Linfoma mediastínico en el gato: a propósito de un caso clínico

Antía Pérez Pérez

Clínica Veterinaria Fociños.

Resumen

El linfoma mediastínico es una enfermedad maligna linfoide que involucra el timo, los ganglios linfáticos mediastínicos y esternales1, con o sin infiltración de la médula ósea2. Se describe el caso clínico de un gato, macho, doméstico de pelo corto, de un año y 4 meses de edad, positivo al virus de leucemia felina (FeLV), con linfoma mediastínico y buena respuesta al tratamiento con quimioterapia.

Abstract

Mediastinal lymphoma is a malignant lymphoid disease that involves the thymus, the mediastinal and sternal lymph nodes1, with or without infiltration of the bone marrow2. We describe the clinical case of a cat, male, domestic short-haired, one year and 4 months old, positive feline leukemia virus (FeLV) with mediastinal lymphoma and good response to chemotherapy treatment.

Palabras clave

Linfoma, linfoma maligno, linfosarcoma mediastínico, gato.

Key words

Lymphoma, malignant lymphoma, mediastinal lymphosarcoma, cat.

Introducción

El linfoma, linfosarcoma o linfoma maligno es el tumor más comúnmente diagnosticado en gatos, ya que representa el 30% de todas las neoplasias malignas felinas1. En la era previa a la vacunación contra FeLV el linfoma mediastínico que involucra el timo, los ganglios linfáticos mediastínicos y esternales fue una presentación anatómica común. La introducción de la vacunación con FeLV en 1985 ha resultado en una disminución de la prevalencia de infección por FeLV en la población felina y, al mismo tiempo, se ha observado una disminución en la proporción de casos de linfoma felino que se presentan con la forma mediastínica. La raza siamesa y sus cruces están predispuestos1. El linfoma mediastínico se presenta más comúnmente en gatos jóvenes, serología positiva al FeLV y en gatos geriátricos con serología negativa al FeLV1,2. La infección por el virus de inmunodeficiencia felina (FIV) aumenta significativamente el riesgo de desarrollar linfoma2.

Los gatos con linfoma mediastínico se presentan con disnea, tos o regurgitación de aparición reciente. Aunque es común en perros, la hipercalcemia paraneoplásica es extremadamente rara en gatos con linfoma. Los signos respiratorios y digestivos superiores son causados por la compresión de los ganglios linfáticos mediastínicos craneales agrandados, y el derrame pleural maligno puede contribuir a la severidad de los signos respiratorios. En el examen físico, las anomalías generalmente se limitan a la cavidad torácica y consisten en una disminución de los sonidos broncovesiculares, el desplazamiento de los sonidos pulmonares normales a la cavidad torácica dorsocaudal, matidez a la percusión de la cavidad torácica ventral y un tórax craneal no compresible como signo sugestivo de una masa mediastínica. El síndrome de Horner unilateral o bilateral también puede ocurrir en gatos con linfoma mediastínico2.

Descripción del caso clínico

Se presenta en consulta un gato, doméstico de pelo corto, macho, castrado de un año y 4 meses de edad, con dificultad respiratoria e hiporexia de 7 días de evolución. El paciente hace vida exclusiva en el interior de un piso, no convive con más animales y su alimentación se basa en una combinación de pienso seco y húmedo para gatos esterilizados. Recogido de la calle con aproximadamente 5 meses de edad. Test Elisa positivo a la leucemia felina (WITNESS®FeLV/FIV; Zoetis) realizado a los 6 meses de edad. El test se repite a los 3 meses con el mismo resultado y se confirma en un laboratorio externo con resultado positivo a real-time PCR de progenoma DNA del virus de la leucemia felina. El control de parásitos externos se realiza cada 3 meses mediante la aplicación tópica de fluralaner (Bravecto® gato spot on; MSD). El tratamiento preventivo contra parásitos intestinales se realiza cada 3 meses con milbemicinaoxima y praziquantel (Milpro® gatos; Virbac). La pauta vacunal se realiza frenta al herpesvirus felino, calicivirus y virus de la panleucopenia felina (Purevax®; Merial) con dos dosis separadas 30 días.

El paciente, con peso corporal de 4,7 kilos (condición corporal 3,5/5) y temperatura rectal 38,4ºC, se presenta con taquipnea (57 respiraciones por minuto) y taquicardia (220 latidos por minuto). Los sonidos respiratorios y cardíacos están disminuidos y el tórax craneal se presenta no compresible.

El paciente no es colaborador para realizar las pruebas complementarias por lo que se decide sedarlo con una combinación de acepromacina (Calmo Neosan®5mg/ml solución inyectable; Boehringer) a 0,02 mg/kg intramuscular, butorfanol (Torbugesic®Vet 10mg/ml solución inyectable; Zoetis) 0,2 mg/kg intramuscular y midazolam (Midazolan Normon 15mg/ml solución inyectable ECG) 0,2 mg/kg intramuscular.

