1 Introducción

Los dispositivos de asistencia a la movilidad están diseñados para mejorar la calidad de vida al proporcionar movilidad independiente al usuario. En medicina humana, los dispositivos de asistencia como sillas de ruedas, muletas y bastones para caminar se pueden usar para ayudar a la movilidad (1-3). Del mismo modo, los dispositivos de asistencia a la movilidad pueden utilizarse para animales de compañía con una serie de trastornos de la movilidad (4-7). En medicina veterinaria, los estudios han explorado la aplicación, la tasa de aceptación y las complicaciones de los dispositivos de asistencia a la movilidad protésica y ortopédica (8-10). La movilidad independiente tendrá un impacto en la calidad de vida tanto del animal como del cuidador y puede afectar la fuerza del vínculo humano-animal (11-14).

Los carros de movilidad de asistencia veterinaria, a veces llamados «sillas de ruedas» o «carros», generalmente se componen de una silla de montar o arnés unido a una estructura rígida sostenida por 2 a 4 ruedas, según las necesidades individuales. Numerosas marcas de carros veterinarios ofrecen opciones personalizadas y estándar diseñadas para ayudar a los animales con trastornos de movilidad. Las indicaciones más comunes para el uso de carros en animales de compañía son enfermedades neurológicas u ortopédicas. Las lesiones de la médula espinal o las afecciones degenerativas son las causas neurológicas más comunes que conducen al deterioro o la incapacidad para deambular de forma independiente (14, 15). Estos pueden incluir afecciones específicas, como la enfermedad del disco intervertebral y las mielopatías no compresivas (como la embolia fibrocartilaginosa o la extrusión aguda no compresiva del núcleo pulposo), o enfermedades degenerativas, como la mielopatía degenerativa (6, 16). Las afecciones ortopédicas, como las enfermedades articulares o las amputaciones, también pueden afectar la movilidad independiente de un animal (17, 18).

Hasta donde saben los autores, ningún estudio ha examinado el uso de carros de movilidad asistida en medicina veterinaria. Dada la creciente prevalencia de estos productos, existe la necesidad de realizar investigaciones para guiar las recomendaciones clínicas. El objetivo de este estudio de encuesta a cuidadores es evaluar cómo los carros de movilidad asistida impactan la calidad de vida tanto de los animales de compañía como de sus cuidadores. El objetivo secundario fue informar sobre otros factores que pueden afectar la satisfacción general, incluido el tipo de carrito y la tasa de complicaciones. Planteamos la hipótesis de que la mayoría de los animales que usan carros, y sus cuidadores, experimentarán una mejor calidad de vida.

2 Materiales y métodos

Se desarrolló una encuesta en línea de 23 preguntas para obtener información sobre el uso del carro de movilidad asistida, la aceptación y el impacto en la calidad de vida tanto de los animales como de los cuidadores. Esta encuesta estuvo activa desde el 1/2/23 hasta el 15/02/23. La encuesta se desarrolló en la plataforma de Qualtrics (Qualtrics, Provo, UT) con fines de distribución. La información recopilada incluyó la especie, la edad, la marca del carrito, el tiempo hasta la aceptación y el uso diario, las complicaciones y heridas, la capacidad para realizar tareas/actividades básicas, la calidad de vida percibida del animal y del cuidador y si se recomendaría el uso a otro cuidador. La información fue reportada por el cuidador y anónima. La encuesta se diseñó como una evaluación única. Los estilos de preguntas incluyeron opción múltiple, sí/no y seleccionar todas las que correspondan. Había un par de preguntas que incluían una opción para completar la respuesta en blanco. Las preguntas de la encuesta se enumeran en la Tabla Suplementaria 1. La encuesta se distribuyó con un párrafo introductorio para explicar los objetivos de la encuesta y llegar a la audiencia adecuada. Se pretendía que la participación en la encuesta fuera anónima y que el requisito principal fuera la propiedad de un animal que usara previamente o esté usando actualmente un carro de movilidad asistida. Los resúmenes utilizados antes de la distribución y en el momento de la distribución están disponibles en la Tabla Suplementaria 1.

2.1 Distribución de la encuesta

La encuesta se envió por correo electrónico a los cuidadores de animales de compañía que utilizan carros dentro del Servicio de Medicina Integrativa y de Movilidad de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Florida y la Asociación Estadounidense de Veterinarios de Rehabilitación (AARV), la Academia de Técnicos Veterinarios de Rehabilitación Física (APRVT) y la Lista de Distribución y Medicina Deportiva Veterinaria (VSMR). El enlace de la encuesta también se publicó en grupos de Facebook relacionados con enfermedades neurológicas u ortopédicas caninas, el boletín informativo de VSMR y la página de Facebook de los residentes de VSMR.

En este estudio se analizaron las respuestas del uso de carros por parte de perros, felinos y conejos. Se excluyeron las respuestas en un idioma diferente o las respuestas marcadas como una respuesta de «bot» por el control de seguridad de Qualtrics. También se excluyeron las respuestas para las que la especie se enumeró como «otra» y no se proporcionaron respuestas de texto escrito. Si se enumeraba una raza de perro específica para aquellos que seleccionaron «otro», estos se reorganizaban adecuadamente para que se contaran como respuestas de «perro». La edad se recogió en años y se agrupó en 4 categorías: «<1 años», «1–6 años», «>6 años» y «fallecidos». Estos rangos de edad se derivaron de las Pautas de Etapa de la Vida Canina de la AAHA (19).

2.2 Estadísticas

Las respuestas a la encuesta se resumieron en recuentos y proporciones binomiales, según correspondiera. Para las proporciones individuales, se utilizó una prueba de chi cuadrado de proporciones iguales entre respuestas (es decir, positivas/negativas, sí/no) y se dieron intervalos de confianza binomiales del 95%. Para la comparación de las diferencias en las proporciones entre múltiples grupos se utilizó un modelo lineal logístico. Cuando se encontró que las pruebas globales de diferencias agrupadas eran significativas, se realizaron comparaciones de grupos post hoc utilizando el procedimiento de comparaciones múltiples de Tukey con agrupaciones de letras y significación general basada en el nivel alfa 0,05.

3 Resultados

Se recibieron un total de 1.778 respuestas a la encuesta. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, se pudieron examinar 1.221 respuestas a la encuesta. Hubo un total de 954 respuestas para perros, 219 para gatos y 46 para conejos. Una parte de las respuestas estaba incompleta y las partes completas se conservaron para su análisis.

Aproximadamente el 42% de todas las respuestas mencionaron una causa neurológica y el 47% mencionaron una causa ortopédica como motivo para el uso del carrito. El resto de las respuestas citaron una combinación de enfermedades neurológicas y ortopédicas, enfermedades congénitas no especificadas o razones desconocidas. Se informó que se utilizaron once marcas comerciales de carros de asistencia para la movilidad, además de los carros caseros. En la tabla 1 se muestra el número de respuestas de las seis marcas más comunes. ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} En el caso de los perros, hubo una relación inversa entre el tamaño y la facilidad de carga del carrito. A medida que aumentaba el tamaño, la colocación se hacía más difícil (p < 0,001).

3.1 Calidad de vida

En el caso de los perros y gatos, hubo una mejora significativa en la calidad de vida tanto de los animales como de los cuidadores. Se informó que los perros tuvieron una mejor calidad de vida en el 62% de las respuestas (p < 0,001) para la calidad de vida de los animales y en el 61% para la calidad de vida de los cuidadores. Se informó que los gatos mejoraron su calidad de vida en el 57% de las respuestas (p = 0,035) y en el 60% de sus cuidadores (p = 0,0028). En el caso de los conejos, no hubo una respuesta mayoritaria a la mejora de la calidad de vida ni para el animal (35%, p = 0,04) ni para el cuidador (39%, p = 0,14). Los valores específicos se enumeran en la Tabla 2.

Tabla 2. Impacto del uso de carros de movilidad asistida en la calidad de vida (CV) de animales y cuidadores por especie.

En la Tabla 3 se detallan las respuestas de la calidad de vida relacionadas con el tipo de carro y las especies de animales y cuidadores. En el caso de los perros y gatos, hubo una mejora estadísticamente significativa en la calidad de vida tanto del animal como del cuidador al utilizar tanto los carros cuádruples (4 ruedas) como los carros de ruedas traseras, pero no los carros de ruedas delanteras. Para los perros, el uso de carros con ruedas traseras tuvo una mejora estadísticamente significativa en comparación con los carros con ruedas cuádruples o delanteras para la calidad de vida de los animales. En los gatos, los carros cuádruples tuvieron una mejora estadísticamente significativa en la calidad de vida de los animales en comparación con los carros con ruedas delanteras. No hubo diferencia estadística entre los carros con ruedas traseras y los carros con ruedas cuádruples o delanteras para gatos. Al considerar la calidad de vida de los cuidadores, hubo una mejora estadísticamente significativa en la calidad de vida tanto para los carros cuádruples como para los carros con ruedas traseras en comparación con los carros con ruedas delanteras tanto en perros como en gatos. No hubo diferencia estadística entre los carros cuádruples y los carros de ruedas traseras para ninguna de estas especies.

No hubo diferencia en la calidad de vida reportada entre los tipos de carro en conejos (p = 0,51). No hubo una relación significativa entre la duración del uso de la carreta por día y la calidad de vida de los animales o cuidadores en todas las especies. Hubo una relación directa entre el tamaño de los animales y la calidad de vida positiva de los animales y cuidadores (p < 0,001).

En todas las especies, la mayoría de los cuidadores (79%) probablemente recomendaron el uso de carros a otras personas. Los cuidadores que informaron de una mejora del animal (89%; p < 0,001) y cuidador (91%; p < 0,001) calidad de vida fueron más propensos a recomendar el uso del carrito a otras personas.

3.2 Complicaciones

Las tasas generales de complicaciones según la especie se enumeran en la Tabla 4. En todas las especies, el 64% reportó complicaciones, y el 53% de las complicaciones fueron heridas. Los animales equipados por un veterinario tuvieron una tasa de complicaciones notificada más alta (72%) que los que no fueron ajustados por un veterinario (47%; p < 0,001). No hubo asociación entre la edad del animal y la tasa de complicaciones en todas las especies.

En todas las marcas de carritos, la tasa de complicaciones fue superior al 50%. La tasa de complicaciones fue significativamente menor para las marcas 1 y 2 en comparación con el resto de las marcas (p < 0,001). En la Figura 1 se presentan los porcentajes específicos de complicaciones en los informes de respuestas a la encuesta para las seis marcas más comunes. No hubo relación significativa entre la localización de las heridas y la marca del carrito (p = 0,05).

La ubicación más común para que se desarrollen las heridas incluyó la «parte interna de la parte superior de la pata trasera o el muslo», seguida de la región «interna de la parte superior de la pata delantera o la axila» y la «parte superior de las patas/pie». Las localizaciones específicas de las heridas se resumen en la Tabla 5.

3.3 Tareas funcionales

La mayoría de los animales mostraron una funcionalidad mejorada cuando usaron carros. En todas las especies, se informó que un mayor porcentaje de animales tenían más facilidad para realizar las tareas funcionales, aparte de la capacidad para descansar o dormir, que solo mejoró para gatos y conejos. La mejora en la capacidad de jugar tuvo la tasa de respuesta positiva más alta en todas las especies. En la Tabla 6 se describen los resultados de la realización de tareas funcionales en todas las especies. No hubo asociación entre el tiempo de uso por día y la probabilidad de que un cuidador recomiende el uso del carro a otro cuidador en todas las especies.

4 Discusión

En este estudio, el uso de carros de asistencia a la movilidad resultó en una mejora percibida en la calidad de vida de perros y gatos, así como de sus cuidadores. Sin embargo, el uso de carros de conejos no mejoró la calidad de vida de los animales ni de los cuidadores. En general, el objetivo de usar un dispositivo de asistencia a la movilidad es mejorar la movilidad independiente y la interacción con el entorno (2). Dentro de la tenencia de animales y la medicina veterinaria, existe una dependencia inherente entre un animal y su cuidador para satisfacer las necesidades básicas (7, 11). Los carros pueden mejorar la independencia funcional, aliviando así la carga del cuidador.

Si está indicado, los carros se pueden usar como una ayuda temporal en la recuperación o de por vida. Los carros se pueden usar como parte del proceso de rehabilitación para ayudar a mantener a los animales en una posición de pie, especialmente cuando están demasiado débiles para mantener esta postura (20). A medida que los animales recuperan la fuerza y la coordinación, el uso de carros puede eliminarse gradualmente, particularmente en la rehabilitación neurológica. Además, para los animales con lesiones graves de la médula espinal, los carros pueden ayudar en el desarrollo de la marcha reflexiva al soportar el peso del animal junto con otras actividades de rehabilitación física para reentrenar la marcha (21-23). Sin embargo, el uso de carros sigue siendo un tema controvertido. En Suecia, el uso de carros de asistencia a la movilidad es ilegal debido a las preocupaciones éticas asociadas con los animales no ambulatorios (13). No está permitido usar carros, ni siquiera temporalmente, para ayudar a la deambulación. Se necesitan más estudios para determinar qué condiciones se beneficiarían más de los carros de movilidad asistida.

Para los humanos, se puede usar una variedad de dispositivos de asistencia para mejorar la movilidad independiente y la comodidad. Las sillas de ruedas, los andadores y los bastones son análogos a los carros de asistencia para la movilidad de los animales de compañía. En un estudio que analizó a adultos con discapacidad en la vejez, el 87% de los encuestados afirmó que su calidad de vida era «regular», «buena» o «muy buena» y que el sentido de control y dignidad tenía la mayor influencia en su calidad de vida (24). La calidad de vida también dependía de la aceptación de la discapacidad y de un cambio de enfoque hacia la funcionalidad, en contraposición a las limitaciones. Otras investigaciones han demostrado que las sillas eléctricas mejoran la movilidad y la comodidad de las personas con discapacidades graves, pero no la independencia ni la interacción social (3). Otro estudio encontró que el uso de dispositivos de asistencia contribuye a la interacción socioeconómica, la independencia y la autoestima, que son factores importantes para la dignidad (1). Los desafíos con los dispositivos de asistencia incluyen el acceso al mantenimiento, la infraestructura, los costos y la ignorancia. El estigma de usar el dispositivo en público o en un lugar de trabajo es una de las barreras psicológicas más prevalentes (25). Los carros de movilidad asistida también pueden tener impactos similares en la calidad de vida, como se vio en este estudio, y los animales pueden enfrentar barreras similares para el acceso.

Los propietarios pueden dudar en considerar los carros por temor a que sus mascotas no puedan realizar funciones básicas y, por lo tanto, tengan una mala calidad de vida. Sin embargo, en este estudio, los propietarios informaron que los carros permitían a los animales realizar mejor 3 de las 4 Actividades Básicas para la Movilidad Independiente (BADIM) y 4 de las 7 Actividades Instrumentales para la Calidad de Vida Diaria (IADQOL) descritas por Frye et al. (20). Además de facilitar la movilidad independiente, el juego, el comer y beber, los carros también permiten que los animales tengan una mejor postura para orinar y defecar. Los carros mantienen a los animales elevados durante la eliminación y durante la expresión de la vejiga de los animales incontinentes (6, 26). En este estudio, la mayoría de los cuidadores afirmaron que recomendarían un carrito a otros cuidadores, lo que indica el valor percibido de este dispositivo de asistencia.

Menos perros tuvieron una mejora en la capacidad de dormir o descansar cuando usaron el carrito en comparación con aquellos que no mostraron ninguna mejora. El carro está diseñado para soportar una postura de pie, y una postura completamente esternal o de reposo no es físicamente posible durante el uso. El uso del carro requiere que un cuidador coloque al animal tanto dentro como fuera del carro y supervise el uso para evitar fatiga o lesiones. Curiosamente, las respuestas de los gatos y los conejos informaron de una mejora general de la capacidad del animal para dormir o descansar mientras estaba en el carro, y esto puede deberse a diferencias de tamaño, flexibilidad o conformación en comparación con los perros. Se necesitan más estudios observacionales para comprender mejor las diferencias en el rendimiento de las tareas funcionales entre las especies de animales de compañía.

