Eficacia de la ropivacaína epidural lumbosacra y sacrococcígea en perros
Eficacia de la ropivacaína epidural lumbosacra y sacrococcígea en perros sometidos a cirugía por hernia perineal
Kati Salla* 
Tuuli Åhlberg jaan lepajoe ira kallio-kujala sari mölsä 
Daniela Casoni†- Departamento de Medicina Equina y de Pequeños Animales, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia
La anestesia epidural se administra comúnmente como parte de la anestesia equilibrada para la analgesia perioperatoria. El objetivo principal de este ensayo clínico aleatorizado fue comparar la eficacia de dos enfoques epidurales en perros sometidos a cirugía por una hernia perineal. Un objetivo secundario fue comparar el bloqueo motor. Se reclutaron perros machos intactos ASA 1 y 2, con un peso de ≤25 kg sin cirugía previa por hernia perineal. Después de la premedicación con acepromazina IM 0,02 mg/kg y butorfanol 0,3 mg/kg, se indujo anestesia general con propofol y se mantuvo con sevoflurano en oxígeno. Los perros fueron asignados aleatoriamente para recibir una inyección epidural lumbosacra (LS, n = 30) o sacrococcígea (SC, n = 26) con ropivacaína al 1% (0,2 ml / kg) bajo la guía de tomografía computarizada. La analgesia exitosa se definió como la ausencia de analgesia de rescate intraoperatoria (fentanilo 3 μg/kg IV). El fracaso clínico se definió como la necesidad de más de dos bolos de fentanilo/h cada perro recibió meloxicam 0,2 mg/kg IV al final de la cirugía. La forma corta de la Glasgow Composite Pain Scale (GCPS-SF), la sensibilidad táctil, los umbrales de dolor por presión y el bloqueo motor se evaluaron a las 4, 6, 8 y 24 h después de la inyección epidural. Se administró metadona (0,2 mg/kg, IV) si el GCPS-SF era ≥6/24 puntos. Las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba U de Mann-Whitney, la prueba t de Student o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. La tasa de éxito se evaluó para la no inferioridad entre los grupos. El margen de no inferioridad se fijó en −10%. La analgesia epidural fue exitosa en 24 perros en el grupo LS y 17 perros en el grupo SC (p = 0,243), resultando en tasas de éxito de 80 y 65% en los grupos LS y SC, respectivamente. Se confirmó la no inferioridad del grupo SC versus el grupo LS. El fracaso clínico se registró en dos perros en el grupo LS y un perro en el grupo SC. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en la puntuación GCPS-SF, la sensibilidad táctil, los umbrales de dolor por presión, la necesidad de metadona postoperatoria o el bloqueo motor. Ambas técnicas epidurales son opciones analgésicas valiosas para la reparación de hernia perineal en perros.
1. Introducción
La analgesia epidural se considera ampliamente como la técnica analgésica estándar de oro para la cirugía mayor, tanto en medicina veterinaria como humana. En medicina humana, la evidencia sugiere que, además de proporcionar un alivio confiable del dolor, evita la respuesta al estrés a la cirugía y puede reducir la incidencia de complicaciones pulmonares, tromboembólicas y cardíacas postoperatorias (1). En perros, se ha demostrado que el uso de anestesia epidural reduce el uso de analgesia de rescate intraoperatoria y postoperatoria y disminuye las concentraciones plasmáticas de biomarcadores de respuesta al estrés durante la cirugía (2-4). La anestesia epidural (o extradural) implica la administración de anestésicos locales en el espacio epidural, es decir, el espacio potencial ubicado entre la duramadre y la pared del canal vertebral. Tanto el espacio epidural como el intervertebral suelen ser grandes a nivel de la unión lumbosacra, por lo que esta ubicación se selecciona comúnmente para la inyección epidural en animales pequeños, ya que le da al anestesista la mayor posibilidad de realizar un bloqueo exitoso (5). El abordaje lumbosacro (LS; es decir, la punción del espacio epidural entre la última vértebra lumbar y la primera vértebra sacra) es una técnica de amplio espectro para proporcionar analgesia para la cirugía en la pelvis, las extremidades pélvicas (2, 6) y las regiones perineal y abdominal (7), así como para operaciones en el área torácica (8, 9). Sin embargo, el enfoque LS en perros conlleva un riesgo de inyección intratecal inadvertida. La ocurrencia se informa no solo en perros de razas pequeñas, en los que el cono medular se extiende a la región sacra (10, 11), sino también en perros de razas grandes, a pesar de la extensión esperada del cono medular solo hasta la sexta o séptima vértebra lumbar (12). Entre los efectos no deseados de la anestesia epidural a menudo se informa depresión cardiovascular y bloqueo motor de larga duración de las extremidades pélvicas. La depresión cardiovascular es el resultado del bloqueo simpático preganglionar directamente relacionado con la diseminación cefálica del bloqueo. El bloqueo motor de las extremidades pélvicas es el resultado de un bloqueo no selectivo de los nervios espinales L4-S1 (5). El bloqueo motor suele ser autolimitado con el tiempo, pero puede no ser deseado durante la recuperación. Por lo tanto, existe la posibilidad de utilizar e investigar enfoques más caudales, particularmente cuando una migración craneal del anestésico no es necesaria ni deseada. Un abordaje sacrococcígeo (SC; es decir, la punción del espacio epidural entre la última vértebra sacra y la primera vértebra coccígea o entre la primera y la segunda vértebra coccígea) se utiliza rutinariamente en animales grandes para proporcionar analgesia de la región perianal, pero la evidencia con respecto a perros y gatos es escasa. En particular, la técnica se ha utilizado con éxito para el cateterismo y el manejo del dolor en el tratamiento de la obstrucción uretral felina (13). Más recientemente, los aspectos técnicos de una inyección sacrococcígea se han investigado en un estudio comparativo en perros (14), pero no se ha realizado ninguna comparación clínica entre los efectos intra y postoperatorios de una inyección epidural de LS versus una inyección epidural SC en perros.
El objetivo principal del presente estudio fue comparar la eficacia de los dos enfoques epidurales en perros sometidos a cirugía por una hernia perineal en términos de antinocicepción intraoperatoria exitosa y ausencia de analgesia postoperatoria. El objetivo secundario fue comparar la seguridad de los dos abordajes epidurales con respecto a la depresión cardiovascular intraoperatoria y el bloqueo motor posoperatorio. Planteamos la hipótesis de que la eficacia de la anestesia epidural SC no sería inferior a la anestesia epidural LS y que la primera causaría menos depresión cardiovascular y bloqueo motor.
2. Materiales y métodos
Este estudio fue aprobado por la Junta de Experimentación Animal de Finlandia (ESAVI/4467/04.10.07/2017) y realizado con el consentimiento informado del propietario.
Según el cálculo del tamaño de la muestra1, se necesitó un mínimo de 56 inyecciones epidurales para estar 80% seguro de que el límite inferior de un intervalo de confianza unilateral del 95% estaba por encima del límite de no inferioridad de −10%. El margen del límite de no inferioridad se basó en una diferencia porcentual en la eficacia epidural representativa de una diferencia clínica significativa, con tasas de éxito estimadas de 80 y 60% para LS y SC, respectivamente.
Los criterios de inclusión fueron ASA I-II, perros machos, peso inferior a 25 kg, hernia perineal uni o bilateral sin correcciones quirúrgicas previas y actividad locomotora normal. Los criterios de exclusión fueron ASA III o superior, peso > 25 kg, edad > 12 años, infección cutánea en el lugar de la inyección epidural o incapacidad de cegar al investigador responsable a la inyección epidural.
Los perros fueron asignados aleatoriamente para recibir una inyección epidural LS o SC, y se utilizó la aleatorización de dos bloques de acuerdo con la técnica quirúrgica.2. La hernia perineal se corrigió mediante la técnica de elevación del músculo obturador interno (MOEI) (15) o la técnica de injerto autólogo de fascia lata (FLG) (16). En el caso de una hernia perineal bilateral, solo se operó un lado y el lado contralateral se corrigió 2-4 semanas después con la misma técnica quirúrgica. Los perros que se sometieron a dos operaciones fueron anestesiados con ambas técnicas epidurales. Cada perro fue castrado con la técnica prescrotal durante la primera sesión quirúrgica.
En la mañana de la cirugía, se realizó un examen clínico y se obtuvieron mediciones basales de sensibilidad táctil y geometría de presión de los mismos dos puntos en el área perineal, es decir, aproximadamente a 3 cm del borde dorsal y ventral de la línea de incisión estimada. Para la sensibilidad táctil, filamentos von Frey (Aesthesiometer II, Somedic SenseLab, Hörby, Suecia) que van desde 0,0064 a 24 g de fuerza nominal (correspondiente 3,906–93,023 g/mm2) se utilizaron. Después de la prueba de filamentos de von Frey, los umbrales de dolor por presión se midieron con un algotómetro de presión mecánica (FDN 100–Algometer, Wagner Instruments, EE. UU.) con un área de punta roma de 1 cm.2. El algometro se calibraba regularmente según el fabricante. La presión se incrementó a una velocidad de aproximadamente 2 N/s desde 10 N (límite inferior de detección) hasta que se obtuvo una respuesta conductual del animal o la fuerza aplicada alcanzó 30 N (corte). Se atribuyó un umbral de 8 N cuando el perro mostró una respuesta conductual al contacto con la sonda.
Los perros fueron premedicados con IM 0,02 mg kg−1 acepromazina (Plegicil 10 mg/ml, Bela-Pharm GmbH, Alemania) y 0,3 mg kg−1 butorfanol (Butordol, 10 mg ml−1, Intervet Internarional B.V., Países Bajos). La anestesia fue inducida 30 min después con propofol IV (Propovet Multidosis 10 mg mL−1, Zoetis Animal Health, Copenhague, Dinamarca) a una dosis de 2-4 mg kg−1 para permitir la intubación traqueal. La anestesia se mantuvo con sevoflurano en oxígeno, apuntando a un reflejo palpebral ausente, con los ojos rotados y el tono de la mandíbula suelto. La frecuencia cardíaca (FC) y el ritmo, la presión arterial no invasiva, la saturación de oxígeno de la hemoglobina, así como la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria (RR), el dióxido de carbono al final de la espiración y la termometría ófaga fueron monitoreados en cada perro. Se proporcionó calentamiento activo de aire forzado durante todo el procedimiento, con el objetivo de mantener una temperatura central superior a 36 ° C.
Antes de la inyección epidural, el cabello se cortó para permitir ambas técnicas epidurales. Después de posicionar a los perros en decúbito esternal, ropivacaína 1% (0,2 mL kg−1) se administró en el espacio epidural LS o SC bajo guía por imágenes utilizando un escáner helicoidal de tomografía computarizada (TC) multidetector de 64 cortes (Lightspeed VCT, GE Healthcare, Madison, WI, EUA). El posicionamiento correcto de la aguja epidural (Spinocan, 22G, B. Braun Medical Industries, Alemania) entre las vértebras se verificó con TC, y la penetración del espacio epidural se verificó con el método de caída colgante y pérdida de resistencia (5). Después de la inyección, el área recortada se cubrió con cinta adhesiva para garantizar el cegamiento de la técnica epidural.
Durante la cirugía, se fijó una concentración fija de sevoflurano al final de la espiración del 2,3%. La analgesia epidural se definió como exitosa cuando no se necesitó analgesia de rescate intraoperatoria y como parcialmente exitosa si se requirió un máximo de dos bolos de fentanilo. Fentanilo intraoperatorio (Fentanilo Hameln, 50 μg ml−1; Hameln Pharma Plus Gmbh, Alemania) a una dosis de 3 μg kg−1 Se administró IV si dos de los tres parámetros (FC, RR y presión arterial media [PAM]) aumentaron en más del 20% con respecto a los valores basales registrados antes de la incisión quirúrgica. El fracaso clínico se declaró si se requerían más de dos bolos de fentanilo por hora. En tales casos, se inició una infusión de velocidad constante de fentanilo a una velocidad de 3-10 μgkg−1 h−1 y continuó hasta el final del procedimiento.
La hipotensión se definió como una PAM de menos de 60 mmHg, y la bradicardia se definió como una FC de menos de 60 lpm. La hipotensión se trató de acuerdo con las recomendaciones clínicas (17), es decir, un bolo cristaloide, seguido de una infusión de dopamina de tasa constante a una velocidad de 2,5-10 μg kg−1 min−1. La bradicardia con hipotensión concomitante se corrigió con glicopirrolato 0,01 mg kg−1 IV. La depresión cardiovascular se registró si se iniciaron intervenciones para estabilizar la función cardiovascular.
Antes de la castración prescrotal, lidocaína (4 mg kg−1; Lidocaína, 20 mg ml−1; Orion Pharma, Finlandia) se inyectó por vía intratesticular. Cada perro recibió meloxicam 0,2 mg kg−1 IV (Metacam, 5 mg ml−1; Vetcare Ltd., Finlandia) al final del procedimiento. Se registró la duración del procedimiento y el tiempo entre la extubación y las primeras evaluaciones.