Se realiza bioquímica, hematología y urianálisis con valores dentro de los rangos de referencia. El estudio radiográfico con proyecciones lateral derecha y ventrodorsal de tórax presenta una imagen compatible con derrame pleural y elevación craneal de la tráquea (Fig. 1 y 2). 

Figura 1

Se procede a realizar una toracocentesis con la obtención de un líquido con aspecto turbio y hemático que se envía a analizar a un laboratorio externo con diagnóstico compatible con exudado y sospecha de proceso linfoproliferativo, probable efusión tipo quilo. El fondo presenta abundantes eritrocitos maduros acompañados de material eosinofílico finamente fibrilar compatible con proteína coagulada (fibrinoide) y debris. Se observa una marcada celularidad representada predominantemente por células linfoides de tamaño intermedio y linfoblastos de tamaño mediano, de núcleos redondeados a indentados, cromatina granular a laxa, nucléolos evidentes, citoplasma escaso, moderadamente basofílico y finamente granular. En menor proporción se observan neutrófilos segmentados, algunos de los cuales muestran hemosiderina y eritrocitos fagocitados, macrófagos reactivos de citoplasma amplio y espumoso y eosinófilos dispersos. También se aprecian células mesoteliales reactivas. No se aprecian agentes infecciosos asociados.

 

Figura 2

Una vez drenado el líquido pleural de los dos hemitórax se realiza una ecografía torácica encontrando una imagen compatible con aumento severo de los ganglios linfáticos mediastínicos (Fig. 3) y una ecografía abdominal sin alteraciones. Se realiza una punción con aguja fina (PAF) de los ganglios mediastínicos. Las muestras obtenidas se tiñen con una tinción de tipo Romanowsky (Diff-Quick) para ser observadas al microscopio óptico. En todas las muestras se observa >90% de linfoblastos de tamaño medio y grande con cromatina finamente granular, nucléolos y con una relación elevada núcleo/citoplasma. No se observan células plasmáticas ni inflamatorias (Fig. 4). Estos hallazgos son compatibles con linfosarcoma. 

Con las pruebas complementarias se llega a un diagnóstico de linfoma mediastínico y se comienza el tratamiento con quimioterapia. 

El protocolo empleado de quimioterapia para la inducción a la remisión es el COP3:

I. Ciclofosfamida (Genoxal® comprimidos recubiertos 50mg; Prasfarma) a 200 mg/m2 PO cada 3 semanas. El mismo día de la dosis de vincristina. 

II. Vincristina (Vincristina Pfizer EFG Sol. iny. 1mg/ml): 0,75 mg/m2, IV, una vez a la semana durante 4 semanas. 

III. Prednisolona (Moderin® comprimidos 4mg metilprednisolona; Zoetis): 50 mg/m2/día, PO.

Cada semana se realiza una hematología de control sin alteraciones. A la quinta semana de iniciado el tratamiento con quimioterapia y con el paciente estable, se realizan las radiografías de control y ecografía pulmonar observándose una respuesta completa al tratamiento.  No hay presencia de derrame pleural, ni imagen compatible con masa mediastínica en las radiografías torácicas de control. En la ecografía pulmonar no existe imagen compatible con agrandamiento de ganglios linfáticos mediastínicos. Asimismo, la hematología, bioquímica sanguínea y urianálisis de control se presentan sin alteraciones. 

El paciente presenta remisión completa y se instaura el tratamiento de quimioterapia de mantenimiento hasta recaída o por un año3:

I. Ciclofosfamida (Genoxal® comprimidos recubiertos 50mg) a 200 mg/m2 PO cada 3 semanas. El día siguiente a la administración de vincristina. 

II. Vincristina (Vincristina Pfizer EFG Sol. iny. 1mg/ml): 0.75 mg/m2, IV, cada 3 semanas. 

III. Prednisolona (Moderin® comprimidos 4mg metilprednisolona): 50 mg/m2/día, PO mantenida.

Tras siete meses del diagnóstico el paciente se mantiene en remisión completa y con buena calidad de vida.

Figura 4
Figura 3

Discusión y conclusión

El paciente con signos respiratorios y tórax craneal no compresible hace sospechar de una masa mediastínica anterior con diagnóstico diferencial de linfoma, timoma, adenocarcinoma tiroideo ectópico, lipomas, quistes bronquiales, hematomas tímicos o tumores de la base cardíaca4. Teniendo en cuenta que se trata de un gato joven positivo a la leucemia felina, se presupone como diagnóstico más probable el linfoma mediastínico. Desde la introducción de la vacunación contra el FeLV se han publicado estudios que afirman que la prevalencia de los casos de linfoma mediastínico en gatos con antigenemia positiva al FeLV ha disminuido1 y la razón para el desarrollo del linfoma mediastínico en gatos jóvenes es incierta5. 

En este caso el diagnóstico definitivo de linfoma mediastínico se obtiene por PAF y respaldado por el estudio del líquido del derrame pleural recolectado. 

En el estudio del líquido del derrame pleural se observa predominantemente células linfoides de tamaño intermedio acompañadas de linfoblastos de mediano tamaño, con anisocitosis y anisocariosis. Estos hallazgos sugieren un proceso linfoproliferativo que podría estar relacionado a la positividad de la infección por el virus de la leucemia felina. La marcada presencia de células linfoides podría ser consistente con una efusión tipo quilo que puede asociarse con procesos linfoproliferativos. Se podría realizar un estudio de clonalidad para linfoma (PARR), a partir de las extensiones realizadas con el fin de determinar la presencia de una población monoclonal compatible con linfoma y determinar el linaje celular (de células B o T). En felinos este estudio muestra una menor sensibilidad y especificidad que en caninos6. 

Las muestras obtenidas mediante PAF de los ganglios mediastínicos observadas al microscopio óptico son compatibles con linfoma. En todas las muestras se observa una población homogénea de células linfoides intactas, de un tamaño mayor al de linfocitos maduros observados en la preparación, con una relación elevada núcleo/citoplasma, y nucléolos prominentes, compatible con linfoblastos. Cuando los linfoblastos constituyen más del 50% de las células de una extensión en un frotis muy celular de tejido linfoide que contiene principalmente células intactas, se puede realizar un diagnóstico de linfoma de una manera fiable sin necesidad de realizar una biopsia para análisis histopatológico1,2,7.

En este paciente el protocolo de quimioterapia empleado para inducir la remisión fue el COP. La elección de COP ha sido por la fácil disponibilidad de los fármacos empleados además de que el uso del protocolo Wisconsin-Madison8 en gatos con linfoma mediastínico puede no proporcionar beneficios adicionales sobre un protocolo COP1. 

En este caso, la toxicidad asociada al protocolo de quimioterapia elegido fue nula, no presentándose neutropenia ni síntomas gastrointestinales. En general, esta combinación de quimioterapia en gatos con linfoma es bien tolerada3,5. 

El linfoma mediastínico felino se ha asociado a tiempos de supervivencia cortos en gatos jóvenes y estado positivo al FeLV. En estos pacientes, cuando han sido tratados con protocolo quimioterápico, el tiempo de supervivencia publicado en la bibliografía consultada es de 2 a 3 meses tras el diagnóstico1,9. En el caso presentado, el tiempo libre de enfermedad obtenido hasta el momento es de 7 meses tras el diagnóstico, el cual sigue aumentando al estar vivo el paciente al redactar este artículo. Este periodo supone más del doble de lo encontrado en dicha bibliografía. Un diagnóstico en fases tempranas e instaurar un tratamiento quimioterápico adecuado, puede aumentar la esperanza de vida del paciente, alcanzando en algunos casos, como el aquí descrito, tiempos de supervivencia mayores a los publicados.

Bibliografía

1 Fabricio F, Calam AE, Dobson JM et al.: Feline mediastinal lymphoma:  a retrospective study of signalment, retroviral status, response to chemotherapy and prognostic indicators. J Feline Med Surg 2014; 16 (8): 637-644.

2 Couto CG: Advances in the Treatment of the Ca twith Lymphoma in Practice. J Feline Med Surg 2000; 2 (2): 95-100.

3 Teske E, van Straten G, van Noort R et al.: Chemotherapy with Cyclophosphamide, Vincristine, and Prednisolone (COP) in Cats with Malignant Lymphoma: New Results with an Old Protocol. J Vet Intern Med 2002; 16:179–186.

 4 Nelson RW, Couto CG: Abordaje del paciente con una masa. En Inter-Médica (Ed): Medicina Interna de Animales Pequeños, 2º edición, Buenos Aires, 2000; 1196-1198.

5 Simon D, Eberle D, Laacke-Singer L et al.: Combination Chemotherapy in Feline Lymphoma: Treatment Outcome, Tolerability, and Duration in 23 Cats: J Vet Intern Med 2008;22 :394–400.

6 Granum L, Gormam E, Ruaux C et al.: Biphenotypic B-cell lymphoma in 2 cats: Vet Clin Pathol 44/2 (2015) 320–325

7 Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH et al.: Tipos de células y criterios de malignidad. En Elsevier Mosby (Ed): Diagnóstico citológico y hematológico del perro y el gato, 3ª edición, Barcelona, 2009; 29-30.

8 Milner RJ, Peyton J, Cooke K: Response rates and survival times for cats with lymphoma treated with the University of Wisconsin-Madison chemotherapy protocol: 38 cases (1996–2003). JAVMA 2005; 227(7); 1118-1122.

9 Vail DM, Moore AS, Ogilvie GK: Feline Lymphoma (145 Cases): Proliferation Indices, Cluster of Differentiation 3 Immunoreactivity, and Their Association with Prognosis in 90 Cats. J Vet Intern Med 1998; 12: 349-354.

 

Fuente: Nº88. Centro Veterinario