes.

3.3 Tiempo quirúrgico y complicaciones intraoperatorias

El tiempo quirúrgico fue muy variable. La cirugía más rápida tardó 40 minutos, mientras que la más larga tardó 190 minutos en completarse. Si se dividen en grupos específicos, el 19,2% (n = 10) se completaron en 60 minutos o menos; el 38,5% (n = 20) tardó entre 60 y 90 min; El 21,2% (n = 11) se realizaron en 90-120 min y otro 21,2% (n = 11) duraron más de 120 min.

La mediana del tiempo quirúrgico fue de 85 min, aumentando a 100 min (70-190) si solo se evaluaban perros con un peso corporal superior a 15 kg (n = 25).

Las cirugías fueron realizadas por 8 cirujanos diferentes.

La laminectomía dorsal afectó con mayor frecuencia a dos vértebras adyacentes (n = 48). Con menos frecuencia, la extensión de la IVDE indicó un abordaje más amplio [que involucraba tres (n = 3) o cuatro (n = 1) vértebras]. Cuarenta y cinco pacientes se sometieron a una laminectomía dorsal completa, mientras que siete se sometieron a una hemilaminectomía dorsal.

Las complicaciones intraoperatorias se notificaron en el 42,3% (n = 22) de los casos, principalmente hipotermia (n = 14), hipotensión (n = 8) y hemorragia significativa (n = 5). Rara vez se notificaron regurgitación (n = 3), hipoventilación (n = 3) y bradicardia (n = 1). El 57,7% (n = 30) de los casos no presentaron complicaciones durante la cirugía.

La fenestración no se realizó durante la cirugía inicial, debido a las dificultades técnicas asociadas.

3.4 Cirugía de revisión

Una cuarta parte de los pacientes (n = 13) necesitó someterse a una cirugía de revisión, debido a la persistencia del dolor (n = 4) o persistencia del dolor y ausencia de mejoría neurológica o deterioro neurológico (n = 8). Un caso requirió cirugía de revisión debido a la aparición de disnea durante el período de recuperación.

De los 13 casos revisados, 4 tenían una ranura ventral y estabilización de la columna vertebral durante la segunda cirugía y 1 tenía fenestración del espacio IVD afectado durante el abordaje dorsal. A los 8 restantes solo se les realizó una revisión simple de la cirugía de laminectomía dorsal sin realizar procedimientos adicionales.

Se identificó reextrusión o extrusión persistente (Figura 1) en el 92,3% (n = 12) de los casos y de estos, el 41,6% (n = 5) presentaba un grado significativo de seroma (Figura 2) y/o hematoma en combinación con el material de la hernia discal. Solo en un caso se identificó un hematoma compresivo de gran tamaño sin material discal extruido asociado.

Figura 1. Imágenes de resonancia magnética de peso T2 de un IVDE C4-C5 lateralizado izquierdo en un Beagle de 9 años. (A, B) Son imágenes preoperatorias transversales y sagitales. (C, D) Son imágenes postoperatorias transversales y sagitales obtenidas 3 días después de la cirugía debido al empeoramiento del estado neurológico. La compresión de la médula espinal extradural ventrolateral izquierda secundaria a la sospecha de reextrusión en el sitio quirúrgico previo se puede identificar en las imágenes (C, D). También se pueden observar cambios musculares y subcutáneos extensos consistentes con la formación de seroma y/o hemorragia, pero se consideró probable que no fueran clínicamente significativos.

Figura 2. Imágenes de resonancia magnética de peso T2 de un IVDE C5-C6 lateralizado a la izquierda en un dálmata de 4 años. (A, B) Son imágenes preoperatorias transversales y parasagitales izquierdas. (C, D) Son imágenes postoperatorias transversales y sagitales obtenidas 3 días después de la cirugía debido al empeoramiento del estado neurológico. Los cambios postoperatorios sugestivos de formación de seroma (*) que causan compresión dorsal secundaria de la médula espinal se pueden identificar en las imágenes (C, D).

