1 Introducción

Los pequeños rumiantes, especialmente las cabras, están aumentando su popularidad como mascotas y animales de exhibición y, por lo tanto, son evaluados y tratados en hospitales de animales grandes con mayor frecuencia. La urolitiasis es una enfermedad multifactorial con predisposiciones anatómicas, dietéticas y ganaderas que la convierten en la enfermedad del tracto urinario más frecuente en pequeños rumiantes (1). Los urolitos generalmente se forman en la vejiga urinaria y, cuando se orinan, pueden causar una obstrucción parcial o completa de la uretra que pone en peligro la vida, lo que resulta en una ruptura secundaria del tracto urinario, daño ureteral o renal (1). Además, la obstrucción post-renal causa una acumulación sistémica de desechos nitrogenados y/o electrolitos normalmente excretados, particularmente potasio, lo que a su vez puede resultar en arritmias fatales o encefalopatía urémica. Dado un alto fracaso inicial o recurrencia de la obstrucción, ya sea con tratamiento médico con ácido acético glacial (solución de Walpole) o amputación quirúrgica simple del proceso uretral (2, 3), a menudo se requiere la extirpación del urolito mediante cistotomía combinada con urohidropulsión para el éxito a largo plazo (3). Este procedimiento se combina con frecuencia con la colocación de un catéter de Foley permanente dentro de la vejiga (cistostomía en tubo) para derivar temporalmente la uretra después de la operación (1).

La analgesia en estos pacientes puede ser un desafío. No existe ningún medicamento específicamente aprobado para uso analgésico en pequeños rumiantes en los Estados Unidos; Por lo tanto, tanto si se trata de una mascota como de un animal destinado a la producción de alimentos, todo uso no está indicado en la etiqueta y deben tenerse en cuenta las implicaciones de los residuos (4). Un pilar del tratamiento del dolor en pequeños rumiantes ha sido el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y medicamentos opioides (5). Los AINE son cruciales tanto para el control del dolor como para la reducción de la inflamación a través de la disminución de la síntesis de prostaglandinas; Sin embargo, los posibles efectos secundarios, como la ulceración gastrointestinal y la toxicidad renal, pueden hacer que estén contraindicados ante la azotemia y la posible insuficiencia renal que se produce con la obstrucción urinaria (6). Los opioides como la morfina, el fentanilo, el butorfanol o la buprenorfina se utilizan para controlar el dolor intra y postoperatorio en pequeños rumiantes, pero pueden disminuir la motilidad gastrointestinal, causar ataxia y provocar excitación del SNC (5). Además, aunque está previsto en la Ley de Aclaración del Uso de Medicamentos para Animales (AMDUCA) de 1994, los pequeños rumiantes están clasificados en los Estados Unidos como especies menores por la Administración Federal de Medicamentos y, por lo tanto, el uso de opioides fuera de la etiqueta requiere consideración en el manejo de casos individuales. Dadas estas implicaciones, se deben investigar medios alternativos para la provisión de analgesia.

Las técnicas anestésicas locorregionales se han extendido en la anestesia veterinaria para el manejo del dolor perioperatorio (7). Los objetivos principales de la anestesia locorregional son proporcionar analgesia perioperatoria preventiva y multimodal en combinación con otros fármacos analgésicos para disminuir la respuesta de estrés al trauma quirúrgico, reducir el desarrollo potencial de sensibilización central y reducir los requerimientos anestésicos y las respuestas autonómicas a los estímulos quirúrgicos (8, 9). Tales efectos se logran a través de la inhibición de la transmisión de la entrada nociceptiva de fibras Aδ mielinizadas y C no mielinizadas a través del bloqueo del canal de Na dependiente de voltaje. El clorhidrato de bupivacaína es un bloqueador de los canales de Na de uso común en medicina veterinaria que exhibe una duración de acción más larga que la lidocaína y la mepivacaína (5).⁺⁺

El uso de técnicas de anestesia epidural con bloqueadores de canales de Na para cabras sometidas a cirugía abdominal se ha descrito en la literatura desde la década de 1980 con éxito variable. Estas técnicas son relativamente fáciles de realizar y no requieren técnicas avanzadas de imagen ni equipos especializados; Sin embargo, se han descrito varias complicaciones asociadas, como bloqueo nociceptivo insuficiente, decúbito prolongado debido al bloqueo motor, timpanismo ruminal e hipotermia (10-13). Una técnica de anestesia locorregional prometedora descrita más recientemente es el bloqueo interfascial del plano transverso abdominal (TAP) en el que el anestésico local se deposita en el plano fascial entre los músculos oblicuo interno abdominal y transverso abdominal, anestesiando así las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos y lumbares (14, 15). Da lugar a un bloqueo nociceptivo de la pared abdominal, incluyendo el cutis, las fascias subcutáneas, los músculos y el peritoneo parietal (16, 17); Sin embargo, al igual que las otras técnicas descritas, el bloqueo no se extiende a las vísceras abdominales. El bloqueo TAP se realiza bilateralmente para la eficacia en la línea media ventral. En humanos, está indicado para una amplia gama de procedimientos abdominales como cesárea (18), histerectomía (19), apendicectomía (20) y colecistectomía (21). En anestesia veterinaria, el bloqueo TAP se ha descrito en perros (16, 22), gatos (23), conejos (24), especies de zoológico (25), terneros (26) y ponis (27, 28) para una combinación de procedimientos que requieren abordajes quirúrgicos del abdomen o mastectomía. ⁺

Ningún estudio previo ha investigado la anatomía de la pared abdominal de la cabra con el objetivo de diseñar un bloque TAP para esta especie; además, ningún estudio ha evaluado la influencia del bloqueo TAP en términos de analgesia perioperatoria (como requerimiento analgésico sistémico) y efecto ahorrador del anestésico inhalante. Más específicamente, el objetivo de este análisis prospectivo fue describir y evaluar el procedimiento en cabras sometidas a celiotomía de línea media o paramediana para la urolitiasis obstructiva. Se planteó la hipótesis de que las cabras que recibieron un bloqueo TAP con bupivacaína tendrían menores requerimientos anestésicos intraoperatorios y puntuaciones de dolor postoperatorio más bajas en comparación con las que no recibieron el bloqueo.

2 Materiales y métodos

2.1 Estudio anatómico

El uso de un cadáver para esta parte del estudio no requirió revisión o aprobación ética según el Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales de Pensilvania. Se diseccionó el cadáver fresco de una cabra de 17 kilogramos sacrificada por razones ajenas al estudio, sin antecedentes de traumatismo previo ni celiotomía en el área de interés anatómico. El espécimen se colocó en decúbito lateral izquierdo, se realizó una incisión en la piel justo caudal al hombro en la línea media dorsal en una línea recta que se extendía hasta la línea media ventral. Se realizó una incisión de orientación similar a nivel del tubérculo coxae. Las dos incisiones se conectaron mediante una tercera incisión paralela y a lo largo de la línea media dorsal. La cutis, las fascias subcutáneas y el músculo tronco cutáneo se reflejaron ventralmente a la línea media, lo que permitió exponer el flanco derecho, el hemitórax y las áreas paramedianas. Las capas de estructuras anatómicas fueron diseccionadas secuencialmente y fotografiadas para caracterizar la inervación de la pared corporal a nivel de una incisión ventral en la línea media o en una celiotomía paramediana. El abordaje fue vital para identificar las ramas del nervio espinal ventral que se encuentran dentro del plano fascial transverso del abdomen para la infiltración anestésica local.

2.2 Evaluación de la eficacia clínica del bloque TAP

2.2.1 Diseño del estudio

Estudio clínico controlado, aleatorizado y ciego.

2.2.2 Animales

Se incluyeron en el estudio 806893 cabras propiedad de clientes de diversas razas y sexos. Todas las cabras fueron presentadas al Hospital Widener de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pensilvania para el tratamiento quirúrgico de la urolitiasis obstructiva. El presente estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales de Pensilvania (No. <>-aaefebh).

2.2.3 Tratamiento preopertativo

Tras confirmarse el diagnóstico de urolitiasis obstructiva y obtener el consentimiento informado del propietario, se colocó un catéter yugular intravenoso. Antimicrobianos preoperatorios consistentes en penicilina G procaína (22.000 UI/kg por vía subcutánea cada 12 horas, PenOne Pro™, VetOne^(R)), ceftiofur sódico (2,2 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas, Naxcel^(R), Zoetis), o una combinación de ambos, se administraron a discreción del médico sénior en función del espectro de cobertura bacteriana teniendo en cuenta el uso de fármacos fuera de la etiqueta, tal y como describe AMDUCA, en especies menores productoras de alimentos. Durante la evaluación inicial se obtuvo un perfil bioquímico plasmático para cada cabra. Si la creatinina sanguínea notificada estaba dentro del rango de referencia normal reconocido para caprinas de 1,0 a 1,8 mg/dl (29), se administraba flunixina meglumina preoperatoria (1,1 mg/kg por vía intravenosa, Flunixin Injection, Norbrook Laboratories Limited).

2.2.4 Protocolo anestésico

Todas las cabras se clasificaron utilizando una modificación del actual esquema de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) adoptado para la medicina veterinaria (I-V, incluyendo una E para denotar caso emergente sin importar la clase) (30). Después de la sedación con midazolam (0,5 mg/kg por vía intravenosa, clorhidrato de midazolam 50 mg/10 mL, West-Ward, Inc.), se indujo anestesia general con ketamina (3 mg/kg por vía intravenosa, clorhidrato de ketamina, Covetrus North America) y las cabras fueron intubadas orotraquealmente en decúbito esternal y el tubo endotraqueal conectado a una máquina de anestesia para animales pequeños con un circuito circular de reinhalación. La anestesia se mantuvo con desflurano (Suprane, novaplus^(R)) en oxígeno al 100% y concentración espiratoria de desflurano (E_TDes) se fijó como objetivo en 6,5% vol. y se ajustó para mantener un plano de anestesia adecuado como se describe a continuación.

Posteriormente, las cabras se colocaron en decúbito lateral derecho sobre una colchoneta calentada para la colocación de un catéter arterial en la arteria auricular. La temperatura se midió con una sonda intraesofágica. Ninguna cabra mostró signos de hipotermia y la lectura de temperatura fue de >96 ° F (35.6 ° F) en todos los animales. Todos los animales fueron equipados con un electrocardiógrafo de tres derivaciones, un oxímetro de pulso y un capnógrafo. Frecuencia cardíaca (FC) y ritmo, presión arterial directa, frecuencia respiratoria (Rf), saturación de oxígeno en hemoglobina y CO al final de la espiración₂ (E_TCO₂) se monitorizaron de forma rutinaria a intervalos de 5 min. Inicialmente, a las cabras se les permitía respirar espontáneamente, pero se ventilaban si así lo indicaba la E_TCO₂ (>65 mmHg) utilizando ventilación intermitente con presión positiva utilizando un volumen corriente de 10 ml/kg y una relación inspiratoria/espiratoria de 1:3 con la frecuencia respiratoria ajustada al efecto para mantener la E_TCO₂ entre 35 y 45 mmHg. Se administró una infusión de dobutamina (clorhidrato de dobutamina, Hospira, Inc) y se ajustó el efecto para mantener la presión arterial media (PAM) > 65 mmHg. Todas las cabras recibieron líquidos cristaloides isotónicos por vía intravenosa a razón de 8-10 ml/kg/h.

Una vez que se alcanzó un plano de anestesia suficiente y seguro (estadio III de profundidad anestésica modificada de Guedel, plano 2-3) (31), las cabras se colocaron en decúbito dorsal para la preparación del campo quirúrgico. Un aumento del 20% en la presión arterial desde el inicio prequirúrgico, la frecuencia cardíaca y/o la frecuencia respiratoria durante la manipulación quirúrgica se trató con un aumento en la concentración de desflurano del 0,5 % en volumen. Las cabras recibieron un bolo de ketamina (0,2 mg/kg por vía intravenosa) cuando se movían espontáneamente. La anestesia general y el monitoreo anestésico fueron realizados por técnicos veterinarios licenciados capacitados en anestesia general, residentes de anestesia en capacitación y/o anestesiólogos veterinarios certificados por la junta, todos los cuales estaban ciegos a la asignación de la intervención.

2.2.5 Bloqueo del plano transverso del abdomen

Se realizó un bloqueo de TAP guiado por ultrasonido en todas las cabras por un solo inyector (autor TM) cegado a la asignación de la intervención mediante la inyección de bupivacaína HCl al 0,5% (dosis corporal total interfascial de 4 mg/kg, inyección de clorhidrato de bupivacaína al 0,5% 150 mg/30 ml, novaplus^(R)) diluido a una suspensión inyectable de concentración final de 0,25% utilizando solución salina estéril al 0,9% (inyección de cloruro de sodio al 0,9%, Fresenius, Kabi) (bupivacaína-TAP , n = 10) o volumen equivalente de solución salina estéril al 0,9% (control-TAP, n = 10). Se utilizaron volúmenes de inyección equivalentes de 0,4 mL/kg por sitio de aplicación (dos craneales, dos caudales) (26). Se utilizó un aleatorizador electrónico (Research Randomizer, https://www.randomizer.org/) para generar la secuencia de asignación de las asignaciones de los grupos de intervención. A continuación, esta secuencia se ocultó al inyector (autor TM) mediante el uso de sobres numerados preparados previamente que contenían viales anodinos de inyección de volumen suficiente para realizar un bloqueo TAP como se describe.

Después de la preparación aséptica, se colocó una sonda de ultrasonido lineal de 4 a 12 MHz (transductor de matriz lineal de banda ancha Phillips Lumify L12-4) conectada a una tableta (Samsung Galaxy Tab S4, modelo SM-T830) para la visualización de imágenes inmediatamente caudal a la última costilla, a medio camino entre las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la línea media ventral, y paralela al eje largo del cuerpo. Se realizó la observación simultánea de las tres capas de la pared abdominal a este nivel, incluyendo el músculo oblicuo externo abdominal, el músculo oblicuo interno abdominal y el músculo transverso abdominal (o dos capas que incluyen el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal). Se pasó una aguja espinal de calibre 20 de 2,5″ (BD Spinal Needle, Becton, Dickinson and Company) justo a través de la piel en dirección craneocaudal y se conectó a la jeringa del tamaño adecuado para el volumen de inyección. Como un solo operador sostenía tanto la sonda como la aguja/jeringa, la aguja se avanzó en dirección craneocaudal por debajo del eje largo de la sonda de ultrasonido utilizando una técnica en el plano (26). Cuando se alcanzó el plano interfascial situado entre el músculo oblicuo interno (o músculo recto abdominal) y los músculos transversos del abdomen, se inyectó una dosis de prueba de 1 mL para confirmar la colocación. Si se observaba una hidrodisección inadecuada (es decir, intramuscular o en un plano incorrecto), la aguja se ajustaba para garantizar su colocación en el plano correcto. Cuando se observó hidrodisección en el plano fascial transverso del abdomen apropiado, se inyectó un total de 0,4 ml/kg de solución antes de retirar la aguja. Moviéndose caudalmente, la sonda de ultrasonido se reposicionó justo craneal a la rodilla ipsilateral flexionada pasivamente (y/o tubérculo coxa), a medio camino entre las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la línea media ventral, y paralela al eje largo del cuerpo. Utilizando una técnica similar, se depositaron 0,4 mL/kg adicionales de solución dentro del plano fascial transverso del abdomen. A continuación, se repitió el procedimiento de manera idéntica en el hemiabdomen contralateral.

2.2.6 Procedimiento(s) quirúrgico(s)

Después del bloqueo de la TAP, la apófisis uretral se amputó de manera estándar si no se había realizado previamente, seguida de un paso retrógrado de un catéter urinario de polipropileno de tamaño adecuado al nivel de obstrucción o receso uretral por un cirujano ciego al grupo de tratamiento. Posteriormente, se realizó una incisión rutinaria de celiotomía caudal paramediana o ventral de la línea media dependiendo del sexo de la cabra y se realizó una cistotomía y/o cistostomía en tubo como se describió anteriormente (32). Si se justificaba y a criterio del cirujano, se realizaba una uretrotomía (32). Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por residentes quirúrgicos en formación y/o especialistas veterinarios certificados.

2.2.7 Recuperación

Todas las cabras fueron recuperadas con el mismo ambiente de recuperación. Al finalizar la cirugía, se colocaron en decúbito esternal y se extubaron al tragar espontáneamente para evitar la masticación, lo que puede provocar daños en el tubo orotraqueal y aspiración inadvertida. En este punto, flumazenil (0,02 mg/kg por vía intravenosa, inyección de flumazenil, novaplus^(R)) fue administrada por el anestesista. Se registró el tiempo de recuperación (en minutos desde el final de la anestesia volátil/apagado del vaporizador hasta que la cabra estuvo de pie) y la calidad de la recuperación (utilizando una escala numérica simple de 1 a 10).

2.2.8 Manejo postoperatorio inicial

A partir del postoperatorio inmediato, la analgesia se mantuvo con una combinación de flunixina meglumina (1,1 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas), morfina (0,1 mg/kg por vía intramuscular cada 8 horas, inyección de sulfato de morfina, hikma^(R)), fenazopiridina (4 mg/kg por vía oral cada 12 horas, clorhidrato de fenazopiridina 95 mg, AmerisourceBergen^(R)), dexametasona (0,1 mg/kg por vía intravenosa una vez, inyección de dexametasona 2 mg/ml, PHEONIX™) (33) cuando sea apropiado y según la preferencia del cirujano. Las cabras se mantuvieron con antimicrobianos como se describe en el preoperatorio durante la colocación del catéter Foley permanente. Un gastroprotector (pantoprazol, 1 mg/kg por vía intravenosa o subcutánea cada 24 horas, Pantoprazol sódico inyectable, Northstar Rx LLC) y/o neuroprotector (tiamina, 10 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas, clorhidrato de tiamina, NEOGEN^(R) Vet) se administraron según la preferencia del cirujano. En caso de azotemia preoperatoria, se mantuvo la fluidoterapia intravenosa con la suplementación necesaria hasta que el perfil bioquímico revelara la normalización de los valores renales.

2.2.9 Puntuación del dolor

Utilizando como referencia la literatura actual revisada por pares en cabras (34-36), se creó una escala descriptiva modificada simple que evaluaba una combinación de los siguientes criterios: mentación, comportamiento doloroso, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, decúbito, apetito y palpación del sitio quirúrgico (Figura 1). A las 2, 12 y 24 h después de la extubación, el dolor fue calificado en todas las cabras por un solo observador (autor TM) ciego a los grupos de intervención. Se puntuó cada criterio individual. A continuación, se calculó una puntuación de criterios acumulativos de un máximo de 16 y se registró en cada punto de tiempo.

2.2.10 Análisis estadístico

El análisis se realizó utilizando el programa estadístico SAS 9.3 (SAS Institute Inc., NC, USA) y GraphPad Prism Versión 7 (GraphPad Software, Inc. USA).

Se realizó a priori un cálculo del tamaño de la muestra (potencia de 0,8 y error de α de 0,05) que mostró que serían necesarias 10 cabras por grupo para detectar diferencias clínicamente significativas en los requerimientos de anestésicos volátiles y las puntuaciones de dolor.

Se utilizó la evaluación visual de los gráficos qq y la prueba de Shapiro-Wilk para confirmar la distribución normal de los residuos del modelo de las variables dependientes.

Para la frecuencia cardíaca, la presión arterial intraoperatoria y el porcentaje de desflurano al final de la espiración requerida, se calculó la media durante todo el período anestésico para cada animal (suma de mediciones/número de mediciones) para eliminar las diferencias en la duración de la duración de la anestesia y se comparó mediante la prueba t de Student.

Además, la duración de los procedimientos anestésicos varió, pero solo se analizaron los períodos de tiempo con un número de cabras mayor de tres. Se utilizó un análisis de varianza de dos vías y la prueba post hoc de Tukey para comparar los parámetros medidos entre los grupos por período de tiempo (mediciones repetidas).

Los datos no paramétricos se analizaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis, seguida de la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney, si se alcanzaba el nivel de significación.

El nivel de significancia se fijó en alfa = 5% (P < 0,05). Los datos distribuidos normalmente se presentan como media ± DE y los datos no paramétricos como mediana (rango).

3 Resultados

3.1 Estudio anatómico

Tras la reflexión de la cutis, las fascias subcutáneas y la musculatura tronca cutánea, los músculos oblicuo externo abdominal y recto abdominal eran visibles. El músculo oblicuo externo del abdomen se reflejó y se extirpó para exponer el músculo oblicuo interno del abdomen que se superpone al músculo transverso del abdomen. Las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos y lumbares eran visibles, corriendo en una orientación dorsal a ventral profunda hasta el músculo oblicuo interno abdominal, pero superficiales al músculo transverso del abdomen dentro del plano fascial transverso del abdomen antes de llegar profundamente al músculo recto abdominal. El músculo recto abdominal se reflejó ventralmente y las trayectorias de las ramas ventrales de los nervios espinales dentro del plano transverso del abdomen se trazaron hasta su terminación dentro de la superficie profunda del músculo recto abdominal.

3.2 Comparación de bloques TAP

Se inscribieron en el estudio un total de 20 cabras (10 bupivacaína-TAP, 10 control-TAP) que se presentaron para tratamiento quirúrgico de urolitiasis obstructiva en el Hospital Widener de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Pensilvania entre octubre de 2019 y agosto de 2020.

En las Tablas 10 y 10 se hace referencia a las estadísticas descriptivas de los datos demográficos de las 1 cabras bupivacaína-TAP y 2 cabras control-TAP, respectivamente. Cabe destacar que se realizó una uretrotomía en una sola cabra de cada grupo y una celiotomía de la línea media ventral en la única cabra hembra. Dos cabras habían sido sometidas a una celiotomía paramediana caudal previa durante una hospitalización previa (control ipsilateral-TAP, bupivacaína contralateral-TAP). No se observaron diferencias significativas en los valores de creatinina preoperatoria entre el TAP de bupivacaína (5,8 ± 4,8 mg/dL) o el control-TAP (4,3 ± 3,9 mg/dL) (p = 0,47).

Hubo una diferencia significativa en la frecuencia cardíaca medida durante la estimulación quirúrgica incisional inicial entre los grupos (Figura 2). En el momento del inicio de la cirugía, todas las cabras estaban ventiladas mecánicamente. Además, se midió una diferencia significativa en la PAM media entre los grupos durante los períodos de estimulación quirúrgica incisional y de cierre incisional (Figura 3). Ninguna cabra requirió soporte cardiovascular durante la anestesia.

Se identificó una diferencia significativa entre los E_TDes necesario durante la estimulación quirúrgica inicial incisional y de cierre incisional (Figura 4; P = 0,03) entre las cabras bupivacaína-TAP y control-TAP. No se observaron diferencias significativas entre el número de bolos de ketamina durante la estimulación quirúrgica (3 vs. 5 respectivamente).

No se observaron diferencias significativas en el tiempo anestésico total entre bupivacaína-TAP (107 ± 11 min) vs. control-TAP (103 ± 14 min) (P = 0,68). No se observaron diferencias significativas en la calidad de la recuperación entre los grupos (P = 0,07). Se observó una diferencia significativa en el tiempo de recuperación entre bupivacaína-TAP (13 ± 8 min) vs. control-TAP (21 ± 15 min) (P = 0,03).

Se observó una diferencia significativa en la puntuación del dolor a las 2 h después de la extubación entre los grupos de bupivacaína-TAP (3, rango 0-9) frente a los grupos control-TAP (7, rango 3-10) (Figura 5, P = 0,02); sin embargo, no se observaron diferencias significativas a las 12 o 24 h después de la extubación (P = 0,2 y P = 0,09, respectivamente). Una sola cabra en el grupo de bupivacaína-TAP exhibió un marcado aumento en la puntuación de 2 y 12 h (9, 10, respectivamente) en comparación con el resto (mediana 3, mediana 4, respectivamente).

4 Discusión

En este estudio, el uso de un bloqueo TAP con bupivacaína en cabras sometidas a celiotomía de la línea media ventral o paramediana se asoció con una reducción significativa en el requerimiento anestésico intraoperatorio durante la manipulación de la pared corporal en el momento de la incisión y el cierre. El uso del bloqueo TAP también se asoció con una diferencia significativa en las puntuaciones de dolor entre los grupos en las primeras 2 h después de la extubación; sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos a las 12 y 24 h después de la extubación. Los hallazgos adicionales incluyeron una reducción de la frecuencia cardíaca media intraoperatoria y de la PAM durante la estimulación quirúrgica (es decir, la incisión y el cierre de la incisión), además de la reducción del tiempo de recuperación en las cabras que recibieron anestesia locorregional. De este modo, se demostró el beneficio de un bloqueo de TAP en pequeños rumiantes sometidos a celiotomía de línea media ventral o paramediana.

La concentración espiratoria de anestésico inhalante es un medio objetivo para determinar la cantidad de anestésico inhalante necesaria para mantener un cierto plano de anestesia y es un sustituto de la concentración alveolar. Por lo tanto, puede representar la concentración alveolar mínima, que es la concentración de anestésico inhalante necesaria para evitar el movimiento intencionado en el 50% de los pacientes en respuesta a un estímulo nocivo a nivel del mar (37). El aumento de la concentración alveolar o de la dosis total acumulada de un anestésico inhalante predispone a efectos secundarios dependientes de la dosis. El uso de anestésicos locales como parte de un protocolo anestésico equilibrado ha demostrado repetidamente una reducción del anestésico inhalante necesario para mantener la anestesia quirúrgica y, por lo tanto, los efectos secundarios dependientes de la dosis (38-40). El uso de un bloqueo de bupivacaína-TAP como parte del protocolo anestésico en cabras sometidas a celiotomía ventral de la línea media o de la línea media caudal paramediana apoyó estos hallazgos anteriores con una disminución significativa de la E_TDes comparativamente. Un efecto secundario dependiente de la dosis es la recuperación anestésica prolongada. A pesar de que no hubo diferencias en la duración total de la anestesia ni en la calidad de la recuperación, las cabras con bupivacaína-TAP se recuperaron significativamente más rápido de la anestesia general, lo que sugiere que la duración de la recuperación se ve más afectada por la dosis total de anestésico en esta población. En combinación, el uso de anestésicos locales para desensibilizar el sitio quirúrgico puede promover una disposición más temprana a ponerse de pie (41).

