Reacción adversa al metimazol y tratamiento definitivo con iodo 131 en una gata con hipertiroidismo

  • Se presenta una gata sénior con historial de adelgazamiento de varios meses de duración con apetito mantenido, PU/PD y agresividad. Mediante la determinación de T4 total se diagnostica hipertiroidismo. Inicialmente los cuidadores prefieren terapia médica pero debido a la aparición de efectos secundarios deciden tratar con iodo radiactivo (I131) con remisión de signos clínicos y recuperación de la condición corporal.

Introducción

En el 98% de los casos de hipertiroidismo se produce una hiperplasia adenomatosa de la glándula con excesiva circulación de hormonas tiroideas, tiroxina(T4) y triiodotironina(T3). El 2% de los casos son carcinomas. En el 70% están afectados ambos lóbulos tiroideos. Las células foliculares presentan autonomía para multiplicarse y secretar hormonas independientemente de la TSH1,2,3.

Los signos clínicos más frecuentes son pérdida de peso (95%)1,3,4con apetito aumentado (Tabla 1)2.

Las pruebas diagnósticas incluyen hemograma, bioquímicas, hormonas tiroideas, urianálisis, palpación de nódulos tiroideos, toma de presión arterial y pruebas complementarias como radiografía torácica, ecografía y ecocardiografía. La gammagrafía (escintigrafía) se basa en la captación de radionucleidos para obtener información anatómica y funcional del tejido tiroideo, determinar si están afectados uno o dos lóbulos, detectar y localizar tejido ectópico o metástasis, diferenciar patrones compatibles con malignidad, diagnosticar hipertiroidismo leve u oculto y calcular la dosis, evaluar la eficacia de la terapia y el tejido residual después del tratamiento con I1315,1,6,7.

Inicialmente, los cambios en la glándula son benignos pero según avanza la enfermedad incrementa su tamaño, aumenta la concentración sérica de T4, la severidad de los síntomas y puede malignizarse si no se instaura un tratamiento definitivo1,2,8.

Los tratamientos curativos son cirugía y iodo radiactivo (I131) y los tratamientos no curativos, el médico y dietético, son reversibles, no destruyen el tejido tiroideo y no evitan que la enfermedad siga progresando9,10.

La dieta baja en iodo se debe administrar de forma permanente y exclusiva3,8. El tratamiento médico consiste en la administración oral de tioureilenos (metimazol, carbimazol) que inhiben la formación de hormonas tiroideas pero su administración es diaria, normalmente 2 veces al día y en un 18% de gatos aparecen efectos secundarios3,10,11.

El tratamiento de elección es la destrucción del tejido hiperplásico (tiroideo o ectópico) o neoplásico con iodo radiactivo (I131). Es el más efectivo y con menos efectos secundarios1,3,5,8. La cirugía (tiroidectomía) está asociada a mayor morbilidad y mortalidad, es difícil preservar la glándula paratiroides y no elimina tejido ectópico2,8.

El pronóstico depende del volumen del tiroides, enfermedades concurrentes, concentración de T4, edad, presencia de adenoma o carcinoma, tratamiento elegido y la respuesta al mismo8,9.

Se describe el caso de una gata hipertiroidea con efectos secundarios al tratamiento con metimazol y a la que se realiza gammagrafía y tratamiento con I131. Seis meses después permanece asintomática y con niveles séricos de T4 estables.

Caso clínico

Gata hembra, común europeo, 11 años, esterilizada, 3,8 kg de peso, con pérdida de peso progresiva, vómitos frecuentes, apetito mantenido, poliuria/polidipsia y mayor agresividad. (Fig 1).

Vacunada y desparasitada, de interior, convive con dos gatos y no hay historial de enfermedades anteriores.

Presenta mala condición corporal (3/9), mal pelaje, lóbulos tiroideos aumentados a la palpación y resto de exploración normal.  

La lista de problema incluye mala condición corporal, pérdida de peso, poliuria/polidipsia, agresividad, lóbulos tiroideos aumentados y vómitos.

El diagnóstico diferencial se relaciona en la tabla 2.

En los análisis se observa leve aumento de hematocrito, hemoglobina, ALT, ALP y fósforo, densidad urinaria 1040 y T4 total(T4t) 10 µgr/dl (0,9-4,7) (Tabla 3). La radiografía torácica, ecocardiografía, ecografía abdominal y medición de presión arterial mediante Doppler son normales.

Diagnosticamos hipertiroidismo, explicamos a los cuidadores las opciones de tratamiento y recomendamos realizar gammagrafía y tratamiento definitivo con I131 pero optaron por tratamiento médico con tiamazol (Apelka® 5mg/ml) 2,5mg/gato/12h. A los 15 días presenta hiporexia y vómitos y reducimos a 2,5mg/gato/24h para ir aumentando progresivamente. Se controlan los síntomas pero a la semana presenta escaras, costras y ulceraciones en la cara con prurito severo (Fig 2). No encontramos ninguna causa y sospechamos de reacción adversa el fármaco que se suspendió y se administró metilprednisolona (Urbason®) a dosis de 1mg/kg/SID PO con reducción progresiva. Deciden, entonces, realizar gammagrafía y tratamiento con I131.

Se remite a un centro autorizado. Para la gammagrafía se administran 4 milicurios(mCi) de Tecnecio(99) pertecnetato y a la hora  toman imágenes ventrales y laterales (Fig 3). Ambos lóbulos tiroideos están aumentados de tamaño, más el derecho, con aumento de captación (tabla 4). El patrón indica adenoma tiroideo asimétrico bilateral sin evidencias de invasión, metástasis y sin presencia de tejido ectópico (Fig.4) y calculan la dosis total de 2,5mCi de I131. Se administran primero 1,9mCi (Fig 5) y al día siguiente se mide la radiación con contador Geiger captada por el tiroides (Fig 6) y administran la dosis restante (0,6mCi). Permaneció en las instalaciones 5 días, presentando comportamiento e ingesta normal. Se le da el alta cuando el nivel de radiación medido con contador Geiger a 1 metro indicó menos de 3uSv/h.

Entregan al propietario, por escrito, las precauciones a seguir durante dos semanas después del alta, como uso de arena que pueda ser eliminada por el inodoro así como restringir el contacto muy cercano a 30 minutos/día.

Al mes, tres y seis meses realizamos analítica completa con T4t y tirotropina canina (cTSH) y a los seis meses gammagrafía. Al mes, T4t y cTSH ya estaban en rango y permanecieron estables (tabla 3). La gammagrafía confirmó la presencia de tejido remanente sano en ambos lóbulos y de un “punto caliente” de actividad en lóbulo tiroideo derecho con ratio tiroides:salivar 2,6(<1,5). Recomendamos revisiones anuales. (Fig 7)

En dos meses recuperó peso y desaparecieron los síntomas. No se han observado comorbilidades (ausencia de ER oculta), ni efectos secundarios (Fig 8)


Discusión

La presencia de síntomas compatibles y T4t superior al rango de referencia (>4,7mcg/dl) presenta elevada sensibilidad y especificidad (>90%) para el diagnóstico de hipertiroidismo en gatos y se considera la prueba de elección1,2,12.  La TSH felina no está disponible y la cTSH no ha demostrado sensibilidad para distinguir entre concentraciones bajas o  normales-bajas12,13. Ayuda al diagnóstico en casos dudosos con supresión de T4 (síndrome de eutiroideo enfermo)12,13.

El resto de pruebas permitieron descartar otras enfermedades y comorbilidades como IBD, ER, cardiopatías, hipertensión o disnea4,8. Algunos parámetros que aumentan normalmente en gatos hipertiroideos se normalizan después del tratamiento2.

La palpación de los nódulos tiroideos es una importante herramienta diagnóstica. En la mayoría de gatos enfermos se notan uno o dos nódulos aumentados, de tamaño variable2,12. (Fig 9)

Se propuso la gammagrafía para determinar la severidad y extensión de la enfermedad. El Tecnecio-99m-pertecnetato es captado intensamente por el tejido adenomatoso y muy levemente por el tejido sano debido a la baja concentración de TSH circulante1,6,14. Se evalúa el volumen glandular, el porcentaje de captación de Tecnecio (%TcTU) y la intensidad de captación que se compara  con intensidades conocidas como la glándula salivar zigomática y la región axilar y se calculan los ratios tiroides:salivar (T/S) y tiroides:fondo (background, T/B)5,7,4,14,15.

A valores más elevados mayor severidad de la enfermedad14,15. El patrón observado, los dos lóbulos captan pero uno más que otro, es el más frecuente6. La captación puede extenderse fuera del tiroides debido a  la presencia de tejido ectópico1.

El metimazol aumenta la captación en el tejido sano por lo que se recomienda retirar una semana antes2,.  Se retiró tres semanas antes y los valores de T4 volvieron a aumentar.

El plan terapéutico depende de los riesgos y beneficios, edad, comorbilidades, coste, elección del cuidador y posibilidad de tratamiento con medicina nuclear1,2,8. A pesar de las recomendaciones, los cuidadores eligieron el tratamiento médico por coste y evitar el aislamiento de la gata. El tratamiento dietético no era factible por tener varios gatos y no ser capaces de separar la comida.

Con metimazol(tiamazol), los efectos secundarios como anorexia, letargo, vómitos, reacciones cutáneas faciales y alteraciones hematológicas se presentan en los tres primeros meses10. La anorexia y vómitos son leves, dosis dependientes y se controlan bajando la dosis o administrando antieméticos como maropitant. Las reacciones cutáneas que presentó posteriormente, con prurito severo, son las más frecuentes, descritas en 2,5-4% de los gatos, son debidas a reacciones de hipersensibilidad tipo B, no dependen de la dosis8 y suelen necesitar tratamiento con fármacos inmunosupresores, suspender la administración de metimazol2,10,11 y elegir otra opción de tratamiento como carbimazol, metimazol en gel con menos efectos secundarios o tratamiento curativo8.

La gammagrafía permitió calcular la dosis de radioisopo(I-131) que se inyectó vía subcutánea sin necesidad de anestesia2  para destruir el tejido hiperplásico sin afectar al tejido normal atrofiado8,15. Normalmente basta con un solo tratamiento, el 85% son eutiroideos en 2 semanas y el 95% en 3 meses2,5,8,16.

El objetivo es restaurar el eutiroidismo, de forma definitiva, con la menor dosis de radiación para evitar hipotiroidismo permanente y reducir la exposición y el tiempo de hospitalización8,16,17,18. Se calculó la dosis con el método que tiene en consideración la severidad del hipertiroidismo (T4t y T3), datos obtenidos en la gammagrafía (%TcTU y volumen) y la captación de I-131 por el tiroides a las 24h. Este método ha demostrado que, sin disminuir la eficacia, produce un menor porcentaje de hipotiroidismo iatrogénico comparando con la administración de dosis fijas (normalmente 4mCi)18.

El leve período de hipotiroidismo posterior8 activa la secreción de TSH y el tejido atrofiado se vuelve funcional.

La respuesta al tratamiento depende principalmente de la severidad4 y el pronóstico suele ser favorable9. La media de supervivencia se ha establecido en 2 años en gatos tratados con metimazol y más de 4 años en gatos tratados con I1319.

Los inconvenientes son su limitada disponibilidad, coste y necesidad de aislamiento del gato8.

Valores normales de T4t y cTSH y la resolución de los signos se alcanzaron antes de 8 semanas. Se busca un valor de T4 en la mitad del rango de referencia, sin elevación de cTSH1,8.  A diferencia de la reducción de la T4, la elevación de cTSH si presenta alta sensibilidad y especificidad para determinar hipotiroidismo iatrogénico en gatos19,20 (prevalencia 10%)19. En la gammagrafía, T/S y T/B estaban levemente aumentados, con %TcTU y volumen normal. Este estado de “eutiroidismo con área caliente” no precisa otra administración de I131 pero se recomiendan revisiones anuales (un 5% de los gatos desarrollan nuevos adenomas con el tiempo20).

Conclusiones

Es recomendable realizar gammagrafía tiroidea para evaluar la extensión de la enfermedad y el tratamiento definitivo lo antes posible para evitar la progresión.

Se necesitan más estudios para conocer la evolución del “eutiroidismo con área caliente”.

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