1. Introducción

La enucleación es una cirugía orbitaria común que se realiza en perros para extirpar ojos dolorosos y no visuales o para el tratamiento de enfermedades como la neoplasia intraocular que no son susceptibles de terapias médicas o quirúrgicas alternativas. Las complicaciones postoperatorias incluyen hemorragia, fístulas de drenaje por extirpación incompleta de tejidos secretores dentro de la órbita y enfisema orbitario en razas braquicefálicas (1). A pesar de que la enucleación se considera un procedimiento limpio y contaminado (2) y existen desafíos inherentes para mantener una hemostasia efectiva y minimizar el espacio muerto, la infección del sitio quirúrgico (ISQ) se considera una complicación rara (1). Sin embargo, sigue siendo importante tener en cuenta la ISQ, ya que puede aumentar la morbilidad y el coste del tratamiento y provocar retrasos en la terapia adyuvante, como la administración de quimioterapia.

Las ISQ que siguen a los procedimientos sin implantes generalmente ocurren dentro de los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico y hasta un año después de la colocación del implante. Los criterios para el diagnóstico incluyen la presencia de dolor, enrojecimiento, hinchazón, calor y secreción purulenta. Además, si se obtiene un cultivo aséptico, debe haber crecimiento de un organismo microbiano (3). Se ha informado que la incidencia global de ISQ en perros y gatos sometidos a procedimientos quirúrgicos en hospitales universitarios veterinarios es del 5,1 al 8,7 %, y que los procedimientos limpios contaminados desarrollan ISQ en el 4,5 al 8,6 % de los casos (4, 5).

No se han descrito la incidencia específica y los factores de riesgo asociados a la ISQ después de la enucleación en perros. En un informe de 186 perros a los que se les colocó un implante orbitario de silicona después de la enucleación de 215 ojos, se confirmó la infección en dos ojos (1%) y la celulitis sin cultivo obtenido en otros dos ojos (6). De manera similar, un estudio sobre las percepciones de los propietarios sobre la enucleación bilateral en perros reportó una incidencia del 2% de ISQ (7). Por otra parte, en 117 casos de enucleación en caballos, la tasa de ISQ fue del 7,5%. En ese estudio, la colocación de implantes y los procedimientos de bipedestación se asociaron con un mayor riesgo de ISQ (8). El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar la incidencia de ISQ y los factores de riesgo de ISQ después de la enucleación con o sin colocación de implantes en perros. Basándose en la experiencia anecdótica, los autores plantearon la hipótesis de que las tasas de infección serían más altas de lo que se había informado anteriormente. Además, los autores trataron de determinar si existe un beneficio en la administración de antibióticos postoperatorios en esta población específica.

2. Materiales y métodos

2.1. Población de estudio

Se revisaron los registros médicos de todos los perros que se sometieron a la enucleación en el Hospital Docente Veterinario de la Universidad de Georgia entre 2008 y 2022. Se incluyeron perros que habían sido sometidos a enucleación y tenían al menos 30 días de seguimiento realizado por un veterinario.

