Eliminar el estrés de la medición de la presión arterial

Se reconoce ampliamente que la medición de la presión arterial (PA) es algo que todos deberíamos realizar en gatos mayores (generalmente mayores de nueve años) como parte de un control de salud de rutina, sin embargo, un estudio de Conroy et al sugirió solo aproximadamente 4.5% A los gatos mayores de nueve años, de una selección de prácticas en el Reino Unido, se les midió la presión arterial sistólica (PAS) en la presentación a su veterinario1.

Esto plantea preguntas acerca de cuáles son las barreras que impiden que la medición de PAS se realice en la práctica y cómo podríamos tratar de superarlas para garantizar que la hipertensión sistémica sea reconocida y tratada adecuadamente. Una preocupación importante relacionada con la medición de la presión arterial puede ser el riesgo de que el estrés y la activación del sistema nervioso simpático en el entorno clínico provoque un aumento de la presión arterial, también conocida como hipertensión de “bata blanca” o lo que recientemente se ha denominado hipertensión situacional. Esto puede dar la percepción de que las mediciones de PA no son confiables y que puede ser difícil obtener resultados precisos.

Sin embargo, la implementación de una serie de pasos clave puede optimizar la medición de la presión arterial y el diagnóstico de hipertensión para ayudar a evitar la hipertensión situacional. Estos pasos clave incluyen:

  • Elegir una máquina de presión arterial que proporcione lecturas precisas, repetibles y confiables.
  • identificación de la población de gatos “en riesgo” para hipertensión sistémica y, por lo tanto, medición de la PA
  • creando el entorno adecuado para la medición de la PA, incluida la aclimatación en la clínica
  • tener confianza en las lecturas que toma y reconocer lo que constituye hipertensión
  • comprobar el daño a órganos diana (TOD) para respaldar el diagnóstico de hipertensión
  • cuando no se encuentra TOD, repetir mediciones para documentar la persistencia

Elegir la máquina BP correcta

Para tener confianza en un diagnóstico de hipertensión, las máquinas utilizadas para medir la PA deben proporcionar resultados precisos, confiables y repetibles. Hay tres tipos principales de máquinas BP disponibles: oscilométrica estándar, oscilométrica de alta definición (HDO) y esfigmomanometría Doppler.

En 2007, el grupo de consenso de hipertensión arterial del Colegio Estadounidense de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) desarrolló un conjunto de pautas para la validación de dispositivos de medición de la PA para uso en gatos y perros2. Estos fueron similares en diseño a los que se usan actualmente en medicina humana, dando una guía clara sobre los requisitos de rendimiento3. Sin embargo, hasta la fecha, ningún dispositivo de medición de BP ha alcanzado estos criterios de validación para su uso en gatos conscientes y, por lo tanto, no existe una sola máquina de BP “preferida”.

Si bien esto plantea dudas sobre la precisión de los dispositivos de medición de la PA en medicina veterinaria, se han establecido asociaciones clínicas entre las mediciones de PAS obtenidas con estas máquinas y TOD, lo que nos da cierto nivel de confianza de que las máquinas de PA disponibles proporcionan datos clínicamente relevantes y útiles para nuestros pacientes4 .

Las máquinas más utilizadas en la práctica en la actualidad son el dispositivo Doppler y la máquina HDO, que ahora se prefiere a los dispositivos oscilométricos estándar para su uso en gatos5. Mientras que la máquina Doppler brinda la oportunidad de medir solo SBP, el dispositivo HDO proporcionará lecturas sistólicas, medias y diastólicas. Sin embargo, hasta la fecha en medicina felina, las asociaciones clínicas entre la hipertensión y la DOT solo se han identificado con PAS, de modo que la ventaja de tener lecturas medias y diastólicas aún no se ha determinado.

Es importante que el dispositivo HDO se use siempre con una evaluación simultánea de la forma de onda del pulso para indicar que se ha obtenido una lectura confiable6. La “mejor” máquina BP para usar es la que tiene disponible en su práctica y con la que tiene la mayor experiencia.

Identificar la población de gatos en riesgo

Seleccionar la población correcta de gatos para la detección de BP es importante. Al medir la PAS, es importante enfocarse en aquellos gatos que se considera que tienen un riesgo clínico de hipertensión.

La hipertensión se puede clasificar como idiopática, es decir, no se identifica una causa predisponente, o secundaria, donde una enfermedad subyacente o la administración de un medicamento en particular pueden predisponer al desarrollo de hipertensión. Las características de riesgo que deberían provocar la detección de la PA incluyen:

Años:
  • La mediana de edad al diagnóstico de hipertensión en los gatos es de aproximadamente 14 años. Por lo tanto, se recomienda medir la PAS en gatos mayores de nueve años como parte de un control de salud, ya que existe una mayor posibilidad de identificar la hipertensión en esta edad de gato5,7.
Tener una afección que puede estar asociada con la hipertensión:
  • Enfermedad renal crónica (ERC): aproximadamente el 30% de los gatos serán diagnosticados con hipertensión8.
  • Hipertiroidismo: aproximadamente el 10% de los gatos serán diagnosticados con hipertensión al momento del diagnóstico de hipertiroidismo y aproximadamente el 20% después del tratamiento9.
  • Hiperaldosteronismo: condición poco frecuente, pero aproximadamente el 50% de los gatos serán hipertensos.
Fármacos asociados con la hipertensión:

Medicamentos estimulantes de los eritrocitos, por ejemplo, darbepoetina (utilizada bajo la cascada), que se usa en gatos con ERC.

Gatos que presentan signos clínicos que podrían estar asociados con la hipertensión:
  • Ocular: por ejemplo, hifema, desprendimiento de retina, ceguera de aparición repentina, retinopatía / coroidopatía hipertensiva y hemorragia retiniana.
  • SNC: por ejemplo, cambios de comportamiento, convulsiones, ataxia, depresión, estupor y letargo.
  • Evidencia de enfermedad renal estructural o proteinuria.
  • Cambios cardiovasculares, por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda.

¿Existen desventajas potenciales para medir la PAS en gatos más jóvenes?

La medición de la PA en gatos más jóvenes se puede recomendar como una forma de “establecer una línea de base” o habituar a los gatos al proceso de medición de la PA. Las pautas de la Sociedad Internacional de Medicina Felina recomiendan la medición rutinaria de la PA para gatos mayores de siete años7.

Si se mide la PAS en gatos menores de nueve años de edad, suponiendo que estén sanos y no tengan ninguna de las condiciones que predisponen al desarrollo de hipertensión, es importante recordar que el riesgo de hipertensión es muy bajo. Cualquier lectura alta debe justificarse cuidadosamente antes de hacer un diagnóstico de hipertensión.

La posibilidad de hipertensión situacional debe considerarse con mucho cuidado y la terapia antihipertensiva solo debe iniciarse si se puede hacer un diagnóstico seguro de hipertensión sistémica persistente.

¿Qué es la aclimatación y por qué es importante?

Todos los gatos pueden ponerse ansiosos y estresados ​​durante las visitas al hospital. El riesgo de hipertensión situacional se puede reducir proporcionando un período de aclimatación.

Durante una consulta de rutina, esto puede incluir permitir que el gato salga de su canasta para explorar su entorno mientras obtiene un historial o revisa las notas clínicas con los clientes. Idealmente, se debe permitir un período de 5 a 10 minutos como aclimatación para ayudar a relajar al gato antes de comenzar la medición de la PA10,11.

Si esto es difícil de lograr en su práctica, considere el uso de clínicas dirigidas por enfermeras para gatos geriátricos, por lo que las mediciones de SBP ya podrían haberse realizado en una consulta previa antes de la cita con un veterinario. Puede ser tentador admitir gatos o llevarlos a un área de triaje para la medición de la PA. Sin embargo, tener al dueño presente mientras mide la PA ayuda a reducir el estrés y la ansiedad en la mayoría de los gatos.

Otros pasos para reducir el riesgo de hipertensión situacional son:

  • Posición del gato: permita que los gatos asuman su posición preferida (por ejemplo, sentado, esternal, de pie, acurrucado en su portador y sentado sobre la rodilla del dueño). Si el gato está relajado, es más probable que las lecturas sean confiables.
  • Ambiente tranquilo: asegúrese de que la habitación donde se mide el SBP esté lejos de ruidos molestos; por ejemplo, otros gatos y perros.
  • Utilice difusores de feromonas felinas en la habitación.
  • Permita que el dueño sostenga a su gato para medir el SBP.
  • Deseche la primera lectura y luego el promedio de cinco lecturas; sin embargo, es importante utilizar el juicio clínico. Algunos gatos se relajarán más a medida que continúes tomando lecturas y en esta situación es posible que necesites tomar más de cinco para obtener tus cinco lecturas consistentes que se encuentren a menos de 10 mmHg entre sí. Por el contrario, algunos gatos se vuelven más ansiosos durante la medición de la PA. Si sucede algo que asusta al gato durante la medición de la PA (por ejemplo, una puerta se cierra de golpe o el perro ladra) y el SBP aumenta dramáticamente, prepárese para considerar usar menos de cinco lecturas en esa ocasión para que se sienta feliz de que las lecturas sean representativas.

¿Qué nivel de PAS es demasiado alto?

Las pautas de consenso de hipertensión ACVIM publicadas en 2018 actualizaron las categorías para la PA y el diagnóstico de hipertensión (Tabla 1).

Cómo decidir que no es “bata blanca” o hipertensión situacional

Decidir si un gato tiene hipertensión situacional o genuina, y si comenzar el tratamiento, puede ser un desafío. Para tomar esta decisión, necesitamos usar no solo las mediciones de PAS, sino también la información clínica sobre el gato. Si un gato presenta evidencia de DOT hipertensiva en el ojo o encefalopatía hipertensiva, se puede hacer un diagnóstico de hipertensión sistémica mediante la medición de SBP en una sola ocasión.

Sin embargo, si el TOD obvio no está presente (es decir, en el examen de fondos), entonces la situación es un poco más compleja. Aquí es donde repetir las mediciones de PAS y documentar la persistencia de la hipertensión, junto con una comprensión de los “riesgos” individuales de los gatos para la hipertensión, se vuelven importantes junto con una impresión clínica de la tolerancia del gato al proceso de medición de PAS:

  • Si se considera que el gato tiene un mayor riesgo, es decir, es mayor de nueve años y tiene un diagnóstico de una afección que puede asociarse con hipertensión, una PAS de más de 160 mmHg en al menos dos ocasiones es suficiente para hacer un diagnóstico de hipertensión y comenzar la terapia antihipertensiva.
  • Si el gato es mayor de nueve años de edad, pero no tiene ninguna condición predisponente, revise la DOT, es decir, el examen fúndico, y lo ideal es repetir la medición de PAS en un mínimo de tres ocasiones documentando hipertensión persistente (PAS mayor 160 mmHg) antes de considerar la terapia antihipertensiva. Esto es para tratar de prevenir un “diagnóstico erróneo” de hipertensión y medicación a largo plazo cuando, de hecho, el gato tiene evidencia de hipertensión situacional.

Si el gato es menor de nueve años y no tiene afecciones que puedan predisponer a la hipertensión sistémica, considere siempre que la razón más probable para que una PAS de más de 160 mmHg sea la hipertensión situacional.

El registro estandarizado de la técnica de medición de SBP y las mediciones se vuelven muy importantes cuando se requieren mediciones en serie para tratar de identificar un diagnóstico de hipertensión. Esto ayuda a garantizar que las condiciones de medición se puedan replicar y que las mediciones sean lo más comparables posible. Los paneles 1 y 2 detallan ejemplos de casos.

Panel 1. Ejemplo de caso – Bella

VT50.05-Jepson-Figure-1Bella es una gata doméstica de pelo corto castrada de 9 años. Ella se ha presentado para un chequeo de salud de rutina y su vacuna, y no se plantean problemas de salud.

Cuando la ves, ella ha pasado 30 minutos en la sala de espera con otros perros y gatos porque desafortunadamente tu última cita llegó tarde. Realiza un examen físico completo, que no tiene nada de especial. Le ofrece a la clienta una evaluación de la presión arterial, que ella acepta.

Usas la técnica Doppler. Comienza midiendo la circunferencia de la pierna, que es de 6.5 cm en el antebraquio, y elige el manguito de 2.5 cm. Obtiene las siguientes lecturas de presión arterial sistólica (PAS): 182, 180, 174, 170 y 178.

Bella está sentada para estas mediciones y está bastante nerviosa por todas partes. Como parte de la revisión de salud geriátrica de rutina, realiza un panel renal y un análisis de orina interno, que no son notables.

Interpretación del caso

El promedio de SBP calculado para Bella a partir de esta consulta es de 177 mmHg, lo que la ubicaría en la categoría de hipertensión.

Aunque Bella está en una edad en la que el aumento de la presión arterial (PA) podría ser una preocupación, no tiene ninguna de las condiciones que asociamos con la hipertensión.

Sin embargo, existe preocupación sobre la hipertensión situacional; ha tenido una espera estresante, se realizó un examen físico de inmediato, no se le dio aclimatación y parecía agitada durante la medición de la PA.

¿Cuál sería el siguiente paso?

En esta situación, podríamos sugerir realizar una oftalmoscopia indirecta para evaluar el daño del órgano diana ocular. Esto sería rápido y fácil de realizar. Asumiendo que el examen de fondo es normal, la posibilidad de que Bella tenga hipertensión verdadera es muy baja, ya que de lo contrario es clínicamente saludable.

La repetición de la medición de PAS podría ofrecerse en una o dos semanas, con el objetivo de tratar de verla de inmediato, permitiendo un período de aclimatación adecuado y, con suerte, documentando la normotensión. El tratamiento antihipertensivo no estaría indicado para Bella en este momento.

Panel 2. Ejemplo de caso – Fuzzy

Fuzzy es un gato doméstico de pelo corto castrado de 13 años. Se presenta con pérdida de peso y polifagia.

VT50.05-Jepson-Figure-2 En el examen físico, tiene los hallazgos clásicos para un gato con hipertiroidismo: taquicardia, un soplo paraesternal de grado 2/6 y un bocio palpable en el lado derecho, además de estar en mal estado corporal (3) / 9). El día en que se examina por primera vez a Fuzzy, se le revisa la presión arterial sistólica (PAS). Le das tiempo para mirar alrededor de la sala de consulta y él está ansioso por explorar; de hecho, está bastante agitado, gritando para llamar la atención, buscando comida y cuando el dueño lo levanta, está inquieto sobre la mesa.

Usted mide su antebrachium y selecciona un tamaño de manguito apropiado que es del 30% al 40% de la circunferencia. Sus mediciones de SBP con el dispositivo de oscilometría de alta definición son 168, 160, 166, 170 y 166, dando un promedio de 166 mmHg. Los diagnósticos de rutina indican que él es, de hecho, hipertiroideo y sus dueños están ansiosos por buscar terapia médica. La bioquímica basal revela una actividad de alanina transferasa levemente aumentada, pero los parámetros renales no son notables y la gravedad específica de la orina es 1.032.

Interpretación del caso

Fuzzy ciertamente está en una edad en la que la hipertensión es una posibilidad y también tiene un diagnóstico de hipertiroidismo, que puede estar asociado con la hipertensión. No existe evidencia de enfermedad renal en este momento, aunque su función renal se verá afectada por el hipertiroidismo y la verdadera función renal solo se puede evaluar cuando ha regresado a un estado eutiroideo. Las mediciones de SBP de Fuzzy lo colocarían en la categoría de hipertensión y, junto con su edad e hipertiroidismo, esto ciertamente debe ser una preocupación clínica, pero se requiere confirmación adicional.

¿Cuál sería el siguiente paso?

No existe evidencia abierta de daño a órganos diana (DOT) en el examen físico y, por lo tanto, en esta situación, un examen de fondo sería útil para buscar cualquier evidencia de retinopatía / coroidopatía hipertensiva. Si identificamos cambios en la retina, una PAS superior a 160 mmHg, junto con lesiones retinianas, significaría comenzar un tratamiento antihipertensivo con besilato de amlodipino (0,625 mg / gato una vez al día por vía oral) o telmisartán (2 mg / kg una vez al día por vía oral) estaría indicado. Sin embargo, si no ocurrieran cambios en la retina, se necesitaría más información para confirmar la hipertensión.

Debería tenerse en cuenta su comportamiento agitado durante la consulta y la medición de la PA, probablemente como resultado de su hipertiroidismo, ya que esto podría aumentar su probabilidad de tener hipertensión situacional, a pesar de que se le dio un período de aclimatación. Sin embargo, vale la pena recordar que algunos gatos desarrollan hipertensión después de que se inicia la medicación antitiroidea y se debe controlar para esto.

Idealmente, Fuzzy sería reexaminado después de una o dos semanas para volver a verificar su PAS. Si permaneció persistentemente mayor de 160 mmHg o si desarrolló TOD ocular hipertensiva, entonces debe iniciarse la terapia antihipertensiva. Si fue inferior a 140 mmHg, entonces podríamos estar contentos de continuar con el tratamiento del hipertiroidismo, monitoreando cuidadosamente la PAS durante el seguimiento. Si permanecía cerca del límite entre prehipertensivo (Tabla 1) e hipertensivo (es decir, 150 mm Hg a 160 mm Hg), entonces se indicaría un monitoreo cuidadoso continuo mientras se controlaba su enfermedad de la tiroides. Idealmente, su SBP se volvería a verificar después de una o dos semanas más, cuando también podría volver a evaluar la tiroxina total.

Referencias

  1. Conroy M et al (2018). Survival after diagnosis of hypertension in cats attending primary care practice in the United Kingdom, J Vet Intern Med 32(6):1,846-1,855.
  2. Brown S et al (2007). Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats, J Vet Intern Med 21(3): 542-558.
  3. Stergiou GS et al (2018). A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement, Hypertension 71(3): 368-374.
  4. Maggio F et al (2000). Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998), J Am Vet Med Assoc 217(5): 695-702.
  5. Acierno MJ et al (2018). ACVIM consensus statement: guidelines for the identification, evaluation and management of systemic hypertension in dogs and cats, J Vet Intern Med 32(6): 1,803-1,822.
  6. Martel E et al (2013). Comparison of high-definition oscillometry – a non-invasive technology for arterial blood pressure measurement – with a direct invasive method using radio-telemetry in awake healthy cats, J Feline Med Surg 15(12): 1,104-1,113.
  7. Taylor SS et al (2017). ISFM consensus guidelines on the diagnosis and management of hypertension in cats, J Feline Med Surg 19(3): 288-303.
  8. Syme HM et al (2002). Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation, J Am Vet Med Assoc 220(12): 1,799-1,804.
  9. Morrow LD et al (2009). Hypertension in hyperthyroid cats: prevalence, incidence and predictors of its development, Proc Am College Vet Intern Med Conf, https://bit.ly/2NLty48
  10. Belew AM et al (1999). Evaluation of white-coat effect in cats, J Vet Intern Med 13(2): 134-142.
  11. Sparkes AH et al (1999). Inter- and intraindividual variation in Doppler ultrasonic indirect blood pressure measurements in healthy cats, J Vet Intern Med 13(4): 314-318.

Autor

Rosanne Jepson BVSc, MVetMed, PhD, DipACVIM, PGCertVedEd, FHEA, MRCVS discusses what barriers can prevent this from being performed in practice and how to overcome them, while providing case examples.

Fuente, vettimes.co.uk