Asepsia e instrumental quirúrgico

Jack Reece BVSc, BSc, MRCVS analiza el resultado de la organización benéfica india a la que se ofrece como voluntario para pasar al uso de un paquete quirúrgico para una sola esterilización.

 

El trabajo de control de perros callejeros y rabia en Help in Suffering en Jaipur, India, es un programa a largo plazo que se ha estado ejecutando como proyecto piloto desde finales de 1994, y en una gran ciudad desde aproximadamente 1997.

El trabajo no es emocionante ni ostentoso, sino más bien, como la pintura apócrifa del puente de Forth Road, es un proceso constante y constante para controlar y hacer aceptable la población de perros callejeros y eliminar la rabia de la ciudad.

El programa siempre se ha centrado mucho en recopilar pruebas de los efectos de dicho trabajo. No tiene mucho sentido intervenir con gran fanfarria, dinamismo y aclamación si no se demuestra el valor científico del trabajo y cómo está logrando sus objetivos.

Cada año, el programa, conocido como Animal Birth Control (ABC), esteriliza quirúrgicamente y vacuna a unos 3.500 perros callejeros, de los cuales aproximadamente dos tercios son hembras, y recopila una gran cantidad de datos. (Por otro lado, si el objetivo del programa es controlar únicamente la población, la esterilización de las perras es eficaz. Para evitar graves problemas de bienestar causados ​​por las peleas en la época de cría, desde hace algunos años el programa Help in Suffering también ha castrado y vacunado a machos prepúberes. perros.)

Kits insuficientes

Este número de esterilizaciones de rutina, aproximadamente 10 por día, se llevó a cabo durante años con kits quirúrgicos insuficientes. Si bien los colegas en la práctica privada en casa pueden estar horrorizados por tal práctica, regularmente esterilizamos a 3 o 4 perros con el mismo paquete quirúrgico.

Por lo demás, éramos bastante fanáticos de la asepsia, pero los aspectos prácticos de la práctica de caridad en la India a fines del siglo anterior significaban que teníamos paquetes quirúrgicos insuficientes, capacidad de autoclave insuficiente, mano de obra o tiempo insuficientes y, a menudo, electricidad insuficiente para permitir un paquete estéril por persona. operación.

Por lo tanto, un paquete quirúrgico estéril realizó una serie de operaciones, teniendo mucho cuidado de que los instrumentos o cirujanos no tocaran nada más que áreas del paciente preparadas asépticamente y su anatomía interior estéril.

Los instrumentos se cambiaron inmediatamente para los casos de piometra, pero para las esterilizaciones rutinarias no patológicas y no grávidas, los kits se utilizaron para tres o cuatro operaciones.

Nos habíamos esforzado por pensar en patógenos caninos transmitidos por la sangre que pudieran propagarse por vía hematógena a través de instrumentos y no pudimos encontrar ninguno, siendo muy conscientes de que nuestra práctica sería insostenible en los gatos, de los cuales afortunadamente vemos muy pocos.

Mucho antes en el programa, cuando se estaba estableciendo el seguimiento científico y clínico del trabajo, habíamos comparado los tiempos de recuperación de los perros realizados al inicio de nuestras listas quirúrgicas con los de los perros operados al final de nuestras listas. Los resultados de este análisis, realizado por una enfermera veterinaria independiente, no mostraron diferencias en estos tiempos de recuperación.

A partir de esto, llegamos a la conclusión de que la práctica de utilizar instrumentos esterilizados en autoclave para varias operaciones quirúrgicas no estaba provocando ningún aumento de las infecciones posoperatorias.

Reconocimos que nuestra práctica no era ideal y no se ajustaba a la práctica normal, pero sin evidencia de ningún daño, continuamos con la práctica.

 

Entrega

Después de algunos años, generosos colaboradores profesionales nos preguntaron qué es lo que más nos gustaría cambiar en nuestro programa ABC. Inmediatamente dijimos que lo que queríamos era más kits quirúrgicos.

Para nuestro deleite, luego nos enviaron, en un paquete grande y emocionante, 16 kits quirúrgicos completos adecuados para esterilizar perros con el enfoque del flanco derecho que usamos.

Con este número de paquetes de instrumentos, ahora sería posible tener un nuevo paquete quirúrgico por paciente de acuerdo con las mejores prácticas.

Sin embargo, tener el equipo necesario no era la solución completa a nuestro problema anterior. Se necesitaba y se compraba un autoclave mucho más grande. Esto consumió mucha más electricidad que antes y el uso de la nueva máquina comenzó una serie de cortocircuitos eléctricos, fusibles quemados, enchufes sobrecalentados y, en una ocasión, un pequeño incendio, y han continuado afectando el suministro de electricidad de nuestro teatro. El electricista contratado por la organización benéfica arregló las cosas de una manera verdaderamente jugaad para que funcionaran la mayor parte del tiempo.

Las prácticas de trabajo también debían cambiarse para permitir una cantidad mucho mayor de instrumentos que necesitarían limpieza, y el tiempo y el agua que esto requeriría.

Sin embargo, al final, todos los sistemas ABC funcionaron bien con el nuevo paquete único: un protocolo de operación.

 

Auditoría clínica

Por lo general, se utilizan una docena o más de paquetes quirúrgicos cada día. Esto crea una gran cantidad de preparación. Por lo general, se utilizan una docena o más de paquetes quirúrgicos cada día. Esto crea una gran preparación.
Desde los primeros días del programa ABC, habíamos intentado algún grado de auditoría clínica.

