Fondo

En los perros, el músculo tríceps braquial está formado por las cabezas larga, lateral, medial y accesoria, con un tendón de inserción común en el olécranon (1). El músculo tríceps braquial funciona para flexionar el hombro y extender las articulaciones del codo (2). Dada su función de extender la articulación del codo, el músculo tríceps braquial es esencial para la capacidad de soportar el peso corporal y deambular normalmente. Después de una lesión del músculo tríceps braquial o del tendón, a menudo se requiere una intervención terapéutica para el retorno de la función (3). Estas lesiones afectan con mayor frecuencia al tendón de inserción, aunque puede producirse una alteración en la unión musculotendinosa o una avulsión del tendón en la unión osteotendinosa distal (4).

Según el conocimiento del autor, la literatura veterinaria publicada en inglés detalla la rotura o avulsión del tendón del tríceps braquial en 13 perros (2-10). Las causas de la lesión del tendón del tríceps braquial incluyen traumatismos (p. ej., caídas de altura, mordeduras de perro, accidentes automovilísticos, iatrogénicos), desconocidos (1-4, 9, 10) y administración de corticosteroides (6, 7). El diagnóstico se basa en la combinación de exploración física, radiografía y ecografía (4). Sin embargo, en la mayoría de los casos se produce un diagnóstico definitivo en el momento de la reparación quirúrgica (4). La resonancia magnética también puede proporcionar un diagnóstico definitivo de la lesión del tendón con el beneficio adicional de proporcionar ayuda en las decisiones de tratamiento para las técnicas de reparación quirúrgica (1, 3). Con la rotura completa del tendón, el tratamiento casi siempre implica una reparación quirúrgica, ya que la terapia conservadora con coaptación externa y restricción del movimiento por sí sola rara vez da lugar a la curación y restauración de la función (2). La inmovilización postoperatoria con coaptación externa durante 6-10 semanas se utiliza para evitar el fracaso de la reparación quirúrgica primaria (2).

El presente informe de caso describe un perro previamente sano que desarrolló cojera torácica no ambulatoria debido a una avulsión completa no simultánea de ambos tendones del tríceps braquial. No se identificó una causa incitante. La resonancia magnética estableció un diagnóstico definitivo. La reparación quirúrgica primaria se realizó utilizando el sistema Arthrex FiberLoop con una esponja de colágeno empapada en plasma acondicionada autólogamente. Hasta donde saben los autores, este es el primer reporte de avulsiones bilaterales del tendón del tríceps braquial.

Descripción del caso

Una hembra de pastor australiano de 7 años y 22 kg esterilizada fue evaluada en el Hospital de Referencia Veterinaria de Massachusetts por un historial de dificultad progresiva para caminar. Cinco días antes de la evaluación, el perro desarrolló cojera de la extremidad torácica derecha después de estar afuera sin supervisión. El tratamiento por parte del veterinario remitente consistió en carprofeno (1,7 mg/kg por vía oral [VO] cada 12 h [Rimadyl, Zoetis, Kalamazoo, MI, Estados Unidos]) y gabapentina (13,6 mg/kg VO cada 12 h [Neurontin, Pfizer Inc., NY, Estados Unidos]). A pesar del tratamiento, la cojera progresó a lo largo de 2 días hasta no soportar peso. Un día antes de la presentación, el perro vocalizó afuera sin supervisión y no podía caminar. El perro no tenía antecedentes médicos y estaba al día con las vacunas y las medidas preventivas.

En el momento de la presentación, el examen físico no presentaba presentaciones. El perro no parecía doloroso a la palpación o manipulación de la columna cervical, los huesos largos o las articulaciones de cualquiera de las extremidades anteriores. Los rangos de movimiento en el cuello y las articulaciones de las extremidades torácicas estaban dentro de los límites normales. En el examen neurológico, el perro tenía una mentalidad normal y era incapaz de pararse y caminar. La colocación de las patas y el reflejo de salto estaban ausentes en ambas extremidades anteriores. Cuando se realizaba un salto, el perro rodaba hacia atrás o caía hacia adelante. Los reflejos de retirada se redujeron en las extremidades torácicas. La perra mantenía sus extremidades torácicas en una posición flexionada a la altura de los codos y los carpos. Las reacciones posturales y los reflejos espinales en las extremidades pélvicas no fueron notables en el examen. El resto del examen neurológico se consideró normal. Con base en los hallazgos del examen neurológico, el diagnóstico anatómico fue consistente con una lesión que afectaba las raíces nerviosas espinales C6 a T2, los nervios espinales o los nervios nombrados de las extremidades torácicas. Una consideración menos probable fue la disfunción de la columna gris ventral de los segmentos de la médula espinal C6 a T2, ya que las reacciones posturales de las extremidades pélvicas eran normales.

El hemograma completo reveló linfopenia (linfocitos 340/ul; rango de referencia 830 a 4.910/ul). La química sérica fue normal. Las radiografías torácicas revelaron un patrón broncointersticial difuso compatible con cambios relacionados con la edad. Las radiografías de ambos hombros, codos, carpos y manus fueron normales.

Bajo anestesia general, se realizó una resonancia magnética (RM) de la columna vertebral desde la primera vértebra cervical hasta la cuarta vértebra torácica utilizando una resonancia magnética de 1,5 Tesla (Signa HDxt, GE Healthcare, Waukesha, WI, Estados Unidos) y una bobina de columna vertebral phased array. Se obtuvieron las siguientes secuencias multiplanares: imágenes sagitales y transversales ponderadas en T2 (T2W) y ponderadas en T1 (T1W), e imágenes de recuperación de la inversión de tau corta dorsal (STIR). Después de la administración de 0,1 mmol/kg IV de medio de contraste intravenoso (Gadavist, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Whippany, NJ, Estados Unidos), también se obtuvieron imágenes sagitales y transversales ponderadas en T1. No se observaron anomalías en la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales, a excepción de la deshidratación del núcleo pulposo del disco intervertebral C6-C7. Los análisis del líquido sinovial obtenido de las articulaciones derecha e izquierda del carpo, el codo y el hombro fueron consistentes con una inflamación mononuclear leve compatible con enfermedad articular degenerativa.

Ante la ausencia de diagnóstico en la RM de la columna vertebral cervical, la repetición del examen de las extremidades torácicas reveló hinchazones sutiles, firmes y dolorosas proximales al olécranon a lo largo del tendón de inserción de los músculos tríceps braquial, bilateralmente. Apenas distal a la hinchazón, se apreciaron bilateralmente pequeños defectos palpables en el tendón del tríceps braquial.

La evaluación ultrasonográfica del músculo distal tríceps braquial y los tendones de inserción se vio obstaculizada por la hinchazón y el tejido hiperecogénico marcadamente heterogéneo que se presume que representa hemorragia y celulitis. No se pudo apreciar un tendón de inserción claramente delineado en ninguna de las extremidades. Sin embargo, aproximadamente 2 cm proximales a cada olécranon, los segmentos remanentes del tendón del tríceps estaban engrosados e hiperecogénicos con un patrón de fibras alterado y varios defectos sagitales hipoecoicos consistentes con la disrupción de las fibras tendinosas. Los hallazgos ultrasonográficos fueron consistentes con desgarro bilateral, agudo a subagudo, de espesor parcial a total de los tendones del tríceps cerca del sitio de inserción. Para caracterizar mejor las anomalías ultrasonográficas del músculo tríceps y el tendón de inserción, así como para guiar una posible intervención quirúrgica, se realizó una resonancia magnética de los codos.

Bajo anestesia general, la resonancia magnética de los codos se realizó utilizando la misma unidad de resonancia magnética y la bobina de la columna vertebral phased array. Los codos se colocaron en flexión. Se obtuvieron imágenes sagitales y transversales T1W, T2W utilizando supresión de grasa por desplazamiento químico e imágenes ponderadas por densidad de protones (DP) de ambos codos. Ambos tendones del tríceps braquial de inserción estaban completamente avulsionados distales a la unión musculotendinosa (Figuras 1, 2). En el lado derecho, había retracción proximal del músculo tríceps y ondulación del tendón remanente. Distal a la avulsión, un segmento de tendón de 0,7 cm de largo permaneció adherido al tubérculo del olécranon. En el lado izquierdo, un segmento de tendón de 1,7 cm de largo permaneció unido al tubérculo del olécranon con un espacio de retracción más pequeño entre el músculo y el tendón. En ambos segmentos tendinosos remanentes, hubo un aumento lineal de la señal de T2W y DP compatible con desgarro fibrilar intrasustancia. Hebras delgadas y filamentosas de fibras tendinosas proyectadas desde ambos extremos de los segmentos tendinosos. En ambos músculos del tríceps braquial, hubo un aumento de la señal T2W dentro de la cabeza accesoria y la fascia adyacente y un aumento de la señal T2W y PD que rodea la inserción del tendón del tríceps consistente con edema. La otra cabeza de los músculos del tríceps braquial no se vio afectada. El resto de los tejidos blandos periarticulares eran normales. Ambos codos carecían de cambios degenerativos o derrame articular.

Los hallazgos de la resonancia magnética fueron consistentes con una avulsión completa del tendón del tríceps braquial derecho cerca de la inserción del olécranon y una avulsión completa del tendón del tríceps braquial izquierdo en la porción media del tendón.

Figura 1. Imágenes de resonancia magnética de densidad de protones sagitales de los codos derecho (A) e izquierdo (B) colocados en flexión; El braquio se dirige hacia el lado izquierdo de las imágenes y el antebraquio se dirige hacia la parte inferior de las imágenes. El músculo tríceps braquial (asterisco blanco) se estrecha distalmente hacia el área de la unión musculotendinosa donde se trunca abruptamente (punta de flecha blanca). De forma distal, el tendón de inserción, normalmente hipointenso, está ausente (brackets). En cambio, el tendón se retrae proximalmente hacia el músculo. Queda un remanente de muñón tendinoso en el tubérculo del olécranon (B, punta de flecha de doble línea). El músculo ancóneo (pequeño asterisco gris) parece normal. Otras estructuras incluyen el cóndilo humeral lateral (punta de flecha abierta), la cabeza y el cuello radiales (A, flecha abierta), el cúbito (A, flecha blanca) y el húmero (B, flecha de doble línea).

Figura 2. Imágenes de resonancia magnética sagital ponderada en T2 de los codos derecho (A) e izquierdo (B) colocados en flexión. Hay un marcado aumento de la intensidad de la señal en la región del tendón del tríceps con retracción proximal del muñón tendinoso. Además, hay un aumento de la señal dentro de la cabeza accesoria y la fascia regional (flecha abierta) consistente con edema. Se observa una supresión incompleta de la grasa medular en la diáfisis del radio y el cúbito (A; flecha blanca).

El perro se sometió a una reparación quirúrgica bilateral de una sola sesión de los tendones del tríceps braquial. Se utilizaron abordajes quirúrgicos idénticos en ambas extremidades. Brevemente, se utilizó un abordaje lateral del codo. Los tejidos subcutáneos se diseccionaron bruscamente para revelar el tendón del tríceps braquial completamente alterado. El tendón fue diseccionado de la fascia circundante. El extremo distal del segmento proximal del tendón roto se desbridó bruscamente hasta que las fibras de apariencia normal fueron visibles. Una sutura FiberLoop de Arthrex (Arthrex Inc.; Naples, FL, Estados Unidos) con una técnica de sutura en asa como se describió anteriormente (11). Se colocaron seis asas en el segmento proximal del tendón roto. Se creó un túnel óseo en el tubérculo del olécranon utilizando un alambre k de 0,045″ y una broca canulada de 2,0 mm. Luego, la sutura se pasó a través del túnel óseo, se tiró para aproximar el tendón al olécranon sin un espacio y se aseguró con un botón de tenodesis proximal de acero inoxidable (Arthrex Inc.; Nápoles, FL, Estados Unidos). Se colocaron suturas epitendinosas de 0-PDS (Polydioxanon, Johnson and Johnson, New Brunswick, NJ, Estados Unidos) a lo largo de la cara caudal del tendón. Se prepararon dos mililitros de plasma rico en plaquetas autólogo como se describió anteriormente (11). Una esponja de colágeno (CollaVET Sponge, Collagen Matrix INC; Oakland, NJ, Estados Unidos) se empapó en el PRP y se envolvió alrededor del sitio de reparación para mejorar la cicatrización del tendón (12-14). El sitio quirúrgico se cerró de manera rutinaria. En las radiografías postoperatorias se confirmó la trayectoria adecuada del túnel óseo y la colocación del botón de acero (Figura 3).

Figura 3. Radiografías laterales preoperatorias (A) y postoperatorias (B) del codo derecho. En la imagen preoperatoria no se observan anomalías óseas o de tejidos blandos notables. Se muestra el túnel óseo de 2,0 mm (punta de flecha) y el anclaje (flecha) que asegura el extremo distal de Arthrex FiberLoop (B).

En el postoperatorio, se aplicaron férulas Spica con el codo en aproximadamente 150⁰–160⁰ Extensión de grado bilateralmente. Se instaló un carro de soporte delantero (Walkin’ Pets, Amherst, NH, Estados Unidos) para permitir la movilidad y evitar la decúbito lateral durante períodos prolongados. El perro fue dado de alta 3 días después de la operación con gabapentina (13,6 mg/kg VO cada 8-12 h [Neurontin, Pfizer Inc., NY, Estados Unidos]), trazodona (4,5 mg/kg VO cada 8-12 h [Desyrel, Pragma Pharmaceuticals, Locust Valley, NY, Estados Unidos]) y carprofeno (1,7 mg/kg VO cada 12 horas [Rimadyl Zoetis, Kalamazoo, MI, Estados Unidos]) durante 10 días. Las férulas Spica se revisaron dos veces por semana, momento en el que se sometieron las articulaciones a un rango de movimiento y se evaluó la integridad de la reparación quirúrgica de los tendones mediante flexión manual de los codos y soporte de peso supervisado de las extremidades sin coaptación externa. Mientras estaba entablillado, al perro se le permitió caminar en el carro de soporte delantero con las extremidades torácicas suspendidas para permitir una carga de peso moderada. Las férulas Spica se mantuvieron durante 6 semanas. A las 3 semanas del postoperatorio, se desarrolló pioderma superficial a lo largo de la incisión de la parte medial derecha del codo. El cultivo aeróbico creció Staphylococcus pseudintermedius. El perro fue tratado con cefalexina (22 mg/kg VO cada 12 horas [Keflex, Pragma Pharmaceuticals, Locust Valley, NY, Estados Unidos]) durante 28 días, lo que resolvió la infección. Después de 6 semanas con férulas Spica, el perro pasó a aparatos ortopédicos de codo de soporte blando (DogLeggs, LLC., York, PA, Estados Unidos) mientras seguía utilizando el carro de soporte. El uso del carro de apoyo se suspendió a las 10 semanas después de la cirugía y el perro pudo caminar sin apoyo. A las 18 semanas del postoperatorio, el perro caminaba sin aparatos ortopédicos y sin soporte externo con una marcha normal.

Discusión

El presente caso presentó inicialmente un desafío diagnóstico. Dada la presentación bilateral y la ausencia inicial de dolor conspicuo o evidencia física de una anomalía muscular u ortopédica combinada con no haber presenciado un incidente traumático, no se consideró la lesión del tendón del tríceps braquial. Además, las reacciones posturales anormales y la disminución de los reflejos de abstinencia en ausencia de dolor provocable en las extremidades hicieron sospechar la existencia de un trastorno neurológico subyacente. En retrospectiva, las reacciones posturales anormales en el perro en este informe probablemente reflejaron una incapacidad mecánica para soportar el peso en lugar de una verdadera disfunción neurológica. En las personas, el diagnóstico erróneo de la rotura del tríceps también ocurre comúnmente como consecuencia de un bajo índice de sospecha, dolor que puede impedir una evaluación exhaustiva e hinchazón del tejido que puede enmascarar un defecto palpable en el tendón del tríceps braquial (15, 16).

Al igual que en las personas, la lesión del tendón del tríceps braquial rara vez se encuentra en medicina veterinaria. Si bien el examen físico y la radiografía a menudo respaldan el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética contribuyen sustancialmente al diagnóstico definitivo. En los seres humanos, la resonancia magnética es la modalidad de imagen de referencia para el diagnóstico de la lesión del tendón del tríceps braquial. La resonancia magnética permite no solo la identificación de la rotura parcial y completa del tendón, sino que también puede permitir la evaluación de la integridad de las partes superficiales o profundas del tendón, lo que en última instancia ayuda a guiar las decisiones de tratamiento y la estrategia quirúrgica en humanos (17). Con frecuencia, el tratamiento recomendado para la rotura aguda y completa del tendón del tríceps en perros es la corrección quirúrgica seguida de la inmovilización externa de la articulación (3). Sin resonancia magnética en la mayoría de los casos previamente reportados de rotura de tríceps en perros, el grado de rotura del tendón (parcial vs. completo) solo pudo determinarse con precisión en el momento de la cirugía (4). En el presente caso, la RM permitió identificar una rotura completa del tendón que no se apreció con la ecografía debido a la hinchazón y edema de los tejidos blandos circundantes.

La resonancia magnética es una modalidad infrautilizada en medicina veterinaria para la evaluación de estructuras musculoesqueléticas debido a la necesidad de anestesia general y al coste asociado. Sin embargo, depende menos del operador que la ecografía y puede proporcionar una mayor información sobre la extensión y la cronicidad de la lesión musculotendinosa (18). La resonancia magnética se ha utilizado en la evaluación de la rotura del tendón del tríceps en perros (1, 3). En estos informes, las roturas del tendón del tríceps eran crónicas con anomalías evidentes en el examen físico, incluyendo hinchazones dolorosas proximales al olécranon, atrofia pronunciada de los músculos del tríceps y defectos palpables en el tendón del tríceps de inserción (1, 3). En el único informe que documentó la evaluación neurológica, el examen neurológico fue normal (1). Dada la visibilidad de la patología del tendón del tríceps en el examen físico, la evaluación del codo por RMN en informes anteriores probablemente proporcionó la confirmación de la rotura del tendón (1, 3). Por el contrario, la evaluación por resonancia magnética en el presente caso sirvió para proporcionar un diagnóstico definitivo de rotura completa del tendón, en la que el examen físico, la radiografía y la ecografía, en menor grado, no pudieron evaluar adecuadamente la integridad del tendón del tríceps. Aunque no se utiliza en el presente caso, la RM también puede ser una herramienta valiosa para evaluar la cicatrización postoperatoria de los tendones lesionados y guiar la removilización progresiva y el retorno a la actividad (9).

Dado que el paciente en este caso estaba afectado bilateralmente, existía preocupación por la cantidad de estrés que se ejercería sobre las reparaciones quirúrgicas a lo largo de la curación. El Arthrex FiberLoop se describió por primera vez para la reparación del tendón calcáneo canino, pero se adaptó de las técnicas de reparación del tendón humano (11). Había sido utilizado con éxito en casos anteriores por los autores en múltiples reparaciones del tendón calcáneo y, por lo tanto, se adaptó aún más para adaptarse a este caso. La técnica es técnicamente más fácil y rápida de realizar que otros patrones comunes para la reparación de ligamentos (por ejemplo, polea de 3 bucles, aposición directa). Hasta donde saben los autores, no existe ningún análisis biomecánico que compare la técnica FiberLoop con patrones de sutura alternativos en perros.

La baja tasa metabólica de los tendones da como resultado tiempos de curación más lentos en comparación con otros tipos de tejidos, ya que los tendones alcanzan menos del 60% de su fuerza original 6 semanas después de la reparación, y solo hasta el 80% de la fuerza original 1 año después de la reparación en modelos animales (3). La removilización gradual permite aumentos constantes en el rango de movimiento de la articulación mientras se mantiene el soporte y la carga controlada (4, 19). La carga controlada durante una reparación del tendón iniciada 3-4 semanas después de la reparación da como resultado un retorno más rápido de la fuerza en comparación con una inmovilización más prolongada (19). Por estas razones, el paciente en este caso fue colocado primero en una silla de ruedas de apoyo frontal con férulas bilaterales 6 semanas después de la operación, que se consideró el momento para alcanzar aproximadamente el 50% de la fuerza del tendón. Es bien sabido que la inmovilización completa del hombro y el codo es extremadamente difícil en los animales domésticos, por lo que suponemos que hubo alguna tensión durante la curación a pesar de los intentos de inmovilización. La silla de ruedas se utilizó principalmente para ayudar a los propietarios con la movilidad durante este tiempo. Después de este período, se utilizaron aparatos ortopédicos blandos para el codo para controlar la carga articular durante otras 8 semanas. En este caso, las férulas se utilizaron no solo para proporcionar apoyo, sino también para permitir un ligero rango de movimiento articular y, por lo tanto, disminuir el riesgo de anquilosis o contractura muscular (20).

Varias limitaciones dificultan cualquier conclusión general del caso que aquí se presenta. En primer lugar, se trata de un caso único en el que no se identificó una causa incitante o factores predisponentes. Además, los fragmentos tendinosos no se sometieron a análisis histopatológico para investigar la cronicidad o una tendinopatía subyacente. A pesar de esto, en la RM no se evidenció evidencia de avulsión crónica en la inserción del tendón o de atrofia significativa por desuso del músculo tríceps (3). A pesar de estas limitaciones, el presente informe de caso sugiere que la RM es una modalidad de imagen útil no solo para definir la patología del tendón del tríceps, sino también para ayudar a guiar la necesidad de intervención quirúrgica. En los seres humanos, la cantidad de disrupción del tendón guía la estrategia quirúrgica. Aunque la medicina veterinaria carece de estas directrices, el presente caso pone de relieve el potencial de la RM para reflejar exactamente la patología visible en la cirugía y evaluar mejor la integridad del tendón. Además, la ecografía no pudo delinear la extensión de la rotura del tendón.

Observaciones finales

Según el conocimiento de los autores, este es el primer informe de caso que describe la rotura bilateral del tendón del tríceps en un perro. Se utilizó un asa de sutura disponible comercialmente para la reparación quirúrgica bilateral en una sola etapa combinada con plasma rico en plaquetas autólogo. En el postoperatorio, la dinamización de la coaptación externa se logró mediante el uso de varios dispositivos combinados con el uso de un carro que probablemente contribuyó a la vuelta a la función normal. El examen físico y otras modalidades de diagnóstico por imágenes subestimaron la extensión de la disrupción del tendón del tríceps, mientras que la RM fue fundamental para identificar avulsiones completas del tendón. Hasta la fecha, la resonancia magnética sigue estando infrautilizada en la evaluación de los trastornos musculoesqueléticos en medicina veterinaria. En el presente caso, el conocimiento de la extensión de la lesión observada en la RM ayudó a orientar la búsqueda de la reparación quirúrgica en lugar de un enfoque conservador. Si bien es especulativo, un mayor uso de la resonancia magnética en la evaluación de la lesión del tendón del tríceps en perros puede conducir al desarrollo de pautas terapéuticas objetivas para decidir el manejo conservador frente a la intervención quirúrgica.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de su animal en este estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del participante/paciente para la publicación de este informe de caso.

Contribuciones de los autores

MB: Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. GS: Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. TT: Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. RK: Escribir, revisar y editar. DF: Escritura – revisión y edición. EG: Escritura – revisión y edición. MK: Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Reconocimientos

Agradecemos a Andrea Looney, DVM, DACVSMR por su contribución y asistencia con este caso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Referencias