Mielopatía cervical hemorrágica traumática en un perro
Caso clínico: Mielopatía cervical hemorrágica traumática en un perro
Koen M. Santifort1,2* 
Inés Carrera3 Simon Platt3- 1IVC Evidensia Small Animal Referral Hospital Arnhem, Neurología, Arnhem, Países Bajos
- 2IVC Evidensia Small Animal Referral Hospital Hart van Brabant, Neurología, Waalwijk, Países Bajos
- 3Vet Oracle Teleradiology, Norfolk, Reino Unido
Una hembra de bulldog francés de 1,5 años fue remitida para evaluación neurológica, pruebas de diagnóstico adicionales y tratamiento 24 h después de un accidente de tráfico. El tratamiento inicial de emergencia, las pruebas diagnósticas y la estabilización habían sido realizados por el veterinario remitente. El examen neurológico reveló tetraparesia espástica no ambulatoria grave y fue consistente con una mielopatía C1-5. Un estudio de resonancia magnética (RM) reveló una lesión intramedular ovoide irregular a alargada centrada sobre el cuerpo de C2. La lesión mostró marcada heterogeneidad de señal con una región hiperintensa central T2W y T2*, rodeada por un borde hipointenso en ambas secuencias. La lesión apareció heterogéneamente T1W hipointensa. La lesión era asimétrica (lado derecho), afectando tanto a la sustancia blanca como a la gris. El disco intervertebral C2-3 apareció moderadamente degenerado con un grado de Pfirrmann de 3. No se encontró evidencia de fractura vertebral o luxación en radiografías o resonancias magnéticas de la columna vertebral. Otras anomalías de los tejidos blandos en el área del plexo braquial derecho sugirieron lesión del plexo braquial y muscular. Se formó un diagnóstico de mielopatía hemorrágica traumática a nivel de C2 y lesión concurrente del plexo braquial. Se eligió el tratamiento conservador y consistió en fisioterapia, cuidado de la vejiga con catéter urinario permanente, metadona intravenosa repetida basada en la puntuación del dolor (0,2 mg/kg), meloxicam oral 0,1 mg/kg cada 24 h y gabapentina oral 10 mg/kg cada 8 h. El perro fue dado de alta después de 4 días, con un catéter urinario permanente y medicación oral como se describe. El catéter fue reemplazado dos veces por el veterinario remitente y finalmente retirado después de 10 días. A partir de entonces, se observó micción voluntaria. Durante los 2 meses posteriores al accidente de tráfico, se observó una lenta recuperación de la función motora. La recuperación de la extremidad torácica derecha progresó más lentamente que la extremidad izquierda, mostrando también algunos signos de neuronas motoras inferiores durante el seguimiento. Esto se consideró consistente con una lesión del plexo braquial derecho. El perro fue reportado ambulatorio con ataxia residual leve y monoparesia residual del miembro torácico derecho en el último seguimiento 3 meses después de la lesión. Este informe de caso destaca el diagnóstico basado en resonancia magnética de mielopatía hemorrágica traumática en un perro. En este caso, se logró un resultado justo a corto plazo con un tratamiento conservador.
Introducción
La mielopatía hemorrágica, también llamada hematomelia, en perros puede deberse a diversas etiologías. Estos incluyen traumatismos asociados con fracturas/luxación vertebral [p. ej., debido a accidentes de tránsito (ATR)], traumatismos asociados con anomalías congénitas de la región craneocervical (p. ej., malformación del proceso odontoides e inestabilidad atlantoaxial), traumatismo iatrogénico (p. ej., debido a punción de la médula espinal durante las punciones del líquido cefalorraquídeo), malformaciones vasculares (p. ej., malformación arteriovenosa), enfermedad del disco intervertebral (p. ej., extrusión del disco intervertebral), neoplasia (p. ej., hemangiosarcoma o linfoma metastásico), enfermedad inflamatoria (p. ej., arteritis meningitis sensible a esteroides) y diátesis hemorrágica (p. ej., relacionada con infecciones por Angiostrongylus vasorum) (1–9). Cuando no se identifican causas, los términos hematomelia primaria o mielopatía hemorrágica idiopática pueden ser aplicables (9, 10).
En la literatura médica humana, se pueden encontrar hemorragias en la médula espinal en casos de lesión de la médula espinal (LME) sin anomalías radiográficas (SCIWORA) (11-15). Esto se define como LME sin evidencia de fracturas vertebrales o dislocación basada en estudios radiográficos. Dado que esta es una entidad clínica bastante rara, gran parte de su fisiopatología exacta sigue siendo desconocida. Clínicamente, los pacientes humanos (a menudo niños) se presentan con diversos grados de disfunción neurológica (12-14). En una revisión sistemática, la LME «completa» definida como una falta de función motora y sensorial «por debajo» del nivel de la lesión en la médula espinal se informó en la presentación inicial en casi el 20% de los pacientes (12). Estudios recientes han proporcionado evidencia de mejores resultados después de una intervención quirúrgica temprana (15). No hay estudios de este tipo disponibles con respecto a los pacientes clínicos caninos.
En este informe de caso, describimos el diagnóstico basado en imágenes por resonancia magnética (RM) de mielopatía cervical hemorrágica traumática en un perro sin evidencia de fracturas vertebrales o luxación.
Descripción del caso
Una hembra de bulldog francés entero de 1,5 años fue remitida para evaluación neurológica, pruebas diagnósticas adicionales y tratamiento 24 horas después de un accidente de tráfico (ATR). El perro perseguía a un gato y chocó de frente con un vehículo en movimiento, golpeando el costado de ese vehículo. Los transeúntes informaron que el perro se desplomó de inmediato. El perro fue trasladado de urgencia a la clínica veterinaria más cercana. El perro se presentó allí en decúbito lateral con aumento del tono extensor de las cuatro extremidades. Se observó que las membranas mucosas eran ligeramente azuladas. No se registró ningún movimiento voluntario de las extremidades en ese momento, lo que es compatible con la tetraplejia espástica. Se observó que el perro mostraba una capacidad de respuesta reducida, y se registró una puntuación modificada de 9 en la escala de coma de Glasgow (MGCS) sin más detalles. Se realizó tratamiento inicial de urgencia, pruebas diagnósticas y estabilización. Esto incluyó un bolo intravenoso de 15 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9 %, seguido de una solución de Ringers de 20 ml/kg/h y un solo bolo intravenoso de 1 g/kg de manitol [basado en la preocupación por el aumento de la presión intracraneal (PIC)]. Para la analgesia se administraron varios bolos de metadona (0,2 mg/kg IV). La frecuencia cardíaca aumentó a 70-90 latidos/min durante la siguiente hora y el perro se volvió más receptivo, con una puntuación MGCS de 13, aumentando a 18 durante el resto del día en exámenes repetidos. La oximetría de pulso mostró consistentemente una SpO2 del 99 al 100%. Otras pruebas diagnósticas fueron hematología (sin anomalías significativas), bioquímica [hiperglucemia (11,72 mmol/L, rango de referencia 4,11-7,95)] y aumento del lactato sanguíneo (5,26 mmol/L, rango de referencia 0,50-2,50), ecografía de tórax y abdomen (posibles signos de contusión pulmonar derecha), radiografías laterolaterales de tórax (signos sugestivos de contusión pulmonar), columna vertebral cervical (Figura 1), y la columna vertebral toracolumbar, y mediciones no invasivas de la presión arterial (80-115 mmHg). La repetición de las pruebas de lactato en sangre mostró valores dentro del rango de referencia. Cuando el paciente se estabilizó al día siguiente, los propietarios optaron por una derivación para un examen neurológico adicional, pruebas diagnósticas y tratamiento.
Figura 1. Radiografía (decúbito laterolateral, lado derecho) de la columna vertebral cervical.
Durante el trayecto de 2 horas hasta el hospital de referencia, el perro se había vuelto hipertérmico (temperatura rectal de 40,5 grados centígrados) y fue estabilizado por el servicio de urgencias. El tratamiento en ese momento incluyó enfriamiento activo, suplementación de oxígeno a través de catéter nasal y flujo continuo. Después de lograr la normotermia, el examen neurológico reveló una tetraparesia espástica no ambulatoria severa, peor en las extremidades torácicas que en las pélvicas. Hubo algún movimiento voluntario de las extremidades, más en las extremidades pélvicas que en las torácicas. Los reflejos espinales estaban intactos en las extremidades pélvicas, pero disminuyeron en las extremidades torácicas de ambos lados. Estos hallazgos se consideraron consistentes con una mielopatía C1-5 (probablemente con afectación del cordón central). Después de la discusión con los propietarios, se realizó un estudio de resonancia magnética de la médula espinal cervical, incluyendo las regiones bilaterales del plexo braquial. Los estudios de imagen adicionales, incluida una resonancia magnética del cerebro y una tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral, el tórax y el abdomen, se rechazaron debido a restricciones financieras. Las secuencias de resonancia magnética incluyeron el plano sagital de eco de giro rápido (FSE) ponderado en T2 (T2W), el plano sagital de FSE en T1W, el plano sagital de recuperación de inversión de tau corta (STIR), el plano dorsal STIR, el eco de gradiente rápido 3D combinado con la técnica de excitación de agua (FFE3D combinado con WET), el plano transversal T2W FSE, el plano transversal T1W FSE, el plano transversal de eco de gradiente T2*W y el plano sagital posterior al contraste preparado para la magnetización T3W 1D.
El estudio de resonancia magnética reveló una lesión intramedular ovoide de irregular a alargada centrada en el cuerpo de C2 (Figura 2). La lesión mostró una marcada heterogeneidad de señales con una región central hiperintensa T2W y T2*, rodeada por un borde hipointenso en ambas secuencias. La lesión apareció heterogéneamente T1W hipointensa. La lesión era predominantemente del lado derecho y dorsolateral dentro de la médula espinal, afectando tanto a la sustancia blanca como a la gris. El disco intervertebral C2-3 apareció moderadamente degenerado con un grado de Pfirrmann de 3. No se encontraron evidencias de fractura vertebral o luxación en las radiografías de la columna vertebral ni en el estudio de resonancia magnética. Los hallazgos adicionales en el área del plexo braquial derecho fueron sugestivos de plexo braquial y lesión muscular. Se realizó el diagnóstico de mielopatía hemorrágica traumática a nivel de C2 y lesión concurrente del plexo braquial.
Figura 2. Imágenes de resonancia magnética de la médula espinal cervical y las estructuras circundantes. (A) Plano sagital T2W, (B) Plano sagital T1W, (C) Plano sagital STIR, (D) Plano transversal T2W a nivel del cuerpo vertebral C2, (E) Plano transversal T1W a nivel del cuerpo vertebral C2, (F) Plano dorsal STIR, (G) Plano transversal T2*W a nivel del cuerpo vertebral C2, (H ) Plano sagital 3D T1W MPRAGE, y (I) reconstrucción transversa 3D T1W MPRAGE a nivel del cuerpo vertebral C2.
Las pruebas de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de protrombina) estuvieron dentro del rango de referencia. Los exámenes clínicos repetidos, centrados en los signos o evidencias de diátesis hemorrágicas (p. ej., hemorragias en las membranas mucosas) no revelaron ninguna anomalía. Se optó por un tratamiento conservador que consistió en fluidoterapia, fisioterapia, catéter urinario permanente, mediciones repetidas de la presión arterial no invasiva, bolos repetidos de metadona intravenosa basados en la puntuación del dolor (0,2 mg/kg), meloxicam oral 0,1 mg/kg cada 24 h y gabapentina oral 10 mg/kg cada 8 h.