3.5 Tiempo de hospitalización

Después de la cirugía, los pacientes pasaron una mediana de 6 días en el hospital, con un mínimo de 2 días y un máximo de 14 días. Si se excluyen los pacientes que necesitaron cirugía de revisión, la mediana del tiempo de hospitalización se reduce a 4 días. Se registró una estancia máxima de 12 días para este grupo de pacientes. Por otro lado, la mediana del tiempo de hospitalización de los pacientes que requirieron cirugía de revisión fue de 8 días, con una estancia mínima de 3 días y una estancia máxima de 14 días.

La mediana del tiempo de revisión a realizar la cirugía fue de 3 días.

3.6 Resultado

La mayoría de los pacientes (n = 47, 90,4%) que requirieron laminectomía dorsal cervical tuvieron un resultado excelente/bueno (Figura 3). Independientemente de su grado inicial de lesión medular, en las consultas de seguimiento 1 mes después de la cirugía estos pacientes serían ambulatorios independientes. En el examen no revelaron déficits neurológicos o solo ataxia o paresia residual que no afectaría su deambulación ni su calidad de vida.

Figura 3. Resultado y necesidad de cirugía de revisión.

Dos perros tuvieron un resultado regular y continúan presentando un grado significativo de paresia en el último seguimiento aproximadamente 8 semanas después de la cirugía. Esto tuvo un impacto moderado en la deambulación y la calidad de vida de los pacientes.

Casi todos los pacientes (12/13, 92,3%) que requirieron una cirugía de revisión terminaron teniendo un resultado excelente/bueno a largo plazo.

Tres pacientes fueron sacrificados debido a la persistencia o deterioro de los signos clínicos. Uno de ellos fue sacrificado después de una cirugía de revisión debido a la hipoventilación persistente.

De los otros dos pacientes que fueron sacrificados después de la primera cirugía (Figura 1), uno de ellos presentó lesión medular de grado 1 y quedó tetrapléjico, desarrollándose también pirexia y melena después de la cirugía. El otro paciente sacrificado presentó un grado 3 de lesión medular y progresó a grado 4 con hipoventilación después de la cirugía. En ninguno de estos casos se intentó la cirugía de revisión.

4 Discusión

En la actualidad, los estudios que describen la tasa de complicaciones y el resultado asociados con un abordaje completo de laminectomía dorsal o hemilaminectomía para las extrusiones lateralizadas del disco intervertebral cervical son muy limitados (19-21).

Actualmente se describen diferentes técnicas para proporcionar descompresión dorsal de la columna cervical. Estos implican la extirpación completa (laminectomía dorsal) o parcial (hemilaminectomía dorsal) de la lámina dorsal. Las facetas articulares también pueden ser extirpadas parcial o totalmente, si es necesario, aunque la facetectomía bilateral tiende a evitarse debido al grado de inestabilidad vertebral resultante e indeseable creado (11).

Si bien se han descrito previamente varios abordajes laterales de la columna cervical, generalmente se consideran técnicamente más desafiantes (22).

Más recientemente, Santifort et al. (23) describieron una técnica de laminectomía dorsal unilateral modificada que puede constituir una alternativa a las técnicas anteriormente descritas. Este abordaje implica la extirpación de la lámina dorsal de una o más vértebras cervicales, con la laminectomía limitada medialmente por la apófisis espinosa o rafe de la línea media y lateralmente por la apófisis articular caudal. Algunas de las ventajas consideradas de este enfoque incluyen una disminución del riesgo de lesión de la arteria vertebral y la médula espinal (23).

Se puede considerar un abordaje dorsal de la columna cervical para tratar lesiones localizadas dorsal o lateralmente dentro del canal vertebral cervical (14, 15, 20), ya que la técnica de ranura ventral no permite un buen acceso al material del disco intervertebral ubicado en estas áreas del canal vertebral (13).

