Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es una condición común que afecta a ~ 14% de los perros al menos una vez en su vida (1). Las infecciones urinarias se clasifican como complicadas, que ocurren junto con anomalías funcionales o anatómicas, o no complicadas, que se presentan esporádicamente en animales sanos (2). El diagnóstico de ITU se basa en los signos clínicos, el diagnóstico por imágenes y los resultados del cultivo de orina bacteriana (3). La terapia antibiótica basada en el cultivo de orina y la susceptibilidad a los antibióticos es la base del tratamiento (3). La cistitis enfisematosa (CE) es una infección urinaria rara y complicada causada por bacterias formadoras de gases (4). La EC se identifica de forma única en función de la presencia de gas en la pared de la vejiga y la luz (4). En humanos, ocurre principalmente, pero no exclusivamente, en pacientes con diabetes mellitus (DM) (5). Aunque se conocen algunos factores predisponentes, como infecciones urinarias crónicas, catéteres uretrales permanentes, vejiga neurogénica, obstrucción de la salida del tracto urinario y deficiencia inmune, la patogénesis de la EC en pacientes sin DM aún no se comprende completamente (5, 6). La glucosa urinaria y las proteínas tisulares son utilizadas como sustratos de fermentación por bacterias formadoras de gases (6). Escherichia coli es el organismo más comúnmente aislado en la CE (7, 8). Los signos clínicos son inespecíficos, incluyendo hematuria, disuria, estrangulia, polaquiuria, dolor abdominal e incontinencia urinaria (8). Los métodos de imagen, como la radiografía abdominal, la ecografía y la tomografía computarizada (TC), generalmente son necesarios para un diagnóstico concluyente (8). La TC es una herramienta de diagnóstico ampliamente aceptada y bien conocida para la AE en humanos, pero no se ha utilizado como se utiliza comúnmente en medicina veterinaria.

Si la EC progresa a afectación renal, se produce pielonefritis enfisematosa (NPE). Se caracteriza por la acumulación de gas en el parénquima renal, el sistema colector o los tejidos perinefríticos (9). EPN comparte muchas características con EC en términos de patogénesis, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. La intervención tardía en la CE conduce a EPN (9, 10). En los informes limitados de EPN en pacientes veterinarios, los animales afectados tuvieron resultados desfavorables, lo que sugiere que EPN tiene un pronóstico más pobre que la EC en esta población (11).

En este informe, destacamos la AE dentro de la medicina veterinaria, específicamente en pacientes no diabéticos. Un enfoque principal es la utilización exitosa de la terapia con antibióticos en el manejo de la AE, enfatizando la importancia de la intervención temprana y el diagnóstico preciso. Profundizamos en las complejidades de la presencia de gas en lugares atípicos más allá de la vejiga urinaria, lo que subraya el potencial de la EC para manifestarse de manera diversa. Además, destacamos el papel crítico de la TC en el diagnóstico de la CE, en contraste con las limitaciones de la ecografía en la identificación de estas presentaciones atípicas. Con este fin, presentamos dos casos de CE en perros no diabéticos, incluida una instancia del enfisema subcutáneo rara vez informado, mostrando las variadas presentaciones y desafíos en el diagnóstico de CE. Esta evaluación tuvo como objetivo enriquecer la comprensión y el manejo de la CE en medicina veterinaria.

Caso clínico

Caso 1

Una hembra de Pomerania esterilizada de 7 años con antecedentes de ITU recurrente presentó hematuria y polaquiuria durante 3 días. El paciente se había sometido a una corrección quirúrgica de luxación rotuliana medial izquierda y osteotomía correctiva del radio izquierdo hace 6 y 8 años, respectivamente, y recientemente mostró saltar la marcha de la extremidad posterior derecha. Además, 45 días antes de presentarse, se sometió a mastectomía regional bilateral y ovariohisterectomía. Durante la hospitalización, se utilizó un catéter urinario permanente para apoyar la eliminación urinaria. Después del alta, el dueño se abstuvo de llevar al perro a pasear durante ~ 1 mes, a pesar de que el perro estaba habituado a orinar al aire libre. Además, debido a la incomodidad del perro con el movimiento, la frecuencia de micción en casa durante este período fue inferior a dos veces al día.

En la presentación, ella estaba alerta y generalmente bien parecida. El examen físico reveló temperatura rectal normal, pulso, frecuencia respiratoria, esfuerzo y presión arterial. No hubo evidencia de exposición tóxica o infección. Análisis de sangre, incluyendo hemograma completo (CSC; ProCyte Dx, IDEXX, ME, USA), electrolitos (pHOx Ultra; Nova Biomedical, MA, EUA), y la bioquímica sérica (Catalyst One, IDEXX, ME, USA), no fueron notables sin evidencia de DM. Se sospechó gas libre en el neumoretroperitoneo y el área glútea bilateral en la radiografía abdominal (MDXP-40, MEDIEN, Corea) (Figuras 1A, C). El examen ultrasonográfico (iU22, Philips, EUA) del sistema urinario fue oscurecido por artefactos inducidos por gases; por lo tanto, se recomendó la tomografía computarizada para una evaluación más precisa. La tomografía computarizada (Alexion, Toshiba Medical Systems, Japón) reveló múltiples bolsas de gas en la pared de la vejiga, neumoperitoneo, alrededor de la vejiga, la cavidad abdominal posterior y los tejidos subcutáneos alrededor de la fosa isquiorrectal (Figura 2). El análisis de orina obtenido por cateterismo reveló una apariencia de orina pajita y clara, una gravedad específica de 1.037, pH 9, proteína traza y sangre 2+. El examen microscópico reveló algunos glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (WBC) y células epiteliales. La sedimentación urinaria con tinción Diff-Quick reveló numerosas bacterias en forma de bastón, glóbulos rojos y neutrófilos. Un urocultivo identificó a Escherichia coli como susceptible tanto a amoxicilina/ácido clavulánico (AMC) como a enrofloxacino. Con base en los hallazgos de imagen y la presencia de Escherichia coli en la orina, el paciente fue diagnosticado con CE con neumoperitoneo (retroperitoneo y cavidad abdominal inferior) y enfisema subcutáneo (fosa isquiorrectal).^®®

El paciente fue hospitalizado durante 3 días para recibir medicamentos parenterales y someterse a una estrecha vigilancia debido al riesgo de perforación de la vejiga como resultado de una pared vesical frágil. Durante este período se administró tratamiento antibiótico, consistente en AMC (Amoclan, Hanmi Pharm Co., Ltd., Seúl, Corea; 12,5 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h) y enrofloxacino (Baytril, Bayer Korea; 5 mg/kg por vía intramuscular cada 24 h). Durante el período de observación intensiva, mientras el paciente estaba hospitalizado, no se encontró evidencia de perforación vesical.^®

Realizamos imágenes diarias para evaluar la disipación de gas. En el segundo día, no hubo cambios clínicos significativos; sin embargo, el gas de la pared de la vejiga se resolvió parcialmente en la radiografía. Al tercer día, el gas de la pared de la vejiga se había resuelto casi por completo, y el gas residual alrededor de la vejiga, en la luz de la vejiga y en las regiones subcutáneas estaba disminuyendo gradualmente. El análisis de orina repetido en este punto no mostró bacterias. El paciente fue dado de alta y se administró tratamiento oral con enrofloxacino (10 mg/kg por vía oral cada 24 h) y AMC (12,5 mg/kg por vía oral cada 12 h) durante 4 semanas. El paciente regresó al hospital después de 1, 2 y 4 semanas para radiografía abdominal, ultrasonido y análisis de orina completo. Aunque la mayoría de los gases se resolvieron con relativa rapidez, el gas subcutáneo en la fosa isquiorrectal tardó al menos 3 semanas en resolverse. Después de la resolución completa de la CE, el paciente interrumpió el tratamiento antibiótico (Figuras 1B, D). El paciente mostró mejoría sostenida sin recurrencia en los siguientes 10 meses.

Caso 2

Una perra Jindo esterilizada de 9 años con antecedentes de 2 años de infecciones urinarias recurrentes e incontinencia urinaria intermitente presentó 4 días de hematuria intermitente. No se observaron otros síntomas urológicos, como estranguria o polaquiuria. En los últimos 2 años, la paciente se había sometido a tres cirugías para extirpar los tumores de mastocitos de grado II de Patnaik de su extremidad posterior izquierda. Además, después de que una ecografía revelara una masa vesical, se realizó una cistectomía parcial. El examen histológico del tejido vesical reveló hiperplasia polipoide e inflamación de la mucosa. Escherichia coli había sido identificada en un urocultivo realizado 7 meses antes de su presentación a nuestro servicio. Aunque se administró AMC (12,5 mg / kg por vía oral cada 12 h) para la cistitis por Escherichia coli en ese momento, no hubo mejoría significativa en la condición.

El examen físico reveló una temperatura rectal, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial normales. El CSC reveló anemia leve [hematocrito 30,2%; intervalo de referencia (IR), 37,0–61,0%], leucocitosis significativa (41,10 × 10³/μL; RI, 5,05–16,76 × 10³/μl) y trombocitosis significativa (1.014 × 10³/μl; RI, 148–484 × 10³/μl). Hubo neutrofilia predominante (37,81 × 10³/μl; IR, 2,9–11,6) y monocitosis (3,185 × 10³/μl; RI, 0,16–1,12 × 10³/μl), con una linfopenia relativa (0,1 × 110³/μl; RI, 1–5 × 10³/μl). El perfil bioquímico sérico mostró fosfatasa alcalina elevada (1.935 U/L; IR, 23–212 U/L), alanina aminotransferasa (535 U/L; IR, 10–125 U/L), aspartato aminotransferasa (234 U/L; IR, 0–50 U/L), y gamma-glutamil transferasa (195 U/L; RI, 0–11 U/L). La radiografía abdominal reveló una vejiga moderadamente expandida y una opacidad gaseosa a lo largo de la pared vesical (Figuras 3A, C). La opacidad del gas y la densidad de los tejidos blandos dentro de la vejiga fueron heterogéneas. Los artefactos de reverberación dificultaron la evaluación clara de la luz de la vejiga y las estructuras circundantes en la ecografía. Se observó un artefacto de cola de cometa en el riñón derecho. El polo caudal del riñón izquierdo era irregular, y había áreas focales de parénquima ecoico bajo. El tamaño de ambos riñones estaba dentro del rango normal. En la TC, se detectó una gran cantidad de gas alrededor de la vejiga y algunas áreas de la pared de la vejiga (Figura 4), causando una pérdida de continuidad en la pared de la vejiga. Había pocas posibilidades de ruptura de la vejiga. Además, se identificaron varias burbujas de gas en la cavidad pélvica posterior de la vejiga y la cavidad abdominal en el lado derecho de la vejiga. Se encontraron burbujas de gas en ambas pelvis renales. El análisis de orina completo obtenido por cistocentesis bajo guía ecográfica reveló una apariencia de orina amarilla y clara, una gravedad específica de 1.015, pH 5, trazas de proteínas y 4+ sangre. El examen microscópico de orina reveló la presencia de glóbulos rojos, leucocitos y bacterias en forma de bastón. La sedimentación urinaria con tinción Diff-Quick reveló numerosas bacterias en forma de bastón, glóbulos rojos y neutrófilos. Un urocultivo identificó a Escherichia coli como sensible solo al imipenem, la polimixina B y la amikacina. Con base en los hallazgos de bacteriuria e imagen, el paciente fue diagnosticado con CE con neumoperitoneo (cavidad abdominal inferior y cavidad pelvisiva) y EPN bilateral.

Antes de los resultados de susceptibilidad a los antibióticos, al paciente se le administró AMC (12,5 mg/kg por vía oral cada 12 h) y enrofloxacino (10 mg/kg por vía oral cada 12 h) como terapia empírica. Una semana más tarde, un examen microscópico de una muestra de orina obtenida a través de un catéter todavía mostró numerosas bacterias y neutrófilos en forma de bastón. La radiografía abdominal no reveló cambios notables relacionados con los gases. Reconociendo la insuficiente respuesta clínica, se tomó la decisión de hospitalizar al paciente e implementar un cambio terapéutico, reemplazando la medicación anterior con meropenem (Meropenem, Dongkwang, Corea; 9,5 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h) durante el período de hospitalización de 8 días. Al alta después de 8 días, el gas se había resuelto desde todos los lugares, excepto dentro de la vejiga urinaria, donde solo se mostró una pequeña cantidad de gas retenido en la radiografía abdominal. Tres días después, la radiografía abdominal mostró una resolución completa del gas (Figuras 3B, D), y la ecografía abdominal confirmó la remisión. El tratamiento antibiótico se suspendió después de 18 días, y el clorhidrato de fenilpropanolamina (PPA; Propalin, Vetoquinol, Reino Unido; 1 mg/kg por vía oral cada 12 h) se prescribió para controlar la incontinencia urinaria. En los siguientes 3 meses, el perro mostró mejoría clínica sin la recurrencia de EC o EPN.

Discusión

La EC se caracteriza por la presencia de gas en la pared de la vejiga y la luz como resultado de infecciones bacterianas productoras de gas, especialmente Escherichia coli (12). Escherichia coli, implicada en ambos casos, coloniza el intestino y se desprende en las heces, lo que conduce a la colonización del área periuretral. Desde aquí, puede ascender a través del tracto uretral hacia la vejiga, lo que resulta en una resiembra asintomática continua del tracto urinario (13). La DM es conocida como un factor de riesgo importante para la EC en humanos, presente en casi el 70% de los pacientes (14). Los altos niveles de glucosa juegan un papel clave en la patogénesis de la CE porque la glucosa es un sustrato importante para la fermentación por bacterias formadoras de gases (14). Por lo general, el gas producido por las bacterias de la fermentación ácida mixta de la glucosa tisular es eliminado por el torrente sanguíneo (15). Sin embargo, la inflamación local aumenta la presión intracelular, disminuye la perfusión tisular y permite la formación de cámaras de gas a medida que el gas se expande en el tejido infectado (15). A medida que los gases se producen y se acumulan en la vejiga, pasan a la submucosa, se liberan en el espacio infraperitoneal alrededor de la base de la vejiga y pueden difundirse a través de la musculatura abdominal (12). Durante este proceso, pueden descender a la fosa isquiorrectal, como en el caso 1, o ascender al riñón, como en el caso 2 (12).

Un estudio retrospectivo de 36 perros con EC encontró una mayor incidencia en perros de mediana edad y mayores, con solo el 10,5% de los casos relacionados con DM. Esto difiere de los casos humanos, donde se observa una preponderancia femenina de 2:1 y más del 50% de vinculación con DM. A pesar de una mayor incidencia de infecciones urinarias en perras, no hay sesgo de género para la EC en animales; Ocurre por igual en hombres y mujeres (6, 8). En nuestro informe, ambos perros eran de mediana edad, hembras esterilizadas y no diabéticos. Aunque la patogénesis de la EC sin DM no se comprende completamente, la glucosa en la orina y las proteínas tisulares se utilizan como sustratos de fermentación (6). Junto con la DM, existen varios otros factores de riesgo, como ITU crónica, obstrucciones del tracto urinario, anomalías morfológicas, disfunción de la vejiga neurogénica, catéteres uretrales permanentes e inmunosupresión (16). En el caso 1, el paciente tenía un catéter urinario permanente colocado varias semanas antes del diagnóstico de CE. Además, el paciente no caminó al aire libre durante ~ 1 mes y tuvo movilidad reducida en interiores debido a que se sometió a varias cirugías en la extremidad posterior izquierda y desarrolló una marcha de salto de la extremidad posterior derecha. Todos estos factores se combinaron para reducir la frecuencia de la micción, lo que a su vez puede haber llevado a la retención urinaria y la falta de eliminación efectiva de las bacterias del tracto urinario (17). En base a este caso, proponemos que cualquier factor que conduzca a la retención urinaria puede contribuir al desarrollo de la CE. En el caso 2, el perro había estado sufriendo de una infección urinaria crónica y 2 años de incontinencia urinaria intermitente. Además, el perro tenía hiperplasia polipoide e inflamación de la mucosa de la vejiga, lo que resultó en una cistectomía parcial. También se cree que afecciones como estas que afectan el sistema urinario son factores de riesgo para la AE.

Según los informes, la mortalidad humana por EC está entre el 7 y el 9,4%, con un diagnóstico tardío que conduce a NPE, sepsis y ruptura de la vejiga implicadas en el 20% de los casos mortales (18). Se ha documentado perforación vesical en cinco pacientes humanos (4,42%, 5/113) (4). Aunque la EC en animales no se ha estudiado tan ampliamente como en humanos, la perforación de la vejiga puede desempeñar un papel similar; por lo tanto, la detección temprana de la CE es imperativa. Los análisis de sangre, incluido el CBC y la bioquímica sérica, a menudo no son específicos en el análisis de la CE; Por lo tanto, el análisis de orina y el cultivo de orina son necesarios para identificar patógenos y elegir antibióticos apropiados (1-3, 19). La TC es la herramienta más fiable para diferenciar entre la AE y otras afecciones, como las fístulas colovesicales, con una sensibilidad y especificidad del 100% (4, 16, 20). Los hallazgos típicos de la CE en la TC incluyen una línea radiolúcida de gas que rodea la vejiga que aparece como adoquines o perlas, engrosamiento irregular de la mucosa y gas libre dentro de la vejiga (16). En ambos casos, la radiografía solo fue capaz de identificar grandes cantidades de gas vesical, mientras que la TC permitió la detección de cantidades más pequeñas de gas, incluidas aquellas en áreas que estaban más allá de los límites de la radiografía, como la parte inferior del abdomen y el retroperitoneo. Además, en el caso 2, la TC confirmó NPE, mientras que la radiografía mostró una apariencia renal normal. Por lo tanto, cuando existe la posibilidad de CE, se prefiere la TC a la radiografía abdominal. Además, si la radiografía revela gases en la vejiga, la tomografía computarizada debe realizarse rápidamente para detectar la extensión exacta del gas.

Cuando los seres humanos son hospitalizados con AE, los antibióticos sistémicos generalmente se administran por vía intravenosa durante 10 días, con una estancia hospitalaria promedio de 7 días. La terapia ambulatoria generalmente involucra antibióticos orales durante 2-3 semanas (6). Sin embargo, no hay consenso con respecto a la duración óptima del tratamiento antibiótico (6). En medicina veterinaria, la duración del tratamiento médico tampoco está clara, pero generalmente dura 4 semanas (8, 16, 21). Optamos por un régimen antibiótico de 4 semanas para la CE, según estudios previos, y la prescripción de un curso antibiótico sistémico de 28 días en el caso 1 resultó en una resolución completa del gas. Además del uso de agentes antimicrobianos, también se intentó mitigar otros factores de riesgo de la CE. En un esfuerzo por aliviar la retención urinaria, alentamos a pasear perros con frecuencia para lograr el vaciado de orina al menos tres veces al día, tanto antes como después de la admisión. En el caso 2, el perro estaba infectado crónicamente con una cepa de Escherichia coli resistente a múltiples fármacos. Por lo tanto, tuvimos que cambiar los antibióticos durante el tratamiento, y se administró un ciclo total de 18 días de antibióticos sistémicos. Se decidió interrumpir el tratamiento una vez que la radiografía confirmó la remisión completa de los gases y se prescribió PPA para reducir la incontinencia urinaria. En ambos casos, los antibióticos se seleccionaron en base a las pruebas de susceptibilidad, y la duración del tratamiento fue de entre 3 y 4 semanas, como en otros informes. Aunque el tratamiento antibiótico de cada perro variará en duración dependiendo de sus condiciones individuales, generalmente será más largo que eso en una infección urinaria sin complicaciones. Por lo tanto, los antibióticos deben seleccionarse en función de la susceptibilidad a los antibióticos del patógeno implicado, y se deben tomar radiografías seriadas para monitorear el resultado del tratamiento. También es importante manejar simultáneamente cualquier trastorno que afecte el tracto urinario. Los estudios prospectivos con grupos más grandes de perros ayudarían a refinar aún más las recomendaciones de tratamiento.

Conclusión

La EC es una forma rara de ITU complicada causada por bacterias formadoras de gas. A diferencia de los humanos, la EC en perros afecta más comúnmente a los no diabéticos; por lo tanto, los médicos deben mantener un alto índice de sospecha en pacientes con signos de ITU, especialmente cuando se identifica una bacteria formadora de gas. La AE puede progresar para involucrar una amplia gama de órganos, como en nuestro informe de enfisema subcutáneo y EPN. El diagnóstico precoz, preferiblemente a través de la TC, es crucial para prevenir tales complicaciones. La administración prolongada de antibióticos, basada en la susceptibilidad a patógenos, junto con el tratamiento de los trastornos subyacentes del tracto urinario y los posibles factores contribuyentes, es vital para prevenir la recurrencia de la CE.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo / material complementario, las consultas adicionales pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió revisión ética y aprobación para el estudio en animales porque el dueño del perro firmó un consentimiento por escrito. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones del autor

E-JL escribió el manuscrito y contribuyó a la evaluación clínica, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. J-ML, J-YK y T-SH contribuyeron al diseño del manuscrito y supervisaron el manuscrito. J-ML escribió el borrador original del manuscrito. J-HS supervisó la evaluación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de perros y revisó el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Reconocimientos

El estudio fue apoyado por la Fundación Nacional de Investigación de Corea, financiado por una subvención del Gobierno de Corea (NRF-2022R1G1A10036821131482092640101). El financiador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, o la preparación del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias