Reconstrucción del hueso del párpado inferior y maxilar después del sarcoma

Un paciente presentó una historia de tres meses de una masa que crecía en / en el área del párpado inferior derecho. Basado en la aspiración con aguja fina y la TC, se realizó un diagnóstico de sarcoma parosteal. Se planificó el tratamiento quirúrgico para incluir la extracción de una sección del maxilar y su reemplazo con un implante impreso en 3D y un colgajo de piel de labio a párpado para cerrar el defecto y preservar el párpado inferior funcional. El procedimiento resultó en una escisión completa, excelente reparación cosmética y buena funcionalidad de los párpados inferiores.

Aunque la extracción de este tipo de masas no es novedosa, el uso de la tecnología impresa en 3D como implante en combinación con este colgajo de piel aún no es común.

Resumen

Este informe de caso destaca los beneficios del uso de tecnología moderna en la práctica de primera y segunda opinión, y lo que se puede lograr con una planificación cuidadosa y un tratamiento quirúrgico. Tenga en cuenta que estas cirugías solo deben ser realizadas por alguien debidamente calificado o con considerable experiencia en cirugía de párpados / tejidos blandos / cirugía ortopédica.

Figura 1. Observe la masa / densidad nodular en el párpado inferior derecho.

Patch, un perro mestizo pequeño castrado de siete años de edad, fue visto inicialmente para una masa debajo de su ojo derecho (Figura 1).

Se observó que la masa crecía bastante rápido, desde aproximadamente el tamaño de un guisante hasta su tamaño actual (aproximadamente 2 cm) en aproximadamente tres meses. Patch no se vio afectado por esto y no tenía signos de problemas oculares o signos de enfermedad sistémica.

Los resultados de la FNA sugirieron que la masa era un sarcoma, aunque el origen real no estaba claro. Existía indicación de que esto podría ser de origen óseo, posiblemente una forma de osteosarcoma.

El comentario del informe de citología fue el siguiente: “La presencia de osteoclastos y la presencia de osteoblastos raros sugiere que esta masa afecta al hueso, a pesar de la sensación de movilidad. Se recomienda obtener imágenes de la masa. La morfología de las células neoplásicas puede ser consistente con el origen osteblástico (osteosarcoma), pero existe cierta superposición morfológica con los histiocitos que se ven aquí y, por lo tanto, también se considera posible un sarcoma histiocítico ”.

Figura 2. Una tomografía computarizada que muestra la masa osificada / calcificada en contacto con el cráneo (flechas verdes).

Siguiendo los resultados de la FNA, los autores progresaron para realizar una tomografía computarizada de la cabeza, el pecho y el abdomen. También realizaron análisis de sangre completos de hematología y bioquímica, así como análisis de orina, en un intento de ayudar a descartar, descartar o estadificar la enfermedad metastásica. La tomografía computarizada de la cabeza (Figura 2) sugirió que la masa tenía material mineral atenuante centralmente que estaba rodeado por un borde delgado de tejido blando. La lesión en masa estaba en contacto con el margen externo del maxilar derecho (bordeando el hueso cigomático), pero no se identificó ninguna reacción perióstica adyacente.

La tomografía computarizada del tórax y el abdomen no mostró signos evidentes de metástasis. Los análisis de sangre y análisis de orina tampoco mostraron anormalidades graves de preocupación. La aparición de la lesión en masa, los hallazgos en la TC y el resultado de FNA del sarcoma sugirieron un osteosarcoma parosteal, que generalmente se considera que tiene una tasa metastásica baja1.

La masa estaba en contacto con el maxilar derecho, por lo que era poco probable que se obtuvieran márgenes limpios sin al menos una maxillectomía parcial.

Tratamiento

Después de una discusión completa con los propietarios, se decidió avanzar con la extracción quirúrgica de la masa. El objetivo era intentar lograr márgenes libres de tumor, pero planificar una radioterapia adicional si fuera necesario. Para ganar márgenes, esto significaría la extirpación de un área del hueso del maxilar superior y el tejido blando que rodea la masa, incluido el párpado inferior.

Figura 3. Un cráneo impreso en 3D.

Con estos factores en mente, los autores planearon reemplazar el sitio de ostectomía con un implante quirúrgico impreso en 3D de Nylon SLS que se fijaría en su lugar o, en su defecto, podrían usar un implante de malla (Figura 3). Se planeó reemplazar el párpado inferior y el defecto de la piel mediante un procedimiento de labio a párpado.

El paciente fue anestesiado utilizando una premedicación estándar de metadona y medetomadina. También administramos antibiosis perioperatoria IV, es decir, cefuroxima, así como meloxicam SC. La inducción fue con propofol.

Figura 4. Masa extraída con márgenes de tejido blando y comenzando a eliminar la sección afectada del hueso.

El sitio quirúrgico se preparó de manera rutinaria para la preparación quirúrgica, y la cavidad oral y las membranas mucosas en el lado afectado se limpiaron y descontaminaron tanto como fue posible. Los márgenes quirúrgicos se determinaron y extrajeron con rotuladores quirúrgicos antes de las incisiones. La apertura del conducto parótico se canuló para permitir la identificación del conducto parotídeo durante la disección y, por lo tanto, podría evitarse.

Se extirparon y extirparon todo el párpado inferior y los márgenes normales macroscópicos apropiados. Se extrajo una sección de hueso del maxilar en función de la descripción de la TC y el grado de adhesión encontrado intraoperatoriamente. Luego se cortó una sección del implante para adaptarse al hueso extirpado y se plaqueó en su lugar (Figuras 4 y 5).

Figura 5. Un implante 3D plateado en su lugar, con el “colgajo de labios” movilizado.

Se recogió un colgajo de mejilla y labio superior, comenzando apenas rostral hasta la comisura del lado derecho, y con un cierre meticuloso del margen conjuntival inferior y los tejidos blandos circundantes, el injerto se suturó en su lugar de modo que el margen mucocutáneo del labio superior luego se convirtió en el párpado inferior (Figuras 5 a 7).

Salir

El paciente se recuperó bien, pero fue retenido en el hospital durante 48 horas para facilitar el control del dolor. El injerto parecía sano, aunque durante la fase de curación, dos pequeñas áreas en el canto lateral y medial mostraron alguna necrosis superficial. Estos, sin embargo, eran muy superficiales y no se trataban, sino que se dejaban granular. El ojo permaneció cómodo durante todo el proceso de curación, salvo una conjuntivitis transitoria. Esto se trató con antibióticos tópicos y el ojo también se mantuvo en reemplazos tópicos de lágrimas.

La histología de la masa, así como la sección extraída de hueso, piel y tejidos blandos, reveló un diagnóstico de sarcoma de bajo grado y escisión quirúrgica completa.

Figura 6. Un diagrama del procedimiento de labio a párpado.

El seguimiento de tres meses en este punto tiene una buena apariencia cosmética, un movimiento limitado del párpado inferior (aunque en su mayoría solo es reactivo al globo) y no hay signos de recurrencia local. El margen del párpado mantiene muy bien la película lagrimal y el ojo permanece muy cómodo (Figura 8).

Discusión

Las masas de la cara y / o el área periocular no son infrecuentes, aunque los tipos de masas varían en sus orígenes y comportamiento. Las masas comunes del área periocular y la cara incluyen adenomas y adenocarcinomas (glándulas) meibomianos, melanomas, carcinomas de células escamosas (piel), sarcomas, tumores de mastocitos y papilomas, entre otros. Poco frecuente, también se pueden tener masas inflamatorias (también conocidas como seudotumores) de los párpados2. Muchos tumores basados ​​en los párpados son benignos y las neoplasias benignas superan en número a las formas malignas 3: 1.

Las dificultades con la eliminación de las neoplasias, especialmente las invasivas o malignas en esta área, es el potencial de involucrar el hueso subyacente, la falta de piel libre para cerrar el defecto o la participación de tejidos mucocutáneos sobre áreas sensibles como los ojos.

Aunque la reparación de algunos defectos de estos huesos con implantes de malla es probablemente más fácil y posiblemente más económica para los propietarios, la reconstrucción de secciones de hueso con nuevos implantes quirúrgicos impresos en 3D está ganando popularidad, ya que proporciona una forma de replicar la forma con mayor precisión. y la forma del hueso original, especialmente en áreas como la mandíbula y la órbita. El uso de “plantillas” predeterminadas o guías de corte para permitir un corte preciso tanto del implante como del hueso hace que este proceso sea más fácil e incluso más preciso.

Figure 7. Immediate postoperative appearance.

Los materiales del implante pueden variar desde Nylon SLS (como en el caso de los autores), cerámica y titanio hasta implantes basados ​​en fosfato de calcio desarrollados artificialmente que imitan el hueso y ayudan al crecimiento del tejido (incluso pueden estar impregnados de factores de crecimiento) 3.

Como el ojo era sano y vidente, los autores optaron por mantener el ojo sano para el paciente y, por lo tanto, era crítico imitar o reconstruir el margen del párpado inferior lo mejor posible. En este caso, no tuvimos más remedio que eliminar por completo todo el párpado inferior, de ahí la elección de los autores de colocar una unión mucocutánea de la piel del labio / cabello en el área para reemplazar el margen del párpado inferior.

Figura 8. La apariencia de seguimiento de tres meses.

La técnica de labio a párpado está bien descrita y tiene la ventaja de que puede proporcionar un área relativamente grande de unión mucocutánea, lo cual era ideal. Esta técnica también ofrece la menor probabilidad de complicaciones a corto y largo plazo. En casos más fáciles, donde la eliminación del margen del párpado es de hasta el 25% de la longitud del párpado (dependiendo de la laxitud), estos pueden reconstruirse mediante resección de cuña simple y sutura de borde a borde4.

Figura 9. Un diagrama de un colgajo de avance de injerto de piel deslizante combinado con un avance conjuntival.

Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos (blefaroplastia) con diversos grados de éxito y dificultad para reemplazar defectos grandes en los párpados. Vale la pena señalar que el párpado superior parpadea sobre la superficie de la córnea y es más grande que el inferior. Los autores han mencionado algunas de estas técnicas de blefaroplastia a continuación para comparar con nuestra técnica elegida de labio a párpado.

Las técnicas como la técnica de Mustardé que “toma prestada” una porción del párpado (y el margen del párpado) del párpado sano para dar a la tapa no saludable, en opinión de los autores, solo debe usarse como último recurso cuando “toma prestado” del párpado superior, más móvil: de ahí la decisión de no realizar esta técnica aquí, por temor a comprometer la salud / viabilidad del margen sano del párpado superior.

Se puede usar una canthoplasty deslizante para masas más pequeñas donde todavía hay suficiente margen de tapa viable para crear una buena superficie. Esto implica la extracción de masa simple y la sutura de los márgenes laterales y medial restantes del párpado juntos. Luego se alarga la tapa mediante una técnica de cantotomía lateral (también conocida como blefaroplastia triángulo-triángulo o triángulo invertido en casa).

El procedimiento de Roberts-Bistner5 implica que un pedículo de piel y orbicular del ojo se rota hacia el defecto del párpado desde el párpado sano, sin afectar realmente el margen del párpado sano. Esto comparte el problema como con muchas técnicas que no incluyen una unión mucocutánea en la transposición, ya que corremos el riesgo de triquiasis.

Un colgajo de avance de injerto de piel deslizante (Figura 9) combinado con un injerto tarsoconjuntival es un colgajo de piel deslizante simple tomado de la piel facial debajo / arriba del defecto. También se han descrito variaciones de esto, como el injerto de mango de cuchara de espesor completo. Sin embargo, incluso con modificaciones para incluir la conjuntiva dentro del colgajo, esta técnica no lleva el margen del párpado al defecto y corre el riesgo de desarrollar triquiasis como resultado de que el vello del colgajo irrita la córnea.

El uso de varios otros injertos deslizantes de piel y párpados, por ejemplo, procedimientos de plastia en z y colgajos de piel semicirculares, tienen el mismo problema de falta de margen en el párpado.

La imitación precisa de la forma y estructura ósea original de la órbita, junto con la colocación de un margen de piel / mucocutáneo a lo largo de la superficie corneal que mantiene bien las lágrimas, tiene la mejor oportunidad de proporcionar resultados favorables a largo plazo para el paciente.

Puntos de aprendizaje para llevar a casa

La mayoría de las neoplasias perioculares son benignas. El uso de imágenes avanzadas, como CT / MRI, ayudará a definir la invasión local y, por lo tanto, a planificar la extracción si se sospecha de algo más que la participación de los párpados.

Se debe considerar el uso de implantes impresos en 3D en la reconstrucción de tejidos óseos. La comprensión de las técnicas de blefaroplastia disponibles puede resultar en una buena reconstrucción estética y funcional de la anatomía del párpado a pesar de la extirpación de un párpado completo.

Referencias

  1. Gold R et al (2019). Zygomatic arch parosteal osteosarcomas in dogs and cats, Vet Pathol 56(2): 274-276.
  2. Collins BK et al (1992). Ideopathic granulomatous disease with ocular adnexal and cutaneous involvement in the dog, J Am Vet Med Assoc 201(2): 313-316.
  3. Tellisi N et al (2018). Three-dimensional printed bone implants in the clinic, J Craniofac Surg 29(8): 2,363-2,367.
  4. Hamilton HL et al (1999). Basic blepharoplasty techniques, Comp Cont Ed 21: 946-953.
  5. Roberts SR and Bistner SI (1968). Surgical correction of eyelid agenesis, Mod Vet Pract 49: 40-43.

Autores

John Beel, BVSc, CertVOphthal, MRCVS, Elizabeth Kwint, BVetMed, GPCert Bus Admin, MRCVS, and Jerry Dunne MVB, PgCertSAS, GPCertSAS, MRCVS recount the case of a male crossbreed dog that presented with a growing mass situated under its right eye.

Fuente, vettimes.co.uk