En comparación con la descompresión de la ranura ventral, las laminectomías dorsales cervicales se consideran históricamente una técnica quirúrgica más invasiva, asociada a más complicaciones y mayor tiempo de hospitalización (15-17). También se ha descrito previamente un deterioro postoperatorio precoz (15-17).

4.1 Señalización y características del paciente

Alrededor del 16-25% de todas las extrusiones de discos intervertebrales caninos ocurren a nivel cervical, y los perros salchicha, los beagles y los caniches están frecuentemente sobrerrepresentados (5).

La distribución por edades de nuestra cohorte estuvo de acuerdo con lo reportado en la literatura actual, siendo todos los perros mayores de 2 años (3). El peso corporal medio refleja la mayor prevalencia de razas de tamaño mediano (por ejemplo, bulldog francés, cocker spaniel y beagle).

La mayoría de los perros de nuestra cohorte tenían un BCS ideal o solo ligeramente aumentado, lo que sugiere que la IVDE puede ocurrir con frecuencia en pacientes con una condición corporal adecuada.

Los perros machos fueron solo marginalmente más prevalentes, posiblemente reflejando la conocida falta de una fuerte predilección sexual en los casos de IVDE (3).

4.2 Presentación clínica y espacio IVD afectado

Se espera que la tasa de aparición de IVDE influya en la gravedad de la mielopatía debido al aumento de la lesión contusiva en extrusiones discales de mayor velocidad (24). Se sospechó que las tasas más lentas de inicio de IVDE estaban relacionadas con el desarrollo más lento de los signos de mielopatía cervical observados en nuestro estudio. Del mismo modo, también se esperaba que un enfoque inicial más conservador realizado por el veterinario remitente influyera en la brecha entre el inicio de los signos clínicos y la consulta de derivación observada en una pequeña fracción de los perros de nuestra cohorte.

De forma similar a un estudio de Schmied et al. (25), los perros de nuestra cohorte eran con mayor frecuencia tetraparéticos ambulatorios y/o con algún grado de cojera de las extremidades anteriores. Se sospecha que esto se debe a la naturaleza lateralizada de las extrusiones discales en estos casos, que parece conducir con menos frecuencia a una compresión severa de la médula espinal para causar tetraparesia o tetraplejia no ambulatoria.

4.3 Tiempo quirúrgico y complicaciones intraoperatorias

Un estudio realizado por Rossmeisl et al. (26) en el que participaron 546 perros sometidos a la técnica de ranura ventral cervical debido a la extrusión del disco intervertebral identificó efectos adversos solo en el 9,9% de los casos. De estos, solo el 6,4% fueron complicaciones mayores (p. ej., deterioro del estado neurológico, hemorragia intraoperatoria significativa o dolor persistente).

Las complicaciones intraoperatorias fueron relativamente frecuentes en los pacientes de nuestro estudio, pero la mayoría de ellas fueron leves y fácilmente controlables durante la cirugía. No se notificaron complicaciones intraoperatorias mayores o potencialmente mortales en ningún paciente.

Nuestro estudio incluyó a diferentes cirujanos con diferentes niveles de experiencia, y se esperaba que esto tuviera un impacto significativo en el tiempo quirúrgico. Del mismo modo, también hubo una variación muy significativa en el tamaño del paciente que afectará el grado de disección de tejidos blandos necesaria para abordar las vértebras cervicales, influyendo no solo en el tiempo quirúrgico sino también en algunas de las posibles complicaciones intra y postoperatorias (p. ej., hemorragia intraoperatoria, hematoma o formación de seroma).

Aunque en ningún caso se reportaron complicaciones intraoperatorias mayores, se pudo sospechar una lesión medular iatrogénica significativa en los tres perros sacrificados, debido al deterioro neurológico severo después de la cirugía (progresión de lesión medular de grado 1 o 3 a grado 4). Debido al bajo número de casos que no mejoraron por completo o fueron sometidos a eutanasia, no se pudo establecer una correlación entre raza/talla o SCB y un posible resultado más precario. Tampoco se pudo determinar un factor predisponente para un posible aumento del trauma iatrogénico intraoperatorio.