En cuanto a la calidad de vida, hubo una mejora tanto para los animales como para los cuidadores tanto en los carros de cuatro ruedas como en los de ruedas traseras. No se informó de una mejora en la calidad de vida ni del animal ni del cuidador en todas las especies de los usuarios de carros de ruedas delanteras. Esto puede estar relacionado con diferencias en la carga de peso entre las extremidades anteriores y traseras. En perros sanos, las extremidades delanteras soportan aproximadamente el 60% del peso corporal y las extremidades traseras tienen aproximadamente el 40% (27). Por esta razón, puede ser más fácil para los animales aclimatarse a un carro de extremidades traseras. En el caso de los carros cuádruples, es posible que el hecho de que los animales estén de pie pueda hacerlos más interactivos con su entorno y capaces de moverse con ayuda o de forma independiente, lo que mejoraría la calidad de vida. Sospechamos que los perros grandes tenían la mejor calidad de vida de los animales y cuidadores debido al alivio de la mayor carga física de llevar un perro más grande en comparación con las razas más pequeñas. Muchos perros de razas grandes pueden apreciar la independencia de la actividad del carro en comparación con un perro de raza pequeña que puede estar acostumbrado a ser transportado.

Todos los dispositivos de asistencia conllevan un riesgo de complicaciones y falta de aceptación. En los estudios que investigan el uso de prótesis u órtesis veterinarias, es común reportar llagas en la piel, fallas del dispositivo o mala aceptación o cumplimiento (8, 9, 28, 29). Pueden surgir problemas de comportamiento o cumplimiento si el animal no quiere usar el dispositivo o si el cuidador no puede o no quiere ayudar al animal a ingresar el dispositivo. Se puede utilizar personal veterinario específicamente capacitado con conocimiento de los carros de movilidad asistida para aliviar los problemas de aceptación o cumplimiento.

La tasa general de complicaciones (64%) en este estudio fue similar o menor en comparación con lo reportado en la literatura protésica y ortopédica veterinaria. En un estudio sobre prótesis de encaje, las tasas de complicaciones a corto y largo plazo fueron del 62 y del 19%, respectivamente (9). En otro estudio sobre órtesis y prótesis, el 91% de los pacientes experimentaron al menos una complicación (8). Las complicaciones más comunes citadas fueron las complicaciones cutáneas, los problemas mecánicos y la no aceptación por parte del paciente.

En el estudio actual, el lugar más común para que se desarrollaran las heridas fue la parte interna del muslo, seguida de la región axilar y la parte superior de la pata o los pies. Es probable que este resultado se deba al contacto con el sillín de soporte, el arnés del carro y el contacto con el suelo. Los sillines generalmente están construidos con caucho u otros materiales firmes. Además, muchos animales que utilizan carros son incontinentes, lo que supone un mayor reto para mantener la higiene de la piel. Se necesita más investigación sobre el uso de diferentes materiales para revestir estas áreas para ayudar a reducir el desarrollo de heridas en estas áreas de alto contacto. Se sospecha que una alta prevalencia de heridas que se forman en la parte superior de las patas se debe al arrastre de la pata sobre el piso abrasivo. Las heridas de las patas se pueden prevenir aplicando calzado protector o soportes para eslingas para evitar el contacto del pie con el suelo. La variación de las especies en cuanto al grosor de la piel o el tipo de pelaje puede contribuir a la formación de heridas. Los carros específicos generalmente están diseñados para una especie específica de animal, lo que también puede afectar el ajuste general y provocar heridas u otras complicaciones. Se necesitan más estudios que analicen estas variables para comprender mejor el impacto en el desarrollo de la herida.

Nos sorprendió descubrir que los perros que fueron adaptados por un veterinario experimentaron una mayor incidencia de complicaciones. Esto puede deberse en parte a un sesgo de selección; Es más probable que los casos más difíciles se presenten para recibir atención veterinaria. Otra consideración es la variabilidad de la formación veterinaria. La rehabilitación no está incluida en el plan de estudios básico de veterinaria de la mayoría de las escuelas de veterinaria y, por lo tanto, los veterinarios generalmente carecen de exposición a los dispositivos de asistencia. Los programas de capacitación van desde la certificación de rehabilitación hasta la certificación de la junta (Diplomado del Colegio Americano de Medicina Deportiva Veterinaria y Rehabilitación). Incluso con la capacitación avanzada en rehabilitación, la educación sobre el ajuste de carros de movilidad asistida no está estandarizada. Además, los veterinarios a menudo solo observan a los animales en un entorno clínico, lo que limita la capacidad de solucionar problemas de aclimatación y adaptación que pueden ocurrir exclusivamente en el entorno doméstico.

Por lo general, se recomienda el refuerzo positivo y la rehabilitación física centrada en el uso adecuado del dispositivo para mejorar el éxito. La aclimatación conductual para asegurar la aceptación del carro es fundamental, especialmente en los casos en que un carro es la única forma en que un animal puede deambular de forma independiente (4). Se justifican futuros estudios prospectivos que investiguen el impacto de los programas de rehabilitación que guían el uso del carrito.

Hubo varias limitaciones inherentes a la naturaleza encuestaria de este estudio. La información fue autoinformada por los cuidadores y las indicaciones médicas no fueron confirmadas a través de las historias clínicas. Esto puede afectar especialmente el motivo de uso y las variables de complicación. Podría haber habido un sesgo de selección de los encuestados en función de sus experiencias con el uso del carrito. Los cuidadores con experiencias muy buenas o muy malas pueden ser más propensos a participar en la encuesta. Además, las encuestas incentivadas pueden ser susceptibles a respuestas falsas o de «bots». Para limitar esta posibilidad, se aplicó un servicio de detección de respuestas «bot» de la plataforma Qualtrics para filtrar las respuestas falsas. La interpretación de las preguntas de la encuesta dependió del participante y pudo haber sido variable. Esto puede haber influido en las respuestas y puede haber diferido del objetivo de la pregunta del autor. Es posible que el formato de encuesta de un solo uso haya excluido datos adicionales de animales que han usado múltiples marcas o tipos de carros. El uso de preguntas de respuesta binaria (sí/no) puede haber simplificado en exceso las respuestas más matizadas y debe evitarse en futuras encuestas para evitar preguntas capciosas. Otra limitación fue no solicitar los niveles de formación de los veterinarios implicados en la instalación del carro. Se requieren estudios futuros para investigar el impacto de cómo la orientación de un especialista en medicina deportiva y rehabilitación veterinaria certificada por la junta afecta las tasas de complicación y aceptación del carrito.

5 Conclusión

Según este estudio, los carros de asistencia a la movilidad mejoraron la calidad de vida de perros y gatos con trastornos de movilidad y de sus cuidadores. No hubo mejora en la calidad de vida de la mayoría de los conejos ni de sus cuidadores. Los carros son generalmente bien aceptados y facilitan las actividades de la vida diaria. Al igual que las órtesis y prótesis veterinarias, las heridas son la complicación más comúnmente reportada. Se necesitan estudios futuros que exploren el impacto en los resultados de los pacientes y los factores que influyen en el éxito, la aceptación y las tasas de complicaciones para guiar las recomendaciones clínicas.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor de correspondencia.

Declaración ética

El estudio en animales fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Florida. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales.

Contribuciones de los autores

MN: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Software, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. JR: Conceptualización, Metodología, Administración de proyectos, Supervisión, Visualización, Redacción – revisión y edición, Investigación. EM: Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Reconocimientos

James Colee, MS, de la Unidad de Consultoría Estadística del Instituto de Ciencias Alimentarias y Agrícolas de la Universidad de Florida para el análisis estadístico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda hacer su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1466405/full#supplementary-material

Notas

Referencias