La puntuación de la Glasgow Composite Pain Scale short form (GCPS) (18) y el bloqueo motor de las extremidades pélvicas según la puntuación de Tarlov [(19); Expediente complementario 1] se evaluaron a las cuatro, seis, ocho y 24 h después de la inyección epidural. Metadona (0,2 mg kg−1 IV; Insistor 10 mg ml−1; Richter Pharma, Austria) se administró si la puntuación GCPS era ≥6/24, o ≥ 5/20 en perros no ambulatorios. Además, la sensibilidad del filamento de von Frey y los umbrales de dolor por presión se midieron en los mismos puntos de tiempo después de la inyección epidural. Todas las evaluaciones del dolor y las mediciones del umbral de sensibilidad fueron realizadas por el mismo investigador experimentado (KS), que estaba cegado a la técnica epidural.
Los perros se mantuvieron en el hospital durante la noche, y la atención estándar con evaluaciones regulares del dolor se llevó a cabo cada 4 h por un estudiante de último año o una enfermera. La metadona se administró como se describió anteriormente, pero estas evaluaciones no se incluyeron en los análisis estadísticos.
2.1. Análisis estadísticos
Para los análisis estadísticos se utilizaron la FC intraoperatoria y la PAM registradas antes y 30 min después de las inyecciones epidurales, así como antes y a los 30, 60 y 90 min después de la incisión quirúrgica por herniorrafia. Además, la necesidad de fentanilo intraoperatorio o metadona postoperatoria, o la depresión cardiovascular y el inicio del tratamiento antes de la inyección epidural, se registraron como sí o no. En el caso del fracaso clínico, los registros postoperatorios para estos perros se omitieron de los análisis estadísticos. Si la metadona se administró como analgesia de rescate postoperatoria, se excluyeron del análisis las siguientes grabaciones de GCPS-SF, algometro y von Frey. En cuanto a las mediciones de von Frey y la algometría de presión, se utilizaron los registros más sensibles del lado operado en un punto de tiempo predeterminado para los análisis estadísticos y se compararon entre las técnicas epidurales. Antes de los análisis estadísticos, los filamentos de von Frey fueron codificados (Archivo Suplementario 2). Los datos fueron analizados con el software SPSS, versión 27 (IBM SPSS Statistics, IBM Corp., Armonk, NY, USA). La normalidad de la distribución de los datos se evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos cardiovasculares continuos medidos repetidamente se analizaron mediante un análisis de varianza de modelo mixto con ajuste post-hoc de Bonferroni en puntos de tiempo seleccionados. Los datos paramétricos medidos solo una vez se compararon mediante pruebas t de dos colas no pareadas. Las variables categóricas y las variables no distribuidas normalmente se compararon entre los grupos con la prueba U de Mann-Whitney. Para las variables categóricas registradas como sí/no, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Se afirmó la no inferioridad del SC a la LS si el límite inferior del intervalo de confianza (IC) del 95% para la diferencia en la tasa de éxito fue mayor que −10%. Esta prueba de no inferioridad sólo se realizó para la variable de resultado primario (tasa de éxito) si no se demostró superioridad entre los grupos; todas las demás variables se probaron para determinar la superioridad de LS versus SC. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (mínimo-máximo), según corresponda. Un nivel alfa por debajo de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
Los datos fueron recolectados entre junio de 2017 y diciembre de 2020.
Se realizaron un total de 56 reparaciones de hernia perineal con inyecciones epidurales en 38 perros machos (Figura 1). De estos perros, 18 (10 en el grupo LS y 8 en el grupo SC) fueron sometidos a una operación bilateral con un período de 22 ± 9 y 30 ± 16 días entre los procedimientos en los grupos LS y SC, respectivamente (p = 0,227). En total, el número de inyecciones epidurales de LS y SC fue de 30 y 26, respectivamente. Los pesos respectivos de los perros en los grupos LS y SC fueron 12,8 ± 6,6 kg y 14,1 ± 6,5 kg (p = 0,434). Las edades de los perros fueron de 8,0 ± 1,64 años en el grupo LS y de 8,0 ± 1,63 años en el grupo SC (p = 0,876).
Figura 1. Diagrama de consorte. Diagrama de flujo del estudio «Efficacy of lumbosacral and sacrococcygeal epidural ropivacaine in dogs under surgery for perineal hernia» (Eficacia de la ropivacaína epidural lumbosacra y sacrococcígea en perros sometidos a cirugía por hernia perineal) según CONsolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT).
Una hernia perineal fue reparada 33 veces con la técnica EIOM y 23 veces con la técnica FLG. En cuanto a las técnicas epidurales, la EIOM se utilizó 19 veces en el grupo LS y 14 veces en el grupo SC, mientras que la FLG se utilizó 11 veces en el grupo LS y 12 veces en el grupo SC. No hubo diferencias en las técnicas quirúrgicas entre las dos técnicas epidurales (p = 0,588). La duración total de la cirugía, incluida la castración prescrotal, fue de 114,5 ± 33,3 min en el grupo LS y de 135,0 ± 37,2 min en el grupo SC (p = 0,034); cuando se dividió por técnica quirúrgica, la duración del procedimiento fue de 111,5 ± 35,6 min para la técnica EIOM y 141,96 ± 29,8 min para la técnica FLG (p = 0,001). Se realizaron veintiséis reparaciones de hernia perineal en el lado izquierdo y 30 en el lado derecho.
En total, 24 perros en el grupo LS y 17 perros en el grupo SC no necesitaron fentanilo de rescate durante el procedimiento (p = 0,243), lo que resultó en tasas de éxito de 80 y 65% en los grupos LS y SC, respectivamente. El límite inferior del IC del 95% de la diferencia para la tasa de éxito (−8,2, 38%) fue mayor que el margen establecido para la no inferioridad (−10%), confirmando así la no inferioridad de la técnica SC versus la técnica de SL. El éxito parcial se logró en 4 perros en el grupo LS (13%) y en 8 perros en el grupo SC (31%; p = 0,190). El fracaso clínico se registró para dos perros en el grupo LS y para un perro en el grupo SC.
El tiempo transcurrido entre la extubación y las primeras evaluaciones de GCPS-SF, la puntuación de Tarlov, la sensibilidad táctil y la algometría fue de 1,4 ± 0,7 h en el grupo LS y de 1,3 ± 0,6 h en el grupo SC (p = 0,528). Además de los fracasos clínicos registrados, dos perros no participaron en las evaluaciones postoperatorias debido a que su temperamento no era apto para la hospitalización. En total, la metadona se administró después de la operación a 17 de 51 perros; de estos 17, 10 pertenecían al grupo LS (10 de 27; 37%) y 7 al grupo SC (7 de 24; 29%) (p = 0,767). En los 17 perros que recibieron metadona después de la operación, la mediana (mínimo-máximo) del tiempo de administración fue de 8 (6-24) y 7 (4-24) horas después de la inyección epidural en los grupos LS y SC, respectivamente (p = 0,449).
Los resultados de las evaluaciones del dolor postoperatorio y del bloqueo motor se presentan en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones GPCS-SF, algometría de presión, sensibilidad táctil o puntuación de Tarlov en ninguno de los puntos temporales. Además, el porcentaje de perros con una cierta puntuación de Tarlov se presenta en la Tabla 2.
Tabla 1. Los resultados de la forma corta Glasgow Composite Pain Scale (GCPS-SF), registros de alalgometro de presión, mediciones de sensibilidad táctil según reacciones categorizadas a los filamentos de von Frey y la puntuación de Tarlov que evalúa el bloqueo motor al inicio del estudio antes de la cirugía (BL) y a las 4, 6, 8 y 24 h después de inyecciones epidurales lumbosacras (LS, n = 27) o sacrococcígeas (SC, n = 24) con ropivacaína al 1% (0,2 mL kg−1) en perros sometidos a reparación de hernia perineal.
Los datos cardiovasculares de los puntos de tiempo seleccionados se presentan en las Figuras 2, 3. A los 30 min después de la inyección epidural, la PAM fue significativamente mayor en el grupo SC que en el grupo LS (p = 0,027). Además, la FC disminuyó significativamente en ambos grupos (p = 0,034) después de la inyección epidural, pero no se detectaron diferencias significativas entre los grupos (p = 0,364). El HR (p = 0,524) y la PAM (p = 0,795) registrados durante la cirugía de hernia perineal no difirieron significativamente de los valores basales registrados antes de la incisión. Además, no hubo diferencias significativas entre el grupo LS y el grupo SC en la CRI (p = 0,086) o la PAM (p = 0,09) a lo largo del tiempo durante el procedimiento de hernia perineal.
Figura 2. Frecuencia cardíaca (FC) en perros en los siguientes puntos temporales: antes (BLEpi); 30 min después de (T30Epi) inyecciones epidurales lumbosacras (LS, n = 30) o sacrococcígeas ( SC, n = 26) con ropivacaína al 1% (0,2 ml kg−1); balínea de base antes de la reparación de la hernia perineal (BLSurg) y 30 (T30Surg), 60 (T60Surg) y 90 (T90Surg) minutos desde la incisión. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. No se detectaron diferencias significativas (p < 0,05) entre el grupo de LS y SC.
Figura 3. Presión arterial media (PAM) en perros en los siguientes puntos temporales: antes (BLEpi); 30 min después de (T30Epi) inyecciones epidurales lumbosacras (LS, n = 30) o sacrococcígeas ( SC, n = 26) con ropivacaína al 1% (0,2 ml kg−1); basales antes de la reparación de la hernia perineal (BLSurg) y a los 30 (T30Surg), 60 (T60Surg) y 90 (T90Surg) minutos de la incisión. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. *Diferencia significativa entre los grupos LS y SC (p < 0,05).
Tabla 2. Los porcentajes (%) de perros con una cierta puntuación de Tarlov (0-4) que evaluaron el bloqueo motor a las 4, 6, 8 y 24 h después de inyecciones epidurales lumbosacras (LS, n = 27) o sacrococcígeas (SC, n = 24) con ropivacaína al 1% (0,2 ml kg)−1) en perros sometidos a reparación de hernia perineal.
En total, se registró depresión cardiovascular en 46 perros; En 28 de estos, la depresión cardiovascular y su tratamiento comenzaron antes de la inyección epidural. Dieciocho perros mostraron depresión cardiovascular después de la inyección epidural, y 10 de estos perros pertenecían al grupo LS y 8 al grupo SC (p = 1.000). Ninguno de los perros necesitó tratamiento adicional después de la cirugía.
4. Discusión
El principal hallazgo de este estudio clínico fue que la técnica epidural SC fue eficaz y no inferior a la técnica epidural LS cuando se comparó la tasa de éxito epidural en perros sometidos a cirugía de hernia perineal con o sin castración. Curiosamente, la tasa de éxito de la técnica SC fue incluso mayor de lo esperado (65% frente al 60% esperado). Además, solo el 37% de los perros en el grupo LS y el 29% de los perros en el grupo SC necesitaron opioides de rescate en el período postoperatorio, sin diferencias entre las técnicas epidurales. La depresión cardiovascular que requirió tratamiento se observó en varios perros antes de la inyección epidural (28). Los perros en los que la inyección epidural desencadenó depresión cardiovascular fueron menos (18), sin diferencias entre los grupos. Aunque no verificamos la propagación cefálica del anestésico en nuestro estudio, no se encontraron diferencias previas en cadáveres de galgos cuando el mismo volumen que se utilizó en nuestro estudio (0,2 mL kg−1) fue comparado (20). Se han descrito varios factores que influyen en la propagación cefálica de un anestésico epidural en perros vivos, como el tamaño y el peso del perro, así como la longitud del canal espinal, el tamaño de los agujeros intervertebrales, la cantidad de grasa en el espacio epidural y la dirección de la aguja (21-23). Para limitar los factores de confusión, incluimos perros que no pesaban más de 25 kg, y siempre dirigíamos el bisel de la aguja cranealmente; Sin embargo, no todos los factores que influyeron en la propagación fueron controlables, lo que refleja la variedad biológica de las especies caninas.
En nuestro estudio, no pretendimos demostrar la eficacia analgésica de la anestesia epidural para la reparación de la hernia perineal per se y, por lo tanto, no se incluyó un grupo que no recibió una inyección epidural. Algunas personas necesitaron un solo bolo de fentanilo durante el procedimiento quirúrgico. El resultado no es completamente sorprendente, ya que 1 mg kg−1 La ropivacaína, cuando se inyecta como único analgésico en el espacio epidural, se ha informado previamente que es insuficiente para evitar la nocicepción intraoperatoria en perros (6). Las razones de esto podrían incluir una distribución desigual de la ropivacaína sobre los nervios paravertebrales, raíces distales en el espacio subaracnoideo y una médula espinal que es responsable de mediar el efecto analgésico de la anestesia epidural (11).
