1 Introducción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud mundial complejo que involucra a diferentes especies bacterianas, mecanismos de resistencia y reservorios. La presión de selección asociada con el uso de antimicrobianos es uno de los factores más importantes responsables del aumento de la resistencia a los antimicrobianos (1, 2). La evidencia del desarrollo de resistencia en respuesta al tratamiento y la transmisión de resistencia bacteriana entre los seres humanos y los animales de compañía demuestra la necesidad de un enfoque interdisciplinario para preservar la eficacia antimicrobiana, lo que requiere la identificación de oportunidades para reducir de manera segura las prescripciones de antimicrobianos (AMP) (3-7).

La enfermedad gastrointestinal (GI) es una razón común para buscar atención veterinaria para animales pequeños en el Reino Unido (8), con una etiología multifactorial que abarca desde factores autolimitantes (p. ej., indiscreción dietética) hasta causas potencialmente mortales (p. ej., parvovirus caninos y felinos) (8-10). Las bacterias han sido implicadas en la diarrea canina y felina, incluyendo patógenos zoonóticos como Clostridium, Salmonella y Campylobacter spp. (11). No obstante, el papel exacto de estos enteropatógenos sigue siendo objeto de debate (11, 12). Los perros y gatos que presentan signos gastrointestinales a menudo se tratan de forma sintomática en ausencia de pruebas diagnósticas específicas (9, 13, 14). Este enfoque empírico a menudo incluye la prescripción de antimicrobianos (AMP) como estrategia de tratamiento (3, 14). Se han desarrollado esfuerzos para fomentar el uso responsable de los antimicrobianos veterinarios, como la recientemente publicada «Categorización de antibióticos para su uso en animales para un uso prudente y responsable» de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (15), así como orientaciones a nivel práctico, como «PROTÉGEME» (16). Sin embargo, es necesario comprender cómo se reflejan estas políticas en la práctica y qué factores clave pueden influir en el AMP en las presentaciones clínicas gastrointestinales caninas y felinas.

Diferentes estudios que utilizan metodologías cuantitativas e historias clínicas electrónicas (HCE) han ayudado a establecer el perfil típico de las presentaciones clínicas gastrointestinales, incluyendo un enfoque diagnóstico y opciones terapéuticas y de manejo (3, 8). Tras su aplicación en la salud humana (17-19), también se han utilizado enfoques cualitativos complementarios, como el uso de entrevistas en profundidad, para comprender mejor el comportamiento de prescripción de antimicrobianos veterinarios tanto en alimentos como en animales de compañía (20-23).

Es necesario que la profesión veterinaria comprenda mejor el AMP a nivel poblacional, especialmente en el caso de los antimicrobianos de importancia crítica (HPCIA) de máxima prioridad, tal como los definen la Organización Mundial de la Salud (24), como las fluoroquinolonas, los macrólidos y las cefalosporinas de tercera generación. Si bien los estudios cuantitativos pueden describir y cuantificar el uso de antimicrobianos, no pueden describir los factores clave de la AMP durante las consultas. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron dos: (i) caracterizar las presentaciones clínicas gastrointestinales caninas y felinas y explorar los factores de riesgo asociados con la prescripción de antimicrobianos administrados sistémicamente; (ii) en un subconjunto de estos casos, describir la justificación y/o el razonamiento en torno a la AMP, en particular asociada con la prescripción de HPCIA, tal como se registró en el momento de un evento de AMP en la HCE.

2 Materiales y métodos

2.1 Recopilación de datos

Este estudio observacional retrospectivo analizó las historias clínicas electrónicas recogidas de una red centinela de 225 clínicas veterinarias voluntarias del Reino Unido (502 centros) que participan en la red de vigilancia veterinaria de pequeños animales (SAVSNET) y que operan el software de gestión de consultas Robovet (Vet Solutions Ltd.). Una «clínica veterinaria» se definió como una sola empresa, mientras que «sede veterinaria» incluía todas las ramas que forman una práctica. Los protocolos de recolección de datos se describen más extensamente en otro lugar (14, 25). En este estudio, se recogieron las historias clínicas electrónicas de las consultas en las que se concertó una cita para ver a un profesional veterinario (veterinario o enfermera) entre el 1 de abril de 2014 y el 30 de septiembre de 2018. Además, cada consulta es clasificada obligatoriamente por el profesional veterinario tratante en función del motivo principal que presentó el animal, eligiendo 1 de las 10 principales quejas de presentación (CPM), una de las cuales es la enfermedad gastrointestinal (3). Además, el profesional veterinario tratante completó un breve cuestionario (Tabla 1) en una selección aleatoria de aproximadamente el 10% de las consultas. Esta estrategia tiene como objetivo superar los problemas relacionados con el registro variable de detalles dentro de la narrativa clínica de las HCE, como se describió anteriormente, pero sin introducir sesgos (14). Se seleccionaron para su inclusión en este estudio todas las consultas que habían sido clasificadas utilizando el GI MPC, que también contaba con un cuestionario cumplimentado.

Tabla 1. Preguntas proporcionadas a los profesionales veterinarios asistentes (en aproximadamente el 10% de las consultas, seleccionadas al azar) en las que los profesionales veterinarios habían seleccionado «gastrointestinal» como la principal queja de presentación.

Se incluyeron las consultas en las que se indicaron diarrea y/o vómitos como presentes en el cuestionario. Solo se incluyeron en el estudio las consultas en las que el episodio de la visita veterinaria estaba claramente definido por el profesional veterinario tratante en el cuestionario (es decir, se seleccionó una opción para definir el episodio de la visita como «primera visita» o «revisita»). Se excluyeron las consultas si en los cuestionarios se seleccionaron respuestas múltiples en el episodio de visita y/o «no sé». Además del MPC y las respuestas al cuestionario asociadas, cada HCE también incluía datos de señalización, como la edad, el sexo, el estado de castración, una descripción del producto dispensado basada en texto y cualquier historial de vacunación. Los animales se definieron como vacunados si tenían una vacunación registrada de cualquier composición dentro de los 3,5 años anteriores a la fecha de la consulta (14, 26).

La prescripción de los agentes GI activos más comunes se describió utilizando cinco familias farmacéuticas (14, 27), a saber, agentes antimicrobianos autorizados para uso sistémico (formulaciones inyectables u orales, por lo tanto, «administrados sistémicamente»), medicamentos antiinflamatorios autorizados para uso sistémico, agentes antiparasitarios (endoparasiticidas o endectocidas), productos gastrointestinalmente activos, como los inhibidores de la bomba de protones, y productos utilizados para la eutanasia (en adelante, «eutanasia»). Los nutracéuticos gastrointestinales también se incluyeron en los análisis de los productos dispensados. Se definieron como productos que no figuraban en la lista de medicamentos veterinarios o humanos autorizados, que contenían una serie de probióticos, prebióticos, caolín, etc., y que probablemente se dispensaban con el fin de ayudar a resolver la diarrea (14).

2.2 Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con R (versión 3.5.0). Se calcularon las proporciones descriptivas y los intervalos de confianza del 95% asociados (IC del 95%) para ajustar el agrupamiento (método bootstrap, n = 5.000 muestras) dentro de un centro veterinario, incluyendo un rango de variables de señalización binaria o categórica, signo clínico, prescripción de agentes farmacéuticos y asesoramiento profesional. Se calculó la mediana y el rango para las variables continuas. Los modelos de regresión logística de efectos mixtos univariables y multivariables se ajustaron por separado para perros y gatos utilizando el paquete R ‘lme4’ para modelar a nivel de caso gastrointestinal la variable de resultado ‘presencia de AMP administrado sistémicamente’ frente a ocho covariables categóricas y una variable continua (edad). Se utilizaron pruebas de razón de verosimilitud (LRT), el Criterio de Información de Akaike (AIC) y el Criterio de Información Bayesiano (BIC) para examinar la presencia de agrupamiento dentro de la práctica veterinaria o el sitio y posteriormente se incluyeron en cada modelo construido como efectos aleatorios de acuerdo con si cada uno de ellos individualmente o ambos combinados proporcionaban el mejor ajuste.

