Manejo del dolor crónico en gatos y perros

  • Como las poblaciones de caninos y felinos viven más, es probable que tengan un mayor número de comorbilidades, lo que puede provocar dolor crónico. El dolor no tratado, ya sea agudo o crónico, puede ser una razón por la cual los propietarios eligen la eutanasia para su mascota mayor.

Para garantizar el bienestar y el bienestar de nuestros pacientes, es importante identificar y tratar el dolor crónico; Sin embargo, esto no siempre es fácil de lograr. Se requiere la participación total del propietario, ya que estos pacientes pueden ser difíciles de evaluar en el entorno clínico y se les puede pedir que den su opinión sobre los efectos del tratamiento prescrito.

Causas

El dolor crónico o desadaptativo puede ser el resultado de un estímulo nocivo continuo, que luego es sostenido por cambios neuroplásticos (sensibilización y alteraciones en los receptores) mucho después de la curación. No puede existir una causa incitadora obvia para el dolor crónico. Es probable que el dolor crónico disminuya la calidad de vida de quienes lo experimentan. Ver el Panel 1 para algunas de las definiciones asociadas con el dolor. El clínico deberá comunicarle al dueño de la mascota las dificultades inherentes al tratamiento, ya que a menudo puede ser muy lento y frustrante de tratar. Los mecanismos (Voscopoulos y Lema, 2010) asociados con el dolor crónico se describen en detalle en otros textos. Detección / medida Detectar / medir el dolor crónico en perros y gatos es quizás el mayor desafío en el manejo. Nuestros pacientes no pueden autoinformarse, por lo que corresponde a los dueños de mascotas y al personal veterinario interpretar cómo se siente una mascota. Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud parecen permitir una interpretación del bienestar del paciente en su conjunto, y pueden facilitar la evaluación de la eficacia del tratamiento y posiblemente iniciar terapias más temprano en un proceso de enfermedad. En un artículo de revisión reciente de Lascelles et al (2019), se destacó que el dolor crónico es un problema multidimensional, con muchos factores contribuyentes, y será diferente con cada paciente, ya que las comorbilidades variarán.

Hay una variedad de sistemas de puntuación disponibles, pero muchos han sido validados para evaluar pacientes con OA. Lascelles et al. (2019; paneles 2a y 2b) han llevado a cabo una revisión exhaustiva de estos. Un sistema relativamente nuevo es la herramienta en línea Newmetrica (www.newmetrica.com) que utiliza preguntas para evaluar cuatro dominios: energía, felicidad, comodidad y tranquilidad. Este sistema genera un resultado que analiza el bienestar general de la mascota, y un aspecto interesante es que parece ayudar a medir la mejora y el deterioro de la salud. Es importante destacar que el aspecto de la evaluación que ambas escalas observan es la calidad de vida y una interpretación de cómo “se siente” la mascota, no una cuantificación del grado de dolor.

Panel 1. Definiciones asociadas al dolor. Crónico Dolor persistente por más de tres a seis meses. La causa inicial puede no ser aparente. Neuropático Dolor asociado con una lesión o enfermedad en los nervios sensoriales o motores. Esto puede ser de origen central o periférico. Alodinia Un estímulo generalmente no doloroso que es doloroso. Hiperalgesia Un grado de dolor mayor al normal asociado con un estímulo doloroso. Nociceptivo Dolor asociado con tejidos no neurales, los nociceptores mismos se activan. Sensibilización periférica Alteración de los nociceptores o su entorno que resulta en una mayor capacidad de respuesta a la estimulación. Sensibilización central Mayor capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el SNC a las entradas aferentes, principalmente a nivel de la médula espinal.

Tratamiento

Muchos propietarios están más preocupados por la calidad de vida que por la duración, pero esto debe discutirse al decidir un programa de tratamiento. El uso de una de las herramientas de evaluación puede ayudar a establecer algunas metas objetivas para el tratamiento, como el breve inventario del dolor (Brown et al, 2008) o el sistema Newmetrica. Proporcionar una copia al propietario en este momento también podría mejorar el cumplimiento y el seguimiento.

