Introducción

Este informe de caso describe el tratamiento exitoso de la leiomiositis intestinal pseudoobstructiva en un perro que utiliza la terapia convencional con inmunoglobulina intravenosa adyuvante. La inmunopatología realizada documenta un infiltrado mioinflamatorio con predominio de células T. Hasta donde sabemos, la recuperación peristáltica funcional a largo plazo no se ha documentado previamente en un perro.

Descripción del caso

Una hembra de perro salchicha esterilizada de 10 años de edad que pesaba 5,5 kg fue presentada a su veterinario de atención primaria para que evaluara la pérdida de peso, la anorexia, los vómitos y el letargo durante varios días. Las anomalías de la exploración física incluyeron taquicardia sinusal leve (frecuencia cardíaca de 160 lpm), pérdida de peso (peso corporal de 5,7 kg; pérdida de 1,8 kg en 1 mes), depresión y deshidratación leve. Se realizó hemograma completo (CBC), perfil bioquímico (CHEM) y análisis de orina (AU) en el punto de atención (IDEXX¹). Las anomalías bioquímicas incluyeron hiperglucemia de 240 mg/dl (70-143 mg/dl), elevación del BUN de 44 mg/dl (7-27 mg/dl), creatinina normal de 0,5 mg/dl (0,5-1,8 mg/dl), hiponatremia de 110 mmol/l (144-160 mmoL/l), hipocloridemia de 68 mmol/l (109-122 mmoL/l) e hipopotasemia de 2,7 mmol/l (3,5-5,8 mmoL/l). El análisis de orina recogido por cistocentesis reveló isoestenia 1,014 (1,015-1,045) sin proteinuria ni glucosuria. Se iniciaron cuidados de apoyo, incluyendo líquidos intravenosos (IV) (Normosol-R); un bolo inicial de 10 mL/kg IV seguido de 10 mL/kg/h IV; cloruro de potasio (20 mEq/L); y maropitant (1 mg/kg IV). Posteriormente, el paciente fue remitido para recibir atención continua y una investigación diagnóstica adicional.

A su llegada al Servicio de Urgencias del Centro de Referencia (AESC²), las constantes vitales eran normales y se midió la presión arterial Doppler en 156 mmHg (rango de referencia: 90-140 mmHg). Las pruebas en el punto de atención mostraron un volumen de células empaquetadas (PCV) del 57 % y sólidos totales (TS) de 7,0 g/dl (rangos de referencia: 42-54 % y 5,9-7,8 g/ml, respectivamente). La proteína C reactiva se elevó a 8,6 mg/dL (referencias: < 1,0 mg/dL), el cortisol basal fue de >10,0 (referencia: 2,0-9,0 ug/dL); y la dimetilarginina simétrica (SDMA) se situó en el límite superior de la normalidad a los 14 años (referencia: 0-14 ug/dl). La gasometría venosa mostró lo siguiente: pH 7,59 (referencia: 7,35-7,43), HCO3 46,4 mmol/L (referencia: 22,2-22,4 mmol/L), PCO2 52,0 mmHg (referencia: 29-42 mmHg), tCO2 48,0 mmol/L, sodio 128 mmol/L (referencia: 146-154 mmol/L), potasio 2,3 mmol/L (referencia: 3,8-5,3 mmol/L) y cloruro 85 mmol/L (referencia: 105-115 mmol/L), acumulativamente consistente con alcalosis metabólica hipoclorémica.

La radiografía abdominal reveló dilatación generalizada del tracto gastrointestinal sin cuerpo extraño radiopaco (Figura 1). La radiografía torácica no presentaba presentaciones. Se continuó con los cuidados de apoyo, incluyendo solución intravenosa de ringers lactato (30 ml/h) con suplementación con KCl (20 mEq/l), maropitant (1 mg/kg IV cada 24 h) y ampicilina/sulbactam (20-22 mg/kg IV cada 8 h).