La regresión logística inicial univariable de efectos mixtos consideró factores categóricos relacionados con la señalización del animal (estado de seguro, estado de vacunación y estado de castración) o las respuestas al cuestionario (episodio de consulta; pruebas diagnósticas de bacteriología/parasitología fecal; presencia de diarrea y vómitos, incluso hemorrágicos y no hemorrágicos; duración de la enfermedad; y gravedad del caso). Teniendo en cuenta la gravedad de los casos, debido al bajo número de casos graves, estos casos se fusionaron con los casos moderados en una sola categoría. Para la variable continua de edad, se incluyeron términos polinómicos cúbicos si un LRT, AIC y BIC indicaban un ajuste significativamente mejor en comparación con los términos lineales y polinómicos menores. La probabilidad de AMP proyectada y los intervalos de confianza del 95% asociados se calcularon a partir de probabilidades logarítmicas utilizando ‘sjPlot’ (28). Las variables explicativas se mantuvieron para el análisis multivariable si un LRT indicaba un valor p de ≤0,20 frente a un modelo nulo. Los modelos multivariables se sometieron a una eliminación manual paso a paso hacia atrás para minimizar AIC y BIC. Los factores de confusión se tuvieron en cuenta a través de la evaluación de la variación del efecto tras la eliminación de las variables. Los términos de interacción bidireccional entre las variables explicativas se evaluaron mediante AIC, BIC y LRT. Se utilizó el factor de inflación de la varianza (VIF) para evaluar la multicolinealidad. La significación estadística se definió como un valor de p de <0,05.

2.3 Análisis temático

Las 516 narraciones clínicas anonimizadas en las que se prescribió un agente HPCIA se transfirieron al software NVivo 12 (QSR) para la gestión de datos. Se utilizó un análisis temático (29). Aunque el análisis temático es ampliamente utilizado en la investigación cualitativa, está mal definido como metodología, siendo los enfoques adoptados diversos y ocasionalmente variables (30-32). Por lo tanto, para garantizar la coherencia del análisis de los datos, se adoptó el enfoque de seis fases para el análisis temático definido por Braun y Clarke (20, 22, 31, 33). El análisis temático puede definirse como un método que permite identificar, analizar y reportar patrones (definidos como temas) dentro de los datos, al tiempo que organiza y describe el conjunto de datos en detalle, lo que permite la interpretación de diferentes aspectos relacionados con el tema de investigación (31). Durante el proceso de codificación, se leyó toda la narrativa clínica y se codificaron extractos de datos relacionados con la AMP utilizando un enfoque teórico de la pregunta de investigación, que se basó en estudios cualitativos publicados anteriormente sobre los impulsores de la prescripción de antimicrobianos y la resistencia a los antimicrobianos en el sector veterinario de pequeños animales (22, 23, 34, 35). El rigor en la codificación fue garantizado por un segundo investigador que leyó y clasificó de forma independiente las narrativas asociadas a la HPCIA que prescribía las HCE (n = 503 de 516, 13 HCE preexcluidas del proceso de revisión por ser narrativas clínicas en blanco). La divergencia en la codificación, la interpretación y los temas se discutió y ajustó en consecuencia (36), y solo se encontró una discrepancia menor en el proceso de revisión en 2 de los 10 temas identificados, que estaba relacionada con la nomenclatura de los temas y la captura del comportamiento subyacente (p. ej., eficacia percibida frente a respuesta previa positiva percibida a la terapia antimicrobiana). Posteriormente, los temas se refinaron para garantizar que cada uno fuera significativo y claro, pero distinto de otros temas (37). Los temas menores que estaban vinculados por un área temática común, o que se relacionaban con un tema general, se agruparon y se consideraron como temas principales. Se construyó un mapa temático para revisar las relaciones entre temas menores y mayores. Se seleccionaron citas extraídas de narraciones clínicas presentadas aquí como ejemplos para ilustrar los temas y se presentan con la especie del animal entre corchetes. Cuando haya un error tipográfico, abreviatura o acrónimo en la cita, la ortografía correcta y/o la palabra completa se darán entre corchetes después de la palabra o acrónimo mal escrito/abreviado. También se presenta una lista de abreviaturas y acrónimos clínicos que se encuentran a lo largo de las citas clínicas en la Sección 2 del material complementario.

3 Resultados

3.1 Población de estudio

Un total de 29.140 HCE se asociaron a un MPC gastrointestinal y se les cumplimentó un cuestionario, de los cuales 26.988 cumplían los criterios de inclusión (perro o gato, con diarrea y/o vómitos). Se eliminaron las historias clínicas electrónicas que contenían una fecha de nacimiento probablemente incorrecta (n = 579) (rango de edad incluido para perros: 0 a 29 años; rango de edad considerado para gatos: 0 a 38 años), al igual que las historias clínicas electrónicas en las que se proporcionaron respuestas espurias/múltiples al cuestionario (n = 3.072). En consecuencia, se incluyeron en los análisis descriptivos iniciales 23.337 consultas de GI recogidas de 225 clínicas veterinarias voluntarias (502 centros). De estos, 18.829 EHR (81%) fueron de perros y 4.508 (19%) fueron de gatos. El flujo de datos general se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.

3.2 Caracterización de las presentaciones clínicas gastrointestinales caninas y felinas

La población de estudio fue caracterizada con mayor detalle (Tabla 2). La mayoría de las consultas sobre GI caninos y felinos se registraron como consultas de primera visita (74 y 66%, respectivamente), con el 83% de las consultas caninas y el 82% de las consultas felinas registradas como presentaciones leves. Los casos graves se fusionaron con los casos moderados en una sola categoría (moderado/grave) debido al bajo número de casos graves (n = 247 en consultas caninas y n = 77 en consultas felinas). Los signos clínicos notificados con mayor frecuencia fueron diarrea no hemorrágica y vómitos no hemorrágicos, seguidos de diarrea hemorrágica en consultas de GI caninos y felinos. En el caso de las presentaciones gastrointestinales felinas, las duraciones más frecuentes reportadas fueron menores a 2 días (40%). En cuanto a las presentaciones gastrointestinales caninas, la mayoría (54%) fueron de menos de 2 días de duración. Las pruebas diagnósticas se utilizaron con poca frecuencia, y las pruebas bacteriológicas y parasitológicas fecales se realizaron en menos del 8% de los casos caninos y felinos. La modificación de la dieta fue el consejo más comúnmente proporcionado a los dueños de perros y gatos (Tabla 3).

Tabla 2. Caracterización de la población de estudio (n = 23.337) y resumen descriptivo de las características de las presentaciones clínicas gastrointestinales (GI) y de las opciones diagnósticas según las respuestas a cuestionarios y las historias clínicas electrónicas (HCE).

Tabla 3. Resumen descriptivo de los consejos dados (según las respuestas al cuestionario), las prescripciones farmacéuticas y la dispensación de productos nutracéuticos distribuidos por especies.

3.3 Prescripción farmacéutica y dispensación de productos nutracéuticos

En el 40,4% y el 33,8% de las consultas de GI canino y felino, respectivamente, se prescribieron productos farmacéuticos de actividad gastrointestinal, incluyendo antiinflamatorios y endoparasiticidas/endectocidas administrados sistémicamente (Tabla 3). Los nutracéuticos gastrointestinales se dispensaron con mayor frecuencia en las consultas gastrointestinales caninas (42%) que en las felinas (23%). Se prescribieron antimicrobianos sistémicos en el 29% de las consultas de GI caninos y en el 22% de las felinas. La prescripción sistémica de HPCIA fue baja en las presentaciones caninas (0,9%), mientras que en las consultas felinas, la prescripción sistémica de HPCIA ocurrió en el 5% de las consultas GI (Tabla 3). En cuanto a las consultas de prescripción (perros n = 5.384: gatos = 1.010), la amoxicilina potenciada con ácido clavulánico fue el antimicrobiano administrado sistémicamente con mayor frecuencia en consultas felinas (37%) y representó el 33% de las prescripciones en consultas caninas (Tabla 4). En las consultas caninas, el metronidazol fue el antimicrobiano sistémico más prescrito (34%). Una cefalosporina de tercera generación, la cefovecina, fue comúnmente prescrita en consultas felinas (19%), contrastando con un porcentaje muy bajo de prescripción (0,5%) en consultas caninas. En la Tabla 15 se presentan los porcentajes relativos de antimicrobianos administrados sistémicamente en las consultas de prescripción distribuidos por especies y agrupados según la «categorización de antibióticos para uso en animales para uso prudente y responsable» de la EMA (4).

Tabla 4. Porcentaje relativo de prescripción de consultas gastrointestinales caninas y felinas distribuidas por clases farmacéuticas de antimicrobianos sistémicos y agrupadas según la categorización de la EMA de antibióticos para uso en animales de uso prudente y responsable.

3.4 Factores asociados a la AMP administrada sistémicamente

Los resultados univariables se presentan en el material complementario (Tabla suplementaria S1 para las consultas de GI canino y Tabla suplementaria S2 para las consultas de GI felino). Los resultados de los modelos multivariables de regresión logística de efectos mixtos para perros y gatos (Tablas 5 y 6, respectivamente), que evaluaron la asociación entre una serie de factores relacionados con la señalización animal, las respuestas al cuestionario y la probabilidad de AMP sistémico, mostraron que en ambas especies, las presentaciones clasificadas por el profesional veterinario tratante como moderadas/graves se asociaron con un aumento significativo de las probabilidades de AMP administrado sistémicamente en comparación con las leves Presentaciones gastrointestinales (odds ratio canino moderado/grave, OR, 1,86; IC 95% 1,65-2,07; OR felino moderado/grave 2,03, IC 95% 1,68-2,46). Además, la presencia de diarrea, tanto hemorrágica como no hemorrágica, se asoció con un aumento significativo de las probabilidades de AMP administrado sistémicamente en comparación con la ausencia de diarrea en las presentaciones gastrointestinales (diarrea canina no hemorrágica OR 2,11; IC del 95%: 1,91-23,33; diarrea felina no hemorrágica OR 1,77; IC del 95%: 1,48-2,11; diarrea hemorrágica canina OR 4,22; IC del 95%: 3,80-4,68; diarrea hemorrágica felina OR 3,05, IC 95%: 2,44-3,82). Las presentaciones gastrointestinales de entre 2 semanas y 1 mes de duración y las presentaciones de más de 1 mes de duración se asociaron con una disminución significativa de las probabilidades de administración sistémica de AMP en las consultas de GI caninos y felinos en comparación con las presentaciones gastrointestinales de menos de 2 días de duración (caninos >2 semanas y < 1 mes de duración OR 0,73). IC 95 %: 0,60–0,88; caninos ≥1 mes de duración OR 0,61; IC 95%: 0,51–0,72; felino >2 semanas y < 1 mes de duración OR 0,49, IC 95%: 0,35–0,68; felino ≥1 mes de duración OR 0,39; IC 95%: 0,30-0,50).

Tabla 5. Resultados de un modelo de regresión logística multivariable de efectos mixtos finalizado, que modela a nivel de caso la presencia de antimicrobianos administrados sistémicamente frente a una serie de factores de riesgo en consultas de GI canino (n = 18.829 HCE).

Tabla 6. Resultados de un modelo de regresión logística multivariable de efectos mixtos finalizado, que modela a nivel de caso la presencia de antimicrobianos administrados sistémicamente frente a una serie de factores de riesgo en consultas de GI felino (n = 4.508 HCE).

En las consultas de GI canino, la inclusión de una interacción entre el episodio de consulta y la gravedad proporcionó el mejor ajuste. Las presentaciones moderadas/graves se asociaron con un aumento de las probabilidades de administración sistémica de AMP en las consultas de primera visita en comparación con otras consultas (véase la nota al pie de la tabla 5). En las consultas caninas, la probabilidad de AMP administrada sistémicamente aumentó con la edad. Un término lineal proporcionó la mejor opción para las presentaciones caninas (Figura 2).

Figura 2. Proyección de la probabilidad de que se prescriba un antimicrobiano administrado sistémicamente en las consultas caninas GI cuando se considera frente a la edad en la consulta (en años). La línea se refiere a la probabilidad predicha, con un sombreado correspondiente a un intervalo de confianza del 95%. Los puntos se representan gráficamente para mostrar los puntos de datos originales que expresan el porcentaje promedio de consultas de cada grupo de edad relevante (redondeado a grupos de 0,5 años) en las que se prescribió un antimicrobiano administrado sistémicamente.

3.5 Análisis temático de la narrativa clínica de las consultas de prescripción de HPCIA

Las 516 consultas de GI en las que se prescribió una HPCIA incluyeron 334 de gatos y 182 de perros. Las cefalosporinas de tercera generación representaron el 21% (n = 38/182) de las consultas caninas de prescripción de HPCIA, y fueron la clase de HPCIA prescrita con mayor frecuencia en gatos (93%, n = 310/334). Se prescribieron fluoroquinolonas en el 4% (n = 15/334) de las consultas felinas y en el 48% (n = 87/182) de las consultas caninas de prescripción de HPCIA. Los macrólidos representaron el 3% (n = 9/334) de las consultas felinas y el 31% (n = 57/182) de las consultas caninas de prescripción de HPCIA. De estas 516 narrativas clínicas, el contenido relacionado con la justificación o el razonamiento en torno a la prescripción de HPCIA fue evidente en el 23% (n = 117/516) de las consultas. Hubo 13 consultas que no tenían ninguna narrativa clínica (texto libre en blanco). El análisis temático de las narrativas en las que se encontró contenido relacionado con la justificación o el razonamiento identificó 10 temas principales que sustentan el razonamiento en torno a la prescripción de HPCIA. La Figura 3 muestra el mapa temático y la relación entre varios temas menores y 10 temas principales.

Figura 3. Mapa temático que demuestra la relación entre varios temas menores y 10 temas mayores en torno a la prescripción de HPCIA, resultado del análisis temático del contenido narrativo clínico de 516 consultas gastrointestinales (GI) caninas y felinas. Las flechas naranjas resaltan las relaciones entre los temas principales. Las flechas azules resaltan la conexión de los temas menores con los mayores.

Tema 1: Cumplimiento percibido.

En la narrativa clínica se identificó la adhesión percibida por los animales, comúnmente asociada a las dificultades esperadas del propietario con la medicación oral en felinos y pacientes agresivos, aunque también se identificó la falta de adherencia a la medicación oral en perros.

«Perro que no cumple con la medicación oral en casa. Muy poco apetito y diarrea mucoide aún pasajera». [perro].

«Como < <nombre> > es difícil de manejar (la cuidadora tendrá problemas con las tabletas) y puede haber un problema para traerla mañana, le estoy dando [dando] su convenia». [cat].