Durante los siguientes 4 días, se observaron signos progresivos de recuperación de la función motora en la extremidad torácica izquierda, ambas pélvicas y, en menor grado, la extremidad torácica derecha. Los reflejos de retirada eran normales en el tórax izquierdo y en ambas extremidades pélvicas en ese momento, pero disminuyeron en la extremidad torácica derecha. El tono muscular extensor en todas las extremidades había disminuido, sobre todo en la extremidad torácica derecha. El perro fue dado de alta después de 4 días, con un catéter urinario permanente y medicación oral como se describe. El catéter fue reemplazado dos veces por el veterinario remitente y finalmente retirado después de 10 días. A partir de entonces, se observó micción voluntaria. El meloxicam se suspendió una semana después, y la gabapentina se redujo gradualmente y se suspendió 2 semanas después. Durante los 2 meses posteriores al accidente de tráfico, se observó una lenta recuperación de la función motora. La recuperación de la extremidad torácica derecha progresó más lentamente que la de la extremidad izquierda, mostrando también algunos signos de neuronas motoras inferiores (p. ej., paresia flácida) durante el seguimiento en el veterinario de referencia y también fue visible en los videos enviados por los propietarios para su evaluación remota por el departamento de neurología del hospital de referencia. Se consideró que la recuperación era compatible con la lateralización derecha de la hemorragia medular y la afectación del plexo braquial derecho. Se informó que el perro era ambulatorio con ataxia residual leve y monoparesia moderada a severa de la extremidad torácica derecha en el último seguimiento 3 meses después de la lesión. La fisioterapia, incluida la hidroterapia, había sido iniciada por los propietarios y continúa a largo plazo con la ayuda de aparatos ortopédicos para la extremidad torácica derecha. Los propietarios estaban contentos con el resultado en el momento de escribir este artículo y el paciente permanece bajo el cuidado y la supervisión del veterinario remitente.
Discusión
Este informe de caso describe la presentación neurológica, los hallazgos de la resonancia magnética, el tratamiento conservador y el resultado a corto plazo de la mielopatía cervical hemorrágica traumática en un bulldog francés. Aunque los signos clínicos de presentación fueron graves inmediatamente después del evento traumático (ATR en este caso), el tratamiento de emergencia seguido de un tratamiento conservador para la mielopatía cervical y la sospecha de lesión del plexo braquial resultó en un resultado regular a corto plazo.
Para el tratamiento de la lesión traumática de la médula espinal en perros, es de vital importancia tener en cuenta las medidas básicas de soporte y la estabilización general antes de centrarse en los signos neurológicos y el pronóstico (15). En el caso aquí relatado, la estabilización inicial fue realizada por el veterinario remitente. El perro fue transportado para más pruebas cuando se consideró que estaba estabilizado. Sin embargo, durante el trayecto hasta el hospital de referencia se desarrolló hipertermia y fue necesario tomar medidas para estabilizar al paciente. Afortunadamente, no parecía haber habido ningún deterioro neurológico determinado por los resultados del examen neurológico frente a las descripciones del veterinario remitente.
Como se enfatiza en varios textos veterinarios, mantener una perfusión adecuada de los tejidos (médula espinal) es un factor clave en el tratamiento de la LME traumática en perros (16-18). La presión de perfusión de la médula espinal (PCS) no se mide clínicamente de forma rutinaria [es decir, se calcula a partir de las mediciones de la presión intradural o «intraespinal» (ISP) y la presión arterial media (PAM)] en los casos de LME traumática canina. La literatura humana, que reporta resultados en pacientes clínicos, ha demostrado que tales mediciones pueden contribuir a guiar medidas de tratamiento más eficientes y objetivas (19, 20). Incluso si no se realizan PCS, mantener la presión arterial (PAM) dentro del rango de referencia puede ser y se considera una piedra angular del tratamiento (16, 17). Esto tiene sentido, ya que la presión arterial baja será perjudicial para SCPP. También debe evitarse la hipertensión arterial, ya que se ve afectada la barrera hematomedular (CBSB) y la autorregulación vascular local en la médula espinal lesionada (16-23).
