Las 5 situaciones principales para el uso juicioso de AINE

  • Los AINE se utilizan habitualmente en medicina veterinaria para controlar el dolor y la inflamación e incluyen inhibidores de la COX (p. Ej., Carprofeno, deracoxib) y grapiprant, un antagonista más nuevo del receptor de prostaglandinas. Los AINE actúan reduciendo la producción o la acción de prostaglandinas proinflamatorias y, en general, se toleran bien, aunque los posibles efectos adversos pueden incluir alteraciones gastrointestinales, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad.

 

A continuación se presentan los 5 usos más comunes de los AINE por parte de los autores, junto con consideraciones importantes para la seguridad del paciente.

1.- Osteoartritis
Una aplicación común de los AINE es el tratamiento de la osteoartritis (OA). Debido a que la OA se caracteriza por brotes de dolor e inflamación tanto crónicos como agudos secundarios a patología articular, las propiedades analgésicas y antiinflamatorias de los AINE pueden ser útiles con la terapia intermitente o continua.1,2 Numerosos AINE (p. Ej., Carprofeno, meloxicam, firocoxib, deracoxib, grapiprant) están etiquetados para el tratamiento de la OA en perros; sin embargo, actualmente la FDA no ha aprobado ningún AINE para uso prolongado en gatos.

Aunque los AINE suelen ser bien tolerados en pacientes veterinarios, el uso sostenido para tratar la OA en pacientes de edad avanzada justifica una estrecha vigilancia de los posibles efectos adversos en el tracto gastrointestinal, los riñones y el hígado. Los efectos adversos gastrointestinales se han relacionado con una variedad de mecanismos (p. Ej., Irritación directa de la mucosa gastrointestinal, inhibición de la prostaglandina E2) y potencialmente incluyen ulceración, gastritis, enteritis y perforación.3 La expresión de COX en los riñones puede conducir a la producción de prostaglandinas , que ayudan a mantener la homeostasis renal al afectar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, entre otras funciones.4 Por lo tanto, el uso de AINE en perros puede exacerbar la enfermedad renal crónica subyacente o provocar una lesión renal aguda, insuficiencia renal reversible o necrosis papilar.5 -8

Los efectos adversos en el hígado son poco frecuentes y pueden atribuirse a reacciones idiosincrásicas.9 Se ha sugerido o documentado hepatopatía con el uso de AINE.10-15 La hepatotoxicidad idiosincrásica que ocurre con la administración de carprofeno típicamente implica necrosis hepática aguda y signos de toxicosis (p. Ej., Marcada aumento de la ALT sérica) generalmente ocurren alrededor de 2 a 4 semanas después del inicio del carprofeno.

En pacientes que reciben tratamiento con AINE a largo plazo, se deben realizar análisis de laboratorio de referencia (es decir, hematocrito del paciente, enzimas hepáticas, valores renales y análisis de orina) para ayudar a determinar si el paciente tiene disfunción renal o hepática subyacente. Además, se recomienda el monitoreo clínico continuo de los parámetros renales y hepáticos, y el dueño de la mascota debe monitorear la evidencia de intolerancia gastrointestinal (p. Ej., Inapetencia, vómitos, diarrea, melena) en el hogar. Los autores recomiendan que los análisis de sangre se vuelvan a controlar entre 2 y 4 semanas después del inicio del tratamiento con AINE, y luego cada 3 a 6 meses. En los pacientes que desarrollan efectos adversos mientras reciben un AINE, se debe suspender el fármaco y repetir los análisis de laboratorio (hemograma mínimo y perfil químico sérico) para evaluar la posible toxicidad del fármaco.

 

2.- Manejo del dolor posoperatorio
Los AINE se utilizan con frecuencia para proporcionar analgesia durante los procedimientos quirúrgicos (p. Ej., Ovariohisterectomía, reparación de fracturas, extirpación de masas), pero generalmente están contraindicados en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, ya que existen riesgos de ulceración y retraso en la cicatrización16-21 COX-1 y COX- La expresión de 2 aumenta en condiciones inflamatorias (por ejemplo, las inducidas durante la cirugía). Los AINE inhiben la expresión de COX-1 y COX-2, disminuyendo así la producción de mediadores inflamatorios (p. Ej., Prostaglandinas, tromboxanos) responsables de la sensibilización periférica y central a los estímulos de dolor3,22.

Una consideración primordial en pacientes con dolor posquirúrgico es el momento de la administración de AINE en el período perioperatorio. Se ha demostrado que los AINE proporcionan una mejor analgesia posquirúrgica cuando se administran antes de la cirugía en lugar de inmediatamente después de la cirugía.23-30 Sin embargo, los pacientes humanos y veterinarios han experimentado con frecuencia hipotensión mientras están bajo anestesia, y los riñones son altamente vulnerables a la agresión hipotensiva31. 1 y la expresión de COX-2 juegan un papel importante en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, particularmente durante la hipotensión, y la inhibición preoperatoria de la expresión de COX por los AINE puede contribuir a la disfunción renal posoperatoria32. Varios estudios que evalúan la función renal después de la administración de AINE y la anestesia no han encontrado evidencia de disfunción significativa; sin embargo, estos estudios incluyeron principalmente perros jóvenes y sanos, siendo el mayor de 89 meses de edad.24-26,33,34 En consecuencia, el uso preoperatorio de AINE puede ser razonable en pacientes sanos que no tienen enfermedad renal subyacente o mayor riesgo de eventos hipotensores; Se recomienda la monitorización de la presión arterial en pacientes bajo anestesia. Debido a que los pacientes con enfermedad renal existente pueden tener un mayor riesgo de LRA, no se deben usar AINE durante la anestesia en estos pacientes.

 

3.- Fiebre
Los AINE también se utilizan para proporcionar alivio clínico de la fiebre, ya que sus efectos antipiréticos están mediados por mecanismos termorreguladores centrales y periféricos. La acción antipirética primaria disminuye los niveles de prostaglandina E2 en el hipotálamo al inhibir la COX.35 La fiebre en los sitios de inflamación tisular se reduce mediante la supresión de citocinas pirogénicas, mayor liberación de antipiréticos y moléculas antiinflamatorias endógenas y disminución de la expresión de moléculas de adhesión para reducir las células endoteliales. interacciones con leucocitos.35 Esto puede permitir que los AINE reduzcan rápidamente la fiebre, controlando potencialmente las reacciones febriles potencialmente mortales y mejorando significativamente la comodidad del paciente.

Aunque los AINE son eficaces para reducir la fiebre, por lo general no tratan la causa subyacente. La resolución de una fiebre de grado bajo a moderado puede indicar que se está utilizando el tratamiento apropiado (p. Ej., Antimicrobianos para la infección del sistema, glucocorticoides para la poliartritis inmunomediada). Los pacientes con fiebre de origen desconocido que fueron remitidos para diagnósticos adicionales y recibieron AINE, glucocorticoides o antibióticos dentro de las 24 horas posteriores a la presentación tuvieron un tiempo significativamente más prolongado hasta el diagnóstico en comparación con los pacientes no tratados dentro de este período36. mecanismo en pacientes con sepsis o infecciones fúngicas. Se ha demostrado que una respuesta febril leve en humanos con fiebre pirógena secundaria a una infección mejora los resultados clínicos37. Por lo tanto, los AINE deben usarse con precaución en pacientes con fiebre de origen desconocido, especialmente en los casos en los que no se ha descartado o no se ha descartado una enfermedad infecciosa. Es probable que se presente una enfermedad inmunomediada y puede estar indicado el tratamiento con glucocorticoides.

 

4.- Terapia antineoplásica
Los AINE que se utilizan junto con la quimioterapia metronómica son importantes en el tratamiento de los pacientes con cáncer y se pueden utilizar como tratamiento de agente único para algunos tumores.38-40 Para la quimioterapia metronómica, los agentes quimioterapéuticos citotóxicos orales convencionales pueden administrarse en dosis relativamente bajas y de forma regular. intervalos (por ejemplo, cada 24 a 48 horas) durante un período sostenido. Los agentes de quimioterapia metronómica a menudo se administran con otros agentes (p. Ej., AINE, inhibidores de moléculas pequeñas) .38 La terapia tiene como objetivo alterar el microambiente tumoral, principalmente a través de mecanismos antiangiogénicos, en lugar de dirigirse directamente a las células tumorales. La inhibición de la COX-2 a través de los AINE puede disminuir la proliferación celular, reducir la producción de factores proangiogénicos (p. Ej., Factor de crecimiento endotelial vascular) y aumentar la tasa de apoptosis.41 Se ha explorado la quimioterapia metronómica adyuvante en una variedad de tipos de tumores (p. Ej., Hemangiosarcoma, sarcoma de tejidos blandos) y se puede incorporar de forma segura en los regímenes de tratamiento para pacientes con cáncer38.

Los carcinomas (p. Ej., Carcinoma urotelial, carcinoma mamario, adenocarcinoma nasal, adenocarcinoma del saco anal) expresan COX-2.42-45 Los AINE tienen actividad contra el carcinoma urotelial canino, con varios inhibidores de la COX diferentes (p. Ej., Piroxicam, deracoxib, firocoxib) informados. , 46 Los AINE pueden recomendarse como parte de la terapia estándar para los carcinomas debido a su potencial actividad antitumoral y su capacidad para proporcionar analgesia. Un estudio informó una mediana de supervivencia de 181 días en perros con carcinoma urotelial tratados con piroxicam solo en comparación con 291 días en perros tratados con piroxicam en combinación con mitoxantrona.46 Los AINE son más eficaces cuando se combinan con agentes de quimioterapia convencionales para el tratamiento del carcinoma urotelial. pero se puede usar solo cuando la quimioterapia convencional no es posible.

La eficacia de los AINE para la terapia antineoplásica debe sopesarse con los posibles efectos adversos. Los efectos adversos GI pueden limitar el uso de AINE, especialmente en pacientes que también están siendo tratados con agentes quimioterapéuticos convencionales o inhibidores de moléculas pequeñas que pueden causar efectos adversos GI de forma independiente. Los AINE no deben usarse al mismo tiempo que los glucocorticoides, que a menudo se usan en el tratamiento de neoplasias de células redondas (p. Ej., Linfoma, tumores de mastocitos). Se debe advertir a los propietarios de pacientes tratados con AINE como parte de la terapia antineoplásica que vigilen los signos de efectos adversos gastrointestinales. También se recomienda el trabajo de laboratorio de referencia y de seguimiento (como se describe para la OA; ver Osteoartritis).

 

5.- Lesión musculoesquelética
Los AINE también se utilizan con frecuencia en pacientes con lesiones musculoesqueléticas agudas. El dolor asociado con lesiones agudas persiste durante las fases inflamatoria y de curación y puede durar hasta 3 meses antes de ser considerado crónico.17 Durante la fase inflamatoria, la expresión de prostaglandinas puede aumentar hasta 80 veces, lo que hace que la inhibición de la COX sea un objetivo valioso para la intervención terapéutica. .47

Los pacientes con lesiones musculoesqueléticas agudas suelen recibir ciclos más cortos de tratamiento con AINE, lo que reduce el riesgo de posibles efectos adversos en los riñones, el tracto gastrointestinal y el hígado, en comparación con los pacientes que reciben un tratamiento sostenido con AINE. Sin embargo, se recomienda precaución en pacientes con enfermedad gastrointestinal preexistente y se debe realizar un cribado de disfunción renal o hepática antes de la administración de AINE, especialmente en pacientes de edad avanzada.

 

Conclusión
Los AINE son terapéuticos importantes debido a su capacidad para reducir la inflamación y proporcionar una analgesia eficaz. Con un control adecuado de los efectos adversos gastrointestinales, renales y hepáticos, los AINE se pueden usar de manera segura para tratar una variedad de afecciones en pacientes con animales pequeños.

 

Por Natalie Smith, DVM, Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University; Claire L. Fellman, DVM, PhD, DACVIM, DACVCP, Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University

 

Fuente Clinician’s Brief