4.4 Cirugía de revisión

El número de pacientes que requirieron cirugía de revisión aumentó significativamente en comparación con otras técnicas quirúrgicas, ya que solo el 3,1% de los perros que recibieron una técnica de ranura ventral necesitaron cirugía de revisión, principalmente debido a errores técnicos quirúrgicos (26).

A casi todos los pacientes (12/13) sometidos a cirugía de revisión se les extrajo más material discal extruido del canal vertebral en el momento de la revisión. No fue posible esclarecer si esto se relacionaba con material discal persistente que no se eliminó completamente en la primera cirugía o si se relacionaba con un proceso de reextrusión.

La descompresión espinal fallida después de la primera cirugía también es una posible causa de la necesidad de cirugía de revisión en algunos de nuestros pacientes. El sangrado intraoperatorio extenso podría dificultar la visualización del material discal y limitar la exploración del canal vertebral. A pesar de que esto no fue reportado como una complicación recurrente en los registros de anestesia, la hemorragia intraoperatoria lo suficientemente significativa como para afectar la visión operatoria del cirujano aún podría haber ocurrido y haber sido pasada por alto en nuestros pacientes.

Un paciente requirió cirugía de revisión 41 días después de la laminectomía dorsal y mejoría inicial de su condición neurológica. Se sospechaba que esto se debía a un proceso de reextrusión tardío. La necesidad de cirugía de revisión precoz en el resto de los pacientes (12/13) debido al deterioro o a la falta de mejoría de su estado neurológico proporciona una evidencia adicional del fracaso del procedimiento quirúrgico inicial para lograr adecuadamente la descompresión de las estructuras nerviosas, prevenir la reextrusión precoz o contribuir a un traumatismo iatrogénico significativo del sistema nervioso central.

Aikawa et al. (27) sugirieron que a nivel de la columna toracolumbar, la fenestración profiláctica parece ayudar a disminuir el riesgo de futuras hernias en los discos intervertebrales tratados, reduciendo también la probabilidad de necesidad de una segunda cirugía. A pesar de ello, una revisión sistemática realizada por Pontikaki et al. (28), no logró llegar a una conclusión sobre el valor de la fenestración profiláctica en la recurrencia de perros tratados quirúrgicamente para una IVDE toracolumbar. La baja calidad de la evidencia disponible sobre el tema fue considerada como la causa de que esta pregunta quedara sin respuesta.

La descompresión espinal cervical mediante la técnica de ranura ventral parece eliminar prácticamente el riesgo de recurrencia de IVDE en el espacio del disco intervertebral operado (29) debido a la extirpación de la mayor parte del núcleo pulposo durante este abordaje quirúrgico (30). Por esta razón, la recurrencia en estos pacientes tiende a ocurrir casi exclusivamente en espacios IVD adyacentes (29).

Actualmente faltan estudios que evalúen la eficacia de la fenestración profiláctica de los discos intervertebrales cervicales en la prevención de la recurrencia de la hernia discal (29, 31). No obstante, el abordaje ventral de la columna vertebral cervical permite al cirujano fenestrar los espacios discales intervertebrales adyacentes, si así lo desea. Esto no se realiza fácilmente con un abordaje dorsal del canal vertebral, como se hace durante una laminectomía dorsal. Sería necesaria una manipulación extensa e indeseable de la médula espinal para obtener una visualización suficiente de la cara dorsal del anillo fibroso a través del canal vertebral y realizar la fenestración. La eficacia y seguridad de esta técnica de fenestración nunca fue evaluada y las posibles complicaciones asociadas a la manipulación excesiva de la médula espinal parecen impedir la realización de dicho estudio.