Terapia multimodal

Es casi inevitable que estos pacientes requieran tratamiento multimodal, esto incluye terapias con medicamentos, fisioterapias y terapia complementaria. Un enfoque holístico es importante en muchos de estos pacientes de edad avanzada, ya que a menudo tendrán múltiples afecciones médicas que influirán en la calidad de vida.

Terapias farmacológicas / analgesia

AINE: los AINE actúan periféricamente como antiinflamatorios, analgésicos, antiendotóxicos, antitrombóticos y antiespasmódicos. También tienen una analgesia central y un efecto antipirético a través del bloqueo de las enzimas ciclooxigenasa. Se han autorizado numerosos medicamentos en perros y gatos: la elección de cuál se ve afectada por la preferencia del médico y el propietario, la facilidad de administración, la tolerancia del paciente y la disponibilidad.

Ocasionalmente, la efectividad de un medicamento en particular puede reducirse con el tiempo y puede ser necesario cambiar a un AINE diferente. Si el clínico decide hacer esto, entonces se debe observar un tiempo suficiente para el “lavado” y se debe proporcionar analgesia alternativa en este momento.

Para mejorar la seguridad al usar AINE, algunas sugerencias son:

  • reduzca la dosis a una dosis mínimamente efectiva, pero monitoree la eficacia
  • mientras lo hace no use esteroides concurrentes u otros AINE
  • permitir un tiempo de lavado al cambiar entre AINE
  • Proporcionar a los propietarios instrucciones sobre los efectos secundarios.
  • realizar análisis de sangre y examen físico apropiados
  • administrar protectores gástricos a pacientes en riesgo

Paracetamol (paracetamol): el paracetamol es un AINE no ácido que parece actuar a nivel de la médula espinal en varios sitios receptores. Al igual que con los AINE clásicos, tiene actividad analgésica y antipirética. Un estudio publicado en enero de 2020 encontró que la combinación de paracetamol / codeína a la dosis autorizada de 33 mg / kg de paracetamol proporcionaba analgesia no inferior al meloxicam cuando se combinaban con buprenorfina para la analgesia postoperatoria cuando se usaba en pacientes sometidos a una variedad de cirugías (Pacheco et al, 2020).


No se cree que la cantidad de codeína en la preparación autorizada contribuya a la analgesia, ya que es probable que sea eliminada por el metabolismo de primer paso (Kukanich, 2016).

Antagonista del receptor de prostaglandina EP4: grapiprant es un antagonista específico del receptor de prostaglandina EP4. Se une al receptor con alta afinidad y se demostró que es extremadamente bien tolerado en un estudio experimental cuando se administró diariamente durante nueve meses a beagles de laboratorio con hasta 15 veces la dosis terapéutica (Rausch-Derra et al, 2016a). Ahora tiene licencia para su uso en perros para tratar la OA. Los beneficios propuestos son que este medicamento no afecta la producción de prostanoides, lo cual es importante para mantener muchos procesos fisiológicos, incluida la integridad gastrointestinal. Un estudio realizado en animales propiedad del cliente encontró que era más efectivo que un placebo para el alivio del dolor en perros con OA y que puede tolerarse mejor que la medicación actual (Rausch-Derra et al, 2016b). Sin embargo, queda mucho trabajo para analizar la efectividad en comparación con los tratamientos actuales y su uso durante largos períodos de tiempo. En este estudio, aproximadamente el 17 por ciento de los pacientes tuvieron vómitos ocasionales durante el tratamiento.

Antiepilépticos:

– Gabapentina: aunque la gabapentina parece ser muy útil en el entorno clínico, se han realizado pocos estudios sobre su eficacia para el dolor crónico. Gran parte del trabajo publicado se ha asociado con el dolor postoperatorio, donde no se ha demostrado que sea muy efectivo. Esto puede deberse, en parte, al cronograma de dosificación en algunos documentos, por ejemplo, 10 mg / kg dos veces al día en el documento de Aghighi et al (2012).

Un artículo reciente mostró que los requisitos de isoflurano se redujeron cuando se administró gabapentina a una dosis de 20 mg / kg por vía oral dos horas antes de la anestesia (Johnson et al, 2019).

La gabapentina parece ser rápidamente absorbida y eliminada (Kukanich y Cohen, 2011), lo que indicaría que requiere una dosificación frecuente. La gabapentina es un medicamento controlado de la Lista 3 y debe mantenerse en un armario cerrado.

Las facturas deben conservarse por un período mínimo de dos años. Si se le da una receta por escrito al cliente, debe tenerse en cuenta que existen requisitos específicos para los medicamentos programados, que deben cumplirse. Puede encontrar más información sobre la prescripción de medicamentos controlados en www.bsava.com

Como la gabapentina es un medicamento diseñado para uso humano, el tamaño de la tableta o cápsula puede ser demasiado grande para algunos perros y gatos más pequeños; sin embargo, algunos fabricantes especiales producen tabletas más pequeñas y formulaciones líquidas.

– Pregabalina: la pregabalina es una molécula similar a la gabapentina, pero parece tener una mayor biodisponibilidad cuando se administra por vía oral. Salazar et al (2009) encontraron que 4 mg / kg administrados a perros parecían dar como resultado niveles en sangre similares a los niveles que producían analgesia en humanos. Nuevamente, se deberán realizar más estudios para establecer la eficacia. Existen estudios en curso que usan este medicamento para tratar el dolor neuropático asociado con malformación similar a Chiari y siringomielia. Un factor que puede impedir su uso en la práctica veterinaria es el precio, ya que es significativamente más caro que la gabapentina.

Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato: la ketamina se ha utilizado durante muchos años como agente anestésico y, más recientemente, como terapia analgésica para el dolor agudo. La amantadina y la memantina son antagonistas de los receptores orales de N-metil-D-aspartato (NMDA) que tienen algún uso en el tratamiento del dolor crónico.

La amantadina se ha estudiado más ampliamente; en un placebo, el ensayo controlado de amantadina de 3 mg a 5 mg una vez al día se usó junto con meloxicam y se encontró que mejora las puntuaciones de dolor en comparación con un placebo (Lascelles et al, 2008). En general, se ha recetado una vez al día, pero un estudio en galgos indicó que la dosificación dos veces al día puede ser apropiada. Sin embargo, sería importante repetir esto en otras razas de perros (Norkus et al, 2015).

La memantina se ha utilizado anecdóticamente como analgésico, especialmente en pacientes que no respondieron a la amantadina. Sin embargo, la literatura veterinaria hasta ahora se ha referido a su uso para el tratamiento de comportamientos compulsivos en perros a una dosis de 0.3 mg / kg a 0.5 mg / kg dos veces al día, en lugar de analgesia. Otros autores han sugerido una dosificación similar para el dolor crónico, comenzando con la dosis más baja y aumentando gradualmente. Los efectos secundarios pueden incluir aumento de la micción y disfunción cognitiva en perros mayores.

Antidepresivos tricíclicos: existen varios mecanismos por los cuales los antidepresivos tricíclicos producen analgesia, incluido el antagonismo de los receptores NMDA. Además de gabapentina y pregabalina, este grupo de medicamentos se considera un tratamiento de primera línea en humanos para el dolor neuropático. La amitriptilina es el medicamento más común en este grupo utilizado para la analgesia. No existen ensayos clínicos que evalúen el uso de estos medicamentos en el dolor crónico, pero parece probable que la acción sea similar a la de los humanos. Un estudio farmacocinético ha sugerido que una dosis de 3 mg / kg a 4 mg / kg cada 12 horas alcanzaría niveles adecuados para producir analgesia.

Opioides: los opioides se han utilizado cada vez más para tratar el dolor crónico en especies veterinarias, reflejando su uso en humanos. Sin embargo, a medida que existe una mayor conciencia de la crisis de los opioides en los Estados Unidos, esto puede estimular el interés en el desarrollo de otras terapias.

– Tramadol: como la acción de este fármaco en los receptores opioides es débil, una parte significativa de la acción analgésica es de origen no opioide. La biodisponibilidad parece ser alta tanto en gatos como en perros. El aclaramiento parece ser más rápido en perros que en humanos, lo que significa que puede requerirse una dosificación frecuente, como tres veces al día. Se ha citado una gran variedad de dosis en la literatura, lo que puede deberse a los diferentes requisitos analgésicos de las diferentes afecciones y al resto del protocolo analgésico utilizado.