Además, se identificó que la incapacidad o la falta de voluntad del propietario para administrar la terapia antimicrobiana oral influyó en la formulación antimicrobiana seleccionada y, por lo tanto, en la sustancia. En algunos casos, el profesional veterinario declaró explícitamente cambiar su antimicrobiano de primera elección en función del cumplimiento percibido.

‘No pudo, ofreció clavapet para ser aplastado, pero O [Propietario] prefirió probar convenia’. [cat].

‘O [el dueño] no podría dar un curso de penicilina por vía oral, por lo que convenia inyectado’ [perro].

Tema 2: Comportamiento del propietario: Presión y expectativas de los responsables de la toma de decisiones.

En las narraciones clínicas se registró una discusión sobre las pruebas diagnósticas y la investigación adicional, donde el propietario rechazó esta opción, lo que llevó al médico a prescribir un tratamiento médico empírico, incluida la terapia antimicrobiana.

«Se discutió la investigación adicional (muestra de heces + sangre-FIV, FeLV + radiografía) frente al tratamiento. O. [Propietario] eligió la 2ª opción a estas alturas y lo verá después de Navidad». [cat].

Se identificaron distintas razones en algunas narrativas clínicas, que podrían dar forma al comportamiento de prescripción. Entre ellas, la presión ejercida por el propietario en relación con el incumplimiento de la administración de medicamentos orales y la imposibilidad o falta de voluntad de pagar las investigaciones posteriores.

«El propietario tiene problemas de dinero y < <identificador> > no está asegurado. Ofrezco la opción de dar AB [antibióticos] (no es bueno con las tabletas, por lo que Convenia parece la única opción) (…) La dueña es consciente de que estamos tratando a ciegas y que es posible que no podamos ayudarla tanto como podríamos porque no sabemos cuál es el verdadero problema». [cat].

En algunas narrativas clínicas, había evidencia de que la presión del propietario estaba dando forma a la interacción veterinario-cliente. En estas circunstancias, el profesional veterinario registró un comentario de ceder a las expectativas del propietario con el fin de mantener el acuerdo con el cliente, incluso cuando la decisión de prescribir es contraria a su juicio clínico o cuando el profesional veterinario preferiría que se implementaran otras opciones.

‘ADV [aconsejó sobre] una serie de DDX [diagnóstico diferencial]. Plan: ADV [consejo] sangres, o [propietario] prefiere probar TX [tratar] primero como respondió a AB anteriormente. [Estaba] no dispuesto a dar ab, pero como ha mejorado anteriormente y o reacio a investigar sentí que era mejor cubrir’ [perro].

‘O [el dueño] se va el lunes, así que quiere arreglarse. (…) ofreció sangre, pero O [Propietario] preferiría intentar tratar primero, si no mejora para mañana, vuelva a verificar y recomendaría sangre + IVFT [terapia de fluidos intravenosos] si el perro se ha deshidratado. Otro perro tuvo un ataque de esto recientemente y O [dueño] sintió que solo mejoró con Abs [antibióticos], así que quería que le diera convenia. Le explicó que la gastroenteritis suele ser viral, pero que aún así quería Abs [antibióticos]». [perro].

Tema 3: Riesgo percibido de infección.

El riesgo percibido de infección o riesgo de infección secundaria, a menudo asociado con la presencia de pirexia, se observó en la narrativa para influir en las decisiones de prescripción. Sin embargo, algunos profesionales veterinarios expresaron incertidumbre sobre la etiología de la pirexia y/o la causa subyacente.

«(…) Tiene una pirexia [leve] por lo que se sospecha que es una causa infecciosa que conduce a la esofagitis o faringitis. Plan Abs [antibióticos]’ [cat].

‘nad [no se detectó nada anormal] en el examen clínico. ¿Sospecha que es viral? ¿Se puede probar con antibióticos en caso de que haya alguna infección secundaria? [cat].

«Temperatura 39, comprobada dos veces. Palpación abdominal limitada. Dio convenia para cubrir posibles infecciones..’ [cat].

En una narrativa clínica, el profesional veterinario justificó el AMP por el riesgo percibido de translocación bacteriana en el tracto gastrointestinal, lo que implica un posible compromiso de la mucosa intestinal y/o una implicación del proceso infeccioso en la presentación clínica gastrointestinal.

‘Convenia (para reducir el riesgo de translocación bacteriana)’ [cat].

Tema 4: Signos clínicos.

La prescripción de una HPCIA también se justificó en asociación con otros signos clínicos que presentaba el animal, incluida la diarrea. También parecía que la presencia de sangre en la diarrea, o vómitos, se utilizaba para sugerir una enfermedad más grave que justificaba la AMP.

‘Diarrea 2 días, definitivamente algo con sangre esta mañana [mañana], sin vómitos, todavía (…) Como la sangre administrada abios [antibióticos]. T 38.4’ [cat].

‘Convenia administrada como temperatura alta leve y sangre en las heces.’ [cat].

‘Probind y convenia.to aclaran la diarrea’. [cat].

Tema 5: Historia clínica reciente.

Los factores relacionados con la historia clínica reciente, como la duración de los signos clínicos, también se dieron como justificación de la AMPA, como se ilustra a continuación.

«Dada la duración de los signos, he decidido comenzar Baytril». [cat].

El fin de una terapia antimicrobiana previamente prescrita asociada con la recurrencia de los signos clínicos gastrointestinales también provocó AMP por segunda vez, independientemente de las pruebas diagnósticas adicionales recomendadas por el profesional veterinario. En algunos casos, se iniciaron pruebas diagnósticas, pero la AMP se produjo antes de que se dispusiera de los resultados de la prueba diagnóstica.

«La [diarrea] D+ reapareció poco después del final de los [antibióticos] de AB (…) inicialmente se prolongó el curso de AB [antibiótico] si se repite a pesar de ello requerirá más investigación» [perro].

‘Así que aconseje f + muestra [fecal], pero trátelo mientras tanto’. [perro].

Tema 6: Percepción de una respuesta positiva previa a la terapia antimicrobiana.

Algunos profesionales veterinarios mencionaron explícitamente una respuesta positiva percibida a la terapia antimicrobiana previa. Esta respuesta positiva también puede ser utilizada por el propietario como un intento de obligar al profesional veterinario a prescribir un agente antimicrobiano, vinculando así la presión del propietario.

«Antecedentes de D+ [diarrea] y buena respuesta a los antibióticos desde 2012». [cat].

«Ha mejorado con antibióticos, así que siete días más» [cat].

‘O [el propietario] prefiere probar primero el [tratamiento] TX como respondió a AB anteriormente’. [perro].

Tema 7: Pacientes geriátricos y eutanasia.

Además, la condición geriátrica de los pacientes se relacionó con la discusión en torno a la eutanasia. Con frecuencia, se mencionaron condiciones concomitantes y se prescribieron antimicrobianos para reducir el riesgo percibido de infección en los casos en que el propietario se negó a seguir investigando o mientras consideraba la eutanasia. Por lo tanto, en este contexto, la AMP parecía ser un enfoque de tratamiento empírico para tratar de posponer la eutanasia o mientras se esperaba una decisión por parte del propietario.

«V+/D+ [vómitos y diarrea]. A menudo tiene episodios de gastroeneteritis [gastroenteritis] (…) O [Dueño] la lleva a un veterinario diferente [diferente] donde generalmente responde a cernia [cerenia] y convenia. Esta vez tiene v + [vomitó] 2-3 veces y también tiene d + [diarrea]. No hay sangre en d + [diarrea]. (…) Es una niña mayor y, como lo ha hecho los episodios recurrentes, también se le da a los antibióticos en la actualidad». [perro].

«Problema continuo con los vómitos. (…) Es polidídica, pero lo ha sido durante años y ha sido investigada por ello. (…) Lo ideal sería investigar, por ejemplo, BT, UA, escáner/radiografía, abdo [abdominal], etc. Desafortunadamente, cuesta un problema, por lo que hemos decidido posponer euth [eutanasia] y probar medicamentos».

‘Diversosproblemas (…) tenían algo de d + [diarrea]. Perdió 0,5 kg. (…) O [Propietario] no estoy seguro de si es hora de la eutanasia o no. El gato parece brillante y cómodo. Discuta el análisis completo, la sangre, las imágenes con cirugía de vejiga, O [Propietario] no está interesado. Opta [Optó] por el manejo médico con antibióticos y AINE [Antiinflamatorio no esteroideo] por ahora, O [Propietario] paliativo consciente’. [cat].

‘Re/ex [Reexaminar] – Problemas gastrointestinales [gastrointestinales]. (…) Ha perdido más peso (40 g) y todavía d + [diarrea] que el propietario está notando en el jardín. (…) Se recomienda repetir la ecografía abdo [abdominal] hoy para volver a evaluar el intestino delgado y buscar líquido, pero el propietario se niega. Como había estado vomitando bastante severamente antes de la última inyección de vitbee, aconseje a convenia que reduzca el riesgo de reflujo de e. coli en el conducto b. [conducto biliar], p. conducto [conducto pancreático] y algunas preocupaciones sobre la sensación de abdo [abdomen]. (…) O [Propietario] considerando dormir, si no mejorar’. [cat].

Tema 8: Condiciones concomitantes.

Las condiciones concomitantes se mencionaron comúnmente que, combinadas con otros factores, pueden influir en el AMP. En la mayoría de estas narrativas, fue difícil establecer qué signos clínicos conducían predominantemente a la AMP. No obstante, la existencia de otros signos clínicos o afecciones concomitantes (p. ej., dermatitis) rara vez se asoció con el contenido narrativo relacionado con el cultivo bacteriano y las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, lo que sugiere que fue común el AMP empírico con recomendaciones para una mayor investigación en caso de que no haya mejoría o recurrencia.

«Heces líquidas durante 2 [días]. (…) Examen clínico sin importancia, excepto dermatitis perianal. (…) Antibs [antibióticos] administrados tanto para el tracto gastrointestinal como para la piel: habría preferido el metronido para el TGI, pero el gato no tomará medicamentos orales». [cat].

«Enfermo el jueves y el viernes de la semana pasada y diarrea líquida (…) o [el propietario] notó sangre en la orina una vez la última vez (…) Ha tenido cristales de orina antes, por lo que no se puede descartar, pero suena como una infección general Comience a tomar antibióticos recetados [vuelva a examinar] 5 días Si la micción empeora, llámenos lo antes posible y trate de obtener una muestra de orina. [perro].

Tema 9: Pruebas diagnósticas.

Las narrativas clínicas que mencionan las pruebas diagnósticas, como la hematología, la imagen (ecografía) y el cultivo bacteriano, se identificaron con poca frecuencia. Cuando se mencionaron las opciones de pruebas diagnósticas, a menudo se relacionaron con el futuro cercano, con la prescripción de HPCIA en la consulta actual. Por lo tanto, los HPCIA se prescribieron con frecuencia antes de que se dispusiera de los resultados del cultivo fecal, incluidas las narrativas que sugerían que el tratamiento antimicrobiano podría ajustarse después de los resultados del cultivo fecal. En una de las narraciones, se mencionó la lentitud de los resultados, lo que implica una justificación empírica para iniciar la terapia antimicrobiana. Además, se identificaron consideraciones de salud pública con respecto a las preocupaciones sobre los agentes zoonóticos en dos narrativas.

«Se presenta como todavía d + [diarrea] acuosa y frecuente y ahora v + [vómitos] de nuevo. (…) Poss inf [posible infección], recomiendo f + muestra [fecal], pero los resultados son lentos, así que comience a tomar medicamentos mientras tanto». [cat].

– Vuelve a comprobar la colitis. Resultados preliminares [preliminares] isospora/Clostridia/Camp [Campylobacter]. (…) Tratamiento como niños pequeños y adultos inmunodeprimidos [inmunodeprimidos] en el hogar como medida de precaución. Adv [Aconsejado] no puede decir si la cepa patógena’. [perro].

‘DAIRRHOEA [DIARREA], BIEN EN SÍ MISMO. (…) Pro-aglutinar para ayudar a restaurar la flora. Se le pidió que trajera una muestra fecal (hecal completa) para analizarla nuevamente para ver si Cryptosporidium todavía está en marcha. NOTA: O [Propietario] está embarazada avanzada y es una enfermedad zoonótica. Advertí a O [Dueño] sobre esto’. [cat].

Los resultados diagnósticos de imagen (ecografía) y hematología se mencionaron en una discusión sobre el diagnóstico diferencial; sin embargo, no se mencionaron los resultados de los cultivos bacterianos, lo que sugiere un probable AMP empírico.

«Sigue siendo lo mismo y la sangre indica que la infección/inflamación/neoplasia enviará a la electrioforesis [electroforesis] y tratará en Meantimne [mientras tanto]». [cat].

«¿3 días con metronidazol, y concenia [convenia] debido a V alto leucocitos [recuento de glóbulos blancos]? ¿Quistes de coco? ¿incidental o inmunodeprimido? poss chk felv status» [cat].

«Sangre sugestiva de un crecimiento excesivo de bacterias o de una derivación, por lo que se admite para una investigación ecográfica. Escaneo completo (…) Páncreas normal. Por lo tanto, el contenido intestinal de líquidos sugiere malabsorción crónica / crecimiento excesivo de bacterias, por lo que se inició el tratamiento para esto». [perro].

Tema 10: Ensayo de la terapia antimicrobiana.

Uno de los factores, aparentemente liderado por el profesional veterinario, fue probar una terapia antimicrobiana empírica como tratamiento de primera línea. Los profesionales veterinarios a menudo registraban el asesoramiento sobre la toma de muestras fecales y/o la investigación adicional si se consideraba que la terapia introducida había fracasado. Esto contrasta con las consultas en las que la presión para prescribir antimicrobianos parecía provenir del propietario a pesar de que el profesional veterinario recomendaba otras opciones (tema 2).

Esta mañana ha estado enfermo 5 veces, contenido de bilis. (…) Apoyo al tratamiento de la gastroenteritis. Inj [inyección] de antbs [antibióticos], ranitidina y cerenia administrados. Disc [Discutido] si todavía está enfermo o se deteriora durante las próximas horas para traerla de vuelta para una mayor investigación». [gato]».

‘v + [vómitos]. O [Propietario] informa que ha estado v + [vómitos] después de comer en las últimas 24/48 h. (…) posible gastroenteritis? Inyección de Convenia. (…) Si no se asienta o v + [vómitos] vuelve a aparecer y puede tomar sangres». [cat].

4 Discusión

Este estudio de métodos mixtos combinó el análisis del contenido de los EHR con respuestas estructuradas a cuestionarios para perfilar las presentaciones de GI caninos y felinos en la atención primaria veterinaria del Reino Unido, junto con su tratamiento, con un enfoque particular en AMP. Además, investigamos el razonamiento y la justificación que sustentan la prescripción de HPCIA utilizando el análisis temático de las narrativas de las consultas GI, identificando 10 temas principales. Este enfoque ofrece nuevas oportunidades para comprender la prescripción de antimicrobianos y la toma de decisiones en las consultas sobre enfermedades gastrointestinales y podría aplicarse a otros eventos de prescripción para desbloquear datos previamente sin explotar registrados en las historias clínicas electrónicas, promoviendo así la administración de antimicrobianos a nivel individual y poblacional.

De acuerdo con estudios previos (14), la mayoría de los casos de enfermedad gastrointestinal se consideraron de gravedad leve, comúnmente asociados con diarrea no hemorrágica y vómitos no hemorrágicos (8, 38, 39). A pesar de ello, la AMP administrada sistémicamente fue frecuente, ocurriendo en el 29% de las consultas de GI canino y en el 22% de las consultas de GI felino (Tabla 3). Las directrices establecen claramente que las presentaciones gastrointestinales agudas felinas y caninas, incluidos los perros con diarrea hemorrágica, que se encuentran sistémicamente bien no requieren ningún tratamiento antimicrobiano (16). Esta cifra actual es inferior a la de estudios anteriores en los que se utilizaron antimicrobianos en el 36-39% de las consultas caninas y en el 26-29% de las consultas sobre gastroenterología felina (3, 39), lo que coincide con una reducción general del AMP en la práctica veterinaria (39). El antimicrobiano administrado sistémicamente más comúnmente prescrito en las consultas felinas fue la amoxicilina potenciada con ácido clavulánico, que, según la «Categorización de antibióticos para uso en animales para uso prudente y responsable», debe usarse con precaución (Categoría C) (15). En las consultas caninas, el antimicrobiano más comúnmente administrado sistémicamente fue el metronidazol, lo que nuevamente es consistente con hallazgos previos (3, 39). Se ha descrito que el uso frecuente de metronidazol en las presentaciones gastrointestinales caninas puede estar asociado con una etiología bacteriana anaeróbica percibida, como Clostridium perfringens, a pesar de su controvertido papel como agente causante de enfermedades gastrointestinales (12, 14). De acuerdo con las guías a nivel de práctica sobre AMP, el metronidazol se recomienda solo para el tratamiento de la diarrea crónica/enteropatía después de que se hayan agotado todas las demás opciones diagnósticas y posibilidades de terapia empírica (14, 16). Por lo tanto, el uso frecuente de metronidazol en las presentaciones gastrointestinales caninas identificadas aquí sugiere un cumplimiento limitado de las pautas publicadas.

Utilizamos un análisis temático de seis fases, según la definición de Braun y Clarke (31), para analizar lo que el profesional veterinario registraba en las HCE en el momento del proceso de toma de decisiones en torno a la prescripción de HPCIA. Nuestro análisis muestra que la mayoría de las narrativas (399 de 516) carecían de detalles registrados para el proceso de toma de decisiones en torno a la prescripción de la HPCIA; No está claro si esto se debe a la falta de consideración o simplemente a la falta de registro. Por un lado, esto es claramente una limitación de la metodología de estudio elegida que solo puede describir lo que se registra dentro de la narrativa clínica. En este sentido, los enfoques sociales complementarios, como las observaciones etnográficas, podrían ayudar a desarrollar una comprensión contextual más profunda de lo que impulsa los comportamientos actuales y de lo que debe abordarse para permitir el cambio. Este enfoque también podría arrojar luz sobre otros factores, como las normas sociales establecidas en el lugar de trabajo, que estaban totalmente ausentes en nuestro análisis. Dicho esto, dada la importancia actual de las HPCIA, podríamos esperar que se registren más justificaciones y/o razonamientos dentro de las HCE en torno a la decisión de prescribir estos agentes antimicrobianos críticos, especialmente teniendo en cuenta que la mayoría de las HPCIA prescritas sistémicamente identificadas en nuestro estudio fueron cefalosporinas y fluoroquinolonas de tercera generación, que se clasifican en la «Categoría B-Restringida» según la «categorización de antibióticos para uso en animales de forma prudente y prudente». uso responsable» (15, 24).

Se encontró prescripción de HPCIA administrada sistémicamente tanto en consultas caninas como felinas. Mientras que en perros, las HPCIA se prescribieron en menos del 1% de las consultas; en las consultas con gatos, se prescribieron HPCIA en el 5% de las presentaciones gastrointestinales, con mayor frecuencia cefalosporinas de tercera generación (Tabla 4). Esto es consistente con estudios previos que identificaron la duración de la acción de este preparado (acción prolongada, 14 días) y su facilidad de administración (inyectable) como factores que sustentan su uso extensivo, particularmente en aquellos animales que no cumplen con la medicación oral en el hogar (22, 40). Esto fue respaldado por nuestros hallazgos cualitativos, donde se registró el cumplimiento percibido, ya sea por parte del propietario y/o del animal con la medicación oral en casa, o con pacientes agresivos y/o difíciles de manejar, para justificar la prescripción de HPCIA en gatos y, en menor medida, en perros (tema 1). En un estudio cualitativo previo que utilizó entrevistas semiestructuradas, los participantes veterinarios estaban en conflicto sobre si era probable que el uso de este producto farmacéutico aumentara o disminuyera la RAM (23). En ausencia de otras formulaciones autorizadas de acción prolongada, parece probable que el cumplimiento pueda seguir influyendo en el comportamiento de prescripción de cefalosporinas de tercera generación (3). La Organización Mundial de la Salud considera que las cefalosporinas de tercera generación son «antimicrobianos de máxima prioridad y importancia crítica» para la medicina humana (24). Su uso puede contribuir a la presión selectiva en las poblaciones bacterianas, aumentando así el riesgo de porte de bacterias resistentes (22, 24, 41, 42). Por estos motivos, y aunque en el Reino Unido se autoriza el uso de una formulación veterinaria de cefalosporina de tercera generación (cefovecina) en pequeños animales, su uso debe considerarse cuidadosamente y de acuerdo con la EMA. «Estos antibióticos restringidos solo deben usarse para el tratamiento de afecciones clínicas cuando no existen antibióticos alternativos en una categoría inferior que puedan ser clínicamente efectivos y el uso debe basarse en los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, siempre que sea posible» (15). De ahí que sean especialmente preocupantes estudios similares al nuestro que identifican el uso continuado de cefalosporinas de tercera generación en pacientes felinos. La identificación de los impulsores comunes de la prescripción nos permite promover la reducción de estas y otras clases de antimicrobianos que se consideran de importancia crítica y que serán vitales para una administración eficaz de los antimicrobianos (43).

De acuerdo con estudios previos, el uso de pruebas diagnósticas se registró con poca frecuencia tanto en consultas caninas como felinas, registrándose bacteriología/parasitología fecal en menos del 8% de las consultas en ambas poblaciones (25, 38, 39). En las consultas felinas, la opción diagnóstica más frecuentemente registrada fue la hematología/bioquímica (12% de las consultas felinas). La naturaleza frecuentemente leve de la enfermedad notificada, la mayoría de las cuales son consultas de primera visita, puede ser la base del uso poco frecuente de las opciones de pruebas diagnósticas en ambas especies y sugiere que muchos, si no la mayoría, de los AMP descritos en estas consultas gastrointestinales, fueron empíricos. La falta general de pruebas registradas sobre el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, en particular antes del uso de la HPCIA, sugiere una desviación fundamental de las orientaciones internacionales relativas a los dictámenes científicos sobre la categorización de los antimicrobianos para su uso en animales para un uso prudente y responsable (15). Estas directrices establecen que el uso de antimicrobianos que son de importancia crítica en la medicina humana debe restringirse (Categoría B) para mitigar el riesgo para la salud pública. Estos antimicrobianos solo deben considerarse cuando no existan otros agentes antimicrobianos de las categorías siguientes (categorías C y D) que puedan ser clínicamente eficaces, y su uso debe basarse en pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, siempre que sea posible (15). Si bien no podemos excluir que se realicen pruebas no registradas en algunas consultas, esto representa un área clave para la educación práctica. El proceso de toma de decisiones en torno a la AMP puede abarcar una multitud de factores complejos (22). De hecho, un profesional veterinario, cuando se le presenta un paciente que sufre signos gastrointestinales inespecíficos, puede sospechar un proceso de enfermedad en curso en otro órgano o sistema, que, con un uso limitado de pruebas diagnósticas, podría no identificarse rápidamente, lo que posteriormente conduciría a un AMP empírico. Dicha AMP parecía ocurrir con frecuencia sin ninguna evidencia registrada de que esto se basara en la presión del propietario, lo que sugiere que a veces la terapia antimicrobiana era un enfoque clínico primario para un caso que presentaba tales signos gastrointestinales.

La modelización multivariable mostró que la presencia de diarrea no hemorrágica se asoció significativamente con una mayor probabilidad de AMP sistémico tanto en perros como en gatos. Esto es coherente con estudios previos en los que la presencia de diarrea aumentó la probabilidad de AMP en animales de compañía (3, 8, 44) y probablemente refleja una etiología bacteriana percibida y las preocupaciones asociadas de pasar por alto una infección y el posterior deterioro clínico en ausencia de terapia antimicrobiana. Esto se ve respaldado por nuestro análisis temático, ya que el riesgo percibido de infección a menudo asociado con la presencia de pirexia y/u otros signos clínicos se utilizó para justificar la prescripción de HPCIA en las consultas GI (temas 3 y 4). La mitigación del riesgo percibido de infección y el comportamiento de «cubrirse con antimicrobianos por si acaso» se plasmaron en varias narrativas clínicas (tema 3). Este comportamiento se describió anteriormente como un factor clave de prescripción inapropiada relacionado con sentimientos de miedo a pasar por alto una infección que podría afectar negativamente al animal o a la reputación del médico (34). Otros signos clínicos, como la hematoquecia, la hematemesis y la presencia de diarrea propiamente dicha, se identificaron en la narrativa clínica como signos clínicos que justificaban la prescripción de HPCIA (tema 4). En un caso, un riesgo percibido de translocación bacteriana a través del tracto gastrointestinal se asoció con AMP. La gastroenteritis hemorrágica podría reflejar una ruptura de la integridad intestinal (45) con un riesgo asociado de translocación bacteriana, septicemia y shock séptico potencialmente fatal (46). Sin embargo, aunque se ha documentado la translocación bacteriana en pacientes veterinarios, aún no se ha establecido su papel en las enfermedades críticas (47). Se justifican estudios adicionales para documentar la frecuencia de la translocación bacteriana y si estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones sépticas (47). Además, un estudio reciente no mostró diferencias en la incidencia de translocación bacteriana ni mejoría en los índices de gravedad de la enfermedad, los parámetros de laboratorio, la duración de la hospitalización o las tasas de mortalidad entre los pacientes caninos con diarrea hemorrágica aguda que recibieron amoxicilina-ácido clavulánico frente a placebo (45, 48). También se ha demostrado que la administración de antimicrobianos induce la translocación de bacterias comensales nativas y promueve una respuesta inflamatoria (47, 49). El establecimiento de una definición coherente del riesgo de sepsis en la atención primaria, incluidos posibles nuevos marcadores diagnósticos, serviría de base para la futura optimización eficaz de los antimicrobianos (14).

Además, cuando se consideró una interacción entre los episodios de consulta y la gravedad, la probabilidad de AMP administrada sistémicamente en las consultas de GI canino fue mayor para las presentaciones moderadas/graves en las consultas de primera visita. Es probable que esto refleje el intento de abordar las preocupaciones clínicas en torno a la participación de agentes infecciosos cuando un animal se presenta por primera vez con una presentación gastrointestinal moderada/grave.

En el presente estudio, el comportamiento del propietario, manifestado por las evidencias registradas de presión y expectativas, también fue identificado como un factor importante en torno a la prescripción (tema 2). Los ejemplos incluían el deseo de una «solución rápida» de la condición del animal, la disminución de las opciones de diagnóstico, las circunstancias sociales como irse de vacaciones o la dificultad para realizar más investigaciones clínicas. Por supuesto, es posible que estos no sean factores específicos de los HPCIA, y se justifica un análisis más profundo para evaluar si temas similares están asociados con las consultas que no prescriben HPCIA. Los veterinarios de un estudio cualitativo previo afirmaron sentir presión por parte de los propietarios para prescribir antimicrobianos, aunque la mayoría atestiguó que no cedieron a tal expectativa (22). No obstante, y en consonancia con nuestros hallazgos, también se demostró que si el propietario expresaba su incapacidad o falta de voluntad para pagar, los veterinarios afirmaban que considerarían cambiar su primera elección de sustancia (22). Además, el hecho de que los propietarios informaran de una experiencia positiva previa (tema 6) con una HPCIA se percibió como una presión por parte del veterinario para prescribir el mismo agente antimicrobiano. La presión del propietario es compleja y multifacética y puede conducir a un comportamiento que, en algunas circunstancias, va en contra de la intención de acción del veterinario en función de sus creencias, conocimientos científicos, formación o directrices actuales (22, 23, 34). Tal comportamiento fue evidente en la narrativa clínica. Los veterinarios que los atendieron a veces reflejaron que la prescripción de HPCIA era empírica (p. ej., «sentía que era mejor cubrir») o que la presión del propietario para una determinada terapia había influido finalmente en su comportamiento de prescripción (p. ej., «O sintió que solo mejoró con Abs, por lo que quería que le diera convenia»). Para abordar los desafíos particulares identificados en este estudio, la implementación de estrategias como el «formulario sin receta» (50) desarrollado por BSAVA/SAMSoc, podría ayudar a abordar la ansiedad de los clientes sobre la AMP.

En perros, encontramos que la probabilidad de AMP administrado sistémicamente aumentaba constantemente con la edad. Esto respalda un estudio cualitativo previo basado en entrevistas semiestructuradas en las que el tratamiento de animales ancianos (por ejemplo, uno con un sistema inmunitario comprometido), o en el que los propietarios estaban «particularmente preocupados», se asoció con AMP para el tratamiento de la gastritis no infecciosa (22). Debido a la naturaleza del estudio en sí, que se basa en la narrativa clínica producida por el profesional veterinario en el momento de la consulta, nuestro estudio no pudo tener en cuenta de manera exhaustiva las condiciones concomitantes, que pueden estar presentes en casos en animales de edad avanzada, y podría, por lo tanto, influir en el proceso de toma de decisiones en torno a la AMP en tales casos. Sin embargo, en el futuro, el acceso a las HCE debería permitir evaluar más a fondo el impacto de las comorbilidades en la prescripción.

De acuerdo con estudios previos, los nutracéuticos gastrointestinales se dispensaron con frecuencia, particularmente a perros (13, 14). De hecho, un estudio longitudinal reciente en perros sugirió que el uso de nutracéuticos estaba aumentando y que una combinación de modificación de la dieta y nutracéuticos gastroentéricos sin la prescripción de agentes farmacéuticos, incluidos los antimicrobianos, se asoció con una ligera mejora de las probabilidades de resolución de los signos clínicos diarreicos (14). A pesar de los estudios recientes que defienden que los probióticos podrían ser útiles para ayudar a resolver la diarrea infecciosa, no infecciosa o idiopática en perros, se justifican más estudios en animales de compañía para comprender mejor la compleja interacción entre los probióticos y su entorno huésped, el mecanismo de acción y el posible impacto clínico (51, 52).

En este estudio, se incluyeron las historias clínicas electrónicas que tenían un cuestionario asociado completado por profesionales veterinarios para permitir la caracterización de las presentaciones clínicas gastrointestinales en perros y gatos. Estos cuestionarios estructurados obligatorios son automáticos y asignados aleatoriamente a las consultas veterinarias clasificadas por el profesional veterinario tratante como IG, utilizando la función MPC de la ventana SAVSNET. Esta estrategia tiene como objetivo superar los problemas relacionados con la falta y/o variabilidad de los detalles registrados en la narrativa clínica de las HCE, como se describió anteriormente (14). Los datos complementarios del cuestionario permitieron una mayor caracterización de los parámetros evaluados por los veterinarios, como la gravedad de los casos, y la evaluación de parámetros como el asesoramiento veterinario proporcionado o las opciones diagnósticas utilizadas de forma coherente. Sin embargo, el uso de las respuestas del cuestionario presenta sus propias limitaciones, particularmente relacionadas con el posible sesgo de respuesta, que esperamos haber mitigado con el tamaño robusto de este estudio. Los estudios futuros permitirían el desarrollo de nuevas estrategias de minería de textos para identificar y seguir mejor los casos, desaprovechando un mayor número de casos dentro de la base de datos SAVSNET (14, 53).

La cascada de prescripción establece el requisito de que el veterinario prescriba y utilice medicamentos veterinarios autorizados cuando estén disponibles (54, 55). Aunque esta disposición legislativa general es necesaria, también puede crear una presión perversa para prescribir un producto que está autorizado pero que no es coherente con los principios de uso responsable de los antimicrobianos, en detrimento de productos que, aunque no estén autorizados, están más alineados con el uso responsable. Esto es especialmente relevante si se tienen en cuenta las características de acción prolongada y la facilidad de administración de formulaciones veterinarias autorizadas que contienen una HPCIA como principio activo. Podría decirse que, para promover una gestión eficaz de los antimicrobianos en el sector veterinario de pequeños animales, todas las partes interesadas, incluidas las autoridades encargadas de la concesión de licencias, la industria farmacéutica y los veterinarios, tendrían que trabajar juntas para encontrar estrategias adaptadas a esta parte específica del sector veterinario. Esto podría promover debates en los que se prioricen y salvaguarden los principios del bienestar animal, así como la necesidad de contar con formulaciones de productos que satisfagan las necesidades de la práctica cotidiana, al tiempo que se desarrollan y promueven productos farmacéuticos comercializados coherentes con conceptos como la bonificación a la susceptibilidad a los antibióticos (56). Este esquema se basa en la eficacia del medicamento antimicrobiano para tratar patógenos objetivo en los años posteriores a la entrada en el mercado. Es importante destacar que se necesita una amplia formación profesional (por ejemplo, talleres, seminarios y seminarios web) para garantizar que las directrices publicadas actualmente se difundan ampliamente y que el profesional veterinario disponga de los recursos necesarios para tomar una decisión basada en la evidencia en torno a la AMP, no solo en las presentaciones gastrointestinales caninas y felinas, sino también en otras presentaciones clínicas. Los hallazgos presentados aquí se pueden utilizar para informar el desarrollo de dicha capacitación, asegurando que aborde los desafíos identificados aquí que enfrentan los profesionales. Además, nuestras observaciones pueden incorporarse a intervenciones específicas dirigidas a las prácticas veterinarias de pequeños animales para reducir de forma segura la prescripción innecesaria de antimicrobianos en las presentaciones gastrointestinales, en particular los HPCIA. Las iniciativas futuras que utilicen datos de salud de la población y una experiencia en inteligencia de datos pueden ser valiosas para proporcionar mensajes de concienciación específicos sobre el uso de antimicrobianos a los profesionales veterinarios en tiempo real, especialmente si permite a los profesionales veterinarios reflexionar sobre su propio comportamiento de prescripción en tiempo real. Por ejemplo, un mensaje de concienciación específico al prescribir una HPCIA sin mencionar los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos también puede empoderar a los profesionales veterinarios para iniciar una conversación con el propietario sobre el uso responsable de los antimicrobianos.

En conclusión, el presente estudio destaca, por un lado, el valor de los enfoques cuantitativos para comprender mejor las prácticas de AMP en las presentaciones gastrointestinales, en particular para perfilar los puntos en común de las presentaciones GI caninas y felinas, para caracterizar las estrategias de manejo e investigar los factores asociados con la administración sistémica de AMP. Sin embargo, por otro lado, la investigación hasta la fecha ha descuidado en gran medida el uso de la narrativa clínica como fuente de información. Por lo tanto, abogamos por la integración continua de enfoques más cualitativos para aumentar el potencial de los datos derivados de texto no estructurados que se encuentran en los EHR. El uso de un enfoque de métodos mixtos proporcionó nuevos conocimientos sobre la información registrada en los EHR por los veterinarios, registrada tal cual, en el momento de la decisión clínica de prescribir en la consulta, o cerca de él, reflejando así los factores considerados más importantes para el proceso de toma de decisiones. Esta visión holística de las HCE proporciona pruebas complementarias y conocimientos sobre el proceso de toma de decisiones veterinarias que sustenta la AMP en los animales de compañía. Esto se puede utilizar para informar la formulación de políticas basadas en la evidencia, el desarrollo de mensajes de salud específicos y el desarrollo profesional, contribuyendo a una administración eficaz de los antimicrobianos. Abogamos por un mayor registro de la justificación de la prescripción de HPCIA en las HCE; Como mínimo, esto serviría para promover la reflexión clínica. Por último, se necesitan más esfuerzos interdisciplinarios para garantizar el cumplimiento clínico de las directrices de prescripción publicadas actualmente.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos analizados en este estudio están sujetos a las siguientes licencias/restricciones: La Red de Vigilancia Veterinaria de Pequeños Animales (SAVSNET) recopila registros médicos electrónicos de las prácticas y laboratorios veterinarios voluntarios participantes. Los datos clínicos recopilados por SAVSNET están protegidos y regulados de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) y la revisión del Comité de Ética de la Universidad de Liverpool. Los datos brutos anonimizados que respaldan las conclusiones de este manuscrito pueden ser puestos a disposición de cualquier investigador cualificado, sin reservas indebidas. Las solicitudes para acceder a estos conjuntos de datos deben dirigirse a AR, savsnet@liverpool.ac.uk.

Contribuciones de los autores

AR, DS y GP concibieron la idea del proyecto y revisaron el manuscrito. IF ideó la implementación del estudio, supervisado por AR, DS y GP. IF y GP analizaron los datos y redactaron el manuscrito. FS-V es co-investigadora en la financiación de este estudio y ayudó con la revisión del manuscrito. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión enviada.

Financiación

Este estudio fue financiado por el Premio del 60 Aniversario de PetSavers (Asociación Británica de Veterinarios de Pequeños Animales) (Referencia de la subvención: SARP05.18).

Reconocimientos

Los autores agradecen a PetSavers (BSAVA) por el apoyo financiero. También estamos agradecidos por el apoyo y la importante financiación de BSAVA, BBSRC y Dogs Trust. Los autores desean agradecer a los proveedores de datos tanto en la práctica veterinaria (VetSolutions, Teleos, CVS y otros profesionales) como en el diagnóstico veterinario, sin cuyo apoyo y participación esta investigación no sería posible. Los autores desean agradecer a Elena Arsevska, ex miembro del equipo de SAVSNET. Finalmente, estamos agradecidos por la ayuda y el apoyo brindado por los miembros del equipo de SAVSNET Susan Bolan, Bethaney Brant y Steven Smyth.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2023.1166114/full#supplementary-material

Referencias