Inicialmente, los registros del programa estaban escritos a mano en grandes libros de contabilidad encuadernados de diseño dickensiano. De estas entradas podríamos extraer muy laboriosamente los tiempos de recuperación de cada caso quirúrgico realizado en el ABC.

Esto lo monitoreamos regularmente: monitoreamos el desempeño de cada cirujano para verificar que la variación individual no fuera demasiado grande. También monitoreamos cualquier tratamiento posoperatorio que fuera necesario para tener una idea de la tasa de complicaciones.

En 2009 dimos el paso y comenzamos los registros electrónicos, y con el apoyo de un cirujano veterinario australiano senior con sede en Sydney, contratamos a un estudiante para que ingresara los datos históricos también, lo que permitió una fácil recuperación de los datos del programa desde el principio.

éxodo

Con una gran cantidad de nuevos equipos quirúrgicos y una manera fácil de auditar el desempeño, se preparó el escenario para que pudiéramos mostrar los efectos de los nuevos niveles más altos de asepsia quirúrgica.

Lamentablemente, nuestros planes para hacer esto se vieron frustrados cuando muchos de nuestros colegas indios se fueron para unirse al servicio veterinario del gobierno estatal casi simultáneamente con nuestra adquisición de los nuevos kits quirúrgicos.

Hacer que sus hijos ingresen al servicio del gobierno es el objetivo de la mayoría de los padres indios debido al prestigio; los sueldos muy generosos; las considerables ventajas; las pensiones de por vida, a prueba de inflación y muy generosas; y la capacidad de ganar una considerable cantidad de dinero «negro» al margen del empleo en el gobierno. Los hijos indios obedecen a sus padres y, por lo tanto, se van al gobierno a la primera oportunidad, independientemente de sus preferencias personales o satisfacción profesional.

Este éxodo significó que nuestros planes para comparar los resultados de la operación antes y después del cambio se confundirían al tener diferentes cirujanos veterinarios con menos experiencia operando después del cambio en comparación con antes.

De hecho, después del éxodo a la investigación de antecedentes del gobierno, solo un cirujano operaba en ambas condiciones: yo.

 

Comparación

Para hacer que el tamaño de la muestra sea lo suficientemente grande y eliminar cualquier diferencia estacional en las tasas de recuperación (que nuestros datos muestran que se prolongan durante la temporada de monzones y reproducción), decidimos comparar el año anterior al cambio con el año posterior solo para mis operaciones.

En el año anterior al cambio realicé 640 esterilizaciones. El tiempo medio de recuperación (operación hasta la liberación) fue de 3,238 días (error estándar 0,059).

Para el año después de que comenzamos a usar un nuevo kit estéril para cada operación, las cifras comparables fueron 802 esterilizaciones de perras con un tiempo de recuperación de 3.273 días (error estándar 0.056).

Los resultados nos sorprendieron bastante. Parecería que la recuperación promedio empeoró en condiciones de asepsia mucho mejor. Soy consciente de que se deben realizar estadísticas más detalladas, pero dado que los tiempos de recuperación fueron tan cercanos para tamaños de muestra tan grandes, no parecía probable que revelara algo sorprendentemente diferente.

Había estado esterilizando perros en el programa durante más de 10 años (más de 8.500 perros) en el momento de esta investigación. Parecía razonable suponer que había dominado la técnica y no había cambiado de habilidad.

El autor esteriliza a un perro como parte del programa. El autor esteriliza a un perro como parte del programa.
Era poco probable que los perros fueran diferentes; Los perros callejeros son bastante estándar en tamaño y condición corporal, y los perros que ingresaron al programa en ambos años provenían de la misma población.

El tratamiento estándar y la cría de cada animal fue el mismo, mientras que las perreras en las que los animales se recuperaron no habían cambiado.

Los veterinarios que revisaban a los perros habían cambiado debido al éxodo, pero mi participación en la revisión fue alta.

La ovariohisterectomía a través de una incisión en el flanco derecho requiere muy poco manejo de los tejidos además de los extirpados, y sabemos que la técnica genera poco dolor posoperatorio.

 

Confuso

Es difícil saber explicar estos resultados. En su biografía de William Stewart Halsted, Gerald Imber sugirió que el Dr. Halsted, aunque apasionado por la asepsia, creía que el manejo suave de los tejidos era vital para evitar infecciones posoperatorias y posiblemente más importante que la asepsia.

La evidencia proporcionada por estas 1400 esterilizaciones sugeriría que mejorar la asepsia quirúrgica mediante el uso de cada paquete quirúrgico estéril para una sola operación no tiene ningún efecto sobre el resultado de la cirugía. Esto va en contra de la sabiduría aceptada y el sentido común profesional.

Una discusión en el grupo de Facebook de Veterinary Voices sugirió que existe poca evidencia publicada sobre este tipo de asunto quirúrgico básico.

A pesar de estos resultados confusos y de ignorar la evidencia, continuaremos ejecutando el programa ABC utilizando lo más cercano que podamos a las mejores prácticas aceptadas, y eso incluye el uso de un paquete estéril para cada operación.

Para obtener información sobre el trabajo de Help in Suffering, o para ser voluntario, envíe un correo electrónico al autor a jack@his-india.in

Otras lecturas
Imber G (2011). Genius on the Edge: The Bizarre Double Life of Dr William Stewart Halstead, Kaplan Publishing, Nueva York.
Reece JF, Nimesh MK, Wyllie RE, Jones AK y Dennison AW (2012). Descripción y evaluación de un abordaje de minilaparotomía en el flanco derecho para la ovariohisterectomía canina, Veterinary Record 171 (10): 248.

Fuente VETTIMES

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