Duración del bloqueo sensorial y motor después de 0,22 mL kg−1 de 0,75% de ropivacaína administrada por vía epidural se informó que duró 133 ± 32 min (24). En nuestro estudio, se aplicó un régimen analgésico multimodal por razones éticas, incluyendo, además de ropivacaína epidural, lidocaína intratesticular intraoperatoria de rutina y una dosis única de meloxicam postoperatorio tanto en el grupo LS como en el grupo SC. Sin embargo, la lidocaína intratesticular para la castración prescrotal podría ser redundante en caso de éxito clínico de la epidural, ya que la extensión anatómica del bloqueo debe desensibilizar los nervios del plexo testicular, cuyas fibras aferentes viscerales derivan de los ganglios lumbares cuarto, quinto y sexto (25). Cuando se administra como parte de la anestesia equilibrada, la ropivacaína epidural resultó en un efecto analgésico postoperatorio más prolongado que el informado anteriormente (26). Se ha informado que la duración del bloqueo epidural tiene una relación lineal con la concentración y la dosis de bupivacaína (27). Lo mismo podría aplicarse a la ropivacaína y, en general, a los anestésicos locales. De hecho, Campoy et al. (28), sugirieron que una vez que los nervios están bloqueados, una mayor concentración de anestésico local sirve para aumentar la intensidad y la duración del efecto.
Curiosamente, hubo individuos en ambos grupos que no necesitaron analgesia de rescate durante la fase postoperatoria, según la evaluación repetida con GCPS. Por lo tanto, el uso de cualquiera de estas técnicas epidurales durante la reparación de la hernia perineal en combinación con un analgésico no esteroideo postoperatorio debe considerarse una opción para un protocolo de analgesia ahorradora de opioides. Además, los resultados de nuestro estudio resaltan la importancia de adaptar el manejo del dolor basado en evaluaciones del dolor. Este hallazgo está en línea con los resultados del estudio de Bini et al. (29), quienes demostraron que el consumo de analgésicos opioides de rescate postoperatorios en perros disminuyó cuando los analgésicos se administraron de acuerdo con evaluaciones repetidas del dolor en lugar de intervalos fijos.
La combinación del GPCS-SF con el algodómetro de presión y la evaluación de la sensibilidad táctil respalda nuestros hallazgos con respecto a los efectos analgésicos prolongados durante la fase postoperatoria en esta población de perros. Aunque estos perros tenían una patología existente y, por lo tanto, no podían considerarse ingenuos al dolor antes de la cirugía, no se detectaron signos de alodinia en la región periincisional después de la aplicación de ninguna de las técnicas epidurales.
Experimentamos algunos bloqueos motores a corto plazo en ambos grupos y no pudimos detectar la superioridad de la técnica SC en este mediante el uso de la puntuación de Tarlov. Sin embargo, cabe señalar que, independientemente de la técnica epidural, cada perro incluido en el estudio pudo caminar sin ayuda dentro de las 8 h posteriores a la inyección epidural, lo que subraya el hecho de que el bloqueo motor inducido por la ropivacaína, cuando se usó a esta dosis y esta concentración, no fue duradero. Bien podría ser que el uso de un menor volumen de inyección podría haber provocado una menor incidencia del bloqueo motor en ambos grupos (30). Sin embargo, la consiguiente reducción de la dosis de anestésico local podría haber correspondido también a una menor intensidad y duración del bloqueo sensorial. También debe tenerse en cuenta que la puntuación de Tarlov carece de una puntuación para la actividad locomotora normal (número 5) y, por lo tanto, no pudimos determinar si hubo una diferencia en la velocidad de retorno a la actividad locomotora normal entre los dos grupos. Curiosamente, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo, la mediana de puntuación en el grupo SC a las 4 h después de la inyección epidural ya era de 3, lo que indica que los perros fueron capaces de soportar su peso, mientras que en el grupo LS la puntuación mediana en el mismo punto de tiempo fue 0, lo que indica que no hay movimiento de las extremidades pélvicas. Las evaluaciones más frecuentes o la combinación con otros métodos para evaluar el bloqueo motor podrían haber sido útiles para detectar diferencias menores entre los grupos. En ambos grupos, una vez capaces de caminar, todos los perros también fueron capaces de orinar. Sin embargo, en nuestro estudio no registramos específicamente el tiempo hasta la primera micción, por lo tanto, cualquier comparación adicional sería inapropiada.
Due to the clinical nature of the study, the duration of surgical procedures was not standardized and the surgical technique was not taken into account in the randomization. Indeed, FLG was used more often in group SC than in group LS, causing longer procedure times in group SC, although this difference was, in our opinion, not clinically relevant. The duration of the procedure and, therefore, the perpetuation of a nociceptive stimulus was longer in group SC, and this could be considered a finding that supports the non-inferiority of the SC versus LS technique. In addition, this result can be transposed to other clinical scenarios where the duration of the procedure is not fixed.