Un hallazgo adicional de este estudio fue la diferencia significativa tanto en la FC como en la PAM en las cabras con bupivacaína-TAP frente a las cabras con control TAP (Figuras 2, 3), aunque estos hallazgos no fueron inesperados. La FC y la PAM son marcadores descritos de nocicepción en pequeños rumiantes que aumentan en respuesta a estímulos nocivos (34, 35, 42). Como se ha señalado, la bupivacaína HCl es un anestésico local que causa bloqueo nociceptivo. El bloque TAP desensibiliza eficazmente la pared ventral del cuerpo abdominal; sin embargo, no tiene ningún efecto analgésico sobre la vejiga en sí, que está inervada por una combinación de los nervios hipogástrico, pudendo y pélvico. No se observó un aumento significativo de la FC o la PAM del grupo de bupivacaína-TAP durante la parte de cistotomía o cistostomía con tubo del procedimiento quirúrgico. Este fenómeno puede explicarse por el hecho de que, al menos en las personas, se cree que el dolor visceral está más estrechamente asociado con la distensión y que la sensación consciente del tacto se limita a la uretra y al trígono en comparación con el ápice donde se produce la manipulación quirúrgica (43). La manipulación de la pared corporal durante esta parte de la cirugía puede explicar el aumento persistente de la FC y la PAM en el grupo control-TAP. En los siguientes estudios será útil comparar los efectos de la analgesia espinal proporcionada con los efectos del bloqueo TAP descrito, ya que la analgesia espinal también daría lugar a analgesia visceral.

En el presente estudio, todas las cabras fueron evaluadas en el postoperatorio mediante una escala de dolor modificada que asignó un valor numérico basado en la percepción del dolor por parte del evaluador, las conductas exhibidas y los parámetros fisiológicos (10, 41, 42). Se calculó una suma de estos valores y se utilizó para la comparación. El hallazgo de una diferencia significativa en las puntuaciones acumuladas de dolor postoperatorio a las 2 h después de la extubación, pero ninguna diferencia significativa en los puntos de tiempo de 12 o 24 h después de la extubación entre los grupos, no fue inesperado. Se ha informado que los efectos de la bupivacaína neuroaxial en cabras sometidas a laparotomía y bloqueos anestésicos en el plano interfascial en terneros y ponis duran un máximo de 12 h y el punto de tiempo de 12 h después de la extubación fue típicamente 14 h después de la administración de TAP (10, 11, 28, 41); por lo tanto, es probable que el efecto clínico estuviera ausente en estos momentos. Una alternativa factible para aumentar la duración de la acción y por lo tanto prolongar los efectos analgésicos de la bupivacaína HCl normal es mediante la adición de dexmedetomidina a la inyección. Aunque la dexmedetomidina es un agonista del receptor adrenérgico α-2 altamente selectivo, la prolongación de la analgesia no está mediada por α-2. La dexmedetomidina provoca un bloqueo periférico dependiente de la dosis del catión activado por hiperpolarización que rectifica hacia adentro (I_h) responsable de la repolarización de las aferencias nociceptivas de tipo C, prolongando así la hiperpolarización y, por lo tanto, el bloqueo nociceptivo (44, 45). En humanos, la dexmedetomidina como adyuvante de la bupivacaína para los bloqueos de TAP disminuyó tanto la dosis total de bupivacaína necesaria como el requerimiento de analgesia de rescate, así como prolongó la duración de la analgesia (46-48). El uso de antagonistas de los receptores adrenérgicos α-2 a dosis sedantes en ovejas se ha asociado con daño parenquimatoso pulmonar severo (49, 50); por lo tanto, deben usarse con prudencia. No se han reportado efectos similares en cabras. Además, es importante tener en cuenta que la evaluación del dolor en el postoperatorio incluyó la palpación del sitio de la cirugía, lo que podría haber llevado a un sesgo de evaluación, ya que es probable que la incisión aún estuviera desensibilizada por el bloqueo TAP realizado antes de comenzar la cirugía.

Al igual que con toda investigación clínica, existen limitaciones. A un nivel más amplio, en primer lugar, el bloque TAP aún no se ha descrito en cabras. La combinación de un bloqueo TAP subcostal y lateral (es decir, de dos puntos) se ha descrito en terneros y se extrapoló para esta descripción (26). Aunque pueden existir variaciones anatómicas específicas de cada especie, la disección anatómica realizada demostró una arquitectura similar. Dicho esto, se ha demostrado que una técnica de inyección de tres puntos en ponis de cadáver es más completa en comparación con una técnica de inyección de dos puntos con respecto a la tinción nerviosa (28). Se sabe que los ponis tienen 18 nervios espinales torácicos en comparación con 13 en especies de rumiantes pequeños y grandes; Por lo tanto, una técnica de dos puntos puede ser suficiente en estas especies, como sugieren los resultados de este estudio clínico. Sin embargo, existe la posibilidad de realizar un estudio de seguimiento que compare las diferentes técnicas de inyección en cabras. Del mismo modo, en un análisis retrospectivo de caninos sometidos a mastectomía, se encontró que el bloqueo TAP era insuficiente en la cobertura del abdomen caudal (16). En cabras sometidas a celiotomía por urolitiasis obstructiva, la incisión es craneal al pezón, lo que sugiere que la cobertura de un bloqueo TAP debería ser suficiente en cobertura, como lo demuestran los resultados de este estudio clínico. Los autores reconocen el potencial de falta de cobertura en el abdomen caudal más ventral y en la región perineal; por lo tanto, anecdóticamente combine el bloqueo TAP con una técnica locorregional adicional (es decir, bloqueo del nervio pudendo o epidural caudal) cuando se vaya a realizar una mastectomía en una cabra.

Limitaciones a nivel granular con respecto a este estudio, la falta de un protocolo uniforme de analgesia sistémica es una de ellas. En el ámbito clínico, los pequeños rumiantes con urolitiasis obstructiva se presentan con mayor frecuencia de forma emergente y fuera de horario. Por lo tanto, varios médicos con diferentes experiencias y preferencias evalúan y tratan a estos animales, lo que también es una limitación. Además, muchos de estos pacientes son azotémicos en el momento de la presentación, por lo que el uso de AINE sistémicos o corticoides con nefrotoxicidad conocida está contraindicado. Sin embargo, se argumenta que la naturaleza obstructiva de esta enfermedad da lugar a una azotemia post-renal, por lo que no habría riesgo adicional de perpetuar el daño renal con el uso de AINE una vez que se resuelva la obstrucción. Esto se observó en un solo caso que se presentó con azotemia (creatinina 5,2 mg/dL) al que se le administró una combinación de flunixina meglumina y dexametasona en la que, tras la resolución de la obstrucción, la creatina disminuyó a 1,9 mg/dL en 12 h y a 0,8 mg/dL a las 36 h. La gravedad específica de la orina intraoperatoria puede ser beneficiosa para determinar la función renal, evaluar la disfunción y dilucidar la seguridad del uso de AINE; Sin embargo, no hubo diferencias clínicamente relevantes en el número de animales por grupo que recibieron analgesia con flunixina, meglumina y/o morfina, lo que permitió la comparación entre grupos. Otra limitación es la posible variabilidad entre los que completan el bloqueo TAP, administran anestesia, realizan cirugía y realizan la evaluación del dolor postoperatorio. El uso constante de personal ciego tanto para el bloqueo TAP como para la evaluación del dolor disminuyó dicha variabilidad entre personas, aunque es probable que haya alguna variabilidad leve dentro de la persona. Además, el uso de un protocolo anestésico estandarizado con un enfoque delineado de los desencadenantes de la intervención mitigó esta fuente de variabilidad. Desafortunadamente, dada la naturaleza de un gran hospital de referencia emergente, no fue posible controlar a múltiples veterinarios tratantes con una sutil diferencia en las técnicas; sin embargo, es poco probable que esto afecte el resultado o el impacto de este estudio. Por último, no hubo una evaluación objetiva de la exactitud de la infiltración de TAP con bloqueo nociceptivo secundario. Se utilizó la dependencia de la apariencia ultrasonográfica de la hidrodisección dentro del plano fascial apropiado. El caso 8 en el grupo de bupivacaína-TAP mostró una puntuación de dolor más alta en comparación con todas las demás cabras que recibieron la intervención designada, lo que podría haber representado un fracaso del bloqueo TAP debido a la falta de una medida objetiva de precisión.

Independientemente de estas limitaciones, se encontró que el uso de un bloqueo del plano transverso del abdomen se asoció con una menor entrada nociceptiva intraoperatoria que requirió menos anestésico inhalante, lo que condujo a recuperaciones anestésicas más rápidas y a una disminución de las puntuaciones de dolor postoperatorio. Como tal, se ha adoptado en la práctica clínica en el New Bolton Center. Se justifica la realización de futuros estudios controlados aleatorizados prospectivos que investiguen el efecto del volumen de inyección y/o del adyuvante inyectado (es decir, agonistas del receptor adrenérgico α-2) para prolongar el efecto.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

El estudio en animales fue aprobado por la Universidad IACUC de Pensilvania. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales.

Contribuciones de los autores

KH contribuyó al diseño del estudio, al análisis de datos y a la preparación de manuscritos. M-EF contribuyó al diseño del estudio y a la preparación del manuscrito. La MT contribuyó al diseño del estudio, la recopilación de datos y la preparación de manuscritos. Todos los autores contribuyeron a la revisión del manuscrito, leyeron y aprobaron la versión enviada.

Financiación

La financiación de este proyecto se proporcionó a través de la beca de investigación Raymond Firestone Trust a través del Departamento de Estudios Clínicos del New Bolton Center de la Universidad de Pensilvania.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2023.1197728/full#supplementary-material

Referencias