1 Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) plantean un desafío importante en la medicina veterinaria con respecto a la selección del tratamiento con antibióticos, la prevención de infecciones adquiridas en el hospital y los riesgos zoonóticos. Los estudios de ISQ veterinarias realizados en las últimas dos décadas informan una incidencia de aproximadamente 3-6% para todos los procedimientos (1-5) con un rango de 1,7% para procedimientos mínimamente invasivos (6) a 15,8% para ciertos procedimientos ortopédicos (7). Además del aumento del costo, el uso de antibióticos y la morbilidad de los pacientes asociados con las ISQ, la proximidad de los animales de compañía a los humanos y el potencial de infecciones zoonóticas requieren la optimización de las estrategias para la prevención de la ISQ en los hospitales veterinarios.

La preparación aséptica de los pacientes implica el uso de antisépticos preoperatorios para evitar la contaminación de la herida que puede conducir al desarrollo de infecciones. La asepsia quirúrgica se define como la ausencia de microorganismos dentro de cualquier tipo de procedimiento invasivo. Sin embargo, hasta el 20% de la flora residente de la piel está fuera del alcance de los antisépticos, por lo que la preparación aséptica de los pacientes implica realmente una reducción de la flora residente y la eliminación, inhibición o destrucción de organismos transitorios y patógenos en el sitio operatorio propuesto (8).

El origen de la asepsia quirúrgica en el siglo XIX se produjo en respuesta a las altas tasas de mortalidad postoperatoria tras infecciones de heridas quirúrgicas. En 1865 Joseph Lister, un cirujano conocido como pionero en cirugía antiséptica, descubrió que la aplicación de apósitos empapados en ácido carbólico disminuía la aparición de infecciones. Más de una década después, el médico y microbiólogo Robert Koch pudo relacionar las bacterias con las infecciones de las heridas. Realizó una serie de experimentos para evaluar la eficacia de diferentes agentes antisépticos. A través de los esfuerzos de muchos cirujanos, médicos y científicos adicionales durante las décadas siguientes, la asepsia quirúrgica evolucionó para incluir estándares en la preparación del paciente, el cirujano, el instrumento y el entorno que definen las prácticas quirúrgicas modernas (9).

Hoy en día, los antisépticos se eligen en función de su eficacia para matar bacterias y otros microorganismos, la rapidez de acción, la seguridad, la facilidad de uso y la persistencia de la acción, entre otros criterios. Los antisépticos más utilizados para la preparación quirúrgica de los pacientes incluyen clorhexidina, compuestos de yodo y alcoholes (10).

2 Clorhexidina

La clorhexidina (CHX) es un bisbiguanida catiónico, desinfectante y antiséptico. Su mecanismo de acción se basa en su capacidad para unirse a la membrana celular bacteriana y alterarla. La capa más externa de la célula bacteriana tiene una carga negativa neta debido a los componentes de la pared celular, incluidos el ácido teicoico y los polisacáridos de las bacterias Gram-positivas, el lipopolisacárido de las bacterias Gram-negativas y la membrana celular más profunda. Las agrupaciones catiónicas de biguanida dentro de la molécula se unen fuertemente a sitios cargados negativamente, particularmente proteínas y los grupos principales de fosfolípidos ácidos en las membranas celulares, lo que provoca el desplazamiento de cationes divalentes que ayudan a estabilizar la pared y la membrana. La distancia entre los sitios de unión de fosfolípidos de CHX es aproximadamente equivalente a la distancia entre las cabezas de fosfolípidos en una monocapa compacta, lo que la hace capaz de formar un puente entre dos fosfolípidos de membrana adyacentes. A bajas concentraciones, CHX causa una reducción de la fluidez de la membrana y afecta la membrana celular y las enzimas asociadas osmorreguladoras y metabólicas. Esto conduce a la fuga celular de iones de potasio y protones, y a la inhibición de la respiración y el transporte de solutos dentro de las bacterias. A medida que aumentan las concentraciones, la membrana se transforma de un estado fluido a un estado líquido-cristalino, lo que lleva a una pérdida de integridad estructural, fuga de materiales celulares y muerte celular bacteriana. Las altas concentraciones provocan la coagulación de los constituyentes intracelulares y la congelación del citoplasma, lo que permite que CHX interrumpa y mate las células bacterianas sin lisis celular (11, 12).

El mecanismo de acción de CHX permite un amplio espectro de actividad antimicrobiana. CHX es más activo contra las bacterias Gram-positivas, pero también tiene actividad contra bacterias Gram-negativas, anaerobios, hongos y algunos virus con envoltura. Es ineficaz contra las esporas bacterianas y es micobacteristático (10, 11, 13). Es rápidamente absorbido por bacterias y levaduras, y el efecto máximo se produce en 20 s (10, 11). Su capacidad para unirse a proteínas en el estrato córneo de la epidermis permite la persistencia de la acción (8), que se ha demostrado que tiene un efecto acumulativo con el uso repetido (14). Se ha demostrado que la actividad residual de CHX dura al menos 24 h en la piel y se extiende a 48 h cuando se combina con alcohol en una tintura (una solución hecha con alcohol como disolvente) (15). Curiosamente, un estudio realizado por Rutter et al. evaluó la actividad residual de CHX mediante la aplicación de S. aureus a las manos de los participantes a través de la contaminación por contacto seco. La actividad residual solo se apreció cuando las manos de los participantes se volvieron a humedecer después de la contaminación, lo que indica que solo produce una muerte residual cuando está en solución. Sin embargo, los autores no evaluaron la actividad residual en áreas de humedad de facto (p. ej., manos enguantadas, regiones corporales húmedas) ni investigaron la supresión del crecimiento de la microflora residente (16). Se ha encontrado que los espesantes o emulsionantes aniónicos, como los que se encuentran en ciertos productos humectantes y desinfectantes para manos, inactivan la persistencia de la acción de CHX (17-19).