Figura 1. Recuperación peristáltica radiográfica. (A) RLAT de día 0: íleo gaseoso generalizado severo, líquido luminal segmentario y densidad luminal consistente con obstrucción funcional y física. (B) RLAT día 7: persiste íleo severo con distensión de líquido segmentario variable; No hay ingesta visible, lo que es compatible con hiporexia en curso. (C) Día 15 RLAT: hay ingesta significativa, distensión gaseosa colónica con materia fecal formada, distensión del intestino delgado significativamente disminuida y son evidentes las contracciones peristálticas. (D) Día 111 RLAT: ingesta gástrica normal, heces formadas presentes en el colon, distensión del intestino delgado resuelta con frecuentes contracciones peristálticas segmentarias evidentes.

La ecografía abdominal completa fue realizada por un especialista en medicina interna veterinaria de pequeños animales (OVSC³) certificada por la junta y reveló íleo grave y generalizado del intestino delgado y el estómago. El contenido luminal intestinal se reportó como fluido y gas mezclados sin propulsión coordinada. Los hallazgos adicionales incluyeron linfadenomegalia mesentérica leve, distensión de la vesícula biliar de moderada a marcada con bilis indentada dinámica heterogénea, parénquima hepático heterogéneo leve y glándulas suprarrenales prominentes bilaterales. Debido al íleo severo, no se realizó un estudio gastrointestinal (GI) con contraste positivo y se recomendó una laparotomía exploratoria. La premedicación incluyó lidocaína al 2% (2 mg/kg IV), midazolam (0,25 mg/kg IV) e hidromorfona (0,1 mg/kg IV). La anestesia general se indujo con propofol (4 mg/kg IV) y se mantuvo con isoflurano mientras se administraba ventilación mecánica (ADS2000⁴).

Se realizó una celiotomía de la línea media ventral. Se encontró que el estómago y el intestino delgado estaban severamente distendidos y atónicos. Un tapón de ingesta compresible era palpable en el íleon distal y avanzó digitalmente con éxito anterógrado a través de la válvula ileocecocólica; este tapón se consideró insuficiente para obstruir principalmente el tracto gastrointestinal. Las biopsias incisionales se obtuvieron del estómago, el duodeno, el yeyuno y el íleon mediante una técnica incisional estándar. El hígado parecía normal en color y tamaño; Se realizó una biopsia en cuña del lóbulo lateral derecho. La vesícula biliar estaba moderadamente distendida con material granular palpable, por lo que fue necesaria una colecistectomía. Además, se observó distensión y atonía colónica, y las glándulas suprarrenales eran prominentes y nodulares. La recuperación de la anestesia y la cirugía transcurrió sin incidentes. ^5,6

Los cuidados postoperatorios incluyeron dexametasona fosfato sódico (0,1 mg/kg IV una vez), cobalamina (500 mcg SC una vez), complejo vitamínico B (0,5 mL SC una vez), ampicilina/sulbactam (22 mg/kg IV 8 h), enrofloxacino (10 mg/kg IV cada 24 h), lidocaína (25 mcg/kg/min IV IRC), hidromorfona (0,013 mg/kg/h IV IRC), metoclopramida (1 mg/kg/día IV IRC), 0,9% NaCl (120 mL/kg/día IV CRI x 18 h) y KCl (30 mEq/L). A medida que el paciente toleraba la alimentación, el soporte de líquidos intravenosos se retiró gradualmente y el paciente pasó a medicamentos equivalentes orales, incluidos prednisolona (0,46 mg/kg VO cada 24 h), enrofloxacino (11,7 mg/kg VO cada 24 h), metronidazol (22 mg/kg VO cada 12 h), ursodiol (13 mg/kg VO cada 24 h), metoclopramida (0,43 mg/kg VO cada 12 h), tramadol (4,3 mg/kg VO cada 6 h), y gabapentina (17 mg/kg VO 12 h). Se eligió el tramadol en lugar de un agonista mu puro para evitar el íleo exacerbado por opioides. La monitorización diaria de laboratorio reveló la normalización de las deficiencias electrolíticas a las 72 h del postoperatorio. En el postoperatorio se prescribió una dieta baja en grasas con prescripción comercial (Hills I/D LF⁷) que se continuó durante el período de recuperación.

La histopatología del duodeno, yeyuno e íleon reveló leiomiositis linfoplasmocítica a neutrofílica grave, difusa y crónica de la túnica muscular, así como enteritis linfoplasmocítica moderada con bacterias luminales y protozoos (sospecha de ciliados). En todas las secciones del intestino delgado, la túnica muscular estaba infiltrada por un número moderado de linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos. El músculo liso dentro de las áreas afectadas se vio gravemente alterado, con miocitos lisos vacuolados, fragmentados o reemplazados por fibroblastos regordetes en medio de finas fibras de colágeno, lo que resultó en la pérdida de la arquitectura muscular de las capas musculares longitudinales circulares. Las neuronas dentro del plexo mientérico dentro de la túnica muscular permanecieron intactas. La lámina propia vellosa contenía un número moderado de linfocitos y células plasmáticas, así como menos eosinófilos y neutrófilos (Figura suplementaria S1). La tinción inmunohistoquímica del intestino delgado para los marcadores linfocitarios CD3 y CD21 mostró una inflamación mixta linfocítica y neutrofílica con predominio de células T (Figura suplementaria S2). El estómago estaba dentro de los límites normales. La lámina propia de la vesícula biliar se expandió difusamente con un número moderado de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas, compatible con colecistitis supurativa y linfoplasmocítica moderada; También se presentó hiperplasia mucinosa quística segmentaria. La histopatología hepática reveló vacuolización hepatocelular centrolobulillar leve. El cultivo bacteriano aeróbico biliar cultivó Escherichia coli y Enterococcus hirae, susceptibles a enrofloxacino y amoxicilina/clavulanato, respectivamente. La cobalamina sérica fue normal a 697 ng/L (251-908 ng/L) y se documentó hipofolatemia leve a 6 (7,7-24,4 ug/L). El perfil de vitamina D reveló una elevación de la hormona paratiroidea a 24,8 (1,1-10,6 pmol/L), hipocalcemia ionizada leve a 1,15 (1,25-1,45 mmoL/L) y 25-hidroxivitamina D normal a 239 (109-423 nmol/L), más compatible con hiperparatiroidismo secundario.

El paciente fue evaluado 1 semana después de la operación. Los síntomas primarios reportados fueron inapetencia sin vómitos, regurgitación o diarrea. El hemograma completo en el punto de atención mostró neutrofilia leve (13.410/uL) y eosinopenia leve (10/uL), mientras que los perfiles de CHEM y electrolitos fueron normales [IDEXX (ver nota 1)]. Una sola radiografía abdominal lateral reveló un íleo persistentemente severo sin evidencia de derrame peritoneal. El paciente fue tratado con inmunoglobulina G intravenosa humana [hIVIg; 5 gramos IV (1,1 g/kg)] durante 6 h (Gamunex⁹). Se administró dexametasona fosfato sódico (0,1 mg/kg IV) y complejo vitamínico B (0,5 mL SC) antes de la infusión. Se administró dexametasona para ayudar a mitigar las posibles reacciones a la hiIVH. Se prescribió amoxicilina/clavulanato (11,5 mg/kg VO cada 12 h) durante 3 semanas en base a cultivo biliar. También se prescribió tratamiento inmunomodulador multimodal (prednisolona a 0,46 mg/kg VO cada 24 h durante 7 días, luego cada 48 h; micofenolato a 9,25 mg/kg VO cada 12 h). Se continuó el tratamiento con tramadol, gabapentina, metoclopramida, enrofloxacina, ursodiol, metronidazol y una dieta baja en grasas según lo prescrito anteriormente.

El paciente fue reevaluado 8 días después de la infusión de hIVIg. El apetito y la sed del paciente habían mejorado y, según los informes, las deposiciones eran normales. La radiografía abdominal reveló alimentos en el estómago, compatibles con comidas recientes, y heces en el colon. El gas luminal del intestino delgado estaba presente pero mejoró notablemente, con contracciones peristálticas visibles en el intestino delgado. Las pruebas de laboratorio de referencia (Antech¹⁰) revelaron una FA ligeramente elevada (152 U/L), trombocitosis leve (508.000/uL) y neutrofilia leve (11.760/uL). El tratamiento continuado incluyó complejo vitamínico B (0,5 ml SC cada 7 días x 4 semanas, luego cada 14 días), prednisolona (0,46 mg/kg VO cada 24 h), metoclopramida (0,43 mg/kg VO cada 12 h) y ursodiol (13 mg/kg VO cada 24 h). El micofenolato no se había iniciado según las instrucciones, pero finalmente se inició aproximadamente 4 semanas después de la operación.

A los 111 días después de la administración de hIVIg, el paciente presentó ciclos digestivos normales y ganancia de peso, alcanzando un peso corporal de 8,5 kg. La radiografía abdominal reveló una normalización subjetiva continuada del peristaltismo (Figura 1). Se suspendió la metoclopramida y se proporcionaron instrucciones para el destete gradual de la terapia inmunomoduladora, comenzando primero con una reducción de la prednisolona de 0,29 mg/kg/día a cada dos días. En el momento de escribir este artículo, más de 2 años después de la operación, el paciente permanece en remisión funcional y tomando micofenolato cada dos días (aproximadamente 5,8 mg/kg, aumento de peso ajustado) y ursodiol diariamente (9,8 mg/kg una vez al día, ajustado por aumento de peso) El cronograma de tratamiento y progreso se proporciona en la Tabla 1.

Tabla 1. Cronología de los tratamientos y observaciones.

Discusión

Hasta donde saben los autores, este es el primer caso que reporta el uso de hIVIg para la estabilización funcional de la pseudoobstrucción intestinal (CIPO) secundaria a la leiomiositis del intestino delgado en un perro. El término «pseudoobstrucción intestinal» fue introducido a finales de la década de 1950 por Dudley et al., quienes informaron de 13 casos humanos de obstrucción intestinal inexplicable por origen mecánico; Esto se denominó «íleo espástico» (1-3). En medicina humana, la pseudoobstrucción intestinal puede ser aguda o crónica. La forma aguda se ha asociado con cirugía abdominal, peritonitis, hipopotasemia, traumatismo espinal o pélvico, enteritis viral, infarto de miocardio, hemorragia retroperitoneal y tratamiento anticolinérgico u opioide (1-5). La forma crónica se caracteriza principalmente como congénita o adquirida y puede clasificarse además como trastornos primarios (idiopáticos) o secundarios (2-5) Las formas adquiridas pueden ocurrir secundarias a etiologías neurológicas, metabólicas, endocrinas, paraneoplásicas, autoinmunes o infecciosas (1-5). El CIPO es un síndrome raro y altamente mórbido que puede considerarse una insuficiencia de la bomba intestinal, que altera la propulsión gastrointestinal y causa síntomas de obstrucción funcional sin origen mecánico (1, 2, 4-8). Se ha reportado pseudoobstrucción intestinal crónica en varias especies animales, incluyendo perros, caballos, gatos y aves (4, 6, 9–19).

Los perros afectados se presentan con signos inespecíficos, como dolor abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación, hinchazón, diarrea, anorexia, distensión abdominal y pérdida de peso de inicio variable. El diagnóstico por imagen revela una marcada dilatación gástrica y del intestino delgado con hipomotilidad severa (4, 7-11, 13-16, 20). En medicina veterinaria, la evidencia clínica y radiológica/ultrasonográfica de obstrucción intestinal es una indicación para la cirugía exploratoria (9). Si no se encuentra evidencia de obstrucción mecánica, se deben obtener biopsias de espesor completo de cada segmento del intestino delgado (9).

La leiomiositis intestinal, caracterizada por la infiltración de linfocitos en las fibras musculares lisas de la túnica muscular, es la lesión CIPO más frecuente en perros (6, 9-11, 15, 16). La infiltración de linfocitos entre miocitos funcionales afecta a la contractilidad de las células del músculo liso entérico, causando íleo posterior (4, 21). Las características patológicas de las miopatías viscerales reflejan cambios degenerativos, incluyendo diversos grados de atrofia miofibraria y degeneración vacuolar (22). En los informes de pacientes humanos y caninos con miopatías viscerales, las células inflamatorias predominantes que se infiltran en las capas musculares atróficas son las células T, lo que sugiere una reacción inflamatoria mediada por células dirigida a las células musculares lisas que puede conducir a la destrucción de la mucosa muscular (4, 13, 22, 23). Esta inflamación de predominio miopático de células T se identificó en el perro presentado en este caso. Con la progresión de la enfermedad, el músculo liso es reemplazado por fibrosis (23). En los casos de leiomiositis intestinal, la mucosa, la submucosa y los plexos neurales se salvan relativamente (4, 11, 12, 22). La ausencia de lesiones mucosas hace que las biopsias endoscópicas sean inadecuadas para establecer un diagnóstico (4, 9). El rendimiento diagnóstico de las biopsias endoscópicas convencionales de la mucosa superficial es bajo, ya que las estructuras neuromusculares submucosas suelen pasar desapercibidas (4, 24, 25). Se sospecha que la CIPO está infradiagnosticada en perros, dada la falta de biopsias intestinales de espesor total en muchos perros con enteropatías crónicas y el conocimiento de esta afección entre los veterinarios (4).

El tratamiento de la CIPO en las personas está dirigido en gran medida a mantener una ingesta calórica adecuada, proporcionar nutrición parenteral, promover la motilidad gastrointestinal y tratar las complicaciones (p. ej., sobrecrecimiento bacteriano, dolor intratable) (1, 3, 4, 7). El tratamiento procinético es uno de los pilares del tratamiento. Se ha demostrado que la cisaprida aumenta el índice de motilidad antroduodenal y mejora la alimentación enteral en las personas; También se ha demostrado que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y disminuye el reflujo gástrico en perros (4, 25-28). En perros, la cisaprida es un agente procinético más potente y eficaz en comparación con la metoclopramida (1, 26). Se ha demostrado que otros fármacos, como la eritromicina, la azitromicina o el mitemcinal (un agonista de la motilina derivado de la eritromicina), estimulan la motilidad antral en humanos y perros con obstrucciones gástricas funcionales o inducidas experimentalmente (4, 29, 30). Sin embargo, hasta la fecha, no se ha demostrado que ninguno mejore de manera confiable la función gastrointestinal en perros con leiomiositis (4, 19).

Los agentes inmunomoduladores, incluidos los corticosteroides, la ciclosporina, la ciclofosfamida y la azatioprina, se han utilizado en pacientes humanos y caninos con leiomiositis intestinal documentada (3, 4, 12, 20, 23, 31, 32). Se cree que dicha terapia es más exitosa cuando se inicia temprano en el curso de la enfermedad, antes de que se desarrolle la atrofia muscular mural y la fibrosis (3, 4, 12, 31, 32). A pesar del tratamiento, el pronóstico general para los pacientes humanos y caninos sigue siendo malo (4).

No se dispone de patología estadísticamente justificada ni de directrices específicas para el tratamiento de la leiomiositis intestinal en especies caninas. Teniendo en cuenta el conocimiento acumulado de casos y los resultados informados en las bases de datos veterinarias, las terapias antimicrobianas, antieméticas, antisecretoras y analgésicas de uso común pueden tener una aplicación razonable, pero no parecen afectar significativamente los resultados, con períodos de supervivencia promedio a menudo informados en semanas de un solo dígito (4, 6, 19, 33, 34). En los casos en los que se ha empleado terapia inmunosupresora, los resultados siguen siendo pobres en general cuando se observa el componente fisiopatológico de la atrofia o fibrosis de las miofibras murales (4, 6, 9, 13, 15). Sin embargo, se informó del éxito del tratamiento con un resultado funcional en un solo perro que utilizó terapia inmunosupresora combinada con prednisolona y azatioprina antes del desarrollo de atrofia muscular mural y fibrosis (32).

Una revisión exhaustiva de los hallazgos patológicos acumulativos en relación con las respuestas al tratamiento puede ser útil, pero está fuera del alcance de este informe. Se ofrece una breve descripción general (Tabla 2).

Tabla 2. Resumen de la histopatología notificada, tratamiento(s) y supervivencia de la leiomiositis intestinal canina/pseudoobstrucción intestinal crónica.

Dado que la célula inflamatoria predominante en la leiomiositis intestinal es la célula T, la hIVIg representa una opción terapéutica razonable. Se eligió el tratamiento con hIVIg debido al pronóstico históricamente precario asociado con el tratamiento inmunomodulador y procinético multimodal estándar para el tratamiento de la leiomiositis intestinal. Dada la fase de curación quirúrgica, la inmunosupresión convencional podría introducir un riesgo de recuperación significativo sin beneficios predecibles. No se sospecha que la IgIV humana afecte negativamente a la cicatrización de los tejidos y se utiliza perioperatoriamente en humanos con afecciones específicas (35). Los efectos específicos de la hIVIg en la cicatrización de los tejidos no están bien descritos. La hIVIg no parece proporcionar beneficios inmunosupresores a largo plazo (36).

La inmunoglobulina intravenosa humana (hIVIg) está compuesta por inmunoglobulina G altamente purificada, obtenida de grandes cantidades de plasma humano donado, y se ha utilizado durante más de 45 años para tratar una variedad de enfermedades tanto en humanos como en perros (36-42) (Tabla 3). Su mecanismo de acción es complejo e incluye la modulación de la expresión y función de los receptores Fc, la interferencia con la activación de las células B y T y el complemento, y una disminución en la producción de inmunoglobulinas (37, 38). Los trastornos que, según se informa, han respondido a la IgIVH incluyen un amplio espectro de enfermedades mediadas por autoanticuerpos o que se cree que dependen principalmente de las células T autoagresivas; La hIVIg es un componente de la terapia utilizada para los trastornos categóricos autoinmunes de la motilidad gastrointestinal en humanos, en los que la leiomiositis se encuentra ampliamente (38, 54).

Tabla 3. Indicación y eficacia de la terapia con VIHIG en perros (43).

No se ha informado previamente de un tratamiento con hIVIg en un paciente veterinario con leiomiositis intestinal. La mediana de supervivencia de este paciente superó con creces la reportada en publicaciones previas (4, 11, 15). La radiografía seriada documenta bien la recuperación peristáltica funcional que no se había informado previamente. Este paciente fue tratado con hIVIg 1 semana después de la operación, y proponemos que la intervención temprana contribuyó positivamente a la respuesta de nuestro paciente.

El fosfato sódico de dexametasona, administrado inmediatamente y 1 semana después de la operación, no tendría un efecto inmunomodulador predecible a largo plazo. El tratamiento con prednisolona se inició a una dosis antiinflamatoria después del tratamiento con hIVIg. Se prescribió tratamiento con micofenolatos para controlar la inmunopatología iniciada por células T, pero no se inició hasta después de 1 mes después de la operación. Las mejorías clínicas y radiográficas se correlacionaron temporalmente con el tratamiento con IgIVh, pero no pueden ser verificadas por este único caso.

No está claro si la colecistectomía y la resolución de la colecistitis bacteriana tuvieron un impacto a largo plazo en la respuesta de este paciente a las terapias prescritas. Un informe reciente de Viljoen et al. documentó una correlación entre las enteropatías inflamatorias y la colecistitis (55). En pacientes humanos, se ha descrito un mimetismo molecular infeccioso, como la enteritis prodrómica (31, 56). Hasta donde sabemos, no se conoce ninguna asociación entre la colecistitis y la leiomiositis en perros.

La respuesta funcional a largo plazo a la terapia, incluida la hIVIg en este paciente, justifica una mayor investigación como opción de tratamiento durante la fase de estabilización de la leiomiositis intestinal en perros.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas adicionales pueden dirigirse a los autores correspondientes.

Declaración ética

Los estudios en animales fueron aprobados por el Comité de Ética Clínica de Medicina Interna de la OVSC. Los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

MO: Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. JW: Escribir, revisar y editar. NU: Escritura – revisión y edición. SC: Escritura, revisión y edición. CB: Escritura – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1373882/full#supplementary-material

Notas

Referencias