Hipotensión relacionada con la anestesia
Hipotensión relacionada con la anestesia
- Khursheed Mama, DVM, DACVAA, Universidad Estatal de Colorado
La hipotensión se observa comúnmente en pacientes bajo anestesia general y puede tener consecuencias perjudiciales; por lo tanto, es fundamental controlar y controlar la presión arterial baja.
Importancia de medir la presión arterial durante la anestesia
La función cardiovascular normal es esencial para mantener un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. La administración de oxígeno se define por la relación entre el gasto cardíaco y el contenido de oxígeno, pero no se puede medir directamente. El gasto cardíaco no se mide normalmente en pacientes bajo anestesia, pero la medición de la presión arterial se puede utilizar para evaluar indirectamente el suministro de oxígeno y estimar la perfusión de órganos.
Siguiendo la ley de Ohm (ver Presión arterial media como aplicación de la ley de Ohm), que relaciona la presión con el flujo y la resistencia, hay muchas causas potenciales de presión arterial alterada. Es importante comprender la influencia de la enfermedad, los medicamentos anestésicos y no anestésicos, las medidas de apoyo, los procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones para controlar a los pacientes con hipotensión.
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA COMO APLICACIÓN DE LA LEY OHM
MAP = gasto cardíaco × resistencia vascular sistémica
Gasto cardíaco = frecuencia cardíaca y sincronía auriculoventricular × volumen de accidente cerebrovascular
El volumen de carrera está directamente relacionado con la precarga, la postcarga y la contractilidad.
Identificar Los Valores De Presión Arterial Demasiado Bajos
Los valores normales de presión arterial en pacientes no anestesiados oscilan entre 100 y 160 mm Hg para la presión arterial sistólica (PAS), de 60 a 100 mm Hg para la presión arterial diastólica (DAP) y de 80 a 120 mm Hg para la presión arterial media (MAP)1. Es probable que estos valores disminuyan en la parte inferior de estos rangos en pacientes tranquilos que están despiertos o no anestesiados o en pacientes acostumbrados a que se les mida la presión arterial. Los valores suelen disminuir en los pacientes bajo anestesia.
La hipotensión se considera la complicación más común en pacientes bajo anestesia general2. Los límites más bajos de SAP (80-90 mm Hg) y MAP (60-70 mm Hg) son importantes para mantener una perfusión adecuada de órganos en perros y gatos adultos sanos3,4. En pacientes con enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia renal) que resulta en hipertensión, la presión arterial debe mantenerse en rangos más altos durante la anestesia. Por el contrario, en cachorros y gatitos que mantienen una presión arterial normal más baja en los primeros meses de vida, se pueden tolerar valores más bajos durante la anestesia si otros parámetros cardiovasculares están en rangos normales.5
La presión puede no equipararse directamente con la perfusión, y ciertos medicamentos pueden causar vasoconstricción, lo que mejora la presión arterial; sin embargo, la perfusión puede seguir viéndose comprometida. Por lo tanto, se prefieren los intentos iniciales de mejorar el flujo (producción cardíaca) frente a la resistencia vascular, pero otros enfoques también pueden tener valor en otras circunstancias.
Opciones para controlar la presión arterial
Métodos indirectos
La palpación del pulso puede proporcionar información cualitativa sobre el volumen del accidente cerebrovascular (es decir, la diferencia entre SAP y DAP), pero no es fiable para estimar los valores de presión arterial.
Las técnicas oscilométricas y ultrasónicas (es decir, Doppler) miden la presión en el manguito (por lo tanto, indirecta) tras el inflado y la deflación del manguito. La tecnología oscilométrica proporciona valores para SAP, DAP y MAP; Doppler es útil para supervisar las tendencias en SAP. La precisión varía y está influenciada en parte por la ubicación del manguito, la forma de la extremidad, la rapidez de la deflación, el tamaño del manguito y la distancia del sitio de monitoreo por encima o por debajo del nivel del corazón. Las presiones registradas aumentan o disminuyen, respectivamente, a medida que el sitio de registro cae por debajo o aumenta por encima del nivel cardíaco debido al gradiente de presión hidrostática; 0,7 mm Hg deben restarse o añadirse al valor registrado por cada cm por debajo o por encima del corazón. El ancho del manguito debe ser de ≈40 % de la circunferencia de la extremidad. Los puños que son demasiado anchos o demasiado estrechos dan lecturas erróneamente bajas o altas, respectivamente.
La precisión también puede verse influenciada por las especies. Medir la presión arterial en gatos puede ser un desafío con cualquiera de las dos técnicas indirectas, ya que las técnicas oscilómetrométricas pueden no ser confiables, y el Doppler puede subestimar la SAP.6 La vasoconstricción y la bradicardia también pueden influir en las lecturas en los perros.7 Aunque la tecnología oscillométrica permite lecturas automatizadas, el Doppler requiere un inflado manual del manguito, pero proporciona una señal de pulso audible.
Métodos Directos
Tanto el manómetro aneroide como la galga extensométrica se consideran más precisos que la monitorización no invasiva. Estos métodos requieren la canulación de una arteria periférica y la conexión del catéter a un dispositivo de medición. La precisión depende del uso adecuado (por ejemplo, mantener el nivel externo de punto de referencia cero con la base del corazón). El manómetro aneroide mide MAP y es barato. Una galga extensométrica o transductor registra SAP, DAP y MAP y muestra los valores y una forma de onda en un monitor fisiológico. Se recomienda la monitorización directa de la presión arterial en pacientes con compromiso fisiológico para permitir una evaluación e intervención rápidas. El análisis de la forma de onda de presión también puede ayudar a determinar la causa (por ejemplo, la mala contractilidad) y las estrategias de tratamiento.
Control de la hipotensión periestésica
El manejo de la hipotensión perioperatoria está ampliamente cubierto en la literatura8-10. El tratamiento debe dirigirse a la causa, cuando se conozca. Si el volumen vascular se agota (por ejemplo, deshidratación, ayuno, pérdida de sangre), se indican líquidos intravenosos o coloides apropiados para aumentar la precarga; sin embargo, se recomienda precaución en algunos pacientes (por ejemplo, aquellos con anemia o propensión a la insuficiencia cardíaca debido a la sobrecarga de volumen vascular). El soporte de volumen vascular también está generalmente indicado para la vasodilatación inducida por medicamentos (por ejemplo, acepromazina, propofol) o toxinas. Sin embargo, algunas circunstancias pueden requerir el uso de medicamentos vasoconstrictores (por ejemplo, fenilefrina, norepinefrina).
La contractilidad miocárdica deprimida es común con el aumento de las dosis de anestésicos inhalados, algunos agentes anestésicos inyectables y ciertas afecciones cardíacas (por ejemplo, miocardiopatía dilatada). Si la contractilidad del miocardio está deprimida, se sugiere la administración de fármacos inotrópicos positivos (por ejemplo, dopamina, dobutamina) y la disminución de la dosis anestésica cuando sea posible.
Las medidas de apoyo a la anestesia (por ejemplo, ventilación a presión positiva) pueden provocar una disminución del retorno venoso. Las afecciones quirúrgicas (por ejemplo, distensión abdominal durante la laparoscopia) pueden tener una influencia similar. La cirugía también puede provocar la pérdida de sangre o la liberación de endotoxinas que deben controlarse adecuadamente.
Se deben tratar los cambios en el ritmo cardíaco que se sospeche que causan hipotensión. La frecuencia cardíaca es un determinante significativo del gasto cardíaco; por lo tanto, los pacientes con bradicardia inducida por medicamentos deben ser tratados con agentes de reversión (por ejemplo, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 [por ejemplo, después de la administración de dexmedetomidina]) o anticolinérgicos (por ejemplo, después de la administración de opioides). Las taquidisritmias deben tratarse de manera similar con la medicación adecuada (por ejemplo, lidocaína para la taquicardia ventricular). Las anomalías de la base ácida y los electrolitos ocasionalmente contribuyen a estas afecciones (por ejemplo, hiperpotasemia, que puede provocar bradicardia y arritmias) y requieren tratamiento (Tabla).
Se aboga por técnicas anestésicas equilibradas que emplean medicamentos ahorradores cardiovasculares para los pacientes en los que se prevé hipotensión debido a una enfermedad o a una intervención planificada. Aunque los opioides se usan con mayor frecuencia, las dosis bajas de otras drogas (por ejemplo, ketamina, lidocaína [solo para perros]) también pueden proporcionar efectos anestésicos inhalados y beneficios analgésicos.
DOSIS COMÚNMENTE UTILIZADAS PARA EL SOPORTE CARDIOVASCULAR DURANTE LA ANESTESIA
EJEMPLOS DE CASOS
Caso 1
Se presentó un Labrador retriever esterilizado de 6 años y 70 libras (32 kg) sano para la osteotomía de nivelación de la meseta tibial. El examen físico, el CSC, el perfil químico sérico y el análisis de orina eran normales.
El tratamiento incluyó premedicación (acepromazina, 0,01 mg/kg, combinado con hidromorfona, 0,1 mg/kg IM); inducción anestésica (propofol, 3 mg/kg IV para el efecto, y midazolam, 0,2 mg/kg IV); mantenimiento anestésico (isoflurano en el oxígeno; bloqueo del nervio femoral/ciático [0,5% de bupivacaína, 1 mg/kg]); monitoreo (electrocardiografía para monitorear la frecuencia y el ritmo cardíacos, medición de la presión arterial oscilométrica, capnografía, oximetría de pulso y uso de un termistor [es decir, sonda de temperatura esofágica]); y soporte (líquidos IV, 5 ml/kg/hora; dispositivo de calentamiento de aire forzado).
SAP, MAP y DAP fueron de 94 mm Hg, 68 mm Hg y 50 mm Hg, respectivamente, poco después de la inducción con un ajuste inicial de isoflurano del 2 %. La frecuencia cardíaca era de 86 lpm.
El MAP era bajo, pero no en el límite inferior. Se determinó que el paciente era más profundo de lo necesario, y el isoflurano se redujo al 1,5 %. No hubo ningún cambio significativo ≈5 minutos después, y MAP fue de 66 mm Hg.
Era necesario mover al paciente; por lo tanto, el ajuste del vaporizador no disminuyó aún más. Se inició un bolo fluido de hasta 10 ml/kg para compensar las propiedades vasodilatadoras de la acepromazina y el propofol, ya que pueden causar una disminución de la precarga. Este método se consideró apropiado porque el paciente estaba sano y tenía un volumen normal de células empaquetadas (PCV) y una proteína total.
SAP, MAP y DAP aumentaron a 100 mm Hg, 76 mm Hg y 61 mm Hg, respectivamente, después de que se administrara el bolo fluido. Se cortó al paciente, se realizó el bloqueo y se trasladó al quirófano. Mientras esperaba la cirugía, su presión arterial comenzó a bajar, pero debido a que MAP estaba en el rango de 64 a 68 mm Hg, se tomó la decisión de esperar y ver si la estimulación quirúrgica aumentaba la presión arterial. La frecuencia cardíaca oscilaba entre 58 y 62 lpm.
No se observó ningún cambio en la presión arterial o la frecuencia cardíaca a medida que se iniciaba la cirugía. La reevaluación se basó en la falta de respuesta a la estimulación quirúrgica. Se determinó que el bloqueo local era efectivo y debería permitir reducir el ajuste del vaporizador; el ajuste del isoflurano se redujo al 1,25%. Aún no se había administrado un anticolinérgico. Se administró atropina (0,02 mg/kg IM) porque la frecuencia cardíaca siguió disminuyendo. Después de ≈10 minutos, la frecuencia cardíaca aumentó de 80 a 84 lpm, y la MAP fue de 74 mm Hg. El resto del procedimiento no tuvo incidentes.
Caso 2
Se presentó un gato doméstico de pelo corto macho castrado de 9,3 libras (4,2 kg) de 12 años para su limpieza y evaluación dental. El CBC y el perfil químico sérico revelaron un BUN elevado (40 mg/dl; rango, 18-35 mg/dl) y creatinina (2,5 mg/dl; rango, 0,8-2,2 mg/dl), PCV bajo (28 %; rango, 32 %-47%), proteína total normal (7 g/dl; rango, 6,3-8 g/dl) y gravedad específica de la orina de 1,020. Los resultados fueron consistentes con la insuficiencia renal crónica diagnosticada previamente. SAP era de 155 a 175 mm Hg cuando el paciente estaba despierto.
Aunque los efectos de la gabapentina podrían prolongarse debido al compromiso renal en este paciente, se pidió al propietario que administrara 100 mg de PO antes de la visita, ya que la gabapentina había sido eficaz previamente para calmar al gato. En el examen físico, estaba callado y parecía ligeramente deshidratado; sin embargo, no se pudo colocar un catéter intravenoso para administrar líquidos antes de la premedicación.
Se administró premedicación con metadona (0,3 mg/kg IM) y alfaxalona (2 mg/kg de IM) para facilitar la colocación del catéter IV. Otros opioides (por ejemplo, hidromorfona) o combinaciones (por ejemplo, butorfanol y midazolam, si no se planean extracciones) pueden sustituirse en función de la disponibilidad de medicamentos. Una dosis baja de IM de ketamina puede ser sustituida por alfaxalona, pero existe la posibilidad de prolongar los efectos del medicamento en gatos con enfermedad renal. Se administró la inducción anestésica con alfaxalona adicional (2 mg/kg IV al efecto) después de administrar 3 ml/kg de líquidos intravenosos. La anestesia se mantuvo con isoflurano en oxígeno porque el isoflurano podría disminuir con bloqueos dentales planificados. También se proporcionó monitoreo (es decir, electrocardiografía para monitorear la frecuencia y el ritmo cardíaco, medición de la presión arterial Doppler, capnografía, oximetría de pulso, un termistor) y soporte (líquidos IV, 3 ml/kg/hora después del bolo inicial; un dispositivo de calentamiento de aire forzado; manitol, 0,1 g/kg
El valor Doppler (SAP) fue de 60 mm Hg durante la radiografía dental inicial, y la frecuencia cardíaca fue de 160 lpm. El Doppler podría subestimar los valores de SAP, pero este no siempre es el caso, y se prefiere que las lecturas Doppler se mantengan ≥80 mm Hg, preferiblemente de 90 a 100 mm Hg, en función de la función renal.
La dosis de isoflurano se redujo, pero la radiografía dental fue limitada debido a los signos (es decir, deglución, movimiento torácico de las extremidades) de aligeramiento del plano anestésico.
Aunque el líquido adicional era una preocupación basada en el PCV inicial (porque el gato estaba anémico, había riesgo de hemodilución), el paciente estaba ligeramente deshidratado en el momento de la presentación y se administró otro bolo IV de 3 ml/kg. Las lecturas Doppler aumentaron ligeramente, pero los valores se mantuvieron en los bajos y mediados de los 60. La dopamina (5 μg/kg/minuto IV) se administró a través de la bomba de jeringa y continuaron los líquidos de mantenimiento. También se administró metadona (0,1 mg/kg/hora CRI) para ayudar a reducir la dosis de isoflurano.
El paciente respondió favorablemente (Doppler SAP, 110-120 mm Hg) y se completó el procedimiento.
DAP = presión arterial diastólica, MAP = presión arterial media, PCV = volumen de células empaquetadas, SAP = presión arterial sistólica
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