Se ha informado que el uso de agentes anestésicos locales administrados por vía epidural para la analgesia en perros sedados causa menos depresión cardiovascular en comparación con la anestesia general (30). Por otro lado, también se ha informado que la bupivacaína epidural disminuye la presión arterial media en perros anestesiados (31, 32). En nuestro estudio, la depresión cardiovascular, de acuerdo con los criterios definidos, se detectó en varios individuos durante la anestesia general, pero ocurrió principalmente antes de la inyección epidural. La gravedad de la depresión cardiovascular parece, según algunos informes recientes, estar influenciada por el volumen y la concentración del anestésico local. De hecho, cuando se inyectó ropivacaína en el espacio epidural torácico, la PAM disminuyó significativamente en humanos solo a una dosis de ropivacaína al 0,75%, pero no con ropivacaína al 0,375% o 0,2% (33). En perros sometidos a una cesárea, el uso de analgesia epidural lumbosacra (ropivacaína, bupivacaína o lidocaína) a un volumen máximo de 0,3 mL kg−1 no exacerbó la hipotensión (34). En nuestro estudio, la PAM difirió entre el grupo SC y LS a los 30 min después de la inyección, pero dado que la PAM estaba por encima del umbral establecido para el tratamiento en ambos grupos, esta información podría no ser clínicamente relevante. Además, no verificamos la diseminación del analgésico, ni el tipo de decúbito fue una variable controlada en este punto temporal, por lo que este resultado debe interpretarse con cautela. Además, considerando las limitaciones de la técnica oscilométrica, el hallazgo debe confirmarse con una técnica invasiva de presión arterial.
El espacio intervertebral correcto se verificó con imágenes diagnósticas. La inserción de la aguja en el espacio epidural fue guiada con la gota colgante y la técnica de pérdida y falta de resistencia (35). Sin embargo, la prueba real de que la punta de la aguja está en el espacio epidural habría requerido epidurografía con una inyección de un medio de contraste. Como se trataba de un ensayo clínico, este enfoque no se implementó para evitar posibles efectos adversos.
5. Conclusión
Ambas técnicas epidurales fueron opciones valiosas en el contexto de la anestesia balanceada multimodal para la cirugía perineal en perros. Ninguna técnica epidural se acompañó de complicaciones clínicamente significativas.
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos brutos que apoyan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.
Declaración ética
Los estudios en animales fueron aprobados por la Junta de Experimentación Animal de Finlandia. Los estudios se realizaron de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.
Contribuciones del autor
KS: diseño del estudio, recogida de datos, análisis e interpretación de los datos, y redacción del borrador original del manuscrito. TÅ, JL, IK-K y SM: diseño del estudio y recolección de datos. DS: diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de datos. Todos los autores contribuyeron a la revisión y edición del manuscrito.
Reconocimientos
El Hospital Veterinario Universitario de la Universidad de Helsinki es reconocido calurosamente por su ambiente amable y de apoyo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.
Nota del editor
Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, o las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o reclamo que pueda ser hecho por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.
Material complementario
El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2023.1163025/full#supplementary-material
Notas
1. ^http://powerandsamplesize.com/Calculators/Compare-2-Proportions/2-Sample-Non-Inferiority-or-Superiority
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Palabras clave: analgesia, perro, epidural, lumbosacra, sacrococcígea
Cita: Salla K, Åhlberg T, Lepajoe J, Kallio-Kujala I, Mölsä S y Casoni D (2023) Eficacia de la ropivacaína epidural lumbosacra y sacrococcígea en perros sometidos a cirugía por hernia perineal. Frente. Vet. Sci. 10:1163025. doi: 10.3389/fvets.2023.1163025
Editado por:
Klaus Hopster, Universidad de Pensilvania, Estados Unidos
Revisado por:
Paolo Franci, Universidad de Turín, Italia
Cosmin Pestean, Universidad de Ciencias Agrícolas y Medicina Veterinaria de Cluj-Napoca, Rumania
Derechos de autor © 2023 Kati, Tuuli, Jaan, Ira, Sari y Daniela. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons (CC BY).
*Correspondencia: Kati Salla, kati.salla@helsinki.fi
†Dirección actual: Daniela Casoni, Centro de Cirugía Experimental, Centro de Animales Experimentales, Facultad de Medicina, Universidad de Berna, Berna, Suiza
Renuncia: Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, o las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo o reclamo que pueda ser hecho por su fabricante no está garantizado ni respaldado por el editor.
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