La falta de fenestración del espacio IVD afectado en nuestros pacientes podría haberles predispuesto a la reextrusión precoz y llevar a la necesidad de cirugía de revisión en una proporción significativa de los casos, lo que podría constituir otra desventaja de esta técnica.

Se debe considerar la realización de un segundo abordaje ventral de la columna cervical para permitir la fenestración, antes o después de la laminectomía dorsal descompresiva, pero es importante tener en cuenta el aumento del tiempo quirúrgico en ausencia de pruebas sólidas que apoyen el efecto profiláctico de este procedimiento en la prevención de la recurrencia de la IVDE en la columna cervical.

4.5 Tiempo de hospitalización y deterioro postoperatorio

Después de la cirugía, los pacientes de nuestro estudio pasaron una mediana de 6 días en el hospital. Esto estuvo de acuerdo con los resultados reportados previamente por Taylor-Brown et al. (17) en perros sometidos a un procedimiento de laminectomía dorsal debido a IVDE, pero aparentemente más largo que la mediana de 4 días reportada por Rossmeisl et al. (26) después de la cirugía de ranura ventral.

Taylor-Brown et al. (17) reportaron deterioro neurológico 48 h postoperatorio en el 55% de los perros que se sometieron a laminectomía dorsal cervical para el tratamiento de lesiones cervicales compresivas. En este estudio se trataron otras patologías (neoplasias, anomalías del arco vertebral, divertículo aracnoideo espinal y espondilomielopatía cervical) y el deterioro postoperatorio fue menos frecuente (22% de los casos) cuando solo se evaluaron pacientes con EDIV aguda.

Lamentablemente, en nuestro estudio, la evaluación seriada del estado neurológico de los pacientes después de la cirugía no estaba disponible para su revisión.

El deterioro postoperatorio podría haber contribuido a un aumento del tiempo de hospitalización en nuestros pacientes. Creemos que la revisión del estado neurológico postoperatorio de los pacientes de nuestro estudio habría sido importante para comprender mejor las posibles causas detrás del aumento del tiempo de hospitalización y proporcionar a los propietarios de futuros pacientes expectativas más precisas en el postoperatorio inmediato.

4.6 Resultado

Algunos estudios informan que la laminectomía dorsal cervical y la hemilaminectomía (con extirpación de facetas articulares además del ligamento interarcuado y la lámina dorsal) se asocian con un buen resultado en perros de razas pequeñas que sufren extrusiones de disco intervertebral cervical simple o múltiple (19-21).

Otras mielopatías cervicales compresivas también fueron abordadas eficazmente con esta técnica quirúrgica (15, 32).

Nuestro estudio muestra más evidencia de que la laminectomía dorsal parece estar asociada con un resultado de bueno a excelente en la mayoría de los perros, independientemente de su raza y tamaño.

La necesidad de una cirugía de revisión no parece afectar el resultado general, ya que casi todos los perros que requieren un segundo abordaje quirúrgico terminan logrando una recuperación completa.

La hipoventilación fue la primera causa (2/3) de eutanasia en nuestros pacientes. La hipoventilación fue una complicación poco frecuente en nuestro estudio, lo que apoya los resultados obtenidos por Taylor-Brown et al. (17), donde solo 1 de los 70 perros sometidos a laminectomía dorsal requirió ventilación mecánica postoperatoria debido al compromiso respiratorio.

A pesar de esto, la hipoventilación todavía parece ser más común con una laminectomía dorsal en comparación con una técnica de ranura ventral. En el estudio de Rossmeisl et al. (26), solo 2 de los 546 perros que se sometieron a cirugía descompresiva de ranura ventral debido a una IVDE cervical requirieron ventilación mecánica postoperatoria debido a hipoventilación neurogénica, lo que sugiere que esta es una complicación rara con esta técnica.

La evidencia de hipoventilación en el postoperatorio se observa con mayor frecuencia en pacientes con disfunción medular cervical severa (33).