CHX está disponible en formulaciones de sal de gluconato o diacetato. Las preparaciones exfoliantes suelen contener detergentes y alcohol, mientras que las formulaciones acuosas están libres de estas sustancias. Los ingredientes inactivos varían según la fórmula patentada utilizada por el fabricante. El exfoliante de gluconato de CHX es el agente más común utilizado en la piel intacta para la preparación del paciente en clínicas veterinarias (20). Si bien el diacetato CHX (Nolvasan Solution, Fort Dodge Animal Health, Fort Dodge, IA) se ha utilizado en la piel de los perros (10), no está etiquetado para su uso en la piel, sino que está etiquetado como un limpiador para las instalaciones de los animales. En 2010, salió al mercado una solución acuosa de gluconato de CHX al 2% como Vet One (MWI Animal Health, Boise, ID), etiquetada para su uso en piel intacta o dañada de caballos y perros. Con respecto al almacenamiento de CHX, los recipientes abiertos de gluconato de CHX al 4% expuestos a contaminación bacteriana artificial y natural en el transcurso de 6 meses han demostrado resistir el crecimiento bacteriano (21), sin embargo, las preparaciones diluidas (<2%) son susceptibles a la contaminación bacteriana y no deben mezclarse ni almacenarse previamente (11, 22).

En la actualidad, no existe un estándar para la preparación del paciente veterinario antes de la cirugía. Varias formulaciones de CHX no están etiquetadas para este uso específico o para su uso en animales. Por lo tanto, los protocolos para la preparación de los pacientes varían entre las clínicas veterinarias y el personal responsable de este paso preoperatorio a veces desconoce la concentración que se está utilizando, así como los tiempos de contacto recomendados (20). Se desconoce la importancia clínica de esto, ya que se ha demostrado que concentraciones de exfoliante que oscilan entre el 1,0 y el 4,0% son efectivas para reducir adecuadamente la carga bacteriana después de 3 min de tiempo de contacto (20). En cuanto a la aplicación, no se ha encontrado ninguna diferencia entre la preparación aséptica mecánica (fregado continuo durante el tiempo de contacto predeterminado) y no mecánica (aplicación rápida de fregado seguida de la asignación del mismo tiempo de contacto) (23) o la técnica de aplicación mecánica (fregado lineal frente a círculos concéntricos) (24). Los protocolos de preparación a menudo incluyen alternar alcohol y CHX o usar alcohol para eliminar el exceso de exfoliación en la piel después de una preparación con CHX. Osuna et al. encontraron que un exfoliante de gluconato de CHX al 4% alternado con solución salina o alcohol isopropílico al 70% funcionó de manera similar en su reducción bacteriana media y porcentaje de muestras con cultivos negativos. Sin embargo, el estudio encontró que el gluconato de CHX eliminado con alcohol dio lugar a cultivos bacterianos más positivos en el postoperatorio, lo que sugiere que la adición de alcohol puede afectar la actividad residual de CHX. Los autores cuestionaron la importancia de este hallazgo y recomendaron que se realizara un estudio que evaluara la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico después de estos métodos de preparación (25). Si bien este estudio en particular no se ha realizado en pacientes veterinarios hasta la fecha, es importante señalar que las recomendaciones actuales favorecen el uso de antisépticos combinados con alcohol para la preparación intraoperatoria de la piel, con base en estudios en la literatura humana (26).

Los estudios en humanos varían en cuanto a los beneficios del baño o la ducha preoperatoria con antisépticos cutáneos para prevenir la ISQ. Revisiones recientes de la literatura humana no muestran evidencia clara de que la ducha o el baño preoperatorio con clorhexidina reduzca las ISQ en comparación con otros productos de lavado (27). En 2017 se realizó una revisión sistemática con metaanálisis que evaluó el baño preoperatorio del sitio quirúrgico con CHX para la prevención de ISQ (28). El metanálisis recopiló datos de más de 10.000 pacientes y no se encontró una reducción significativa de la ISQ al comparar a los pacientes sometidos a baños preoperatorios con CHX con los pacientes del grupo placebo. Aun así, algunos estudios en humanos informan tasas más bajas de ISQ cuando se usa CHX para limpiar el sitio quirúrgico la noche anterior a la cirugía (29, 30). En 2017, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron pautas para la prevención de la ISQ en cirugía humana e incluyeron la recomendación de realizar una ducha o baño de cuerpo completo con jabón o agente antiséptico al menos la noche anterior a la cirugía (26). En los seres humanos, la concentración de CHX en la superficie de la piel se maximiza con un protocolo estandarizado que incluye permitir que el CHX permanezca en la piel durante al menos 1 minuto antes del enjuague (31). Se ha realizado un estudio en perros para evaluar los recuentos bacterianos en las extremidades lavadas con gluconato de CHX la noche anterior a la toma de muestras en comparación con las extremidades que no se lavaron. En ese estudio, la extremidad tratada tenía un recuento de bacterias más bajo, sin embargo, no se detectaron diferencias en los recuentos de bacterias de la piel después de la exfoliación preoperatoria completa de CHX y la desinfección con alcohol (32).

Para heridas cutáneas abiertas, se recomienda una concentración de CHX acuoso al 0,05%. Esta es la concentración mínima que se ha demostrado que es bactericida contra S. aureus, sin importar si se utiliza solución salina fisiológica, solución electrolítica balanceada o agua estéril para la dilución (33, 34). Se ha demostrado que el diacetato de CHX en concentraciones superiores al 0,006% es citotóxico para los fibroblastos embrionarios caninos in vitro, sin embargo, una concentración del 0,05% no afecta a la cicatrización de la herida ni a la contracción de la herida in vivo (35). Se sabe que el diacetato de CHX precipita en algunas soluciones, como la solución de Ringer lactato, pero esto no afecta su eficacia (34). A bajas concentraciones (<0,16%), el efecto bactericida de CHX puede reducirse en presencia de materia orgánica, como el suero, posiblemente debido a la unión a proteínas (36). Por lo tanto, CHX puede no ser tan eficaz cuando se utilizan concentraciones bajas para limpiar heridas con grandes cantidades de contaminación orgánica. A concentraciones de CHX superiores al 1,6%, la materia orgánica no afecta a su capacidad de desinfección (37), pero sí conduce a un aumento de la citotoxicidad.

En general, CHX causa pocas reacciones adversas. Se sabe que el CHX es ototóxico en concentraciones iguales o superiores al 0,5%, aboliendo todos los potenciales vestibulares y auditivos (38, 39). Sin embargo, CHX no causa efectos ototóxicos a concentraciones del 0,2%, lo que hace que la concentración recomendada del 0,05% sea segura para enjuagar el canal auditivo externo de los perros sin un tímpano intacto (40, 41). Los gatos, sin embargo, pueden mostrar ototoxicidad transitoria y lesión de la mucosa del oído medio incluso a esta baja concentración (42). Para la preparación de la cavidad oral, se recomienda una solución de gluconato al 0,2% (43). Es importante destacar que se sabe que CHX causa queratitis grave y ulceración corneal con posible daño permanente en la córnea en altas concentraciones o cuando se combina con un detergente (44-46). A bajas concentraciones, el grado de toxicidad corneal difiere entre las formulaciones de gluconato y diacetato. Una concentración de gluconato de CHX al 0,05% no causa cambios macroscópicos o microscópicos en la córnea y se usa de forma rutinaria para la preparación de la conjuntiva antes de la cirugía oftálmica y como conservante de lentes de contacto (47, 48). Sin embargo, el diacetato de CHX a esta misma concentración causa toxicidad corneal a nivel macroscópico y microscópico (47). Debido a estas reacciones adversas oftalmológicas y otológicas bien conocidas, informes anteriores han concluido que CHX no debe usarse en la preparación de la piel de la cabeza (46). Durante la operación, el CHX no debe instilarse en el peritoneo, la vejiga o las articulaciones sinoviales debido a la posibilidad de peritonitis química, cistitis erosiva y sinovitis (49-51). No se ha notificado toxicidad sistémica con CHX; Su unión a la piel impide que se absorba fácilmente y también hay una absorción insignificante a través del tracto digestivo (8, 49, 52). Los informes de hipersensibilidad en humanos varían en grado de gravedad, desde urticaria hasta anafilaxia potencialmente mortal (53). La mayoría de los casos se asocian con la aplicación de CHX en las membranas mucosas y áreas de epidermis dañada. Sin embargo, la incidencia de hipersensibilidad puede estar subestimada debido al escaso reconocimiento de esta reacción adversa (54).

3 Compuestos de yodo

Los compuestos de yodo son desinfectantes y antisépticos que liberan halógenos. Penetran fácilmente en la pared celular del microorganismo, atacan y oxidan proteínas, nucleótidos y ácidos grasos en el citoplasma y la membrana celular, lo que provoca la muerte celular. El yodo libre o molecular (I2) tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana eficaz contra bacterias, hongos, virus y esporas (11, 55, 56). En más de 150 años de uso, no se ha reportado resistencia bacteriana a los yodóforos ni experimental ni anecdóticamente (57).

Las tinturas que contienen alcohol y soluciones acuosas inestables se usaron históricamente como antisépticos, pero cayeron en desgracia debido a la irritación, toxicidad y tinción excesiva (10, 11). Yodóforos, como la polivinilpirrolidona yodada (povidona yodada; PI) o poloxámero-yodo, contienen yodo complejado con un polímero. Aunque son menos activos contra las esporas y los hongos que las tinturas, menos yodo libre en estos complejos solubles en agua hace que sean menos irritantes y más estables, y por lo tanto estas preparaciones son las más utilizadas hoy en día (58). Además, estos complejos mejoran la eficiencia antimicrobiana del yodo debido a su afinidad por la membrana celular, mejoran sus propiedades humectantes y ayudan en su penetración en la materia orgánica (55).

Los yodóforos comprenden un equilibrio de yodo complejo y libre que actúa como un reservorio para la liberación del halógeno a medida que se agota (55). La cantidad de yodo libre, en comparación con el «yodo disponible», es responsable de la actividad microbiana de una solución. Por ejemplo, una solución de PI al 10% contiene un 1% de yodo disponible y 1 mg/L (1 ppm o 0,0001%) de yodo libre, cumpliendo con las recomendaciones de que los antisépticos contengan 1-2 mg/L de yodo libre (55, 59). La cantidad de yodo libre dentro de una solución se puede ilustrar con una curva en forma de campana. Una concentración de solución de aproximadamente el 0,7% contiene el mayor contenido de yodo libre, y este contenido se reduce a medida que la concentración de la solución se aleja de este valor en cualquier dirección (55). Si bien esta curva en forma de campana se aplica a las diversas formulaciones fabricadas, la cantidad exacta de yodo libre y actividad bactericida puede variar entre los productos (60).

La mayor actividad bactericida de las soluciones diluidas, en comparación con las soluciones completas al 10%, se ha demostrado in vitro en varias especies bacterianas (61). Se ha descubierto que varios materiales orgánicos neutralizan los efectos de los yodóforos, lo que se cree que se debe a que el yodo forma complejos y se somete a reacciones químicas, como la reducción a yoduro. La neutralización de los yodóforos se produce especialmente en presencia de sangre total, dada la capacidad de la hemoglobina para unirse a una gran cantidad de yodo (55), pero también se produce frente a material purulento y homogeneizado de grasa (62). Este hallazgo puede apoyar el uso de concentraciones más altas de PI cuando hay materia orgánica presente, ya que las soluciones diluidas tienen un reservorio disminuido de yodo y, por lo tanto, pueden neutralizarse más fácilmente (63). Los yodóforos muestran una persistencia moderada que se prolonga en gran medida hasta 48 h cuando se combinan con alcohol (25, 64, 65). Con respecto al almacenamiento, se ha producido contaminación de yodóforos disponibles comercialmente y los picos de las jarras de PI han dado positivo para S. aureus, lo que ilustra que estos recipientes de uso múltiple son una fuente potencial de contaminación (66, 67).

El PI es un yodóforo comúnmente utilizado en medicina veterinaria para la preparación del paciente (10). Las formulaciones pueden contener alcohol o detergentes y variar en concentraciones de hasta el 10%. Todas las formulaciones se recomiendan solo para membranas mucosas y uso externo, sin embargo, las pautas humanas recientes recomiendan la irrigación de las capas profundas y subcutáneas de las heridas incisionales con soluciones de yodóforo diluidas durante la operación para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (26, 68). Esta recomendación fue evaluada recientemente en artroplastia total de cadera en pacientes veterinarios. Las tasas de ISQ postoperatorias se evaluaron en artroplastias realizadas con o sin un lavado previo al cierre de una solución de PI al 0,035% y se encontró que eran eficaces para reducir las tasas de infección, seguros y rentables (69). Las formulaciones de exfoliantes quirúrgicos contienen detergentes para fregar (55). Para la preparación de la piel de la cabeza, actualmente se considera más segura una solución al 10% libre de alcohol y detergente, que podría alterar la película lagrimal de la córnea (46). Para la preparación de la córnea y la conjuntiva, se encontró que una solución de PI al 0,2% era igualmente bactericida que una solución al 1 o 5% (70). Sin embargo, se recomienda una concentración del 5% para la profilaxis con cirugía intraocular, ya que su uso es seguro y puede ser más eficaz en pacientes con alta carga bacteriana (71). Al igual que CHX, una tintura de povacrylex de yodo al 0,7 % en alcohol isopropílico al 74 % (DuraPrep) es más eficaz que el PI al 10 % para reducir los cultivos cutáneos positivos inmediatamente después de la aplicación en la piel humana (72). Ioban, un paño de incisión adhesivo impregnado de PI, es un producto utilizado para reducir el riesgo de contaminación de heridas y ofrecer una actividad antimicrobiana continua según el sitio web del fabricante. Para evaluar su efectividad en pacientes veterinarios que tienen un pelaje más denso y más residuos superficiales, Osuna et al. compararon una preparación de exfoliación IP y alcohol con la preparación con alcohol y la aplicación del paño antimicrobiano. Los autores encontraron que la preparación del paño era inferior al exfoliante PI en la reducción de la carga bacteriana en la piel (73). Además, se encontró un potencial para aumentar las tasas de infección mediante un metaanálisis de literatura humana que evaluó las cortinas adhesivas. Este hallazgo puede explicarse por un aumento de la humedad debajo de la cortina adhesiva que estimula a las bacterias que residen en los folículos pilosos (aquellos que están fuera del alcance de los antisépticos) a migrar a la superficie y multiplicarse (73-75). Por lo tanto, el valor de los paños incisos, con o sin impregnación antiséptica, es cuestionable en medicina veterinaria, dada la alta incidencia de falta de adherencia (67). La solución DuraPrep mejora la adhesión entre los paños quirúrgicos y la superficie de la piel preparada, pero esta aplicación no se ha evaluado en la piel de pacientes veterinarios (64).

Para determinar una concentración efectiva y segura para la irrigación de heridas, Sánchez et al. evaluaron la citotoxicidad de varias concentraciones de IP para S. aureus in vitro y fibroblastos embrionarios caninos, así como su efecto en la cicatrización de heridas. El grupo que realizó este experimento encontró que se requiere una concentración de al menos 1.0% de PI para la muerte completa de S. aureus in vitro, y aunque se encontró que esta concentración era citotóxica para los fibroblastos, no tuvo ningún efecto sobre la contracción de la herida y la cicatrización in vivo (33, 35). Por lo tanto, una concentración del 1,0% de la solución de PI es la recomendación actual para el tratamiento de heridas.

Los efectos adversos están relacionados con la irritación tópica y el aumento de los niveles sistémicos de yodo. La dermatitis aguda de contacto, el eritema, las ronchas, el edema, las pápulas y el supuración del suero pueden ocurrir en casi la mitad de los perros preparados con IP (25, 76). Las soluciones diluidas apropiadas para su aplicación en las membranas mucosas también tienen la capacidad de producir reacciones tisulares, como en la preparación de la cavidad prepucial canina (77). La IP administrada por cualquier vía puede dar lugar a una absorción sistémica. Esto parece aumentar cuando entra en contacto con la piel desnuda, las superficies mucosas o serosas, o grandes áreas de piel intacta (57). La absorción sistémica puede conducir a anomalías metabólicas y a una función tiroidea anormal. Debido a estos posibles trastornos y a la eliminación de yodo por los riñones, no se recomienda la preparación de heridas PI en casos de quemaduras, enfermedad tiroidea o enfermedad renal (55, 57, 78).

4 Alcoholes

Los alcoholes, como el alcohol etílico y el alcohol isopropílico, actúan como desinfectantes y antisépticos. Se desconoce su mecanismo de acción exacto, pero se cree que causan daño a la membrana y desnaturalización de proteínas, lo que resulta en interferencia con el metabolismo y la lisis celular (10, 11). Tienen un amplio espectro de actividad contra bacterias, virus y hongos Gram-positivos y Gram-negativos, pero no son esporicidas. El agua es necesaria para aumentar la eficiencia microbicida del alcohol, siendo las formulaciones de 60-90% de alcohol las más efectivas (59). Si bien la concentración del producto es más importante que el tipo de alcohol, el alcohol isopropílico tiene mayor acción bactericida que el etanol (10, 59).

El alcohol proporciona la reducción más rápida y mayor de bacterias en la piel, pero no tiene actividad residual y, por lo tanto, su eficacia se limita a su tiempo de contacto antes del secado (10, 11, 59). Una concentración del 70% de etanol puede eliminar el 90% de la flora cutánea con un tiempo de aplicación de 2 minutos. Sin embargo, debido a la naturaleza de secado rápido de este agente y su uso común como medio para eliminar el antiséptico residual durante la preparación, esta reducción bacteriana generalmente no se logra. Por ejemplo, una sola toallita con etanol solo reduce las bacterias cutáneas en un 75% (8). La eficacia mejora mediante la adición de emolientes que disminuyen el tiempo de evaporación del alcohol, como en los desinfectantes de manos sin agua, y la adición de otros antisépticos como CHX y yodóforos (8, 11). De hecho, el alcohol potencia la acción de estos antisépticos añadidos, lo que se traduce en una mayor actividad microbicida y aumenta su acción residual (59, 72, 79, 80). Los estudios que evalúan la eficacia del alcohol en presencia de materia orgánica son limitados, pero el alcohol parece ser eficaz en presencia de pequeñas cantidades de sangre; sin embargo, no es un buen agente limpiador y, por lo tanto, la suciedad debe eliminarse antes de la aplicación (59, 81).

El alcohol se puede usar como parte de un producto combinado con CHX o yodóforos o como parte de una preparación inicial para eliminar el exceso de antiséptico. Se debe dejar que el alcohol se seque por completo para una eficacia completa, así como para disminuir la irritación y la inflamabilidad, que es un riesgo cuando se utiliza la electrocirugía. La duración recomendada para que una solución a base de alcohol se seque es de un mínimo de 3 minutos después de la aplicación sobre la piel sin vello; Se debe evitar la aplicación o acumulación de la solución en la piel pilosa, ya que puede tardar hasta 1 h en secarse. En pacientes veterinarios pediátricos, un enjuague con alcohol utilizado durante la preparación no disminuye significativamente la temperatura rectal en comparación con un enjuague con agua (82). Los efectos adversos adicionales del alcohol aplicado a la piel son mínimos, pero se ha demostrado la absorción a través de la piel intacta y se asoció con toxicidades infantiles en la década de 1950 (59, 83). Sin embargo, incluso con una combinación de absorción dérmica e inhalación de vapores, la depresión del sistema nervioso central es poco probable sin una exposición prolongada (varias horas) al alcohol (84). En comparación con el etanol, el alcohol isopropílico es ligeramente más tóxico y causa más vasodilatación, lo que conduce a un aumento del sangrado en los sitios de punción e incisiones (8, 85). Debido a su citotoxicidad, el alcohol no está indicado para su aplicación en heridas o mucosas (10).

5 Comparación de antisépticos

CHX, IP y alcohol tienen diferentes mecanismos de acción, riesgos y beneficios que se resumen en la Tabla 1. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis han comparado CHX con IP en la literatura humana y han encontrado que CHX es superior a IP en ambos resultados de efectividad evaluados (86-89). Los estudios han informado que CHX es superior a IP en la reducción de las ISQ, especialmente en cirugías contaminadas limpias, y dos de las revisiones encontraron una calidad moderada de la evidencia para una reducción del 30 al 36% (86, 89). Dos revisiones diferentes no pudieron concluir qué antiséptico fue más efectivo (90, 91). Kamel et al. afirmaron que no se podían sacar conclusiones generales, especialmente en lo que respecta al ingrediente activo de los antisépticos utilizados, ya que pueden mezclarse con solución salina o alcohol (90). Dumville et al. concluyeron que, debido a la falta de pruebas claras, los profesionales deben basar sus decisiones en otras características, como el coste y los posibles efectos secundarios (91). El metaanálisis más reciente de Chen et al. no encontró diferencias en los eventos adversos al comparar el CHX y el IP (88). Múltiples revisiones citan varias limitaciones, incluida la variación en la concentración y formulación del antiséptico, la técnica de aplicación, la población de pacientes, el diseño del estudio y, en algunas, no tener en cuenta el papel del alcohol en sus resultados.

Debido a las diferencias entre la piel de los humanos y la de las especies veterinarias, es probable que los hallazgos específicos de la especie sean más apropiados, sin embargo, la literatura veterinaria sobre el tema es rara. Recientemente, se publicó una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura veterinaria en el que se comparan el CHX y el IP (92). Los autores no encontraron diferencias en la incidencia de ISQ postoperatorias o colonización bacteriana de la piel entre los protocolos que utilizaron los dos antisépticos. Sin embargo, el número limitado de estudios y el riesgo variable de sesgo dentro de los estudios explicaron una baja calidad general de la evidencia (92).

Muy pocos estudios prospectivos en la literatura veterinaria de pequeños animales comparan CHX con PI en sus concentraciones recomendadas utilizando protocolos similares para la preparación. Amber et al. investigaron la eficacia de las soluciones acuosas de CHX y PI a varias concentraciones diluidas para reducir la carga bacteriana en heridas abiertas contaminadas artificialmente. Los investigadores encontraron que las heridas tratadas con CHX tenían una carga bacteriana significativamente disminuida 48 h más tarde en comparación con las heridas tratadas con PI (93). La comparación de CHX y PI diluidos para la reducción de la carga bacteriana en el prepucio canino fue realizada por Neihaus et al.; se encontró que la preparación con CHX resultó en una disminución significativa en la proporción de cultivos positivos después del lavado en comparación con IP (77). Por el contrario, Nye et al. evaluaron preparaciones diluidas de CHX e IP en la preparación inicial del coche externo de los perros antes de la cirugía del canal auditivo y no encontraron una diferencia en la reducción de la carga bacteriana entre los dos antisépticos (94). Phillips et al. tampoco encontraron una diferencia entre los antisépticos cuando compararon la incidencia de SSI en sitios preparados con exfoliante CHX seguido de una solución acuosa, o lavado PI seguido de una solución acuosa (95). Sánchez et al., evaluaron la efectividad de la irrigación diaria con concentraciones diluidas de CHX e IP en la prevención de la contaminación de la herida; los autores encontraron que ninguno de los antisépticos fue completamente efectivo en la prevención de la contaminación, pero CHX resultó en significativamente menos heridas contaminadas a lo largo del experimento de 14 días (35).

Se han realizado varios estudios en animales para evaluar concentraciones y combinaciones de antisépticos inigualables. Belo et al. no encontraron diferencias entre la eficacia de una solución acuosa de PI al 7,5% y una solución alcohólica de CHX al 2% en la reducción de las bacterias de la piel en perros (96). Al comparar el IP al 0,7 % en alcohol isopropílico al 74 % (DuraPrep) con el exfoliante de gluconato CHX al 4 %, Gibson et al. no encontraron diferencias en la eficacia antiséptica ni en la incidencia de reacciones cutáneas (97). Osuna et al. no encontraron diferencias en la incidencia de cultivos negativos hasta 1 h después de la preparación antiséptica cuando compararon el gluconato de CHX al 4% alternado con alcohol y el exfoliante de PI al 10% alternado con alcohol y la aplicación de una solución de PI al 10%, pero los perros del grupo de IP mostraron significativamente más reacciones cutáneas (76). Swaim et al. investigaron la carga bacteriana de las patas caninas vendadas inmediatamente después de la preparación y 24 h después de la preparación con un 7,5% de PI y una solución de PI al 10% frente a un 2% de CHX y una solución. Los resultados indicaron una efectividad y actividad residual similares de los dos antisépticos, y ninguna disminución adicional de la carga bacteriana después de la aplicación inicial (98). Más recientemente, Asimus et al. no encontraron diferencias en la carga bacteriana después de que la piel del perro se preparó con un exfoliante CHX al 4% alternado con enjuague con solución salina o un champú suave enjuagado con solución salina seguido de un gel a base de alcohol. Se encontró que el protocolo de alcohol en gel era más rápido con el beneficio teórico adicional de prevenir la aparición de resistencia bacteriana a CHX (99). Estos resultados inconsistentes representan el cuerpo más amplio y conflictivo de la literatura humana y veterinaria, y aunque CHX parece ser favorecido en más de un meta-análisis, varias variables, incluida la contribución del alcohol, no están claras (100).

