Implicaciones anatómicas de la posición del paciente durante el acceso renal percutáneo con fines intervencionistas en el tracto urinario superior de perros y gatos
Implicaciones anatómicas de la posición del paciente durante el acceso renal percutáneo con fines intervencionistas en el tracto urinario superior de perros y gatos
Morcillo Martín, E.; Torralbo del Moral, D.; Sánchez Palacín, M.; Medina Bonilla, Y.
Instituto de Técnicas Avanzadas Sinergia (Madrid-Spain).
Introducción
El acceso renal percutáneo guiado por imagen representa una alternativa a cirugía convencional para el tratamiento de alteraciones del tracto urinario superior en perros y gatos, principalmente urolitiasis pero también procesos obstructivos. Conocer la anatomía renal, y sus relaciones con los órganos adyacentes es fundamental para minimizar la morbilidad del paciente y el daño iatrogénico a otros órganos. En medicina humana, existe amplia literatura científica que valora las implicaciones anatómicas de diferentes posicionamientos para este acceso. En veterinaria, sólo unos pocos trabajos describen el acceso percutáneo, empleando siempre el decúbito lateral. El objetivo de este estudio fue comparar diferentes parámetros anatómicos entre 4 posiciones, decúbito prono, supino, lateral y oblicuo; para determinar su potencial efecto en el acceso percutáneo al sistema colector superior en perros y gatos.
Material, método
Se incluyeron 14 perros y 6 gatos con prescripción de un TC de contraste por otras causas. Criterios de inclusión: animales con estado de salud general bueno, sin enfermedades crónicas ni alteraciones anatómicas relevantes en tórax y abdomen. Tras firmar el consentimiento del estudio y completar el estudio tomográfico prescrito, se llevaron a cabo 6 TC adicionales en cada animal, en las posiciones de prono, supino, lateral derecho, lateral izquierdo, oblicuo derecho y oblicuo izquierdo, durante la fase renal excretora tardía del contraste.
Parámetros determinados en ambos riñones, para cada una de las posiciones:
• Longitud Tracto de punción (LT): desde piel hasta límite posterior de la pelvis renal. Se determinó a tres niveles, reproduciendo el acceso a través del polo renal superior (borde posterior del extremo más proxi- mal de la pelvis renal), medio (borde posterior de la pelvis renal, coincidiendo con la salida del uréter) e inferior (borde posterior del extremo más distal de la pelvis renal). Para disminuir el impacto de la variabili- dad del tamaño de los animales, se calculó el ratio de la longitud, como el cociente de cada medida entre la longitud en decúbito prono.
• Proporción de longitud del parénquima / longitud total del tracto de punción (LP/LT). Se determinó en los tres niveles de acceso renal, descritos previamente.
• Ventana Acceso Renal (VAR): es el ángulo máximo que, partiendo desde el borde posterior de la pelvis renal, queda delimitado en el extremo craneal por el borde lateral del músculo paraespinoso o por otra estructura anatómica que limite el acceso; y en el extremo caudal por la víscera más próxima que interfieracon el acceso. Se determinó para los tres niveles de acceso renal descritos previamente.
• Estructuras anatómicas que delimitan craneal y caudalmente la VAR, en cada una de las determinaciones de la misma.
• Ángulo dorso-ventral del riñón, se forma entre el eje latero-medial del riñón a la altura de la desembocadura de la pelvis renal al uréter y el eje medio de laapófisis espinosa de la vértebra adyacente.
• Distancia dorso-ventral del riñón: distancia entre el borde anterior del cuerpo vertebral y el borde medial del riñón a nivel del hilio renal. Para evitar la interferencia del tamaño del paciente se ha calculado el ratio de cada distancia como el cociente entre la distancia en decúbito prono.
• Desviación del ángulo de punción en el polo medio, es la diferencia entre el ángulo dorso-ventral, que consigue una alineación perfecta con eje latero-medial del riñón y el ángulo de acceso renal que se puede conseguir.
• Porcentaje punciones intercostales en cada trayecto de punción calculado, es la proporción en que el trayecto de punción intercede con un espacio intercostal.
• Espacio intercostal en el que se inserta caudalmente la cúpula diafragmática.
Resultados
La LT fue menor en los decúbito lateral y oblicuo en comparación con el prono y supino, mostrando el decúbito oblicuo mayores diferencias estadísticamente significativas en los trayectos de punción propuestos (p-valor<0,05). La VAR fue significativamente mayor en decúbito oblicuo (p-valor<0,05). La posición renal mostró variabilidad entre las 4 posiciones, principalmente en gato. El acceso al polo superior y medio de ambos riñones necesitó punción intercostal en perro, sin diferencias entre los decúbitos. No hubo diferencias en las vísceras que delimitan la VAR.
Conclusiones
De las posiciones valoradas, el decúbito oblicuo ofrece longitud más corta del tracto de punción, con ángulo mayor en la ventana de acceso renal, desplazando las vísceras adyacentes; por eso puede ofrecer ventajas en el acceso renal percutáneo con fines intervencionistas en comparación al resto de posiciones. En perro, el acceso supracostal para la punción de los polos medio y superior muestra seguridad al no interferir vísceras adyacentes, por eso es un abordaje a tener en cuenta cuando el objetivo de la punción sea el acceso a uréter proximal o polo superior del riñón.
Bibliografía
- Assaf E, Chalhoub K, Lteif E, Aoun R, Ashou R, Jabbour M. A dynamic anatomical description of the parietal pleura setting safety limits for intercostal percutaneous access. J Endourol 2018; 32:919–922.
- Chow AK, Ogawa S, Siegel C, Sands KG, Vetter J, Desai A, et al. Evaluation of perirenal anatomic landmarks on comput- ed tomography to reduce the risk of thoracic complications during supracostal percutaneous nephrolithotomy. J Endou- rol 2020; InPress.
- Duty B, Waingankar N, Okhunov Z, Levi EB, Smith A, Okeke Z. Anatomical variation between the prone, supine, and supine oblique positions on computed tomography: Implications for percutaneous nephrolithotomy access. Urology 2012; 79:67-71.
- Petrovsky B, Berent AC, Weisse CW, Branter E, Bagley DH, Lamb KE. Endoscopic nephrolithotomy for the remov- al of complicated nephroliths in dogs and cats: 16 kidneys in 12 patients (2005-2017). J Am Vet Med Assoc. 2019 Aug 1;255(3):352-365.
- Ray AA, Chung DG, D’A. Honey RJ. Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: Anatomic considerations. J Endourol 2009;23:1607-1614.
Date de alta y recibe nuestro 👉🏼 Diario Digital AXÓN INFORMAVET ONE HEALTH
Date de alta y recibe nuestro 👉🏼 Boletín Digital de Foro Agro Ganadero