Muchas otras posibles vías de tratamiento se discuten tanto en la literatura veterinaria como en la humana (16-18, 23). Estos incluyen, entre otros, la terapia con células madre, la hipotermia, el tratamiento farmacológico (p. ej., el dudoso papel de los corticosteroides) y la cirugía. El papel de este último merece una atención específica sobre la base de la literatura veterinaria reciente y la literatura humana. Como una opción para mantener o aumentar la PPSC, la cirugía proporcionaría una forma de eliminar las restricciones a la expansión del parénquima de la médula espinal y/o eliminar las lesiones compresivas. Es decir, la apertura quirúrgica de la columna vertebral y la durotomía pueden proporcionar a la médula espinal espacio para expandirse en caso de hinchazón, provocando una disminución directa de la ISP. De hecho, el papel de la durotomía en la lesión medular canina por extrusión del disco intervertebral (IVDE) es objeto de estudios recientes (24-27). Estos estudios han reportado efectos positivos en los resultados en perros con grados severos de disfunción de la médula espinal toracolumbar. La durotomía y la duraplastia también se han estudiado en humanos con SCIWORA (15, 20, 28). La mielotomía también se ha descrito en modelos animales de LME y se ha reportado esporádicamente con efectos positivos en humanos (28). También se han descrito otros tipos de cirugía, incluidos los procedimientos de estabilización, para el tratamiento de la SCIWORA en humanos (29).
Con respecto al tratamiento farmacológico, el perro reportado aquí recibió una variedad de medicamentos y líquidos intravenosos como tratamiento de emergencia que incluyeron manitol y metadona. En ese momento, aún no se había alcanzado el diagnóstico de mielopatía cervical hemorrágica traumática. Es importante y justo que el tratamiento se centrara en estabilizar al paciente traumatizado (16). Después de determinar el diagnóstico de mielopatía cervical hemorrágica traumática y lesión traumática concurrente del plexo braquial, el tratamiento consistió en fluidoterapia, fisioterapia, catéter urinario permanente, mediciones repetidas no invasivas de la presión arterial, bolos repetidos de metadona intravenosa basados en la puntuación del dolor, meloxicam oral y gabapentina oral. Estos tres últimos medicamentos se utilizaron con el objetivo de proporcionar una analgesia adecuada. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) son particularmente preferidos para el tratamiento de la SCIWORA en pacientes humanos según los modelos animales y la experiencia clínica (23). Sin embargo, no existen grandes estudios prospectivos y ciegos que evalúen el efecto de los AINE o los inhibidores de la COX en pacientes clínicos humanos, y mucho menos en pacientes caninos con SCIWORA. Sin embargo, el uso de estos medicamentos estaría respaldado por la importancia de las cascadas inflamatorias en la fisiopatología de la LM, así como por la necesidad de analgesia en pacientes traumatizados en general (8, 16, 17, 23). Siempre es aconsejable controlar los efectos secundarios, como las complicaciones gastrointestinales. Concretamente cuando se han administrado corticoides de forma previa o concurrente. El uso de manitol para la LME es discutible, pero como la PPCC se beneficiaría del aumento del volumen sanguíneo, así como de la reducción del edema de la médula espinal, no se excluye un efecto beneficioso. Los estudios futuros pueden brindar la oportunidad de desarrollar más directrices basadas en la evidencia. En este paciente traumatizado, se administró manitol debido a la preocupación por el aumento de la PIC. Por último, el uso de agonistas de los receptores opioides puede ser perjudicial para los pacientes con LME. De hecho, el uso de antagonistas de los receptores opioides (como la naloxona) ha mostrado algunos resultados positivos en modelos de LME (16, 23). Sin embargo, no se recomienda el uso de antagonistas opioides, ya que evitaría una analgesia adecuada para un paciente con traumatismos como el que se informa aquí, y su eficacia no está adecuadamente respaldada por la evidencia en pacientes clínicos (humanos o caninos) con traumatismos agudos.
Si bien la hemorragia es una característica común de la lesión traumática de la médula espinal en humanos en general (30), solo se informa en una minoría de los casos de lesión de la médula espinal cervical en humanos (31-33). Hasta el 67% de los casos humanos de LME traumática presentan signos compatibles con hemorragia medular en la RM (30). Por el contrario, un estudio que incluyó a 59 pacientes con SCIWORA describió hallazgos de RM consistentes con hemorragia en solo dos casos (31). El hallazgo de un componente hemorrágico intramedular se considera un indicador robusto de lesión irreversible y predictor de la gravedad de la lesión (32). De hecho, se ha demostrado que los cambios intramedulares, incluida la hemorragia, afectan negativamente al pronóstico en pacientes humanos con SCIWORA (12). Dicho esto, el tratamiento conservador de la SCIWORA cervical con hematomielia aún puede conducir a un resultado positivo (33). En nuestro caso, el manejo conservador resultó en un resultado justo a corto plazo, donde la mayoría de los déficits restantes afectaron a la extremidad torácica derecha. Esos déficits se explicaron mejor por una lesión concurrente del plexo braquial, en lugar de la mielopatía hemorrágica cervical traumática en este perro.
En perros, se ha reportado que el uso de secuencias ecoscópicas de gradiente T2* es valioso para evaluar lesiones hemorrágicas de la médula espinal o que afectan a la misma (34). En el caso aquí relatado, esta secuencia fue instrumental para la identificación de una hemorragia intraparenquimatosa. No se encontraron signos de tractos lineales que se extendieran hacia la médula espinal y el epicentro de la lesión se localizó sobre el cuerpo vertebral C2, lo que hace poco probable una extrusión de disco intradural/intramedular. No había signos de fracturas vertebrales o luxaciones en las radiografías laterolaterales ni en el estudio de resonancia magnética. Sin embargo, se ha reportado que la RM es menos sensible que la TC en la identificación de fracturas vertebrales (35). Las radiografías ortogonales también tienen una sensibilidad limitada (36), por no hablar de las radiografías de una sola vista, que sólo proporcionan una evaluación bidimensional de la columna vertebral, como estaba disponible en este caso. Por lo tanto, una limitación de este caso clínico es la falta de radiografías ortogonales y TC para excluir definitivamente las fracturas vertebrales. Aun así, la ausencia de hemorragia extraparenquimatosa y anomalías musculares perivertebrales hace que una fractura vertebral concurrente sea poco probable en este caso.
Otras limitaciones de este informe de caso incluyen la falta de pruebas diagnósticas adicionales para la evaluación de la lesión del plexo braquial (p. ej., electromiografía, pruebas de conducción nerviosa) y la falta de confirmación histopatológica.
En conclusión, presentamos el diagnóstico basado en resonancia magnética de mielopatía cervical hemorrágica traumática en un perro. En estos casos se puede considerar el tratamiento conservador, aunque el papel del tratamiento quirúrgico (incluida la durotomía) merece atención y consideración en estudios y casos futuros.
Declaración de disponibilidad de datos
Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.
Declaración ética
No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, ya que el animal fue tratado de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.
Contribuciones del autor
KS: Conceptualización, Obtención de fondos, Investigación, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. IC: Visualización, Escritura – revisión y edición. SP: Conceptualización, Investigación, Visualización, Escritura – Revisión y Edición.
Financiación
El/los autor/es declara(n) haber recibido apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. La tarifa de publicación fue cubierta por el fondo de IVC Evidensia para la publicación de artículos científicos revisados por pares.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer a todos los miembros del personal veterinario implicados del veterinario remitente, así como al hospital de referencia, por las contribuciones realizadas al tratamiento y seguimiento de este paciente.
Conflicto de intereses
IC y SP fueron empleados por Vet Oracle Teleradiology.
El autor restante declara que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un potencial conflicto de intereses.
Nota del editor
Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.
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Palabras clave: hemorragia, hematomemia, médula espinal, recuperación, durotomía, resultado a corto plazo
Cita: Santifort KM, Carrera I y Platt S (2023) Caso clínico: Mielopatía cervical hemorrágica traumática en un perro. Frente. Vet. Sci. 10:1260719. doi: 10.3389/fvets.2023.1260719
Editado por:
Adriano Wang-Leandro, Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover, Alemania
Revisado por:
Pia M. Vidal, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Chile
Sam Long, Hospital Veterinario de Referencia, Australia
Derechos de autor © 2023 Santifort, Carrera y Platt. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution License (CC BY).
*Correspondencia: Koen M. Santifort, koen.santifort@evidensia.nl
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