Dado que la hipoventilación no estaba presente en nuestros pacientes en el período preoperatorio, el desarrollo y la persistencia de esta complicación después de la cirugía podrían sugerir que se produjo una mayor disfunción de la médula espinal durante la cirugía.

De acuerdo con los deseos de los propietarios, dos de los tres perros sacrificados no se sometieron a una resonancia magnética de revisión ni a ningún procedimiento quirúrgico adicional. Por lo tanto, no fue posible esclarecer la causa de su deterioro neurológico, determinar las posibles indicaciones para la cirugía de revisión y evaluar el impacto potencial de este procedimiento en su resultado.

4.7 Limitaciones del estudio

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Al tratarse de un estudio monocéntrico, nuestro trabajo refleja la realidad del uso de esta técnica en nuestro hospital, pero la extrapolación a la población canina general debe hacerse con cuidado.

También se esperaba que la falta de uniformización de nuestra cohorte afectara a algunas de nuestras variables. Esto es particularmente esperado en el tiempo quirúrgico, ya que se anticipa que los perros de mayor tamaño se asociarán con un abordaje quirúrgico más laborioso debido a que la musculatura cervical más densa requiere disección (como se sugiere en nuestros resultados). También se pueden plantear preguntas sobre si las razas más grandes también podrían estar asociadas con un aumento de las complicaciones intra o postoperatorias, en comparación con los perros más pequeños. Esto también podría afectar secundariamente el tiempo de hospitalización, con implicaciones financieras significativas para los propietarios.

En nuestros pacientes no se registraron exámenes neurológicos seriados detallados, por lo que no fue posible reconocer el deterioro neurológico postoperatorio. Del mismo modo, tampoco se evaluó el grado de dolor postoperatorio y la fuerza del protocolo analgésico requerido. Estas variables se consideraron clínicamente significativas al intentar caracterizar una técnica quirúrgica y su evaluación habría agregado un valor significativo a este estudio.

La falta de fenestración del espacio IVD afectado durante la cirugía inicial tampoco nos permitió aclarar si este procedimiento adicional podría haber contribuido a reducir el número de casos que necesitaban revisión, como han sugerido estudios previos. Las cirugías documentadas en nuestro estudio fueron realizadas por diferentes cirujanos, con grados de experiencia muy variables. Se esperaba que el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias se vieran influenciados por esto.

Por último, el bajo número de perros con mala evolución no permitió identificar posibles factores predisponentes asociados a esto. Se requieren estudios multicéntricos de mayor envergadura para investigar la existencia de una relación entre la raza, el peso corporal, el BCS o la experiencia del cirujano y el pronóstico de los perros con IVDE cervical lateralizada que son tratados con una laminectomía dorsal.

4.8 Conclusión

Nuestro estudio proporcionó más evidencia de que la laminectomía dorsal se puede utilizar con éxito para abordar las extrusiones lateralizadas del disco intervertebral cervical en perros. Las complicaciones intraoperatorias parecen ser frecuentes pero leves y el pronóstico a largo plazo parece ser bueno.

Las complicaciones intra o postoperatorias graves pueden ser menos frecuentes de lo que se pensaba, pero el tiempo de hospitalización y la proporción de perros que requieren una cirugía de revisión parecen ser significativamente mayores que los esperados con una técnica de ranura ventral. Se necesitan más estudios para comprender mejor la razón detrás del aumento del tiempo de hospitalización informado, la necesidad de cirugía de revisión, el valor de la fenestración concomitante y evaluar una posible correlación entre la señalización del paciente y el pronóstico a corto y largo plazo.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, ya que se trata de un estudio retrospectivo que utiliza registros clínicos electrónicos bajo el cumplimiento de la política relevante de GDPR con pacientes anónimos. Por lo tanto, no se requería una aprobación ética formal. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

DG: Conceptualización, Análisis formal, Investigación, Metodología, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. GC: Supervisión, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

DG fue empleado por Dick White Referrals – Linnaeus.

El autor restante declara que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Referencias