Tanto CHX como PI tienden a funcionar mejor cuando se combinan con alcohol, como se encontró en estudios in vivo y en humanos. In vivo, Adams et al. compararon la eficacia del gluconato de CHX al 2% en alcohol isopropílico al 70% (ChloraPrep) con una solución de CHX al 2% para reducir la carga bacteriana. ChloraPrep resultó en una mayor reducción de bacterias, especialmente cuando se realizó una prueba de portador de biopelícula con y sin la adición de suero humano al 10% (79). Al comparar ChloraPrep y Duraprep en cirugías colorrectales humanas, que son inherentemente de alto riesgo para desarrollar infecciones, Kaoutzanis et al. no encontraron diferencias en la incidencia de ISQ (101). Un metaanálisis realizado por Peel et al. que comparó la preparación de la piel del sitio quirúrgico a base de alcohol (ya sea productos combinados o la adición de un paso de alcohol) encontró una reducción en las ISQ con el uso de CHX y alcohol en comparación con yodóforo y alcohol. Sin embargo, debido al bajo número de estudios y al potencial de sesgo, no estaba claro si esta superioridad se aplicaba a todos los grupos de procedimientos quirúrgicos (102). Las preparaciones combinadas de antiséptico y alcohol son convenientes debido a su proceso de aplicación de un solo paso, pero vale la pena mencionar que el área aún debe descontaminarse con un jabón no medicado, seco y sin residuos antes de la aplicación para obtener la máxima efectividad de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

6 Resistencia bacteriana a los antisépticos

No existen métodos estandarizados para evaluar la susceptibilidad y no existe consenso sobre la definición de resistencia a los antisépticos. Se utilizan varios términos para definir los grados de susceptibilidad bacteriana. Las bacterias descritas como insensibles se consideran intrínsecamente resistentes al antiséptico. La tolerancia fenotípica se define como la supervivencia bacteriana en presencia de un antiséptico después de un cambio fenotípico o una condición transitoria. La tolerancia antiséptica implica que la cepa bacteriana es inhibida, pero no eliminada, por el antiséptico. Finalmente, la resistencia puede definirse como una cepa bacteriana que puede sobrevivir a la exposición a un antiséptico a una concentración que mata al resto de la población bacteriana (13).

Al evaluar la resistencia, la susceptibilidad puede determinarse mediante varios métodos, incluidos los estudios de concentración mínima inhibitoria (CMI), concentración mínima bactericida (CMM) o tiempo de muerte. Los resultados dependen en gran medida del método de prueba y no hay valores de punto de corte acordados (13). Los métodos de CMI determinan la concentración más baja posible requerida para inhibir el crecimiento del organismo y, por lo tanto, evalúan concentraciones antisépticas muy por debajo de lo que se usa clínicamente. Debido a que los antisépticos están dirigidos a la eliminación bacteriana frente a la inhibición, y las pruebas de CMI por debajo de las concentraciones en uso, los estudios de MBC o de eliminación prolongada pueden ser más apropiados cuando se realiza una prueba de resistencia. Los métodos de MBC miden la concentración más baja posible requerida para matar el organismo y permiten la comparación de cepas resistentes y susceptibles. Sin embargo, al igual que la CIM, se relaciona con las concentraciones alcanzables por los fluidos corporales, lo que no es relevante para la administración tópica de antisépticos (13). Los estudios de muerte prolongada miden el crecimiento de bacterias expuestas a un antiséptico en caldo durante diferentes períodos de tiempo y la actividad antimicrobiana está determinada por la tasa de reducción en el número de microorganismos; bactericida se define típicamente como un logaritmo₁₀ factor de reducción de 5 (13). Las pruebas de antisépticos se ven afectadas por numerosas variables y se ha sugerido que el método para probar la susceptibilidad debería imitar las condiciones «en uso» con respecto al medio de cultivo y las características del cultivo, sin embargo, la mayor parte de la evidencia de resistencia proviene de experimentos de laboratorio (103).

Los mecanismos de resistencia bacteriana a los antisépticos, como los antimicrobianos, son una propiedad natural de la bacteria (intrínseca) o adquirida. Las propiedades intrínsecas suelen consistir en una impermeabilidad de las capas externas del organismo al antiséptico y, con menos frecuencia, a la degradación del antiséptico por las enzimas sintetizadas constitutivamente. Las esporas bacterianas muestran una resistencia intrínseca a los antisépticos debido a su corteza y a las cubiertas de esporas internas y externas. La compleja pared celular de las micobacterias proporciona una resistencia intermedia a muchos antisépticos. En general, las bacterias Gram-negativas muestran más resistencia intrínseca que las Gram-positivas debido a la composición de su membrana celular externa, especialmente con Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Burkholderia cepacia y Providencia stuartii. En las bacterias Gram-positivas, la resistencia intrínseca puede deberse a una difusión reducida a través del glicocálix extracelular y los mucopolisacáridos, como la capa de limo producida por las cepas mucoides de Staphylococcus aureus (11). La resistencia fenotípica se puede lograr a través de propiedades intrínsecas como la formación de biopelículas y hacer que una colonia sea resistente a varios antisépticos. Las biopelículas consisten en un conglomerado de organismos sésiles organizados dentro de un polímero de exopolisacáridos que muestran una sensibilidad reducida a los antisépticos y son de particular preocupación con las infecciones nosocomiales y asociadas a implantes. La resistencia mediada por biopelículas puede deberse a la disminución de la permeabilidad al antiséptico, a la interacción química entre el antiséptico y la biopelícula, a la modulación del microambiente, a la producción de enzimas degradativas o al intercambio genético entre las células dentro de la biopelícula. Las bacterias que exhiben formación de biopelículas incluyen Staphylococcus (S. aureus y S. pseudintermedius), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Actinobacillus y Klebsiella (104).

