Perforación del infundíbulo y hemopericardio durante una valvuloplastia pulmonar

Por Serrano López B., Claretti M., Bussadori C.

 

Introducción

La valvuloplastia pulmonar es actualmente el tratamiento de elección en pacientes con estenosis pulmonar valvular grave(1). Aun siendo un procedimiento ampliamente utilizado no está exento de complicaciones que requieren un manejo cuidadoso y consciente.

 

Descripción del caso clínico

Un perro, bichón maltés macho de 4años, fue referido a nuestra clínica para una evaluación preoperatoria de una estenosis pulmonar. El paciente estaba en tratamiento con ate- nolol (0.5mg/Kg/24h p.o.) y refería un episodio sincopal du- rante el ejercicio, en el pasado. El examen físico fue normal, excepto por la presencia de un soplo sistólico de grado III / VI con punto de máxima intensidad a nivel de la pulmonar.

Un examen ecocardiográfico corroboró la presencia de una estenosis pulmonar grave de tipo A con hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho, confirmando la indicación y (2) factibilidad del procedimiento .

Después de la inducción anestésica, se colocó un introductor percutáneo de 9 Frech (Cordis) en la vena yugular izquierda, permitiendo que un catéter angiográfico Gensini de 6 Frech (Cook Medical) fuese situado a nivel del ventrículo derecho. A continuación, se realizó una angiografía selectiva derecha para evaluar la anatomía del tracto de salida y la arteria pulmonar.

Durante las maniobras para pasar a través de la valvular pulmonar con una guía metálica de 0.035”x 150cm con punta “J” (Cook Medical) y el catéter Gensini, se observó una posición anómala de la guía. Ésta no hacía el curso esperado siguiendo la arteria pulmonar, si no que giraba alrededor de la silueta cardíaca, dentro del espacio pericárdico.

La guía fue retirada y se realizó una nueva angiografía derecha. Después de la inyección, el contraste se distribuyó en el espacio pericárdico, verificando la perforación iatrogénica del infundíbulo. La ausencia de contraste en el espacio pleural descartaba un daño adicional a nivel de la dilatación postestenotica.

El procedimiento fue interrumpido y se realizó un estudio ecocardiográfico transtorácico para confirmar el hemopericardio. No fue necesaria la pericardiocentesis ya que no se observaron signos de taponamiento cardiaco y el paciente estaba hemodinámicamente estable.

Una vez se extubó al animal, éste fue hospitalizado y monitorizado mediante electrocardiograma y pulsioximetria, durante este tiempo el paciente se mantuvo estable. Un control ecocardiográfico 24 horas después reveló la ausen- cia de efusión pericárdica y el paciente fue dado de alta.

 

Discusión

Aunque no haya sido descrita veterinaria, la perforación del miocardio resulta ser una de las principales complicaciones registradas en la valvuloplastia pulmonar de niños y neonatos(3).

Si se observa un derrame pericárdico significativo, la pericardiocentesis debe realizarse rápidamente y en caso de sangrados profusos puede ser necesario una trasfusión sanguínea. La literatura de medicina humana demuestra que en la mayoría de los casos el sangrado se detiene espontáneamente.(3)

En el caso concreto del ventrículo izquierdo, se ha observado que la hipertrofia concéntrica de la pared con espesores superiores a 10mm puede actuar para sellar pequeñas perforaciones, contrarrestando las presiones más altas de la cámara interna(4). Nuestra teoría es que una situación similar se da durante la perforación del in- fundíbulo en la valvuloplastia pulmonar.

 

Conclusiones más relevantes

La valvuloplastia pulmonar es un procedimiento seguro y eficaz, a corto y largo plazo, en el tratamiento de la estenosis pulmonar(5) .

Aunque el porcentaje de complicaciones es bajo, la experiencia del operador es un elemento clave en la prevención de los mismos. En este case report el conocimiento de la anatomía y de la radiología han sido indispensables para individuar un problema antes causar un daño de mayor entidad.

Únicamente la práctica, la formación de los operadores y la mejora de las tecnologías puede reducir los riesgos durante los procedimientos intervencionistas (4).

 

Bibliografía

  1. Locatelli C, Spalla I, Domenech O, Sala E, Brambilla PG, Bussadori C. Pulmonic stenosis in dogs: survival and risk factors in a retrospective cohort of patients. J Small Anim Pract. 2013 Sep;54(9):445-52.
  2. Johnson MS, Martin M, Edwards D, French A, Henley W. Pulmonic stenosis in dogs: balloon dilation improves clinical outcome. J Vet Intern Med. 2004 Sep-Oct;18(5):656-62.
  3. HijaziZE,Feldman,T.(Ed.),Cheatham,J.(Ed.),Sie- vert, H. (Ed.). Complications During Percutaneous Interventions for Congenital and Structural Heart Disease. London: Informa Healthcare; 2009.
  4. HolmesDR,Jr.,NishimuraR,FountainR,TuriZG. Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Aug;2(8):705-17.
  5. Locatelli C, Domenech O, Silva J, Oliveira P, Sala E, Bram- billa PG, et al. Independent predictors of immediate and long-term results after pulmonary balloon valvu- loplasty in dogs. J Vet Cardiol. 2011 Mar;13(1):21-30.

 

Publicado en la revista Centro Veterinario