Recuperaciones anestésicas aproximadas

AXON COMUNICACION, Recuperaciones anestésicas aproximadas

 

Recuperaciones anestésicas aproximadas

Renata S. Costa, DVM, MPhil, MANZCVS, GradDipEd, DACVAA, Midwestern University, Glendale, Arizona

 

La recuperación anestésica es una parte crítica del proceso de anestesia¹-3. Durante el período de recuperación, los efectos de los agentes anestésicos todavía pueden estar presentes, y el paciente puede no haber recuperado la plena conciencia y puede reaccionar abrupta e inesperadamente. Por lo tanto, el período postanestésico requiere un seguimiento atento. También es imperativo que se desarrolle un plan perioperatorio adecuado para minimizar el riesgo de una recuperación aproximada y/o permitir una intervención oportuna antes de que los pacientes causen lesiones accidentalmente a sí mismos o a quienes los rodean.

Los factores relacionados con el paciente y la anestesia pueden causar una recuperación aproximada, y comprender los factores contribuyentes comunes puede ayudar a determinar el diagnóstico más probable y el mejor plan de tratamiento. * Aunque puede ser difícil diferenciar el dolor de otros comportamientos (por ejemplo, ansiedad, estrés, disforia), ya que muchas de las respuestas fisiológicas son similares4-7, la evaluación del comportamiento antes de administrar cualquier agente, el uso de escalas de dolor multidimensionales y el conocimiento de los efectos de los medicamentos y la duración de la acción pueden ayudar a facilitar la interpretación correcta de

Las causas comunes de recuperaciones ásperas en perros y gatos discutidas en este artículo son la aparición de delirio, dolor, ansiedad, distensión vesical, disforia opioide y desinhibición de las benzodiacepinas4-6,8,9. Los signos clínicos a menudo son similares independientemente de la causa real. Por lo tanto, la evaluación metódica del paciente, así como el conocimiento de cuándo comenzaron los signos clínicos, se administraron medicamentos y el nivel de dolor del paciente pueden ayudar a identificar la etiología más probable de la recuperación aproximada (ver Pautas de Recuperación Áspera).

 

DIRECTRICES DE RECUPERACIÓN APROXIMADA

La acción rápida es crucial si la recuperación es dura y puede causar daño. Sin embargo, si hay tiempo, se debe evaluar al paciente e identificar la causa de la recuperación aproximada antes de la administración de cualquier medicamento. Las siguientes son algunas opciones de tratamiento para causas comunes de recuperación aproximada.

 

Delirio de emergencia

  • Dosis pequeña de agente de inducción
  • Propofol (0,5-1 mg/kg de vía intravenosa lenta; gatos y perros)
    • Se detuvo cuando los signos clínicos disminuyen

 

Dolor

Se debe determinar qué tan doloroso fue el procedimiento y si el paciente necesita analgesia adicional (según la respuesta del paciente), así como cuándo se administró la última dosis de analgésico y la duración de la acción del medicamento. No todos los pacientes con recuperación aproximada que vocalizan son dolorosos. Se debe usar una escala de dolor para determinar una puntuación de dolor, ya que la evaluación del dolor puede ayudar a determinar si se necesita analgesia.

  • Los analgésicos (es decir, opioides, AINE) son necesarios con una puntuación de dolor alta o cuando se está evaluando al paciente y no está claro si el paciente tiene dolor.

 

Ansiedad, miedo y agresión

Según la evaluación del temperamento del paciente antes de la anestesia, puede ser necesaria una sedación adicional. Si este es el caso, se puede administrar uno de los siguientes medicamentos (si no hay contraindicaciones) y reevaluar al paciente:

  • Dosis bajas de acepromazina (0,01 mg/kg IV; gatos y perros)
  • Dosis bajas de dexmedetomidina (0,001 mg/kg IV; gatos y perros)

 

Distensión de la vejiga

La vejiga debe expresarse o el paciente caminar si es posible.

 

Disforia de opioides

  • Butorfanol (0,1 mg/kg IV o IM; gatos y perros)
  • Naloxona (0,005-0,01 mg/kg de vía intravenosa lenta; gatos y perros), diluida antes de la administración. La concentración habitual es de 0,4 mg/ml, que debe diluirse para obtener una nueva concentración de 0,04 mg/ml (por ejemplo, 1 ml de naloxona sin diluir y 9 ml de solución salina). La tasa recomendada de administración de la dilución es de 0,5-1 ml/40 segundos. Se debe suspender la administración cuando disminuyan los signos clínicos.
    • La naloxona administrada demasiado rápido o a una dosis demasiado grande puede revertir la analgesia y causar que el paciente se vuelva doloroso. Se debe preparar con anticipación un protocolo analgésico de rescate.
    • Se necesita un monitoreo cuidadoso, y se puede justificar la readministración si regresan los signos.

 

Desinhibición de la benzodiacepina (es decir, Midazolam/Diazepam)

  • Flumazenil (0,01 mg/kg de vía intravenosa lenta; gatos y perros)
    • Se detuvo cuando los signos clínicos disminuyen

 

Delirio de emergencia

El delirio emergente es un estado de confusión mental y agitación psicomotriz marcado por hiperexcitabilidad, inquietud, golpes incontroladas y vocalización. Los pacientes no interactúan con los humanos y desconocen su entorno7,10. Los signos son abruptos y generalmente ocurren después de una rápida aparición de anestesia cuando el paciente aún no ha recuperado la conciencia completa. La etiología no está clara, pero la excitación temprana de la anestesia después del uso de anestésicos por inhalación de acción corta puede ser un factor contribuyente.6,10,11

El momento de los signos clínicos puede ayudar a diferenciar el delirio de emergencia de otras causas de una recuperación aproximada. El delirio emergente ocurre en el período de recuperación inmediato, generalmente poco después de suspender la anestesia por inhalante. Los pacientes pueden chor incontrolablemente y requieren una intervención rápida para prevenir lesiones. Se recomienda la administración de una pequeña dosis de un agente de inducción como propofol (0,5-1 mg/kg de vía intravenosa lenta; gatos y perros)7. Propofol se usa comúnmente debido a su inicio rápido y corta duración de acción, pero debe administrarse lentamente hasta que disminuyan los signos clínicos. Se debe evitar la administración excesiva y rápida para reducir el riesgo de apnea e hipotensión debido a la vasodilatación.

 

Dolor

Los signos clínicos de dolor incluyen vocalización, inquietud, hiperventilación o jadeo, y agresión, especialmente cuando se tocan áreas dolorosas.12,13

El dolor se puede diagnosticar usando una escala de dolor (por ejemplo, escala de dolor de medición compuesta de Glasgow de forma corta, escala de dolor agudo de la Universidad Estatal de Colorado).12,14 El conocimiento del protocolo analgésico utilizado, la duración de la acción y el tiempo de administración también puede ayudar a llegar a un diagnóstico. Se debe instituir un ensayo analgésico con opioides (por ejemplo, metadona o hidromorfona [0,1 mg/kg IV], buprenorfina [0,02 mg/kg IV]; gatos y perros) u otros analgésicos (por ejemplo, ketamina [0,6 mg/kg/hora CRI; gatos y perros];

 

Ansiedad, miedo y agresión

La ansiedad es la incertidumbre y el miedo que resultan de la anticipación de una amenaza real o imaginaria y a menudo perjudican el funcionamiento físico y psicológico. Los signos clínicos incluyen vocalización, jadeo e inquietud.15

Los pacientes en los que se ha implementado un manejo adecuado del dolor, pero continúa la vocalización persistente y la inquietud pueden estar experimentando miedo, estrés y/o ansiedad. Se puede considerar la administración de un tranquilizante o sedante (por ejemplo, acepromazina [0,01 mg/kg IV], dexmedetomidina [0,001 mg/kg IV]; gatos y perros) si no hay contraindicaciones (por ejemplo, reacción alérgica previa al agente, el paciente es hipovolémico)4,7; sin embargo En estos casos, especialmente si la inquietud se debe a la ansiedad, se pueden administrar agentes como la trazodona (3-10 mg/kg de PO) o la gabapentina (10-25 mg/kg de PO). El paciente tendrá que ser reevaluado después del tratamiento inicial, ya que algunos pacientes pueden requerir dosis más altas de estos agentes. El objetivo, sin embargo, debe ser administrar la dosis más baja posible para minimizar el riesgo de efectos adversos sin dejar de lograr el resultado deseado. La trazodona mejora la calma, reduce la ansiedad y produce sedación leve sin efectos adversos aparentes relevantes en los perros16,17.

Los pacientes que están ansiosos pueden responder a ser retenidos, pero esto no siempre es factible. Las alternativas no farmacológicas incluyen envolturas de ansiedad o presión (por ejemplo, una camisa eléctrica) que mantienen la presión de pañales y la acupresión destinadas a inducir calma.18,19

 

Distensión de la vejiga

Las molestias relacionadas con la distensión de la vejiga pueden provocar vocalización, inquietud, taquicardia y/o jadeo4,5,20. La vejiga debe palparse y expresarse antes de la recuperación.

Durante el período postanestésico, si hay signos de malestar e inquietud, se debe reevaluar el tamaño y la turgencia de la vejiga y expresar la vejiga suavemente si se distiende, lo que puede minimizar las molestias5. Se debe caminar a los pacientes ambulatorios.

 

Disforia de opioides

Los opioides, especialmente los agonistas μ (por ejemplo, hidromorfona, fentanilo), pueden provocar recuperaciones disfóricas marcadas por vocalización, inquietud, hipertermia, jadeos y/o falta de respuesta al contacto humano4,8. La disforia relacionada con los opioides a menudo es un diagnóstico de exclusión realizado después de descarta En estos casos, la administración de μ-agonista-opiáceos empeora los signos clínicos. Esto destaca la importancia de una evaluación precisa del dolor antes de administrar estos agentes.

El butorfanol es un opioide antagonista μ-agonista κ que puede revertir los efectos adversos de los opioides agonistas μ21 y proporcionar analgesia leve. La naloxona es el agente de reversión real y resulta en una rápida resolución de los efectos adversos10,21; sin embargo, este medicamento tiene el potencial de revertir las propiedades analgésicas del opioide. Para disminuir el riesgo de reversión de la analgesia, se debe diluir la naloxona (0,005-0,01 mg/kg; gatos y perros) (ver Directrices de recuperación aproximada) para permitir una administración intravenosa lenta (0,5-1 ml/40 segundos) y detenerse cuando los signos disminuyan. Siempre se debe preparar un protocolo analgésico de rescate con anticipación, y el paciente debe tener una puntuación de dolor. Los signos clínicos que se detienen después de la reversión confirman el diagnóstico de disforia opioide.

 

Desinhibición de las benzodiacepinas

La desinhibición de las benzodiacepinas es una respuesta paradójica que sigue a la administración de estos sedantes (por ejemplo, diazepam, midazolam); esta reacción se observa a menudo en perros y gatos sanos. Los signos se pueden ver inmediatamente después de la administración y/o durante el período de recuperación e incluyen vocalización, hiperexcitabilidad, ataxia, babeo, nistagmo, agresión e intentos repentinos de comer la línea de líquido y los vendas22,23. Se produce una mayor incidencia de desinhibición en pacientes sanos, pero la etiología no

La desinhibición de las benzodiacepinas es a menudo un diagnóstico de exclusión que se hace cuando el paciente no responde a analgésicos, sedantes y tranquilizantes. El flumazenil (0,01 mg/kg de IV lento; gatos y perros) es el agente de reversión y resulta en un rápido cese de los signos clínicos25,26, confirmando el diagnóstico de desinhibición de las benzodiacepinas.

 

Pronóstico y prevención

Revisar la historia clínica del paciente y los registros médicos de sedación previa y recuperaciones anestésicas antes de administrar la medicación puede ayudar a prevenir una recuperación aproximada. También es importante registrar adecuadamente cualquier recuperación aproximada, el tratamiento proporcionado y las respuestas al tratamiento. El conocimiento de las complicaciones previamente señaladas puede ayudar a los médicos a anticipar posibles problemas futuros e implementar estrategias preventivas. Las estrategias pueden incluir la modificación del protocolo anestésico y la administración de medicamentos preanestésicos en casa27 y/o en la clínica. Por ejemplo, un gato que previamente experimentó desinhibición inducida por benzodiacepinas en el día de la recuperación debe recibir un protocolo de premedicación diferente, o un perro con antecedentes conocidos de disforia relacionada con los opioides a menudo se puede manejar con protocolos mínimos/libres de opioides, haciendo hincapié en la analgesia locorregional, los AINE y los CRI de los medicamentos no opioides (por ejemplo, lidocaína, dexmedetomidina, ketamina). La consulta con un especialista certificado por la junta en anestesia veterinaria y analgesia puede ser útil en estos casos.

Usar una escala de puntuación del dolor antes de comenzar el procedimiento y antes de la administración del medicamento puede ayudar durante el período de recuperación; por ejemplo, esto puede ayudar a diferenciar si la vocalización se debe al dolor o la ansiedad. Un protocolo analgésico adecuado también es un componente clave para un manejo perioperatorio óptimo y el retorno a la función fisiológica normal. Es posible que sea necesario readministrar algunos agentes dependiendo del procedimiento, la respuesta del paciente, el tipo de analgésico utilizado, el momento de administración del medicamento y la duración de la acción de cada medicamento. El uso subóptimo de analgésicos, pero también la administración innecesaria de medicamentos (por ejemplo, opioides) a pacientes no doloridos, puede resultar en una recuperación aproximada.

 

Conclusión

Para diagnosticar correctamente una recuperación anestésica aproximada, es importante anticipar y reducir el dolor, la ansiedad y el miedo (utilizando métodos farmacológicos y/o no farmacológicos), así como comprender el temperamento del paciente, el procedimiento, los medicamentos y las posibles interacciones medicamentosas. El conocimiento de las causas comunes de las recuperaciones aproximadas y el tratamiento adecuado pueden ayudar a optimizar el período de recuperación.

Fuente Clinician’s Brief

 

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