La resistencia adquirida puede ocurrir a través de la adquisición de elementos genéticos móviles (plásmidos y transposones), mutación o inducción. Las bombas de eflujo pueden adquirirse a través de elementos genéticos móviles y ayudan a la resistencia al disminuir la concentración intracelular del antiséptico. Los plásmidos de Staphylococcus aureus contienen las familias de genes qacA-G que codifican proteínas de exportación dependientes de protones que imparten resistencia de bajo nivel a múltiples antisépticos. Las bombas de eflujo también son responsables de la reducción de la eficacia antiséptica en Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli (103, 105). La inducción o mutación causada por el estrés puede conducir a la adquisición de resistencia a los antisépticos. Esto puede ser responsable de cambios en la permeabilidad celular, la transcripción de genes de resistencia u otros mecanismos de resistencia. La mutación o selección puede ser responsable de la disminución de la susceptibilidad antiséptica de las bacterias Gram-negativas aisladas de ambientes hospitalarios (11).

Además de la posibilidad de una disminución de la susceptibilidad a los antisépticos de uso común, existe la preocupación de que la resistencia adquirida a los antisépticos pueda conferir mecanismos que den lugar a la resistencia a los antibióticos. La superposición de la resistencia entre los antimicrobianos se debe en parte a que estos organismos comparten mecanismos de resistencia comunes, como la formación de biopelículas, la inducción de genes de resistencia, los cambios en la envoltura celular y las bombas de eflujo inespecíficas. Sin embargo, los experimentos de laboratorio han identificado varios métodos que dan como resultado resistencia a los antibióticos después de la exposición a antisépticos. La resistencia cruzada implica la selección de genes que codifican la resistencia tanto a los antisépticos como a los antibióticos. Por ejemplo, las proteínas de exportación asociadas con la familia de genes qacAB en plásmidos de S. aureus muestran una homología significativa con otros transportadores dependientes de energía, como los exportadores de tetraciclina (11). La corresistencia es la selección de clones o elementos móviles que portan genes de resistencia vinculados genéticamente que afectan la susceptibilidad a los antisépticos y a los antibióticos, como los plásmidos de S. aureus que llevan genes de resistencia a diversos antibióticos, metales pesados y antisépticos. Por último, la exposición a biocidas puede conducir a la selección indirecta de una subpoblación bacteriana que muestra una susceptibilidad reducida a ambos agentes antimicrobianos (103).

La resistencia a CHX es de particular importancia dado su uso generalizado y los múltiples informes de disminución de la eficacia contra organismos problemáticos como S. aureus resistente a la meticilina (13). Las esporas bacterianas, las micobacterias y varias bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Proteus y Providencia spp. muestran una resistencia variable a CHX debido a factores intrínsecos. Sin embargo, lo más importante son los mecanismos de resistencia adquirida que han dado lugar a múltiples informes de disminución de la susceptibilidad a CHX. En el S. aureus grampositivo, la bomba de eflujo codificada por el gen qacA se asocia comúnmente con una susceptibilidad reducida a CHX y se puede encontrar en múltiples plásmidos que también portan genes de resistencia a otros antimicrobianos. Este gen tiene una prevalencia significativamente mayor en los aislados de enfermeras en comparación con la población general, lo que sugiere que la exposición repetida a CHX puede resultar en la selección de estos genes (13). Es importante tener en cuenta que la presencia de los genes qac por sí sola no indica resistencia a CHX. Con respecto a la resistencia cruzada, el aumento de la resistencia a varias clases de antibióticos ha sido mostrado experimentalmente tanto por bacterias grampositivas (p. ej., Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis) como gramnegativas (p. ej., Enterobacter cloacae o Escherichia coli) cuando se exponen a concentraciones subletales de CHX (106, 107). Si bien es difícil determinar el impacto clínico de estos resultados y llegar a una conclusión definitiva sobre la creciente prevalencia de la resistencia a CHX, estos hallazgos enfatizan la importancia de usar una concentración adecuada de antiséptico en casos apropiados y respaldan el argumento para usar antisépticos con una baja presión de selección para la resistencia, como el alcohol y el IP (106-108).

7 Conclusión

Los antisépticos son una parte integral de la preparación preoperatoria de los pacientes quirúrgicos. Es necesaria una selección y un uso adecuados para prevenir la aparición de infecciones en el sitio quirúrgico, los efectos adversos y la posibilidad de aumentar la resistencia a los antimicrobianos. En este momento, los autores reconocen que la investigación no respalda un único mejor antiséptico, sin embargo, los autores prefieren una preparación cutánea a base de alcohol que contenga CHX disponible comercialmente cuando no esté contraindicada. La elección futura de antisépticos tendría que tener en cuenta la resistencia, especialmente a CHX. Se necesita investigación continua para ayudar a llenar los vacíos en el conocimiento actual, como los procedimientos de preparación óptimos para los diversos sitios quirúrgicos y el impacto clínico de la disminución de la susceptibilidad al CHX y otros antisépticos.

Contribuciones de los autores

KT: Conceptualización, Supervisión, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. AN: Conceptualización, Curación de datos, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias