1 Introducción

La ecografía es una herramienta práctica y económica que puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico de enfermedades musculoesqueléticas (1). La ecografía está indicada para la evaluación de afecciones musculoesqueléticas, como la inflamación difusa o focal de los tejidos blandos, y puede ayudar en intervenciones terapéuticas, como la recuperación de cuerpos extraños (2, 3). Sin embargo, la ecografía musculoesquelética a menudo puede ser un desafío debido a las similitudes en la ecogenicidad tisular y los requisitos de angulación específica del transductor para visualizar cierta anatomía (4). Es por esto que la ecografía se ha identificado como una habilidad veterinaria avanzada y la baja confianza del clínico se ha relacionado con esta técnica de investigación (5-7).

El tipo de cuerpo extraño más común observado en la práctica veterinaria tiende a ser orgánico. La migración de cuerpos extraños vegetales, como la semilla de gramínea, representa el 2 % de los casos atendidos por veterinarios de pequeños animales en Riverina, Nueva Gales del Sur, Australia (8). Conocida por su punta afilada y sus múltiples púas, la semilla de hierba en forma de huso se adhiere de forma fiable al pelo o la lana de un animal. Esta forma, junto con el movimiento regional, permite que la semilla siga y se entierre en la piel del animal. La migración de semillas se produce entonces a través de los planos tisulares en una trayectoria unidireccional; propulsado hacia adelante por las múltiples púas ubicadas en la base de la semilla (9).

Los cuerpos extraños vegetales pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. La localización más comúnmente observada para los VFB es la oreja (46,7%), seguida de las membranas interdigitales (14,8%) (8, 10). Cuerpos extraños vegetales dentro de la extremidad distal; Específicamente las correas interdigitales, a menudo pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la presentación clínica inespecífica (8, 10, 11). Además, la semilla de gramínea penetra en la membrana interdigital y puede atravesar los diferentes planos de tejido dentro de la extremidad distal de forma unidireccional, lo que significa que pueden tener diferentes signos clínicos (9). Los pacientes con FVF pueden presentar cojera, vías de drenaje dentro de las membranas, inflamación, celulitis y/o hinchazón de una sola extremidad (torácica o pélvica) (12). Estas diferentes presentaciones clínicas y la naturaleza radiolúcida de los VFB han llevado al uso de exámenes ecográficos focalizados en la práctica de referencia (13).

Los cuerpos extraños vegetales ocurren con más frecuencia en perros que en gatos (14, 15). Los casos suelen ocurrir durante el verano en comparación con el invierno, y los perros machos corren un mayor riesgo tanto en Europa (16) como en Australia (8). Las razas de pelaje medio tienen un mayor riesgo de cuerpos extraños vegetales, ya que los perros de trabajo y los perros de seguridad están sobrerrepresentados (8). Las razas específicas que se presentan comúnmente incluyen spaniels, border collies, Staffordshire terriers, golden retrievers, kelpies australianos, labradores retrievers y Shih Tzus (8, 16, 17).

La ecografía es una herramienta probada y beneficiosa para el diagnóstico de los VFB. Analizando 46 artículos, Caivano et al. (11) completaron una revisión sistemática que observó varios puntos en común entre los casos de VFB reportados. Se utilizaron sistemáticamente sondas microconvexas y lineales para identificar VFB cuya frecuencia de transductor dependía de la profundidad de la región de interés. Además, los ecografistas utilizaron tanto la identificación del VFB como sus lesiones secundarias para localizar y extirpar el VFB migratorio. Además, la apariencia de un VFB de semilla de gramínea en la ecografía fue distintiva independientemente del tamaño o la ubicación. Una VFB de semilla de gramínea se definió comúnmente como una estructura hiperecoica en forma de huso rodeada por una región hipoecoica. Sin embargo, se observó que, si bien el tamaño y la ubicación del VFB no afectaron la apariencia ultrasonográfica, sí afectaron la facilidad de visualización y la elección de la recuperación (11). Además, también se ha demostrado que el aspecto ultrasonográfico característico de los VFB de semillas de gramíneas tiene el potencial de diferenciar entre la absceso interdigital secundaria a los VFB y la furunculosis interdigital (17).

Las descripciones ultrasonográficas de la extremidad distal canina han sido objeto de investigaciones recientes. La ecografía se ha utilizado para evaluar la tenosinovitis del músculo abductor largo del pulgar (18) y describir la anatomía ultrasonográfica de la articulación del carpo en el Border Collie (19). Un estudio de particular interés, ha descrito el aspecto ultrasonográfico de la región dorsal del carpo canino (20). Al examinar el tercio distal del antebraquio, González-Rellán et al. (20) observaron que contar con un protocolo sistemático permitía un examen completo y organizado de la región.

El uso de protocolos musculoesqueléticos sistemáticos establecidos dentro de la industria veterinaria es limitado y, por lo tanto, es necesario realizar extrapolaciones a partir de la medicina humana. En el servicio de urgencias humanas, se ha observado que la ecografía ayuda a los médicos a acelerar y precisar el diagnóstico del paciente, lo que da lugar a un tratamiento más rápido y adecuado (21-23). Aunque se ha encontrado que los exámenes de ultrasonido focalizados son rápidos y específicos, un enfoque basado en protocolos es más preciso para la detección de VFB (24). Jamadar et al. (24), observaron que los exámenes ultrasonográficos focalizados pueden dar lugar a falsos negativos debido a factores de confusión como el dolor referido, los síntomas difusos y las anomalías que se producen fuera de la zona afectada. Los beneficios de la ecografía basada en protocolos son conocidos dentro de la industria médica humana y se han desarrollado protocolos de exploración para el hombro, el codo, el carpo y la mano para garantizar que se obtengan de forma rutinaria todas las vistas esenciales para evaluar las ubicaciones anatómicas donde ocurren comúnmente las afecciones musculoesqueléticas (25).

En este estudio se describe un nuevo método que se puede aplicar en la práctica veterinaria general para examinar sonográficamente la extremidad distal canina. El método SUEDVEG desarrollado se centró en las posibles ubicaciones de los VFB en la extremidad distal para permitir una visualización precisa de las estructuras de los tejidos blandos. En esta investigación, se utilizaron dos transductores diferentes para examinar la extremidad distal antes de que se utilizara en ocho casos clínicos en la práctica veterinaria.

2 Métodos

2.1 Diseño y desarrollo de protocolos de ecografía musculoesquelética

Los cadáveres caninos fueron recolectados y almacenados congelados en la Universidad Charles Sturt (aprobación de ética animal: A23561). Las extremidades fueron evaluadas en busca de cambios iatrogénicos o patológicos visibles distales a la rodilla y se excluyeron de este estudio si estaban presentes. Se recolectó una muestra de extremidades anteriores caninas (n = 6) y posteriores (n = 6). Las extremidades anteriores y posteriores se amputaron paralelamente a la escápula y a la articulación acetabulofemoral, respectivamente, antes de almacenarse en un congelador de temperatura máxima de -18 °C.

Dos extremidades iguales (es decir, dos extremidades anteriores o dos posteriores) se descongelaron a temperatura ambiente durante la noche. A la mañana siguiente, se inspeccionaron las extremidades para asegurarse de que estuvieran completamente descongeladas y se evaluó la flexibilidad para garantizar que no se quemaran por congelación excesivas (lo que impedía la flexión de las extremidades). Cada extremidad se secó con una toalla y se cortó con cuchillas de tamaño 40 (Aesculap, Pensilvania, Estados Unidos). Las extremidades anteriores y posteriores se sujetaron cuidadosamente al tercer radio proximal o al tercio distal de la tibia, respectivamente, antes de ser descontaminadas con un cepillo de clorhexidina (BD E-Z Scrub^™, Becton Dickinson, Nueva Jersey, Estados Unidos) y jabón de manos. A continuación, cada extremidad se roció ligeramente con una mezcla de agua que contenía un 10% de glicerina (Vetsense Animal Health, Mulgrave, Nueva Gales del Sur, Australia) y un 1% de clorhexidina (Henry Schein, Mascot, Nueva Gales del Sur, Australia) para mantener la humedad antes de someterse a una investigación ecográfica sistemática utilizando un ultrasonido Logiq S8 (GE Healthcare, Illinois, Estados Unidos) y dos transductores.^®

Se utilizaron dos transductores para completar el protocolo sistemático. Las extremidades se examinaron utilizando un transductor lineal Logiq de 12 MHz (GE Healthcare, Illinois, Estados Unidos) y un transductor de matriz lineal Logiq de 18 MHz de alta frecuencia de tamaño reducido (GE Healthcare, Illinois, Estados Unidos). Durante estos exámenes sistemáticos, se exploraron las comparaciones entre los dos tipos de transductores con la profundidad, el punto focal, el rango dinámico y la frecuencia alterados para determinar la configuración óptima para cada imagen de ultrasonido.

Se evaluaron sistemáticamente tres regiones de la extremidad distal canina (Figura 1). En primer lugar, se examinaron las correas interdigitales. El transductor se colocó sagitalmente tanto en la cara dorsal como en la palmar/plantar de cada red digital (Paso 1 y 2). A continuación, la sonda se colocó transversalmente en la cara palmar/plantar entre la almohadilla digital y la metatarsiana (Paso 3).

Figura 1. Una visión completa del protocolo ultrasonográfico de 13 pasos en la extremidad posterior distal canina.

A continuación, se examinó la región palmar/plantar de la extremidad distal. El transductor se colocó transversalmente en la cara palmar/plantar justo proximal a la almohadilla metacarpiano/metatarsiana (Figura 1; Paso 4). A continuación, el transductor, en el mismo campo transversal, se barrió proximalmente al tarso distal (pasos 5 y 6). A continuación, se reevaluaron las mismas ubicaciones en la cara palmar/plantar en la vista ortogonal (sagital) (Paso 7 y 8). La sonda también se colocó en la cara dorsal de la extremidad entre los dedos en un ángulo de 45 grados (Paso 13).

Finalmente, se evaluó la cara dorsal de la extremidad distal. La sonda se colocó en los metatarsianos/metacarpianos distales para obtener una visión transversal antes de ser barrida proximalmente a la base de los metatarsianos/metacarpianos (Figura 1; Paso 9 y 10). Una vez que se obtuvieron imágenes dentro de estas regiones, el transductor se colocó sagital en las mismas dos ubicaciones para proporcionar vistas ortogonales (Paso 11 y 12).

Este método sistemático de ecografía distal canina de las extremidades se desarrolló mediante un proceso iterativo en el que participaron médicos y anatomistas experimentados que identificaron las ubicaciones clave de los exámenes de ultrasonido para optimizar y estandarizar la adquisición de imágenes de ultrasonido. Después de la adquisición inicial de imágenes, la calidad de la imagen, los sitios de examen y el protocolo general de imágenes (número de sitios de examen, imágenes recolectadas en cada sitio y la secuencia de imágenes) se refinaron aún más para desarrollar el protocolo SUEDVEG de 13 pasos. A continuación, se repitió el método de ultrasonido en varias extremidades de diferentes cadáveres caninos para evaluar la repetibilidad del método establecido.

2.2 Aplicación del protocolo de ecografía sistemática

Durante el mes de noviembre de 2020 se utilizó el protocolo ecográfico en pacientes con sospecha de FVF (aprobación ética animal A20310). Los autores acudieron a clínicas veterinarias locales (Riverina, Nueva Gales del Sur, Australia) para evaluar a los pacientes con sospecha de FVF de extremidades distales y completar el examen ultrasonográfico de la extremidad. Una vez finalizado el protocolo SUEDVEG y detectado un VFB en la ecografía, se realizó la recuperación mediante técnicas guiadas por ecografía.

La señalización y la historia del paciente se obtuvieron del veterinario de admisión. Los perros se incluyeron en el estudio en función de los signos clínicos; En concreto, la presencia de tumefacción subcutánea focal localizada distal al carpo/manus y/o un tracto drenante interdigital. Si se requería información adicional, se contactaba con el propietario y se consultaba el archivo de la historia clínica del paciente antes de la anestesia. Cada paciente fue examinado y luego anestesiado según el protocolo estándar de la clínica. La(s) extremidad(es) afectada(s) se cortó(n) con cuchillas de tamaño 40. Las extremidades anteriores y posteriores se cortaron desde la membrana interdigital hasta el tercer radio proximal o la tercera tibia distal utilizando tijeras Shear Magic Rocket 4.500 y estilo Saphir (Heiniger, Bibra Lake, Australia Occidental, Australia), respectivamente. A continuación, se descontaminó la extremidad con un exfoliante de clorhexidina BD E-Z.^®

Cada extremidad afectada se sometió al protocolo SUEDVEG de 13 pasos desarrollado previamente. Todos los pasos se completaron independientemente de si se encontró un VFB dentro de los pasos anteriores. Cuando se encontró un VFB, se registraron la ubicación y los pasos del protocolo utilizados para detectarlo. Se aconsejó a los clientes que regresaran para una cita de seguimiento si los signos clínicos persistían 7 días después de la extracción. La resolución se definió como pacientes que no requirieron una cita de seguimiento en los 7 días posteriores al procedimiento y que el cliente asistió al menos a otra cita no relacionada dentro de los 12 meses posteriores a la recuperación de VFB (es decir, que seguían siendo clientes de la clínica).

3 Resultados

3.1 Diseño y desarrollo de protocolos de ecografía musculoesquelética

Se utilizaron un transductor lineal de 12 MHz y un transductor de matriz lineal de 18 MHz de alta frecuencia y tamaño reducido para completar el examen ecográfico. Para ambos transductores, la región de interés se vio mejor cuando la profundidad se estableció entre uno y tres centímetros. Además, la mejor resolución se obtuvo con dos puntos focales; uno a 0,5 y a 1 centímetro de profundidad. El rango dinámico varió entre las extremidades y las ubicaciones anatómicas según sea necesario, y se encontró que 63 dB era un punto de partida ideal para ambos transductores. En las figuras 2 a 4 se comparan las imágenes del transductor lineal de 12 MHz y el transductor de matriz lineal de tamaño pequeño de alta frecuencia (HFSLA) de 18 MHz de la extremidad posterior.

Figura 2. Pasos 1 a 4 del protocolo ultrasonográfico con representación visual de la ubicación e imágenes ultrasonográficas obtenidas utilizando el transductor lineal y de matriz lineal de huella pequeña de alta frecuencia (HFSLA). (A) Paso 1: La sonda se colocó en la cara dorsal de cada red digital para obtener una vista sagital; (B) Imagen de ultrasonido del paso 1 usando el transductor lineal; (C) Imagen de ultrasonido del paso 1 utilizando el transductor HFSLA; (D) Paso 2: La sonda se colocó en la cara plantar de cada red digital para obtener una vista sagital; (E) Imagen de ultrasonido del paso 2 utilizando el transductor lineal; (F) Imagen de ultrasonido del paso 2 utilizando el transductor HFSLA; (G) Paso 3: La sonda se colocó en la cara plantar entre la almohadilla digital y metatarsiana para obtener una vista transversal; (H) Imagen de ultrasonido del paso 3 usando el transductor lineal.; (I) Imagen de ultrasonido del paso 3 utilizando el transductor HSFLA; (J) Paso 4: La sonda se colocó en la cara plantar justo proximal a la almohadilla metatarsiana para obtener una vista transversal; (K) Imagen de ultrasonido del paso 4 utilizando el transductor lineal; (L) Imagen de ultrasonido del paso 4 utilizando el transductor HFSLA. Anotaciones: , omisión de imagen; W, correas interdigitales; P: falange; FT: tendón flexor profundo de los dedos; MT: metatarsiano; mm, capas musculares.

Figura 3. Pasos 5 a 8 del protocolo ultrasonográfico con representación visual de la ubicación e imágenes ultrasonográficas obtenidas utilizando el transductor lineal y de matriz lineal de huella pequeña de alta frecuencia (HFSLA). (A) Paso 5: La sonda se colocó en la cara plantar a medio camino entre la almohadilla metatarsiana y el tarso para obtener una vista transversal; (B) Imagen de ultrasonido del paso 5 usando el transductor lineal; (C) Imagen de ultrasonido del paso 5 utilizando el transductor HFSLA; (D) Paso 6: La sonda se colocó en la cara plantar justo distal al tarso para obtener una vista transversal; (E) Imagen de ultrasonido del paso 6 utilizando el transductor lineal; (F) Imagen de ultrasonido del paso 6 utilizando el transductor HFSLA; (G) Paso 7: La sonda se colocó en la cara plantar proximal a la almohadilla metatarsiana para obtener una vista sagital; (H) Imagen de ultrasonido del paso 7 utilizando el transductor lineal; (I) Imagen de ultrasonido del paso 7 utilizando el transductor HFSLA; (J) Paso 8: La sonda se colocó en la cara plantar justo distal al tarso para obtener una vista sagital; (K) Imagen de ultrasonido del paso 8 utilizando el transductor lineal; (L) Imagen de ultrasonido del paso 8 con el transductor HFSLA. Anotaciones: , omisión de imagen; MT: metatarsiano; , interfase ósea.

Figura 4. Pasos 9 a 13 del protocolo ultrasonográfico con representación visual de la ubicación e imágenes ultrasonográficas obtenidas utilizando el transductor lineal y de matriz lineal de huella pequeña de alta frecuencia (HFSLA). (A) Paso 9; La sonda se colocó en la cara dorsal en los metatarsianos distales; ver transversalmente la unión entre la cabeza del hueso metatarsiano y la falange proximal; (B) Imagen de ultrasonido del paso 9 usando el transductor lineal; (C) Imagen de ultrasonido del paso 9 utilizando el transductor HFSLA; (D) Paso 10: La sonda se colocó en la cara dorsal en la base del metatarso para obtener una vista transversal; (E) Imagen de ultrasonido del paso 10 utilizando el transductor lineal; (F) Imagen de ultrasonido del paso 10 utilizando el transductor HFSLA; (G) Paso 11: La sonda se colocó en la cara dorsal en el metatarsiano distal; abanico, para una vista sagital de los músculos interóseos; (H) Imagen de ultrasonido del paso 11 utilizando el transductor lineal; (I) Imagen de ultrasonido Step11 utilizando el transductor HFSLA; (J) Paso 12: La sonda se colocó en la cara dorsal distal al tarso para una vista sagital; (K) Imagen de ultrasonido del paso 12 utilizando el transductor lineal; (L) Imagen de ultrasonido del paso 12 utilizando el transductor HFSLA; (M) Paso 13: La sonda se colocó en la cara dorsal entre los dedos en un ángulo de 45 grados; (N) Imagen de ultrasonido del paso 13 utilizando el transductor lineal; (O) Imagen de ultrasonido del paso 13 utilizando el transductor HFSLA. Anotaciones: , omisión de imagen; MT: metatarsiano; , interfaz ósea P, falange, X, visualización de la almohadilla digital principal; s: sesamoideo digital.

Las mejores imágenes obtenidas en todos los pasos ocurrieron cuando la extremidad estaba completamente cortada y el transductor estaba perpendicular a la región que se estaba ultrasonando. La alineación perpendicular dio lugar a un mayor contacto con el transductor, lo que se tradujo en menos artefactos ultrasonográficos. Esto era especialmente importante cuando se visualizaba entre las correas interdigitales y las almohadillas digitales. La flexión de las extremidades, el abanico y el balanceo también se utilizaron para mejorar la calidad de la imagen.

El protocolo evaluó sistemáticamente la extremidad en dirección distal a proximal. Comenzando en la cara más distal de la extremidad, se pueden ver las capas epidérmicas y dérmicas delgadas (0,2-0,4 cm) de la membrana interdigital (Figuras 2B, C). El gran tamaño del transductor lineal (Figura 2B) provocó la pérdida de la imagen debido al mal contacto con la superficie del cuerpo, lo que significaba que la cinta solo era visible en la mitad izquierda de la imagen de ultrasonido. Comparativamente, el HFSLA tenía contacto completo con la piel y, por lo tanto, una imagen de ultrasonido era visible en toda la pantalla (Figura 2C).

Continuando con la evaluación de las correas interdigitales, el Paso 2 (Figura 2D) tuvo varios hallazgos similares al Paso 1. El abanico en ambos pasos ayudó con la visualización de las áreas adyacentes a los huesos digitales, sin embargo, el mal contacto fue una vez más un problema con el transductor lineal, lo que resultó en la pérdida de la imagen (Figura 2E). Además, fue difícil obtener una verdadera vista sagital en el Paso 2 debido a la anatomía regional (específicamente la almohadilla digital principal y la ubicación de los dedos), lo que resultó en que el HFSLA más pequeño tuviera imágenes de mejor calidad debido al mejor contacto entre la sonda y la extremidad.

La segunda región evaluada ultrasonográficamente fue la cara plantar de la extremidad distal (Figuras 2G-L, 3A-F). Al evaluar las correas entre las almohadillas, se requirió presión en la superficie dorsal, flexión de los dedos alrededor de la sonda y gel de ultrasonido adicional para aumentar el contacto. La mejora del contacto permitió la visualización de las falanges y el tendón flexor profundo de los dedos correspondiente cuando se utilizaron tanto los transductores HFSLA como los transductores lineales (Figuras 2H, I). Cuatro falanges en comparación con dos eran visibles con el transductor lineal debido al contacto con los cuatro dedos. Además, la flexibilidad de las extremidades, el tamaño del paciente y el contacto con la sonda hicieron que el abanico fuera extremadamente difícil y poco gratificante en el Paso 3. Sin embargo, el abanico de la sonda en el Paso 4 permitió cierta visualización bajo la almohadilla digital principal que proporcionó información complementaria a las imágenes obtenidas en el Paso 13 (Figura 4M).

El abanico, el balanceo y la compresión fueron esenciales para la calidad de la imagen en los pasos 5 (Figura 3A) y 6 (Figura 3D). El uso de estas tres técnicas permitió una visualización completa de cada región que se estaba examinando. Además, cabe señalar que se observó la pérdida de imagen utilizando el transductor lineal (Figuras 3E, H). Independientemente del tipo de transductor, era difícil distinguir entre los mm interflexorios del músculo, el mm interóseo proximal y el mm aductor digitti localizados dentro de esta región.

Para obtener una visión completa de la región plantar, se requirieron varias vistas sagitales (Figura 3). En el Paso 8 (Figura 3J), el aspecto del músculo en la ecografía era similar al de todos los demás músculos esqueléticos. El músculo que se superpone al hueso tenía un fondo hipoecogénico con estrías ecogénicas en capas que representaban los múltiples haces de fibras musculares. En concreto, en estos dos pasos se observaron los mm lumbricales, mm interóseos y mm interflexorios. Además, se observó la impedancia acústica esperada tanto en los transductores lineales como en los HFSLA, lo que impidió la visualización más allá del hueso (Figuras 3H, I, L, M). Para visualizar completamente la región plantar, era necesario obtener imágenes debajo de la almohadilla metatarsiana. En este caso, se encontró que cuando la sonda se colocó en la cara dorsal entre los dedos en un ángulo de 45 grados (Paso 13; Figura 4M), se pudo obtener una imagen de calidad cuando se aplicó presión en la cara palmar de la almohadilla metatarsiana.

La tercera región evaluada fue la superficie dorsal (Figura 4). Se requirió abanico, balanceo y flexión de la extremidad para visualizar completamente la unión entre la cabeza del hueso metatarsiano y las falanges proximales dentro del Paso 9 (Figura 4A). Se observó que los metatarsianos eran poco profundos (<0,5 cm) tanto en las imágenes lineales como en las del transductor HFSLA tanto en el Paso 9 como en el Paso 10. Esto se debía a que no había músculos que atravesaran los metatarsianos; solo la fascia dorsal del pie para la estabilización. Además, la visualización parcial del tarso se produjo con ambos transductores (Figuras 4E, F). Solo tres metatarsianos fueron visibles en el transductor lineal con pérdida de imagen que rodea la región en comparación con una imagen de pantalla completa de dos a tres metatarsianos usando el transductor HFSLA. Esto fue causado por la curvatura de la extremidad y el tamaño del transductor, respectivamente.

Las proyecciones sagitales completaron el examen ecográfico de la cara dorsal de la extremidad distal canina. Una vez más, se requirió abanicar y balancear en los pasos 11 y 12 (Figuras 4G, J) para permitir la visualización de todo el tarso (incluidos los metatarsianos y los músculos interóseos). En ambas regiones, una imagen superficial (<0,3 cm) que no contiene músculos; solo se obtuvo piel y hueso. Además, se observó que el hueso sesamoideo dorsal se podía observar en la articulación metatarsiano-falange proximal en la fosa sesamoidea en el Paso 11 (Figuras 4H, I).

Al realizar el Paso 11, se observó que se podían obtener dos imágenes (Figura 5). Cuando era paralela a los metacarpianos o metatarsianos, una imagen muy superficial revelaba poca o ninguna musculatura visible. La superficie ósea y el sesamoideo digital se observaron a una profundidad no mayor de 0,5 cm (Figura 5B), mientras que cuando se colocan entre los dos metacarpianos o metatarsianos, la visualización de los músculos interóseos cortos se pudo visualizar a mayores profundidades (Figura 5A). Se comentó que el sesamoideo digital podría confundirse con un VFB debido a su tamaño y ecogenicidad.

Figura 5. Los dos puntos de vista observados en el paso 11; (A) Entre los metacarpianos/metatarsianos se pueden observar los músculos interóseos en la ecografía y (B) Sobre los metacarpianos/metatarsianos, se puede visualizar una imagen superficial de la superficie ósea. El sesamoideo digital se observó sobre la articulación y podría confundirse con un cuerpo extraño. Anotaciones: S, sesamoideo digital.

3.2 Aplicación del protocolo de ecografía musculoesquelética

El protocolo de ecografía musculoesquelética, SUEDVEG, se utilizó en ocho casos clínicos (Tabla 1). De los casos clínicos, un paciente (Tabla 1; Caso 7; un perro pastor alemán macho de seis años de edad) presentó signos clínicos sospechosos de FVF dentro de tres extremidades (delantera izquierda, trasera izquierda y trasera derecha). Debido a esto, cada miembro afectado del caso 7 se examinó sistemáticamente, lo que resultó en el uso del protocolo ultrasonográfico 10 veces (es decir, se examinaron metodológicamente 10 miembros en todos los casos (n = 8)).

Tabla 1. Aplicación del protocolo de ecografía musculoesquelética en ocho casos clínicos.

Utilizando el protocolo musculoesquelético, los VFB se identificaron positivamente y se eliminaron del 87,5% de los pacientes (n = 7/8). Las semillas de gramíneas se identificaron típicamente (n = 8/10 extremidades) primero en el Paso 9 por su apariencia ecográfica, que podría describirse como una estructura hiperecogénica anormal rodeada por una región hipoecoica entre las falanges (Figura 6). La sospecha de VFB fue confirmada por la vista ortogonal (Paso 11) que reveló la forma típica del huso de la semilla de gramínea. En algunos casos (Casos 5 y 7), el transductor se colocó una vez más en el Paso 1 para mejorar la visualización del VFB hiperecogénico. Por el contrario, el aspecto ultrasonográfico del VFB varió con el caso 8 (Tabla 1). El VFB podría describirse como un triángulo hiperecogénico rodeado por una región hipoecogénica que, tras la extirpación y revisión de la historia clínica del paciente, se identificó como una espina rosa (Figuras 6E, F).

Figura 6. Imágenes ultrasonográficas de cuerpos extraños vegetales de semillas de gramíneas encontradas en casos clínicos locales, (A) Imagen del Paso 11 con VFB observada en el Caso 3, (B) Imagen del Paso 9 con VFB observado en el Caso 3, (C) Imagen del Paso 13 con VFB observado en el Caso 6, (D) Imagen del Paso 9 con VFB observado en el Caso 6, (E ) Imagen del Paso 11 con VFB observado en el Caso 8, (F) Imagen del Paso 9 con VFB observado en el Caso 8. Notas de indización: , cuerpo extraño vegetal.

Se extrajeron un total de 13 VFB de nueve extremidades distales. En todos los pacientes, excepto en el caso 7, se identificó un solo VFB en la ecografía. Localizado justo proximal a la hinchazón localizada en todos los casos, el VFB se extirpó mediante recuperación guiada por ecografía y la región se reevaluó después de la extracción. En el caso 7, se identificaron y recuperaron un total de siete VFB del perro utilizando el método de ultrasonido descrito. En la ecografía se identificaron dos BVF en el miembro anterior izquierdo (ambos entre los dedos III y IV), tres en el miembro posterior izquierdo (uno entre el dedo IV y V, y dos entre los dedos III y IV) y dos en el miembro posterior derecho (ambos ubicados entre los dedos I y II). En todos los casos en los que se retiraron los VFB, no se concertaron citas de seguimiento, y cada cliente visitó la clínica al menos dentro de los 12 meses posteriores a la recuperación del VFB por razones no relacionadas.

No se identificó FVF en un solo paciente (n = 1/8) (Tabla 1; Caso 4). Para este caso, la historia de presentación fue compleja con sospecha de varios diagnósticos diferenciales. Históricamente, un VFB se recuperó a ciegas de la misma extremidad 3 semanas antes de la presentación actual y el paciente había sido utilizado para cazar durante la noche, lo que resultó en una lista de diagnóstico diferencial que incluía VFB crónico, fragmentos remanentes del VFB extirpado, VFB agudo y lesión traumática aguda de caza que, en consecuencia, resultó en una baja confianza para determinar si el caso era un verdadero negativo. En este caso, el examen ecográfico no indicó exploración de las heridas, lo que resultó en que la extremidad distal se frotara con un antiséptico y el paciente se enviara a casa con 5 días de antibióticos y antiinflamatorios. No se requirió una cita de seguimiento de 7 días para este paciente, lo que indica la resolución de los signos clínicos.

4 Discusión

Este es el primer estudio reportado que detalla el desarrollo y la aplicación de un método para el examen ultrasonográfico de la extremidad inferior canina, específicamente para la detección de VFB. El estudio metodológico presentado destaca que tanto un transductor lineal como un transductor de matriz lineal de alta frecuencia y tamaño reducido pueden proporcionar imágenes ecográficas adecuadas del ROI y que los VFB pueden identificarse positivamente cuando se aplican a casos clínicos. La investigación ya ha investigado el uso de la ecografía para evaluar los ligamentos y articulaciones del carpo canino dorsal. Si bien hay informes sobre el uso de ultrasonido para detectar semillas de pasto dentro de la extremidad canina, no hay estudios que hayan informado de un protocolo que pueda utilizarse sistemáticamente para evaluar toda la extremidad distal de una manera que también sea aplicable en la identificación de casos con múltiples VFB, patrones complejos de migración de VFB y ubicación de VFB. especialmente cuando el sitio de la inflamación no está relacionado con la ubicación real del VFB.

El método SUEDVEG reportado comienza en la cinta interdigital. Esto se debe a que los VFB se han reportado con mayor frecuencia (74%) entre los dedos, seguidos de las regiones carpianos (11%), metacarpianos (5%), metatarsianos (5%) y tarsianos (5%) (12). Además, se plantea la hipótesis de que cuanto más proximales entren los VFB a través de las membranas, habrá una mayor probabilidad de que el VFB siga proximalmente a través de la extremidad (8, 12, 26, 27). Comparando esto con nuestros casos clínicos, los VFB se identificaron dentro de la cinta digital (es decir, los pasos 1 y 2) de solo cuatro (n = 10) extremidades. Sin embargo, los cuerpos extraños vegetales se identificaron principalmente en los pasos 9 y 11, que se describen anatómicamente como justo proximales a la cinta digital. Esto pone de relieve el hecho de que, una vez introducidas, las semillas de gramíneas pueden trasladarse a zonas inesperadas, y respalda la necesidad de un protocolo sistemático de ecografía para identificar los VFB.

Dentro de este estudio, se seleccionaron dos frecuencias de transductores (18 MHz y 12 MHz) para desarrollar el protocolo. Se observó que el uso del transductor de matriz lineal de tamaño pequeño de 18 MHz producía una resolución mejorada y, por lo tanto, una mejor visualización del retorno de la inversión, sin embargo, el transductor lineal de 12 MHz, ajustado a 10 MHz, era más que adecuado en los 13 pasos. Comparando la práctica general, muchos profesionales tendrán acceso a pequeños transductores curvilíneos. Este protocolo de ultrasonido debería mejorar la capacidad de descubrir VFB con cualquier tipo de transductor. Muchas sondas curvilíneas tienen poca resolución en el campo cercano y, por lo tanto, se recomienda que las clínicas con una alta incidencia de casos de VFB que estén considerando el uso de este protocolo de ultrasonido en la práctica, inviertan en un transductor lineal de alta frecuencia (>10 MHz). Además, aunque no se ha utilizado en el desarrollo de este protocolo, un desplazamiento de gel de ultrasonido puede ser beneficioso para mejorar la resolución de campo cercano y el contacto con la sonda. Por lo tanto, esto mejorará la visualización de las estructuras anatómicas curvas y poco profundas de la extremidad distal, sin embargo, el uso de un desplazamiento no será útil si se va a intentar la recuperación guiada por ultrasonido del VFB.

La colocación de la sonda es esencial para garantizar la calidad de la imagen. Siempre que sea posible, el transductor debe colocarse perpendicular al ROI para evitar disminuciones artificiales en la ecogenicidad de ligamentos y tendones que se observan con ángulos de transductor agudos (< 90) (2, 4). Además, se debe comprobar la ubicación anatómica para asegurarse de que los sesamoideos (Figura 5) no se identifican incorrectamente como VFB y viceversa. Esto es particularmente importante en la superficie craneal (Pasos 9-12) y en la superficie palmar (Pasos 3, 4 y 7). El paso 13 (Figura 4) también debe completarse con la flexión de los dedos y la presión sobre el transductor. La falta de flexión adecuada de los dedos puede dar lugar a la falta de patología debajo de la almohadilla metacarpiano/metatarsiana.^°

La ecografía es una herramienta dinámica y, por lo tanto, requiere que la configuración se ajuste regularmente en función del paciente. Durante cualquier examen de ultrasonido, el operador debe cambiar la frecuencia, la profundidad de la imagen, los puntos de enfoque, la compensación de ganancia de tiempo y la ganancia para optimizar la imagen. En este estudio, durante el examen ecográfico, se requirieron cambios mínimos. La visualización óptima de la ROI se observó a la menor profundidad (2 cm) alcanzable en la ecografía, tanto en los cadáveres como en los casos clínicos, debido a que no es posible una evaluación más profunda (la impedancia acústica variable entre los tejidos blandos y la corteza ósea impide la visualización más allá de la superficie ósea). Los puntos de enfoque se ajustaron continuamente para optimizar la resolución lateral, sin embargo, debido a la naturaleza superficial del ROI, la calidad de la imagen parecía ser mejor con dos puntos focales; uno de 0,5 cm y otro de 1 cm de profundidad.

La validación preliminar del protocolo de ultrasonido sistemático en un pequeño subconjunto de perros, resultó en la identificación positiva de VFB(s) en la mayoría de los casos (n = 7/8 casos). Se identificaron doce VFB de semillas de gramíneas y una VFB de espinas de rosa a partir de 10 extremidades de perro utilizando la descripción ultrasonográfica de VFB de semillas de gramíneas previamente informada (28-30). En este estudio, todos los VFB (12 semillas de gramíneas y una espina de rosa) fueron hiperecogénicos con la espina de la rosa de una forma más triangular en comparación con la forma de huso de las semillas de gramíneas. Todos los VFB estaban rodeados por una región hipoecoica que no tenía sombras acústicas. Además, tras la extracción guiada por ecografía, no se requirió cita de seguimiento para ningún paciente, lo que nos lleva a suponer que los signos clínicos que se presentaban se resolvieron en 7 días.

Se evaluó una mezcla de casos simples y complejos de VFB utilizando el método SUEDVEG. Para la mayoría de los casos (n = 6/8), completar un examen focalizado en el sitio de la hinchazón localizada probablemente habría sido más rápido y habría dado lugar a la misma identificación positiva de un VFB en la ecografía. Sin embargo, al evaluar los dos casos complejos; En los casos 4 y 7, el uso de un enfoque sistemático fue esencial. En el caso del caso 4, la hinchazón generalizada y la amplia historia demostraron que era necesario examinar sistemáticamente toda la extremidad distal para estar seguros de que se trataba de un verdadero negativo. Además, en el caso del Caso 7, se identificaron múltiples VFB en la ecografía dentro de las tres extremidades. Inicialmente, se asumió que el caso 7 era un caso simple y, por lo tanto, el hallazgo de múltiples BVF (uno de los cuales no estaba relacionado con un tracto drenante) resultó en que se clasificara como un caso complejo a mitad de camino a través del examen ecográfico sistemático. Por esta razón, se recomienda que se utilice un enfoque sistemático como el descrito en esta metodología, además de identificar los tractos de hinchazón y drenaje. Los signos clínicos, como el drenaje de las vías respiratorias y la inflamación, deben utilizarse como herramienta para determinar la probabilidad de que un VFB realice un seguimiento y, por lo tanto, facilitar la identificación de los pasos del protocolo SUEDVEG que requieren una evaluación exhaustiva.

El uso de un protocolo sistemático de ultrasonido reduce la necesidad de que los operadores encuentren y sigan los tractos de drenaje. Previamente reportado como signo clínico en el 53% de los casos, las vías drenantes cuando se observan, han sido seguidas ecográficamente para localizar VFB de las extremidades distales caninas (12). Si bien es un signo clínico fácil de identificar y presentar en el 100% de nuestros casos, la experiencia de los autores ha encontrado que las técnicas de examen focalizadas tienen el potencial de aumentar la probabilidad de un diagnóstico falso negativo. Además, las imágenes diagnósticas focales como esta tienen el potencial de no caracterizar completamente la naturaleza y el alcance de la enfermedad VFB, particularmente en el caso de semillas múltiples (Tabla 1; Caso 7). Al igual que en el estudio de Jamadar et al. (24), los signos clínicos y el dolor referido pueden ser engañosos, ya que las semillas pueden estar presentes en sitios sin inflamación clínicamente aparente o no estar directamente conectadas a un tracto de drenaje. Este hallazgo específico se observó en el caso 7, donde no se observó inflamación obvia ni tracto drenante entre los dedos IV y V en la extremidad posterior izquierda, pero se identificó un VFB proximal a los dedos en la ecografía. Por lo tanto, esto sugiere que un examen focal no es suficiente en casos complejos y que un enfoque sistemático será más beneficioso para el diagnóstico de VFB.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, este estudio se ha desarrollado en respuesta a la experiencia de los autores, que señalan que la enfermedad de FVF suele reaparecer a pesar del uso de exámenes ultrasonográficos focalizados. El protocolo desarrollado incorpora observaciones clínicas, literatura actual y el movimiento conocido de los VFB a través de los tejidos distales de las extremidades caninas. Sin embargo, solo se ha utilizado en ocho pacientes o 10 extremidades. Si bien los resultados asociados con la aplicación del protocolo musculoesquelético a un pequeño subconjunto de casos clínicos son prometedores, este estudio requiere una cohorte más grande de casos para validar el uso del protocolo ultrasonográfico de 13 pasos. En segundo lugar, el protocolo no se ha probado en diferentes ecógrafos. Cada clínica veterinaria tendrá su propia marca de ultrasonido, que probablemente requerirá diferentes configuraciones de equipo. Los transductores de baja frecuencia proporcionan imágenes de menor resolución, lo que resulta en un mayor potencial de pasar por alto patologías diminutas pero fundamentales. Además, ciertas marcas de máquinas de ultrasonido pueden funcionar mejor en diferentes puntos de enfoque, rango dinámico, compensación de ganancia de tiempo y ganancia. Las clínicas tendrán que investigar qué entornos de ultrasonido proporcionan la mejor imagen de ultrasonido para ellos. Las investigaciones futuras deben incluir un mayor número y variedad de razas de perros para caracterizar lo que un veterinario observará en un entorno clínico y utilizar una variedad de máquinas de ultrasonido para validar el protocolo de ultrasonido musculoesquelético presentado.

El objetivo de este trabajo fue establecer un protocolo ecográfico estandarizado para el examen sistemático de la extremidad distal canina para la identificación de VFB. Este estudio demuestra que el método SUEDVEG fue exitoso en la identificación de semillas de gramíneas en la mayoría de los casos evaluados con resolución de signos clínicos dentro de las 10 extremidades. Se requiere más investigación para evaluar el uso de esta metodología de ultrasonido en comparación con otras formas de identificación de VFB de extremidades distales.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

Los estudios en animales fueron aprobados por el Comité de Ética Animal de la Universidad Charles Sturt. Los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

ES: Conceptualización, Metodología, Validación, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. MC: Conceptualización, Investigación, Metodología, Supervisión, Validación, Redacción – Revisión y Edición. EC: Investigación, Validación, Redacción – Revisión y Edición. KJ: Conceptualización, Metodología, Supervisión, Redacción – revisión y edición. RR: Conceptualización, Investigación, Metodología, Supervisión, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) haber recibido apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. La financiación se obtuvo de la Universidad Charles Sturt y de la Fundación de Investigación Canina y Dogs Victoria. No se nos proporcionaron números de subvención de ninguno de los organismos de financiación.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a Geoffrey Dutton [BVSc, BSc, PGDip (Biología de la Conservación) GCULT, PhD] por su ayuda en la determinación de las estructuras importantes dentro de la extremidad distal canina. Nos gustaría agradecer a la Clínica Veterinaria Moorong y al Hospital Veterinario Wagga Wagga por permitirnos acceder a sus pacientes e instalaciones de VFB. Finalmente, también nos gustaría agradecer a la Universidad Charles Sturt y a la Fundación de Investigación Canina y a Dogs Victoria por brindar apoyo financiero.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Abreviaturas

VFB: Cuerpo extraño vegetal; HFSLA, transductor de matriz lineal de baja frecuencia y tamaño reducido; ROI, Región de interés; SUEDVEG, Ecografía sistemática para examinar las extremidades distales para la visualización de cuerpos extraños

Referencias