Tampoco está claro qué tan útil es para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico. Los efectos secundarios incluyen vómitos, diarrea, sedación, embotamiento y disforia. También existe la posibilidad de una interacción con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa, que pueden provocar convulsiones. Existe una formulación autorizada para perros que viene en forma de una tableta masticable: la recomendación de dosis de la hoja de datos es de 2 mg / kg a 4 mg / kg cada ocho horas.

– Tapentadol: este medicamento es similar al metabolito M1 del tramadol, por lo que no requiere metabolismo para su activación. Dos estudios analizan la farmacocinética en perros, pero ambos usaron la administración intravenosa en lugar de la oral, que es la vía más habitual de administración cuando se usan medicamentos para el dolor crónico. Parecía dar como resultado niveles sanguíneos más confiables que el tramadol, por lo que puede ser de interés si un paciente no responde al tratamiento con tramadol o aquellos que sufren efectos secundarios graves.

Cannabinoides: los cannabinoides han sido de interés para los médicos especialistas en dolor durante algún tiempo y es probable que, a medida que aumente su perfil, se pregunte a los veterinarios sobre su posible uso en animales de compañía para aliviar el dolor. Los estudios preclínicos en una amplia variedad de modelos de dolor han demostrado que estos medicamentos pueden tener un efecto disociativo en las vías del dolor. Algunos cannabinoides sintéticos también han sido autorizados para usos específicos en humanos. Los dos cannabinoides activos con mayor evidencia de analgesia son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El THC también tiene efectos psicoactivos.

Panel 2b. Herramientas de evaluación del dolor crónico en gatos.
Medidas de resultado específicas del cliente: http://bit.ly/2tKJ21v
Índice de dolor musculoesquelético felino – http://bit.ly/2tKJ21v
Instrumento de Montreal para pruebas de artritis en gatos por parte de un cuidador o un veterinario

Al igual que con otros tipos de analgésicos, es importante observar el tipo de dolor que se está tratando, ya que un metanálisis reciente en medicina humana no encontró evidencia significativa para abogar por el uso de cannabinoides en el dolor neuropático. Sin embargo, el uso de estos medicamentos debe equilibrarse con los posibles efectos secundarios, como la psicosis / cambios de comportamiento. Aunque existe interés en su uso en nuestra especie, todavía no hay productos con licencia disponibles y no se han publicado estudios clínicos de respuesta a la dosis. Gran parte de la literatura publicada se relaciona con la sobredosis involuntaria y no con el uso clínico. Desde septiembre de 2018, los productos de CBD se han clasificado como medicamentos veterinarios, lo que significa que es ilegal administrar un producto no autorizado que contenga CBD sin receta veterinaria. Es posible que los veterinarios prescriban un producto de CBD humano bajo las disposiciones de la cascada (VMD, 2018).

Capsaicina: derivada de los chiles, la capsaicina se ha utilizado para tratar la neuralgia posherpética en forma de crema o yeso. El parche de mayor porcentaje (ocho por ciento) fue más efectivo que la baja concentración cuando se usó para este propósito (Moore, 2010), pero solo se recomendó como tratamiento de segunda línea en los hallazgos del metanálisis. La aplicación a pacientes veterinarios es limitada en este momento debido a la forma en que se entrega el medicamento.

Alimentos o suplementos dietéticos

Los alimentos o suplementos dietéticos se definen como un producto que se toma por vía oral que contiene un ingrediente dietético destinado a aumentar la dieta. Un nutracéutico, tal como lo define el Consejo Nutracéutico de América del Norte, es una sustancia en forma purificada o extraída que, cuando se administra por vía oral a los pacientes, tiene como objetivo proporcionarles los elementos necesarios para su estructura y función normal. Un número significativo de estos están disponibles en el Reino Unido y la UE, y no requieren evidencia de eficacia para la autorización del mercado. Vandeweerd et al (2012) realizaron una revisión sistemática de la eficacia en relación con la OA. Descubrieron que los suplementos de ácidos grasos omega-3 tenían la mayor evidencia de eficacia.

Terapias físicas

Existe una gran cantidad de evidencia que sugiere que, una vez que se haya establecido, el proceso de la enfermedad no empeorará y que el ejercicio y las terapias físicas ayudarán a mejorar la calidad de vida. El programa de ejercicios se puede combinar con el control de peso para reducir la carga en las articulaciones. Adaptar el ejercicio a las habilidades físicas generales es, por supuesto, importante y tenderá a reducir la incidencia de efectos secundarios perjudiciales. Esto tendrá un efecto adicional de ayudar a mejorar el vínculo del dueño de la mascota, lo que a su vez puede mejorar la capacidad del propietario para detectar y evaluar la incomodidad de sus mascotas. Este tipo de ejercicio incluiría fisioterapia e hidroterapia.

Terapias complementarias

Al igual que con los tratamientos más convencionales para el dolor y la enfermedad, es importante establecer un examen clínico completo y un diagnóstico funcional antes de embarcarse en terapias complementarias.

Acupuntura: la acupuntura se puede definir como la inserción de una aguja sólida en el cuerpo con el propósito de terapia, prevención de enfermedades o mantenimiento de la salud (Acupuncture Regulatory Working Group, 2003). En el Reino Unido, la acupuntura es un acto de cirugía veterinaria. El mecanismo de acción de la acupuntura no se entiende completamente, pero un sistema nervioso intacto es un requisito para que funcione. Parece que algunos efectos están mediados por endorfinas y otros opiáceos (los antagonistas opiáceos como la naloxona pueden bloquear el efecto de la acupuntura).

También existe evidencia de que la acupuntura regula al alza el ARN mensajero para la precefalina; es probable que este sea el mecanismo de los efectos cada vez más prolongados de la acupuntura con el tiempo. La colocación de agujas estimula las fibras Aδ, que están asociadas con el dolor agudo. Esto significa que la transmisión hacia adelante de las fibras C se suprime y, por lo tanto, disminuye el dolor crónico. Esto es más efectivo cuando la aguja se coloca cerca de la fuente del dolor.

Terapia de ondas de choque extracorpóreas: este tipo de tratamiento se ha utilizado para tratar lesiones de tendones y ligamentos en humanos. Implica el uso de ondas de sonido de alta presión emitidas a alta velocidad. Se puede aplicar de dos maneras:

  • focal: se trata un área pequeña con el objetivo de penetrar en tejidos más profundos
  • radial: se trata un área amplia que afecta el tratamiento más superficial

Se cree que los efectos incluyen:

  • estimulación de la angiogénesis y remodelación ósea aumento de la síntesis de colágeno,
  • producción de factor de crecimiento
  • disminución de la producción de mediadores inflamatorios
  • activación de vías inhibitorias descendentes en la médula espinal
  • cambio en la expresión de péptidos en el ganglio de la raíz dorsal

La evidencia de efectividad es débil y conflictiva en el perro.

Tratamientos de modificación de la enfermedad

Terapia con células madre mesenquimales: la terapia con células de la piel mesenquimatosas (MSC) es un área de investigación popular en el tratamiento de la artritis tanto en humanos como en veterinarios. La premisa básica es recolectar células madre mesenquimales (a menudo recolectadas de células grasas) y luego tratarse antes de la inyección en las articulaciones artríticas. La teoría detrás de su uso es que los factores de crecimiento y las citocinas que producen pueden estimular la recuperación y reducir la inflamación.

MSC y medios portadores: algunos estudios han investigado la adición de portadores bioactivos, por ejemplo, plasma rico en plaquetas. Se cree que las plaquetas suministran un amplio espectro de compuestos, por ejemplo, factores de crecimiento, que pueden ayudar a mejorar el efecto de las MSC. El éxito de la investigación de referencia no se ha traducido aún en éxito clínico. Sin embargo, es un área en la que se justifica una mayor cantidad de investigación.

Conclusión

El dolor crónico es una afección multifacética que a menudo es difícil de tratar. Siempre que sea posible, se debe tratar la causa inicial, pero igualmente, esto nunca se puede identificar. Una relación de trabajo cercana con el dueño de la mascota es de vital importancia para el éxito. Muchos de los tratamientos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, aún requieren más estudios para demostrar si tienen un efecto verdaderamente beneficioso. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la variación en el proceso de la enfermedad y el dolor experimentado es muy variable entre los pacientes que necesitan planes de tratamiento individuales.

 

Referencias

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Autora

Karen Walsh, BVetMed, DVA, DipECVAA, MRCVS discusses the importance and process of detection and treatment in both canine and feline patients.

Fuente, vettimes.co.uk