2.2. Recopilación de datos

De la historia clínica se recogieron los siguientes datos preoperatorios: edad, sexo, raza, peso corporal, presencia de comorbilidades (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión), motivo de la enucleación e información relativa a la administración preoperatoria de antibióticos. La indicación de enucleación se determinó y categorizó como limpia (tisis bulbar, glaucoma primario o secundario, uveítis sin etiología infecciosa identificada, luxación del cristalino anterior, enfermedad de la retina), no limpia (córnea perforada, úlcera corneal, proptosis, absceso retrobulbar) o neoplásica. Se recolectó la siguiente información perioperatoria de la historia clínica: tiempo de anestesia y cirugía, presión arterial sistólica más baja, temperatura corporal más baja, enucleación unilateral vs. bilateral, abordaje quirúrgico (transpalpebral vs. subconjuntival), nivel de experiencia del cirujano (con novato definido como interno, interno de especialidad, residente de primer o segundo año y experto definido como residente de tercer año o profesor de oftalmología), si se administró anestesia local y vía de administración, si se utilizó una esponja de gelatina absorbible durante el procedimiento, si se colocó o no un implante protésico, el tipo de sutura que se utilizó, el método de cierre de la piel, si se realizó cirugía ocular concurrente, la presencia de complicaciones quirúrgicas, la anestesia y el tiempo de cirugía, la presión arterial sistólica más baja, la temperatura corporal más baja y el tipo de antibiótico perioperatorio utilizado. Las variables postoperatorias registradas en la historia clínica incluyeron la administración de antimicrobianos, antiinflamatorios, quimioterapéuticos y analgésicos sistémicos postoperatorios; fecha de seguimiento y diagnóstico de ISQ; e información sobre la aparición de una ISQ, incluido el tiempo transcurrido hasta la infección, los hallazgos de los exámenes, los resultados del cultivo (cuando corresponda), el tratamiento y la respuesta al tratamiento. El diagnóstico de ISQ se realizó si el sitio quirúrgico tenía evidencia de dolor, enrojecimiento, hinchazón, calor, secreción purulenta, secreción serosanguinosa persistente (>24 h), dehiscencia o desplazamiento del implante. En algunos casos, la ISQ se confirmó mediante cultivo aséptico. Los casos no se consideraron infecciosos si los resultados del cultivo aséptico no revelaron crecimiento.

2.3. Análisis estadístico

Asociación de ISQ con la edad, el sexo (masculino vs. femenino), el peso del paciente, la presencia de comorbilidades, el motivo de la enucleación (limpia vs. no limpia vs. neoplasia), la duración de la anestesia y la cirugía, la presencia de hipotensión e hipotermia, la enucleación unilateral vs. bilateral, el abordaje quirúrgico, el nivel de experiencia del cirujano, la colocación de un implante protésico, el tipo de sutura, el método de cierre de la piel, la presencia de complicaciones quirúrgicas, Se determinó el tipo de antibiótico perioperatorio utilizado, el uso de antibióticos postoperatorios sistémicos, el tipo de antibiótico postoperatorio utilizado y el uso de medicamentos antiinflamatorios o inmunomoduladores peri o postoperatorios. Los datos continuos se informan como la media ± la desviación estándar si la normalidad se confirmó a través del histograma y el gráfico de cuantiles normales y como mediana (rango) si no se distribuyen normalmente. Las variables categóricas se representan como un porcentaje. La presencia de un ISC frente a variables de interés se evaluó con regresión logística nominal univariable. Cuando había una separación casi completa, se utilizaba la prueba exacta de Fisher; Esto ocurrió para las siguientes variables: tipo de sutura; enrofloxacino postoperatorio, ampicilina, clindamicina, antiinflamatorios no esteroideos, prednisona y quimioterapia. La significación estadística para todas las pruebas se fijó en p < 0,05. Para el análisis se utilizó Prism 9.4.0.

3. Resultados

Doscientos ochenta perros fueron incluidos en este estudio. La edad media de todos los perros fue de 9,1 ± 3,7 años. Había 18 (6,4%) perras intactas, 124 (44,3%) perras esterilizadas, 23 (8,2%) perras machos intactas y 115 (41%) machos castrados. Hubo 61 razas representadas, siendo las más comunes el perro mestizo (43/280, 15,3%), el shih tzu (32/280, 11,4%), el Boston terrier (18/280, 6,4%), el cocker spaniel (13/280, 4,6%) y el yorkshire terrier (13/280, 4,6%).

A ciento cuarenta y un perros (50,4%) se les enucleó el ojo izquierdo, a 121 perros (43,2%) se les enucleó el ojo derecho y a 18 perros (6,4%) se les extirparon ambos ojos, para un total de 298 enucleaciones realizadas. La indicación primaria de enucleación se asoció con un ojo limpio en 161 perros (57,5%), un ojo no limpio en 98 perros (35%) y una neoplasia en 21 perros (7/5%) (Tabla 1). De los 98 perros con un ojo no limpio, 42 (42,9%) recibieron antibióticos preoperatorios (31/42 tópicos, 9/42 tópicos y sistémicos, y 2/42 sistémicos solamente). Se identificaron comorbilidades, incluyendo enfermedad cardíaca, enfermedad renal, enfermedades hepáticas, enfermedad neurológica, hipertensión sistémica, neoplasia no ocular, diabetes mellitus, hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo en 37/280 (13,2%), siendo la diabetes mellitus la comorbilidad más común en 19/280 (6,8%) de los perros.

Se registró abordaje quirúrgico en 211 perros, con abordaje transpalpebral utilizado en 142/211 (67,3%) de los perros y subconjuntival utilizado en 69/211 (32,7%) de los perros. Para 200/280 (71,4%) de los perros, el cirujano se consideró novato, mientras que para 80/280 (28,6%) de los perros el cirujano se consideró experimentado. Se registró el uso de anestesia local en 141 perros, de los cuales 108/141 (76,6%) recibieron un bloqueo retrobulbar y 19/141 (13,5%) recibieron un bloqueo de salpicadura. El uso de esponja de gelatina absorbible (Gelfoam, Pfizer, Nueva York, NY, EE. UU.) para la hemostasia se registró en 54/171 (31,6%) de los perros. Treinta y siete perros se sometieron a una cirugía ocular concurrente, que incluyó facoemulsificación, cantoplastia, colocación de gráficos conjuntivales, tarsorrafia, crioterapia y biopsia masiva. A sesenta y tres perros (22,5%) se les colocó un implante protésico. Se registró información sobre el tipo de sutura utilizada para los tejidos profundos y la piel en 172 perros, siendo la polidioxanona (PDS, Ethicon, Bridgewater, New Jersey) la más utilizada para los tejidos profundos (161/172, 93,6%) y el nylon (Ethilon, Ethicon, Bridgewater, New Jersey) el más utilizado para el cierre de la piel (158/172, 91,9%). Información sobre la duración de la anestesia; duración de la cirugía; y se registró presencia de hemorragia, hipotensión e hipotermia en 275 perros. La duración promedio de la anestesia para todos los casos fue de 118,4 minutos y la duración promedio de la cirugía para todos los casos fue de 63 minutos. Setenta y siete casos (28%) presentaron hemorragia intraoperatoria y 9 casos (1,2%) perdieron más del 1,3% del volumen sanguíneo (9). La hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) se presentó en 101 casos (36,7%) con una presión arterial sistólica media más baja de 88 mmHg. La hipotermia (temperatura corporal inferior a 98 °F) ocurrió en 147 casos (53,5%) con una temperatura mínima promedio de 97,3 °F. Se registró información sobre el uso perioperatorio de antibióticos en 251 perros. Los antibióticos perioperatorios administrados incluyeron cefazolina (233/251, 92,8%), ampicilina-sulbactam (17/251, 6,8%) y cefoxitina (1/251, 0,4%). Los antibióticos perioperatorios se eligieron en función de la preferencia del clínico o del cultivo aeróbico y los resultados de sensibilidad (n = 5) y se administraron 30 minutos antes de la incisión cutánea y cada 90 minutos durante la cirugía.

A doscientos dos perros se les administraron antibióticos postoperatorios sistémicos según la preferencia del médico o el cultivo aeróbico y los resultados de sensibilidad (n = 5), incluyendo amoxicilina-clavulanato (168/202, 83,2%), cefalexina (16/202, 7,9%), cefpodoxima (14/202, 6,9%), enrofloxacino (2/202, 1%), ampicilina (1/202, 0,5%) y clindamicina (1/202, 0,5%). Doscientos treinta y cuatro perros recibieron medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (203/234, 86,8%) o inmunomoduladores (prednisona o quimioterapia) (31/234, 13,2%) dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía.

El tiempo de seguimiento varió de 5 a 420 días en todos los perros (mediana de 14 días) y de 5 a 420 días en perros diagnosticados con ISQ (mediana de 14 días). Catorce perros (14/280, 5%) desarrollaron una ISQ. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de una ISQ fue de 14 días (rango 3–420). Los signos clínicos documentados de infección incluyeron dolor (8/14, 57,1%), enrojecimiento (10/14, 71,4%), hinchazón (10/14, 71,4%), drenaje del sitio quirúrgico (10/14, 71,4%) que se caracterizó como purulento (8/14, 57,1%) o hemorrágico (2/14, 14,3%), dehiscencia (3/14, 21,4%) o desplazamiento del implante (2/14, 14,3%). Cinco tenían la infección confirmada por cultivo con los siguientes organismos identificados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus psuedointermedius multirresistente (MDR), Staphylococcus intermedius MDR y especies de Staphyloccosus MDR.

Los siguientes factores no se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar una ISQ: edad; género; peso; presencia de comorbilidades; diabetes mellitus concurrente; si el motivo de la enucleación fue limpio, no limpio o neoplasia; administración de antibióticos preoperatorios; duración de la anestesia o cirugía; presencia de hipotensión o hipotermia; enucleación unilateral o bilateral; abordaje quirúrgico (transpalpebral vs. subconjuntival); experiencia del cirujano; procedimiento para la administración de anestesia local (retrobulbar o bloqueo de salpicaduras); uso de esponja de gelatina absorbible en cirugía; cirugía ocular concurrente; colocación de un implante protésico; el tipo de sutura utilizada para los tejidos profundos y la piel; tipo de antibiótico perioperatorio utilizado; administración de antibióticos postoperatorios; o la administración de medicamentos antiinflamatorios o inmunomoduladores.

Un mayor porcentaje de perros que recibieron cefalexina en el postoperatorio desarrollaron una ISQ en comparación con los que recibieron otros antibióticos en el postoperatorio (p = 0,045). Sin embargo, al observar la administración general de antibióticos postoperatorios, los perros que recibieron antibióticos no tuvieron menos probabilidades de desarrollar una ISQ (Tabla 2).

4. Discusión

En el estudio retrospectivo que se presenta aquí, la incidencia global de ISQ después de la enucleación canina fue del 5%. Esto es similar a las tasas de infección previamente reportadas de 4.5 a 8.6% para cirugías limpias y contaminadas realizadas en hospitales veterinarios universitarios (4, 5) y similar a una incidencia de ISQ reportada de 7.5% en caballos sometidos a enucleación transpalpebral (8). Sin embargo, es superior a dos estudios de enucleación canina que informaron una incidencia de ISQ de <2 (6, 7). La incidencia de ISQ del 5% reportada aquí puede ser una sobreestimación. En la búsqueda de historias clínicas se identificaron 280 casos de enucleación, pero solo 5 tenían información de seguimiento adecuada para permitir su inclusión. Es posible que los perros sin seguimiento no regresaran a un veterinario porque no tuvieron ninguna complicación. Igualmente, solo 14/35 (7,5%) de los casos tuvieron confirmación de infección por cultivo, por lo que es posible que el <>% reportado sea una sobreestimación.

Numerosos factores de riesgo de ISQ previamente informados, incluidas variables preoperatorias como el motivo de la enucleación; variables perioperatorias como el abordaje quirúrgico, la experiencia del cirujano y el abordaje quirúrgico; así como se evaluaron variables postoperatorias como el uso de antibióticos postoperatorios o medicamentos antiinflamatorios en la población de pacientes aquí presentada. En general, no se identificaron factores de riesgo para el desarrollo de ISQ después de la enucleación. El único hallazgo que alcanzó significación estadística fue que los perros a los que se les administró cefalexina en el postoperatorio tenían más probabilidades de desarrollar una infección que los que recibieron otros antibióticos en el postoperatorio. Sin embargo, el significado clínico de este hallazgo no está claro. En primer lugar, es importante tener en cuenta que la administración de antibióticos postoperatorios, independientemente del tipo, no redujo el riesgo de ISQ. Además, en este estudio se evaluaron un gran número de variables que hacen posible que este hallazgo significativo se produjera por casualidad. Los autores no creen que este hallazgo deba cambiar las decisiones clínicas tomadas para los pacientes caninos sometidos a enucleación.

En los pacientes equinos sometidos a enucleación, la cirugía de bipedestación y la colocación de implantes se asociaron con un mayor riesgo de ISQ. Todos los pacientes de nuestra población fueron colocados bajo anestesia general para la enucleación y, aunque a una minoría se le colocaron implantes, la colocación de implantes no se asoció con un mayor riesgo de infección. Es posible que con tiempos de seguimiento más largos, de al menos un año, se hubieran identificado ISQ adicionales en los perros a los que se les colocaron implantes. En última instancia, un estudio prospectivo con un mayor número de casos puede ayudar a identificar los factores de riesgo asociados con la enucleación en perros.

Un impulso para este estudio retrospectivo fue determinar si los antibióticos postoperatorios reducen el riesgo de ISQ después de la enucleación en perros. Como se mencionó, la administración de antibióticos postoperatorios no disminuyó el riesgo de ISQ en este estudio. Esto es consistente con un metaanálisis en personas de 52 ensayos controlados aleatorizados con 19,273 participantes que no encontraron evidencia concluyente de que los antibióticos postoperatorios profilácticos reduzcan el riesgo de ISQ (10). Además, aunque solo un pequeño número (n = 5) de los casos reportados aquí tenían cultivos bacterianos positivos, el 60% (3/5) cultivó organismos multirresistentes (MDR). Esto está en línea con los informes de ISQ humana, donde el 37-65% de los organismos aislados tienen un perfil MDR (11, 12). Basándose en el hecho de que los antibióticos postoperatorios no redujeron el riesgo de ISQ y pueden aumentar el riesgo de desarrollo de patógenos MDR (13, 14), no se apoya el uso profiláctico postoperatorio de antibióticos después de las enucleaciones en perros.

Este estudio tiene varias limitaciones. Es de naturaleza retrospectiva, por lo que parte de la información de las historias clínicas estaba incompleta y, como resultado, no se pudieron evaluar ciertos factores de riesgo previamente informados, como el aumento de la duración de la anestesia y la cirugía, así como la hipotensión intraoperatoria (15-19). Aunque el estudio incluyó un gran número de perros en general, solo un pequeño número de casos tenían ISQ, lo que puede haber influido en nuestra capacidad para identificar factores de riesgo. No todos los casos de enucleación para el período de tiempo del estudio retrospectivo pudieron ser incluidos porque carecían de información de seguimiento adecuada; esto puede haber sesgado la incidencia de la ISQ y la capacidad de identificar los factores de riesgo. Además, como se mencionó anteriormente, no todos los casos de infección se confirmaron con cultivo aeróbico, lo que podría haber influido en la incidencia de ISC.

Según este informe, el riesgo de ISQ después de la enucleación en perros es del 5%. No se identificaron factores de riesgo para guiar la toma de decisiones clínicas para la prevención de la ISQ. Sin embargo, la falta de confirmación de que los antibióticos postoperatorios sistémicos reduzcan el riesgo de ISQ en combinación con las preocupaciones sobre el aumento del número de patógenos MDR involucrados en la ISQ, indica que los antibióticos profilácticos no deben usarse después de la cirugía en casos rutinarios de enucleación canina.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Contribuciones de los autores

SD se encargó de la adquisición de datos. SD y RB fueron responsables del análisis de los datos. Todos los autores fueron responsables del diseño del estudio, la preparación del manuscrito y aprobaron la versión presentada del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias