1. Introducción

La ovariohisterectomía electiva (OHE, por sus siglas en inglés) es una de las cirugías más comunes que se realizan en perros y gatos (1). Sin embargo, todavía hay problemas con esta técnica, a pesar de lo común que es. Antes del inicio de la operación, los graduados sin experiencia están ansiosos por saber cómo hacer OHE por su cuenta y, una vez finalizado el procedimiento, se preocupan por la confiabilidad de las ligaduras. A medida que consideren cómo realizar este procedimiento a una velocidad aceptable, su ansiedad aumentará. Cuando un cirujano adquiere experiencia, surgen nuevos problemas, como la forma de realizar correctamente una cirugía rápida y de alto riesgo con varias implicaciones, como hemorragia (2, 3), traumatismo quirúrgico, manipulación de órganos, inflamación (4, 5), estrés quirúrgico (6), cicatrización de heridas y dolor agudo. La frecuencia del síndrome de remanente ovárico estaba aumentando principalmente entre los cirujanos jóvenes debido a la preocupación por la ruptura vascular mientras se rompía el ligamento suspensorio y se exponían los ovarios de manera inadecuada, particularmente en pacientes con obesidad u otras comorbilidades (7-9). Según el estudio de Berzon, el 1% de las perras experimentaron celo recurrente después de la OHE por parte de los estudiantes de cuarto año de veterinaria (2). Sin embargo, se encontró que la frecuencia general de complicaciones por parte de los estudiantes de último año de veterinaria era tan alta como 29 (20,6%) de 141 perras, con 1 (5%) de cada 20 experimentando pseudoembarazo posquirúrgico (7). A medida que aumenta la experiencia, se presta menos atención a este problema. Para lograr los resultados antes mencionados, el cirujano puede ser hábil en la ruptura del ligamento suspensorio para exponer los ovarios y hacer que su pedículo sea accesible para la colocación de ligaduras (10). El éxito de la operación depende de la voluntad del cirujano de tirar, comprimir, rasguear, desgarrar o cortar el ligamento suspensorio (11), que se acompaña de un daño tisular extenso. El daño drástico a los tejidos y la naturaleza lenta de su ejecución lo han convertido en el líder en cirugías dolorosas en medicina veterinaria, particularmente para cirujanos sin experiencia. Los expertos, anestesiólogos, cirujanos e investigadores experimentados han adoptado la OHE como modelo de dolor quirúrgico agudo debido a la intensidad del dolor causado por la OHE de un cirujano experimentado (12-14). El dolor postoperatorio agudo ha sido durante mucho tiempo un problema para los cirujanos. El manejo inadecuado del dolor postoperatorio puede dar lugar a una serie de resultados indeseables, que incluyen (1) cambios fisiológicos que comprenden taquicardia, hipertensión (debido a vasoconstricción periférica, aumento de la contractilidad miocárdica y resistencia vascular sistémica), arritmias cardíacas, taquipnea, patrón respiratorio superficial, membranas mucosas pálidas, midriasis, sialorrea e hiperglucemia (2), cambios de comportamiento que comprenden la vocalización (como llantos, gemidos y gruñidos), mirar y lamer la zona afectada, alteración de la expresión facial (actitud sumisa), automutilación, rigidez o debilidad muscular, inquietud y ansiedad, apatía e inactividad, agresión, miedo y depresión, estereotipos, anorexia o hiporexia, reducción del aseo, postura de oración, trastornos del sueño, y (3) cambios en los parámetros bioquímicos por la disminución de la PaO₂Paco₂, HCO₃y un aumento de H, cortisol, lactato y glucosa (15-20), prolongando la recuperación de los pacientes (17, 21, 22). A pesar de estos peligros, la OHE se considera un procedimiento muy sencillo, y numerosos dueños de perros visitan una clínica veterinaria todos los días para esterilizar a sus mascotas. Por lo tanto, la incidencia de problemas justifica la adopción de procedimientos, como la OHE asistida por vástago de instrumento, así como las muchas teorías relacionadas con la duración quirúrgica, el dolor y el trauma.⁺

La duración de la cirugía es un factor primario de la gravedad de los problemas postoperatorios, y está inversamente relacionada con las habilidades y la experiencia del cirujano (13). La habilidad se considera en dos campos: habilidades no técnicas (p. ej., conocimiento, conciencia situacional, toma de decisiones, escrupulosidad, comunicación intraoperatoria, trabajo en equipo y liderazgo) (23-25) y habilidades técnicas (acciones psicomotoras). Esto último se obtendría y potenciaría a través de un programa educativo conocido como Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidades Técnicas (OSATS, por sus siglas en inglés), que ha sido introducido y verificado a fondo (26, 27). Además de estas capacidades, algunos procedimientos quirúrgicos, como los procedimientos mínimamente invasivos, consumen mucho tiempo y dependen del instrumento (28, 29), lo que puede no ser una opción para algunos animales. Naturalmente, cada operación consiste en una sucesión de procedimientos con diferentes duraciones, ya que algunos son más sencillos que otros, como la entrada en la cavidad abdominal a través de la línea alba, mientras que otros, como el acceso anatómico a los ovarios, suponen un reto. Comprender los elementos que determinan la duración de los pasos quirúrgicos, así como la duración total, hace que sea más sencillo y objetivo estimar su suficiencia y conduce a una conclusión más confiable.

El dolor animal es difícil de juzgar porque depende de muchas cosas, como la cantidad de dolor, el tipo de lesión y las características propias del animal. Como resultado de la naturaleza compleja de la percepción del dolor, se han desarrollado varios cuestionarios multidimensionales para la evaluación cualitativa del dolor y escalas conductuales validadas para evaluar la intensidad del dolor en perros (30, 31). Cada una de estas metodologías asigna un número diferente de puntos a ciertos cambios en el comportamiento animal. La suma de los puntos indica el nivel de dolor observado en el animal. Las escalas de dolor más utilizadas incluyen la escala de dolor de medida compuesta de Glasgow (GCMPS-SF), la escala de dolor de la Universidad de Melbourne (UMPS) y la escala visual analógica (EVA), con rangos correspondientes de 0-28, 0-24 y 0-10. Cada una de estas soluciones parece capaz de llenar algunos de los vacíos dejados por las otras, ya que poseen criterios casi separados con poca superposición (32).

Se considera que el dolor siempre corresponderá a parámetros específicos que cambiaron cuando comenzó o surgió el malestar. Los estudios clínicos pueden describir una amplia gama de variaciones de biomarcadores. Algunos parámetros representan una serie de eventos, pero otros pueden ser desencadenados directamente por el dolor existente. La respuesta inflamatoria al trauma quirúrgico o al estrés (33) activa el hipotálamo, haciendo que libere la hormona liberadora de corticotropina y la arginina vasopresina, las cuales estimulan la producción de hormona adrenocorticotrópica de la hipófisis anterior, que a su vez estimula la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal (19). Los niveles de cortisol varían según la gravedad o el grado de la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas se categorizaron con base en los criterios quirúrgicos modificados de Johns Hopkins, que delinean tres niveles de invasividad: grado I, que indica procedimientos mínimamente invasivos; grado II, que indica procedimientos moderadamente invasivos; y grado III, que indica procedimientos altamente invasivos (34). Al comparar las operaciones de grado 2 y grado 3 con las de grado 1, se pueden identificar estas diferencias, pero no se pueden separar. El cortisol es una medida comúnmente utilizada para evaluar los niveles de estrés y ha demostrado eficacia en la evaluación de estímulos nocivos intraoperatorios. Sin embargo, su sensibilidad puede ser inadecuada para captar las variaciones que surgen de estímulos nocivos intraoperatorios repetidos en un solo animal (35). Los niveles de cortisol parecen fluctuar con la edad, el sexo, la enfermedad y el grado de invasividad quirúrgica o anestésica. Como resultado, en base a las investigaciones realizadas hasta el momento, es difícil determinar cuál es la causa principal de las alteraciones (36). La glucosa es otro parámetro bioquímico al que afecta la cirugía, y su seguimiento clínico parece sencillo. Los niveles de la hormona del crecimiento (somatotrofina) aumentan en respuesta a la cirugía y al traumatismo; Su liberación de la hipófisis anterior es promovida por el factor liberador de la hormona del crecimiento hipotalámico (37, 38), que tiene un efecto antiinsulínico al inhibir la captación y utilización de glucosa por parte de las células. Sin embargo, la utilización de glucosa por parte de las células es limitada durante la cirugía debido a los altos niveles de cortisol (39). Como consecuencia, los niveles de glucosa en sangre aumentan. Además, el cortisol y las catecolaminas promueven la producción de glucosa. Además, una respuesta hiperglucémica puede ser el resultado de una caída en la concentración de insulina durante la inducción de la anestesia y durante la cirugía, lo que resulta en una falla en la secreción de insulina. En última instancia, la invasión quirúrgica provoca un aumento del contenido de glucosa en sangre (40). Independientemente de las causas de los niveles elevados de glucosa, la cantidad de aumento en las operaciones simples es insignificante (19). Los mediadores inmunológicos como las citocinas o las interleucinas (IL) como la IL-1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) median la rápida activación del sistema inmunitario después de la cirugía. La presencia de IL-6 depende de la extensión del daño tisular quirúrgico (20). A pesar de que el nivel plasmático de moléculas de IL-6 con una vida media corta aumenta en 30-60 min y se vuelve sustancial después de 2-4 h con rápidos retornos a la línea de base, el nivel máximo puede alcanzarse 24 h después de operaciones mayores, que pueden prolongarse 48-72 h después de la operación (19, 41). La IL-6 estimula la liberación de proteínas, especialmente la proteína C reactiva (PCR), desde el hígado para comenzar las «respuestas de la fase aguda»e», que comprende una variedad de cambios (19, 42). Sobre la base de un diseño de estudio comparable (42), la concentración de PCR postoperatoria aumentó más lentamente y alcanzó su punto máximo después de 48 h. Después de eso, disminuyó a un ritmo más lento, con una vida media de 62 h en comparación con 15 h para IL-6 (43). Esto podría convertirlo en un marcador valioso y preciso para el diagnóstico regular de la inflamación sistémica en perros (44, 45) y un predictor de la gravedad del trauma quirúrgico (46).

Por lo tanto, una de las cosas más difíciles de hacer para los cirujanos es elegir una técnica que cause la menor cantidad de daño, cause la menor cantidad de dolor después de la cirugía y tome la menor cantidad de tiempo. Estos son tres de los desafíos clave para los cirujanos. El desarrollo o modificación de técnicas mínimamente invasivas solo ha sido capaz de mejorar los dos primeros de estos aspectos, pero con importantes limitaciones (47). El objetivo de este estudio es comparar un procedimiento de OHE modificado que solo necesita una persona para realizarlo con el procedimiento estándar en términos de tiempo, trauma y dolor después de la cirugía. Esto ayudará a los investigadores a encontrar una manera de reducir la duración de la cirugía, la cantidad de trauma y el dolor postoperatorio inmediato.

2. Materiales y métodos

2.1. Los animales y el diseño del estudio

Esta investigación fue autorizada por el Comité de Ética de Investigación Biomédica de Irán [IR. IAU. BABOL. REC.1399.004 (48), IR. IAU. BABOL. REC.1399.015 (49) e IR. IAU. BABOL. REC.1399.093 (50)] y se llevó a cabo en la sucursal de Babol de la Universidad de Azad.

En un ensayo controlado aleatorizado, se incluyeron 18 perras mestizas hembras sanas, grandes, de pecho profundo e intactas. Los animales se dividieron en dos grupos iguales al azar lanzando una moneda al aire, utilizando una bolsita de sutura estéril (51-53) (NZD) después de inducir la anestesia y cubrir el área quirúrgica. El tamaño de la muestra se evaluó utilizando el software GPower 3.1.9.7. La presencia de 9 perros en cada grupo resultó en una potencia de 0,9 (Potencia = 1 − β = 0,9) para la PT con un tamaño del efecto d > 1,50 a un nivel de significación de = 0,05.

Los perros de refugio con estado físico ASA I (Sociedad Americana de Anestesiólogos) se inscribieron en el estudio (54). El examen físico verificó la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR) y la temperatura rectal (RT) del paciente. También comprobó si había parásitos internos y externos, hizo un hemograma completo y analizó los niveles de Hb, PCV, PCP y glucosa en la sangre. El estudio se realizó en perras en diestro, basado en citología de frotis vaginal. Se eligieron animales con una puntuación de condición corporal entre 4 y 6 sobre 9. Se excluyeron los animales menores de 1 año, en celo, preñados o lactantes, con una respuesta débil o nula a estímulos dolorosos (un pinchazo de aguja en la parte inferior del abdomen), con antecedentes de problemas físicos o de comportamiento, o con secreciones vaginales anormales.

Cada perro programado para la cirugía en un día en particular pasó 3 días antes y 3 días después de la cirugía en una jaula separada con libre acceso a comida y agua. Diez días después de la cirugía, se retiraron las suturas.

2.2. Anestesia

Los parámetros vitales en reposo del animal (FC, RR y RT) fueron registrados antes de la anestesia. La anestesia y la analgesia fueron administradas por acepromazina (10 mg mL⁻¹, Neurotranq; Alfasan, Woerden, Holanda), midazolam (5 mg mL⁻¹, Midazolam; Caspio, Rasht, Irán), petidina (100 mg 2 mL⁻¹, Petholan; Adeka, Estambul, Turquía), medetomidina (1.000 mcg mL⁻¹, Veterinario de Dorbene; Syva, León, España) y ketamina (50 mg mL⁻¹, Ketamina HCl Inj.; Rotexmedica GmbH, Trittau, Alemania) y ketorolaco (30 mg mL⁻¹, Ketorolaco; Alborz Darou, Teherán, Irán). Se colocó un catéter de 19G asépticamente en la vena cefálica para una solución de Ringer lactato dada (250 mL, solución de Ringer lactato; Shahid Ghazi, Tabriz, Irán) a razón de 5 mL kg⁻¹ h⁻¹.

Los animales fueron premedicados con acepromazina a 0,02 mg kg⁻¹, midazolam a 0,5 mg kg⁻¹, meperidina a 2 mg kg⁻¹, medetomidina a 20 mcg kg⁻¹y ketamina a 4 mg kg⁻¹ IM. Recibieron ketorolaco a dosis de 1 mg kg⁻¹ inmediatamente antes de la asepsia quirúrgica. El mantenimiento de la anestesia se logró mediante la administración de una mezcla anestésica consistente (ketamina a 4 mg kg⁻¹ y midazolam a 0,27 mg kg⁻¹) a una dosis variable de 0,2–0,5 mg kg⁻¹, dependiendo de los niveles de ketamina presentes en la mezcla. La administración del anestésico fue monitoreada mediante el uso de varios parámetros, incluyendo SpO2, ECG, presión arterial no invasiva medida a través de un manguito de presión arterial (tamaño #4) colocado proximal al carpo sobre la arteria radial a intervalos de cinco minutos, y respiración. El procedimiento quirúrgico y la manipulación también fueron tenidos en cuenta durante la administración de la anestesia. El Pm-7000vet, fabricado por Wuhan Zoncare Bio-medical Electronics Co., Ltd., se utilizó para monitorear animales. Se monitorizaron los parámetros cardiorrespiratorios de los animales hasta que demostraron una recuperación completa.

La respuesta nociceptiva se definió como un aumento del 20% o más de la frecuencia cardíaca sobre la frecuencia basal, acompañado de un aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial proporcional a un procedimiento quirúrgico doloroso (20, 55, 56). Ketamina a 0,5 mg kg⁻¹ se utilizó para la analgesia de rescate durante la cirugía. En el cuadro 1 se detallan los plazos de las medidas.

Tabla 1. Las medidas realizadas durante la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y la ovariohisterectomía asistida por vástago instrumental (n = 9).

2.3. Cirugía

2.3.1. El cirujano y el equipo quirúrgico

Dos meses después de la graduación, se ha seleccionado como cirujana (NNM) a una doctora en medicina veterinaria (DVM) con una experiencia mínima (según el curso de formación veterinaria) en el enfoque convencional y sin experiencia en la nueva metodología. El cirujano y el equipo quirúrgico seleccionados se sometieron a un curso de capacitación de una semana para cada cirugía 10 días antes del inicio del estudio. Durante el curso de capacitación, el asesor realizó una cirugía en cada técnica, y luego las técnicas se realizaron aleatoriamente en 12 perros (6 perros por cada técnica) por el cirujano que realizó el estudio. El enfoque aleatorio ha sido lanzar una moneda al aire (51-53); Así, el método del primer día se determinaba lanzando una moneda, y al día siguiente se debía seguir la técnica opuesta. Las cirugías del estudio fueron realizadas por el mismo equipo bajo la supervisión del asesor de tesis (NZD).

2.3.2. Preparación quirúrgica aséptica

En decúbito dorsal, el abdomen ventral se preparó asépticamente después de la depilación desde la mitad del tórax hasta el final de la sínfisis pélvica y la parte interna del muslo. Durante la preparación aséptica prequirúrgica, la piel se frotó alternativamente tres veces con povidona yodada al 7,5% y alcohol etílico al 70%. Una vez finalizado el exfoliante final de povidona y yodo, se aplica una solución de povidona yodada al 10% en el campo quirúrgico (1).

2.3.3. Abordaje y longitud de la incisión

Se realizó una celiotomía de la línea media ventral inmediatamente caudal al ombligo y extendiéndose un tercio del camino hasta el borde púbico (11) para ambos métodos, con el fin de lograr la misma longitud de incisión (57, 58).

2.3.4. Métodos quirúrgicos

2.3.4.1. OHE convencional (triple hemostático)

En el grupo control, la OHE de triple pinzamiento (1) se realizó después de la entrada en la cavidad abdominal y el control del cuerno uterino sin gancho de esterilización. Durante este método, se utiliza el dedo índice dominante del cirujano para agarrar el cuerno izquierdo del útero. Para la manipulación de órganos, se utilizaron pinzas Crile con dientes de rata aseguradas al ligamento adecuado. El ligamento suspensorio se rasgueó y se liberó manualmente en dirección caudomedial. Después de crear una ventana de mesovario, se colocaron dos ligaduras simples una encima de la otra en el primer aplastamiento de la pinza cerca del riñón. Luego se apretó una ligadura de transfixia en lugar de la pinza media cerca del ovario [Polidioxanona (PDS II), 2–0]. El pedículo fue seccionado e inspeccionado en busca de hemorragia. A continuación, se realizaron las mismas técnicas en el pedículo contralateral. Por separado, se ligaron el cuello uterino y las arterias uterinas (PDS II 2-0). La línea alba (PDS II 0), el tejido subcutáneo (PDS II 2-0) y la piel (monofilamento poliamida 0) se cerraron de forma rutinaria. Luego se colocó un vendaje de stent sobre la línea de sutura.

2.3.4.2. OHE modificado asistido por vástago de instrumento

Tras acceder a los órganos viscerales, primero se incautó el cuerno uterino izquierdo y el ovario. Se colocó una pinza hemostática en el ligamento adecuado para manipular el ovario y su pedículo (Figura 1A). Luego se creó una ventana en el ligamento ancho (Figura 1B), y uno de los mangos de un portaagujas Mayo-Hegar se pasó a través de esta ventana (Figura 1C), luego se aseguró (Figura 1D). Después de asegurar los trinquetes, el portaagujas se colocó sobre la incisión quirúrgica en el abdomen (Figura 1D). Mientras se tiraba del primer hemostático (en el ligamento adecuado), el segundo hemostático se colocaba en el pedículo ovárico, lo más lejos posible del ovario (entre el ovario y las asas bloqueadas del portador de la aguja) (Figura 1E). Mientras se hacía esto, con el segundo hemostático, los vástagos del soporte de la aguja se empujaron a lo largo del ligamento suspensorio hacia las vísceras para alcanzar la distancia adecuada. Después de asegurar el segundo hemostático, se colocó transversalmente sobre los vástagos del portaagujas para que no fuera arrastrado hacia la cavidad abdominal y permaneciera visible para el cirujano fuera del abdomen en todo momento (Figura 1F). A continuación, se introdujeron el tercer y cuarto hemostático entre el ovario y la segunda pinza (Figura 1F). Estas pinzas han aplastado los tejidos en preparación para la instalación de la ligadura. Después de aplastar el pedículo, se retiraron las pinzas y se aplicaron ligaduras circunferenciales y de transfixia al pedículo en el surco formado. El pedículo ovárico se seccionó bruscamente con un bisturí inmediatamente después de la ligadura de transfijación, mientras que estaba protegido por un hemostático. A lo largo de la aplicación de estos pasos, la segunda pinza permaneció firmemente en el pedículo ovárico, evitando que fuera arrastrado hacia adentro. El soporte de la aguja se colocó después de ser liberado (Figura 1G). Después de agarrar suavemente la esquina del pedículo ovárico con pinzas de tejido, se soltó la segunda pinza. El pedículo ovárico fue inspeccionado en busca de hemorragia y luego liberado. Los procedimientos se repitieron para el ovario contralateral. El resto del procedimiento hasta la sutura final del espacio cutáneo se realizó de forma rutinaria (igual que el método hemostático triple).

Figura 1. Pasos esquemáticos de la ovariohisterectomía asistida por vástago de instrumento modificado. La mayoría de los pasos de este método son similares a la técnica de triple sujeción. En el que el pedículo es retenido fuera del abdomen por un hemostático de Ochsner recto colocado en los vástagos de un portaagujas de forma cruzada. (A) Pinzamiento adecuado del ligamento: Después de identificar el cuerno uterino, las pinzas Crile con dientes de rata se colocan en el ligamento adecuado para manipular el ovario y su pedículo. (B) Ventanas: Se crea una ventana en el mesovario con un dedo índice. (C) Vástago (inserción del vástago del portaagujas): El vástago del portaagujas se pasa a través de la ventana creada en el paso anterior y los trinquetes se bloquean, por lo que el pedículo ovárico se ubica entre los vástagos. (D) Vástago: Los vástagos están orientados transversalmente a la incisión en el abdomen. (E) Aplicación de la «pinza de anclaje» (1ª pinza del pedículo ovárico): Sosteniendo las pinzas de ligamento adecuadas con una mano, empuje la pinza de anclaje (primera abrazadera), que está en el vástago del soporte de la aguja, hacia las vísceras, y bloquéela en un nivel adecuado del pedículo ovárico. (F) Triple hemostático: Las «pinzas de ligadura» se aseguraron entre la pinza de anclaje y el ovario fuera de la cavidad abdominal para aplastar el tejido para la colocación de la ligadura. (G) Ligadura y vástago: Aplique dos ligaduras simples y una ligadura transfixiante cerca del ovario en el surco aplastado creado en el paso anterior.

2.3.5. Intervalos de tiempo quirúrgicos

Todas las cirugías fueron capturadas en video y se recuperaron los intervalos de tiempo entre cada paso. El inicio de la incisión y la sutura final del cierre abdominal fueron considerados el inicio y final del procedimiento quirúrgico, respectivamente. Estos son los intervalos de tiempo definidos:

Tiempo total de cirugía (TST): Desde la incisión inicial en la piel hasta la última sutura en la piel de una incisión abdominal.

Tiempo de intervención del pedículo (PIT): Desde la colocación de un hemostático en el ligamento adecuado del ovario izquierdo hasta el corte del pedículo derecho después de la instalación de su ligadura; incorporando SRT, ShT, ClpT y LigT para los pedículos izquierdo y derecho.

Tiempo de liberación suspensoria (SRT): Rasgueo digital del ligamento suspensorio.

Tiempo de vástago (ShT): Desde el final de la ventana (el proceso de creación de una ventana en el ligamento ancho) hasta el inicio de la colocación de la abrazadera de anclaje. Una pinza de anclaje es una pinza hemostática que se coloca en el pedículo ovárico lo más lejos posible del ovario para evitar que se arrastre hacia la cavidad abdominal.

Tiempo de pinzamiento (ClpT): Desde la colocación de la pinza de anclaje hasta la finalización de la última pinza de ligadura, cerca del ovario. La pinza de ligadura es una pinza hemostática que se utiliza para aplastar el pedículo ovárico y crear una ranura para la instalación de la ligadura. Después de la pinza de anclaje, estas pinzas se fijan al pedículo del lado del ovario.

Tiempo de ligadura (LigT): Desde el inicio de la primera ligadura simple hasta el final de la ligadura transfijadora de ambos pedículos.

Tiempo de otros procedimientos quirúrgicos (OSPT): Todos los procedimientos quirúrgicos, excepto PIT y TC.

Tiempo de cierre (TC): El tiempo de cierre comienza desde la línea alba hasta el último atado de la sutura cutánea.

2.4. Evaluaciones del dolor

Hay muchos tipos diferentes de sistemas de puntuación subjetiva, y algunos de ellos se han utilizado en medicina veterinaria (59). En este estudio, el dolor postoperatorio se midió utilizando la escala de dolor compuesta de Glasgow (GCMPS-SF) (60), la escala de dolor de la Universidad de Melbourne (UMPS) (61) y las escalas analógicas visuales (EVA) (62). Un examinador masculino entrenado (AB) que era simple ciego midió el dolor postquirúrgico (30, 31). Conoció a los perros el día antes de la cirugía. Además, el cierre abdominal similar y el vendaje han impedido identificar el procedimiento. Las evaluaciones multidimensionales del dolor se realizaron 1 h antes de la cirugía (0) y 6, 24, 48 y 72 h después de la sutura cutánea.

2.5. PCR

Se extrajeron cinco mililitros de sangre de la vena safena lateral después de los mismos tiempos de evaluación del dolor. Las muestras se mantuvieron a la temperatura de la sala de operaciones durante 20-25 minutos antes de ser transportadas al laboratorio. El suero separado por centrifugación a 3.000 rpm durante 15 min se almacenó en un microtubo a -20°C hasta que finalizó la investigación. Niveles de PCR (mg L⁻¹) se determinaron mediante la técnica de aglutinación de látex con PCR utilizando el kit CRP-LIA, Bionik en el laboratorio de la facultad (4, 33).

2.6. Medicamentos postoperatorios

El tratamiento antimicrobiano (63) se inició por vía intravenosa (IV) durante la premedicación y se mantuvo por vía intramuscular (IM) cada 8 h durante 3 días después de la cirugía a dosis de 22 mg kg⁻¹ de cefazolina (Exir, Teherán, Irán) en ambos grupos. Ketoprofeno (Ketomax; Rooyandarou, Teherán, Irán) a 2 mg kg⁻¹ La IM se administró a los animales que tenían una puntuación GCMPS-SF de 6 o superior a 24 (45); A lo largo del examen, también se examinaron las calificaciones UMPS y VAS como criterios complementarios para determinar una prescripción de ketoprofeno.

2.7. Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, versión 26, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos) para analizar los datos. Junto con la confirmación de la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk (excepto LigT), el estudio reclutó los datos paramétricos sospechosos no normales (PID, SRT, ShT, ClpT, LigT y OSPT) después de la normalización basada en la concordancia de la asimetría y la curtosis junto con los gráficos de tallo y hoja. La duración de los pasos quirúrgicos se analizó mediante una prueba T. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para determinar la relación entre la PIT y la PT.

El test de Friedman analiza la progresión de los cambios en el dolor. Utilizando el ANOVA de dos vías de Friedman por rangos, se compararon los niveles de dolor entre los intervalos de tiempo de evaluación a lo largo de cada proceso quirúrgico. Utilizando las pruebas H de Kruskal-Wallis sobre la media, se ha realizado una comparación de los niveles de dolor en la evaluación de los intervalos de tiempo entre dos técnicas quirúrgicas. En la mediana, se ha implementado la prueba de Kruskal-Wallis H de muestras independientes seguida de la prueba de 2 caras, para muestras menores de 10 (prueba de <> caras, para muestras menores de <>) sobre la información obtenida de tres métodos de evaluación del dolor conductual.

Las variaciones en la PCR se evaluaron mediante ANOVA de medidas repetidas, prueba t de muestras independientes y pruebas generales de modelo lineal-univariado.

La correlación entre la PCR y la edad, el peso, la FC, el RR y el TR se demostró mediante el coeficiente de correlación de Pearson. La eta al cuadrado parcial se utilizó para averiguar cómo se relacionan la PCR y la puntuación de la condición corporal (BCS). Se utilizó el coeficiente de correlación rho de Spearman para determinar la relación entre los intervalos de tiempo quirúrgicos y el dolor (basado en GCMPS-SF). El nivel de significación estadística se fijó en p < 0,05.

2.7.1. Declaración de disponibilidad de datos

Todos los datos relevantes están contenidos en el artículo: Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo, las consultas adicionales pueden dirigirse al autor de correspondencia.

3. Resultados

3.1. Señalización y signos vitales de los participantes

No hubo diferencias significativas en la distribución de los perros por peso (p = 0,726) o edad (p = 0,598) entre los dos grupos. En la Tabla 2 se muestran la media y la desviación estándar de la edad, el peso, los parámetros vitales (FC, RR y RT) y el BCS.

Tabla 2. Media ± DE de edad, peso, BCS y parámetros vitales preoperatorios antes de la anestesia para la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y la ovariohisterectomía instrumental asistida por Shank (n = 9).

3.2. Análisis del tiempo quirúrgico

La OHE asistida por vástago del instrumento mostró TST más cortas que el método convencional (34,70 ± 6,7 y 47,40 ± 9,9 min respectivamente, p = 0,005). La Tabla 3 proporciona una comparación de los intervalos de tiempo de los métodos. De acuerdo con el nuevo método, la TRS es idéntica a la TshT. La TRS requirió un 74% menos de tiempo que la TRS (p = 0,009) y, además, la LigT mejoró en un 37% (p = 0,005) con el nuevo enfoque. Además, el OSPT y el CT se acortaron un 26 y un 29%, respectivamente.

Tabla 3. Media ± DE de los diferentes intervalos de tiempo de los pasos quirúrgicos registrados en la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y en la ovariohisterectomía asistida por vástago instrumental (n = 9) y correlación de los intervalos de tiempo quirúrgicos con el tiempo total de cirugía en perros de tórax profundo.

La Figura 2 muestra cómo han cambiado los intervalos de tiempo, y la Tabla 3 ofrece un análisis estadístico de los cambios. En cada compartimento de esta figura, la diferencia favorece el método asistido por vástago del instrumento.

Figura 2. Comparación del tiempo empleado en la realización de diferentes pasos en el método convencional (n = 9) y el nuevo método modificado de ovariohisterectomía asistida por vástago del instrumento (n = 9) en perros de pecho profundo. OSPT, Tiempo de otros procedimientos quirúrgicos, que consiste en todos los pasos quirúrgicos, excepto PIT y TC; PIT, tiempo de intervención del pedículo, que es desde la colocación de un hemostático en el ligamento adecuado del ovario izquierdo hasta el corte del pedículo derecho después de la colocación de sus ligaduras; TAC, Tiempo de cierre, desde la línea alba hasta el último atado de suturas cutáneas.

De acuerdo con el patrón de correlación comparable (64) entre la PT y la PIT basada en ρ = 0,952 , p = 0,0001 y ρ = 0,862, p = 0,003 para la OHE convencional y asistida por vástago de instrumento, respectivamente, la PIT desempeña un papel crucial en la TST durante la ovariohisterectomía. El análisis de correlación de TST y ShT reveló que, desde una perspectiva temporal, ShT por sí sola no redujo significativamente la TST (ρ = 0,097, p = 0,804).

Durante la OHE convencional se manejó una única hemorragia intraoperatoria en el pedículo ovárico. El perro fue excluido del estudio. Ninguno de los perros de ninguno de los dos grupos tuvo problemas después de la cirugía.

3.3. Dolor

Usando la prueba de Friedman, la puntuación del dolor cambia (Δ Dolor en GCMPS-SF, UMPS y VAS; Tabla 3) fueron estadísticamente significativas en ambos grupos. La mayoría de las veces, los datos mostraron que el nuevo método se asoció con mucho menos dolor (Tabla 4 y Figuras 3-5).

Tabla 4. Mediana (Mín-Máx.) de las puntuaciones de dolor y Δ Dolor^0–72 basado en la escala de dolor compuesta de Glasgow (GCMPS-SF), la escala de dolor de la Universidad de Melbourne (UMPS) y las escalas analógicas visuales (EVA) en la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y asistida por vástago instrumental (n = 9) en perros de pecho profundo.

Figura 3. Comparación de las puntuaciones de dolor postoperatorio utilizando la escala de dolor compuesta de Glasgow de formato corto (GCMPS-SF) en el método convencional (n = 9) y el nuevo método modificado de ovariohisterectomía en perros de pecho profundo. El valor p se calculó utilizando una H de Kruskal-Wallis de muestras independientes en la mediana seguida de una prueba exacta de Fisher de muestras independientes (prueba de 9 lados) en la mediana muestra la diferencia estadística en los tiempos de muestreo entre dos grupos.

Figura 4. Comparación de las puntuaciones de dolor postoperatorio utilizando la escala de dolor de la Universidad de Melbourne (UMPS) en el método convencional (n = 9) y el nuevo método modificado de ovariohisterectomía en perros de pecho profundo. El valor p se calculó utilizando una H de Kruskal-Wallis de muestras independientes en la mediana seguida de una prueba exacta de Fisher de muestras independientes (prueba de 9 lados) en la mediana muestra la diferencia estadística en los tiempos de muestreo entre dos grupos.

Figura 5. Comparación de las puntuaciones de dolor postoperatorio mediante las escalas analógicas visuales (EVA) en el método convencional (n = 9) y el nuevo método modificado de ovariohisterectomía en perros de pecho profundo. El valor p se calculó utilizando una H de Kruskal-Wallis de muestras independientes en la mediana seguida de una prueba exacta de Fisher de muestras independientes (prueba de 9 lados) en la mediana muestra la diferencia estadística en los tiempos de muestreo entre dos grupos.

3.3.1. Analgesia de rescate

Después de la cirugía, se han realizado 36 evaluaciones del dolor en cada grupo, que van desde T6 hasta T72. Estas evaluaciones del dolor se han llevado a cabo a las 6, 24, 48 y 72 horas después de la cirugía en nueve animales de cada grupo. A los animales se les inyectaron analgésicos de rescate 13 veces (T6: 6, T24: 3, T48: 3 y T72: 1 perro) en el grupo convencional y dos veces (T24: 1 y T72: 1, ambos para un perro) en el grupo nuevo. Utilizando los métodos convencionales, 8 perros fueron inyectados con analgésico de rescate, mientras que solo 1 perro lo recibió utilizando el método alternativo.

3.4. PCR

Después de 24 h, se observaron los niveles séricos más altos de PCR en ambos grupos. La figura 6 demuestra que la tasa de aumento del grupo convencional se aceleró más rápidamente durante las primeras 6 h después de la cirugía. Se determina que la pendiente del gráfico es y = 24,328x − 18,072 para OHE tradicional e y = 4,9556x − 1,5667 para OHE asistida por vástago de instrumento dentro de las primeras 6 h. El grupo tradicional observó un aumento de 4,9 veces en la aceleración de la PCR sobre esta base. Después de 48 h, la OHE asistida por vástago del instrumento mostró una disminución significativa de los niveles basales (p = 0,032; ver Tablas 5, 6). Por el contrario, aunque los niveles de PCR disminuyeron en el grupo convencional, no fueron significativamente diferentes de sus niveles máximos.

Figura 6. Comparación de los niveles séricos postoperatorios de proteína C reactiva siguiendo el método convencional (n = 9) y el nuevo método modificado asistido por vástago del instrumento (n = 9) de ovariohisterectomía en perros de pecho profundo. El valor p se calculó mediante una prueba T de muestras independientes que muestra la diferencia estadística en los tiempos de muestreo entre dos grupos.

Tabla 5. La media ± DE de la concentración sérica de PCR (mg L⁻¹) después de la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y asistida por vástago instrumental (n = 9) en perros de pecho profundo.

3.5. Correlaciones

Se ha estudiado la relación entre el dolor (medido por GCMPS-SF, UMPS y VAS), los parámetros de tiempo quirúrgico, la PCR, los signos vitales, la edad, el peso y el BCS.

3.5.1. Intervalos de tiempo quirúrgicos con dolor

El coeficiente de correlación rho de Spearman ha estudiado la relación entre la duración quirúrgica global y la duración de las distintas fases. El análisis se describe en su totalidad en el cuadro 6, que se presenta por separado a continuación.

Tabla 6. La correlación de los intervalos de tiempo quirúrgicos con el dolor postquirúrgico, que se evaluó mediante las escalas de dolor conductual GCMPS-SF, UMPS y VAS, después de la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y la ovariohisterectomía asistida por vástago instrumental (n = 9) en perros mestizos de pecho profundo.

Solo el dolor en la OHE convencional exhibe una correlación positiva significativa con LigT en T72, según GCMPS-SF.

Utilizando el nuevo método, UMPS encontró relaciones negativas significativas entre el dolor y la PT en T24 y T48. Este estudio indicó que la PIT tiene una función vital en la reducción del dolor en T24.

La EVA ha encontrado una mayor correlación entre estadios quirúrgicos específicos y el dolor. GCMPS-SF, UMPS y VAS fueron capaces de identificar 1, 3 y 7 correlaciones, respectivamente, en este sentido. En el nuevo método, la EVA identificó una asociación entre ClpT y menos dolor en T6 y T24, y entre ClpT y OSPT en T48. Este método de evaluación reveló que la PIT, la LigT y, sobre todo, la OSPT tienen un efecto sustancial en la incidencia de dolor al tercer día después de la cirugía en el grupo convencional (ver Tabla 6).

3.5.2. PCR con dolor

Utilizando el coeficiente de correlación rho de Spearman, solo se demostró que los niveles de PCR y el dolor tenían relaciones negativas significativas de moderadas a fuertes en cinco puntos de medición de muestras totales (dos grupos en total). Estas asociaciones se detectaron en T24 (UMPS) y T72 (GCMPS-SF) en el grupo convencional y en T6 (VAS) y T48 (GCMPS-SF y VAS) en el grupo asistido por vástago del instrumento, como se muestra en la Tabla 7.

Tabla 7. La correlación de los niveles séricos de proteína C reactiva con el dolor postquirúrgico, que se evaluó mediante las escalas de dolor conductual GCMPS-SF, UMPS y VAS, después de la ovariohisterectomía convencional (n = 9) y la ovariohisterectomía asistida por vástago instrumental (n = 9) en perros mestizos de pecho profundo.

3.5.3. PCR con edad, peso, signos vitales y BCS

El coeficiente de correlación de Pearson indicó que no hubo asociación entre los cambios en la PCR y la edad, el peso, la FC, el RR y el RT en ambos grupos (p > 0,05). La ETA al cuadrado parcial (η P 2) no fue capaz de identificar una asociación significativa entre la PCR y el BCS utilizando ninguna de las dos técnicas.

4. Discusión

De acuerdo con los resultados presentados, cuando se implementa la OHE con técnica instrumental asistida por vástago, la cirugía puede ser realizada por una persona con menor trauma quirúrgico. Con las soluciones actuales, el rasgueo digital o el desgarro agudo del ligamento suspensorio en perros de pecho profundo no solo ha sido un proceso que requiere mucho tiempo, sino que tampoco ha logrado acortar la duración de la cirugía y el dolor posterior (11). De acuerdo con la investigación actual, una disminución de más de 12 minutos en la duración total de la cirugía de un cirujano ex cirujano es una mejora positiva (57). La reducción del trauma quirúrgico ha dado lugar a un aumento más lento de los niveles de PCR y a un pico más corto. Estos avances se lograron utilizando el mismo equipo e instalaciones sin costo adicional debido a una modesta modificación en el abordaje quirúrgico.

4.1. Perspectivas quirúrgicas

La OHE, al igual que muchos otros procedimientos quirúrgicos, parece volverse más desafiante a medida que aumenta el tamaño y el peso del animal. A medida que aumenta la masa corporal, el tórax se hunde más profundamente y se vuelve más difícil alcanzar y liberar el ligamento suspensorio (11). En el presente estudio, el mismo rango de peso corporal más alto mejoró el desafío de la exposición ovárica, lo que permitió que el método se generalizara a varios tamaños de perros y gatos; sin embargo, puede ir acompañada de menos problemas en animales más pequeños.

Una exposición insuficiente durante la OHE conduce a una ejecución incorrecta de la técnica y aumenta el riesgo de síndrome de remanente ovárico (2). El instrumento OHE asistido por vástago mantiene el ovario fuera del abdomen sin un asistente mientras mantiene el ligamento suspensorio. En perros obesos y de pecho profundo, así como para cirujanos no expertos que requieren una incisión más larga, el asistente quirúrgico es esencial (1, 2). Por lo tanto, una pequeña incisión sin desgarrar el ligamento es otro logro del método modificado, que condujo a complicaciones quirúrgicas limitadas que incluyen hinchazón incisional, seroma, infección, retraso en la cicatrización, dehiscencia de la pared ventral del cuerpo, traumatismo autoinfligido, dolor (65) y hemorragia (66).

Durante una liberación del ligamento suspensorio (66), es más probable que un cirujano sin experiencia rompa el vaso sanguíneo e induzca una hemorragia, lo que provoca la aplicación apresurada de esponjas quirúrgicas. El estrés tiene un impacto negativo en las habilidades no técnicas de los cirujanos (67), lo que lleva a Rodríguez et al. a concluir que la hemorragia intraoperatoria de un pedículo ovárico probablemente aumentó la retención de esponjas quirúrgicas en pacientes veterinarias (68). Por lo tanto, la eliminación de la liberación de ligamentos de los pasos quirúrgicos probablemente reduciría la frecuencia de hemorragia y la retención de esponjas; Sin embargo, se requiere más investigación antes de poder llegar a una conclusión.

La teoría del aprendizaje de Hilgard sugiere que la experiencia es un componente crucial del proceso de aprendizaje (69). Para realizar comparaciones imparciales, las cirugías del estudio deben ser realizadas por un cirujano sin experiencia previa o con experiencia equivalente en ambos métodos. Un mínimo de experiencia de cirujano en nuestro estudio al nivel del programa de formación veterinaria según el método convencional parece imponer un sesgo mínimo inevitable. Sin embargo, la presencia de un cirujano inexperto podría ser una limitación del presente estudio. Dada la posibilidad de que la falta de experiencia de un cirujano pueda exacerbar el estrés quirúrgico hasta el punto en que se anule el impacto de la técnica, una semana de entrenamiento para cada método antes de la investigación permitió que el estudio actual revelara la diferencia más pequeña entre los procedimientos. Se ha informado que la TST tarda entre 55 y 130 minutos para cirujanos sin experiencia (70, 71). Freeman et al. establecieron una duración óptima de 45 min para cirujanos sin experiencia después de seis cirugías (70). En este estudio, un promedio de casi 40 min de TST demostró que la habilidad del cirujano se ve reforzada por el entrenamiento previo al inicio de las operaciones principales, y la demostración de la experiencia de nuestros cirujanos (71) hizo que los hallazgos fueran más realistas (11, 13, 70). Por otra parte, investigaciones previas sobre pilotos han arrojado cinco niveles de adquisición de habilidades, que incluyen novato, principiante avanzado, competente, competente y experto (25); Si cada mejora de 10 minutos para la OHE correspondiera a un nivel de mejora para el experto del cirujano, entonces la reducción de 12,7 minutos de nuestro cirujano en la duración quirúrgica utilizando la técnica asistida por vástago del instrumento teóricamente lo calificaría como «competente».

La experiencia quirúrgica hace que los animales enfermos estén más sanos (72). Sir Francis Galton pensaba que el talento era completamente innato (73), pero la experiencia es un crecimiento de aprendizaje (25). Sin embargo, desde una perspectiva diferente, la experiencia del cirujano puede proporcionar no más de un 25% de mejora en la salud (72). Por otro lado, la OHE todavía se conoce como un modelo de dolor agudo en los estudios de investigación. Por lo tanto, cuando el dolor de los animales después de una técnica sigue siendo un problema incluso después de que cirujanos experimentados la hayan utilizado, es importante observar la técnica en sí en lugar de solo cómo se enseña. En consecuencia, tanto el entrenamiento correcto como el entrenamiento de técnicas correctas se enfatizan en el currículo de entrenamiento quirúrgico, y el nuevo método puede contribuir a la promoción de este último, como lo indican los altos tamaños de efecto reportados en el presente estudio.

El tipo de operación es un factor estresante para el cirujano (74). La fatiga mental (75) y muscular (76) puede retrasar una operación. Aparte del hecho de que el estrés no se evaluó directamente en nuestro estudio, el tiempo como componente principal en el cálculo del estrés quirúrgico (74, 77) se ha registrado y analizado meticulosamente. Controvertido es el escenario en el que el tiempo total de cirugía se reduce más allá del tiempo dedicado al pedículo ovárico. La diferencia técnica entre los dos métodos fue la TRS y la TshT solo tuvo una diferencia de tiempo de 58,58 s a favor del método modificado, pero la TST mejoró en 12,7 min. La no correlación de estas variables con la PT indica que no contribuyeron directamente a la diferencia en la PT, mientras que la exposición ovárica provocó aproximadamente un 63% más rápida en la aplicación de ligaduras (4,8 minutos de mejoría). El resto de la duración mejorada se dividió en dos partes: (1) 3,1 min de los procedimientos principales en OSPT, que incluyen la separación del ligamento ancho en ambos lados, el segundo acceso ovárico, la colocación de la ligadura de las arterias uterinas y el cierre y corte del cuerpo uterino; y (2) a 4,8 min de la TC. Los procedimientos realizados en OSPT y TC fueron comparables entre las técnicas, aunque la OHE asistida por vástago del instrumento requirió significativamente menos tiempo. Cuando nos acercábamos al final de la cirugía, o lo que es lo mismo, cuando el cirujano había alcanzado una fatiga extrema, se necesitaban 4,8 min más de tiempo para cerrar la pared abdominal mediante la técnica convencional. Por lo tanto, la reducción significativa del tiempo en las dos partes mencionadas podría estar relacionada con una menor fatiga y estrés, lo que se allanó a través del LigT más corto en el nuevo método. El intento infructuoso de Peeters y Kirpensteijn de reducir el tiempo quirúrgico utilizando la ovariectomía (OVE) en lugar de la OHE (58) es otro ejemplo de la tensión mental y física del cirujano en este momento, ya que no eliminaron el rasgueo digital. Debido a la fuerte correlación entre la TST y la LigT en el presente estudio, es evidente que la técnica asistida por vástago del instrumento modificado puede reducir el impacto del tiempo requerido para instalar las ligaduras, que fue el factor principal en el tiempo quirúrgico significativamente más largo cuando se utilizó la técnica anterior. Además, la pequeña desviación estándar (78) en estas dos porciones puede indicar el estado óptimo de estabilidad del cirujano y menos obstáculos técnicos durante la OHE asistida por vástago del instrumento, lo que puede requerir más investigación.

De acuerdo con los hallazgos de la investigación, el nivel de estrés del cirujano puede aumentar debido a la falta de familiaridad con los miembros del equipo quirúrgico (67). Si bien el presente estudio no midió el nivel de estrés del cirujano, se hicieron esfuerzos para mitigar las preocupaciones con respecto a la presencia de nuevos miembros del equipo. Esto se logró a través de medidas como facilitar la familiaridad y la colaboración entre los miembros del equipo durante el curso de capacitación previo al estudio, así como mantener un equipo quirúrgico consistente.

Los cambios de supervisor quirúrgico complican los procedimientos quirúrgicos dirigidos por los estudiantes (57). El experimentado cirujano académico de este estudio supervisó continuamente los procedimientos quirúrgicos, eliminando la posibilidad de este error, como se observó en el estudio de Harris debido a un cambio de supervisor.

La proporción de intervalo de tiempo encontrada en este estudio podría utilizarse en general, aunque un cirujano experimentado podría reducir el tiempo total necesario para la cirugía. Por lo tanto, sobre la base de los ahorros anuales de Shivley de 73,3 h (11), una disminución del 26,7% en la TST en la OHE asistida por vástago del instrumento podría ahorrar 195,7 h (>2,5 veces).

En conclusión, dado que la manipulación ovárica y las ligaduras pediculares se identificaron como los procedimientos más esenciales de la OHE en un estudio anterior (79), estos hallazgos se han confirmado meticulosamente en el presente estudio. En el instrumento OHE asistido por vástago, un pedículo ovárico más accesible facilitó todos los pasos posteriores de la cirugía.

Debido a que la discusión quirúrgica se centra en cirujanos inexpertos, es razonable suponer que la importancia de esta técnica cambiará a medida que crezca la experiencia del cirujano, mientras que las ventajas relacionadas con el dolor de esta técnica quirúrgica se discutirán en un capítulo separado, considerando que todos los cirujanos están sujetos a la implementación de esta técnica.

4.2. Perspectiva del dolor

El estudio actual confirmó que, en comparación con la OHE asistida por vástago de instrumento, el rasgueo digital del pedículo ovárico durante la OHE convencional hace que la colocación de la ligadura sea más difícil, posiblemente debido a interferencias o manipulaciones viscerales no deseadas, prolonga la duración de la cirugía y aumenta el dolor. El rasgueo digital es un procedimiento quirúrgico desagradable seguido de un traumatismo quirúrgico considerable. De este modo, se prevé que la modificación de los procedimientos tradicionalmente invasivos mejoraría la recuperación y el bienestar de los pacientes.

Las escalas subjetivas de dolor (44, 80) y, de forma controvertida, la PCR se han utilizado para medir el dolor, ya que los signos vitales no son lo suficientemente sensibles (81) y los animales no pueden comunicarse verbalmente (47). Se han adaptado varias escalas de comportamiento estructurado multidimensional para su uso en medicina veterinaria (59), y se ha autorizado el uso de la GCMPS-SF multidimensional para el dolor agudo en perros (45, 60) con resultados más sensibles y consistentes (82). Se utilizaron el UMPS (que comprende seis categorías de datos fisiológicos) y el EVA (con más flexibilidad) para compensar la insuficiencia del GCMPS-SF y reducir el secreto del dolor.

Los resultados de las evaluaciones del dolor varían en función de la experiencia y el conocimiento de los veterinarios, que se ven afectados por la edad, el sexo y el tiempo transcurrido desde la graduación (31, 83). Se anticipó que el uso de un evaluador entrenado y ciego (30), un apósito para heridas y tres escalas de dolor distintas reduciría la influencia del sesgo de las variables cualitativas en el presente estudio. Por otro lado, los datos demográficos y la aclimatación del perro antes de la cirugía sugieren que la tolerancia individual al dolor, la especie, la edad, la condición corporal y los factores ambientales que pueden cambiar o enmascarar la intensidad del dolor no son variables de confusión.

Dado que el dolor intenso después de la cirugía a menudo se subestima (84), es necesario medirlo en un nuevo procedimiento quirúrgico (85). La percepción del dolor postoperatorio depende no solo de la duración y la técnica quirúrgica (86), sino también del tipo analgésico (87), la dosis, la multimodalidad (88-90), el uso de analgesia preventiva (91), la vía de administración y la farmacocinética de los medicamentos (92). El dolor puede provocar un retraso en la cicatrización de la herida y una infección del sitio quirúrgico (93), y los vendajes pueden no ser adecuados para prevenir la contaminación de la línea de sutura (94). Por lo tanto, los cirujanos prefieren modificar los procedimientos quirúrgicos para reducir el dolor postoperatorio (47). Este fue uno de los objetivos más importantes de la OHE asistida por vástago del instrumento, que tuvo un tamaño del efecto d de >1,27, > 1,32 y > 1,77 y una potencia de 0,811, 0,836 y 0,968 en T6, T24 y T48, respectivamente, según las mediciones de dolor proporcionadas por GCMPS-SF.

El tiempo de muestreo es esencial para determinar con precisión el dolor a tiempo. En este estudio, los tiempos de muestreo se ajustaron de acuerdo con cuatro elementos teóricos: (1) la duración clínica de la acción del agente analgésico (meperidina, medetomidina y ketorolaco), que puede proporcionar suficiente alivio del dolor; (2) la vida media plasmática del anestésico seleccionado para la premedicación, inducción y mantenimiento de la anestesia (acepromazina, midazolam y ketamina), que puede cambiar las respuestas dadas para la evaluación del dolor; (3) la duración mínima estimada para la aparición, el pico y el hundimiento del dolor; y (4) la fisiopatología del recambio de PCR. Al administrar a los perros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes de la cirugía para ayudar con el dolor después de la cirugía (95, 96), se pensó que el ketorolaco podría ser suficiente durante las primeras horas después de la cirugía. Sin embargo, los resultados solo han demostrado que esto es cierto para la nueva técnica. Se anticipó que los efectos farmacológicos de los fármacos de vida media larga (t) acepromazina (97), ketorolaco (98, 99) y ketamina (nor-ketamina) (100) con efectos residuales de 7,1, 4,5 (o 10 según la referencia pertinente) y 6,2 h, respectivamente, se sentirían desde la premedicación hasta la extubación endotraqueal. Debido a que los sedantes, analgésicos y anestésicos disociativos inyectables pueden cambiar respuestas como la expresión facial, la salivación, la midriasis y los parámetros cardiorrespiratorios, que se evaluaron en el GCMPS-SF, UMPS y VAS, en este estudio no se consideró la evaluación temprana del dolor (<6 h)._½

El requerimiento de analgesia de rescate puede ser considerado como un indicador fiable de la incompetencia de la técnica quirúrgica. Según un informe previo en humanos (101), después de la artroplastia de cadera y rodilla, el ketoprofeno tuvo el mismo efecto analgésico que la morfina extradural. Mathews et al. encuentran que el ketoprofeno tiene un impacto comparable al meloxicam y concluyen que podría ser una forma útil para controlar el dolor postoperatorio (102). Al igual que el carprofeno, el meloxicam y el ácido tolfenámico, el ketoprofeno produjo una excelente analgesia postoperatoria en gatos, pero con un efecto menor sobre la sensibilidad (103). Mientras tanto, estudios más recientes indican que la administración de AINE es superior a la de opioides debido a una recuperación más rápida de las funciones normales y una mayor satisfacción con el bienestar postoperatorio (104). Sin embargo, estos hallazgos deben tomarse con cuidado cuando se aplican a la OHE en medicina veterinaria. En el presente estudio, no se excluyeron los animales que recibieron analgesia de rescate, y se incluyeron para el análisis 8 perros del grupo convencional que recibieron analgesia de rescate en 13 tiempos de evaluación. Si bien recibir analgésicos de rescate mejoró los resultados, los perros del primer grupo no pudieron demostrar resultados superiores a pesar de recibir tratamiento frecuente para el dolor. El número de animales a los que se administraron analgésicos de rescate puede ser un reflejo de la gravedad del trauma quirúrgico y de la invasividad de la técnica convencional. Recibir analgésicos de rescate en 1 de cada 2 perros se puede atribuir a un mayor bienestar utilizando el método modificado y puede interpretarse en dos aspectos: en primer lugar, se sigue recomendando un protocolo estándar de analgésicos después de la cirugía, y en segundo lugar, puede ser útil en perros de refugio o callejeros que pueden no recibir un tratamiento de seguimiento adecuado, por ejemplo.

A las 6 h del postoperatorio, ocho de los nueve perros tratados con el método convencional recibieron analgesia de rescate. Esto demuestra al menos dos puntos importantes: (1) el ketorolaco proporciona una analgesia postoperatoria inadecuada para la OHE convencional realizada por un cirujano sin experiencia, aunque se ha utilizado en humanos para controlar el dolor postoperatorio moderado a severo, y puede ser eficaz en perros (105), tan eficaz como la flunixina y más eficaz que el butorfanol o una dosis baja de oximorfona (106), afectando centralmente a los receptores opioides con una eficacia comparable a la morfina (99), y (2) la modificación actual ha disminuido el dolor postoperatorio hasta el punto de que el ketorolaco pudo controlarlo, de modo que ninguno de los perros del segundo grupo requirió analgesia de rescate T6.

Nuestro cirujano «competente» ha hecho que la cirugía sea rápida y competitiva en términos de tiempo (ver «Perspectiva quirúrgica»). Dado que el nuevo método causa menos dolor y esta cirugía todavía se realiza para crear un modelo de dolor agudo para la investigación, es seguro asumir que este método quirúrgico no se limita a un determinado grupo de cirujanos, sin importar cuánta experiencia tengan, y que es mejor hacerlo más general.

Además de la carga psicológica experimentada por el cirujano, se han desarrollado enfoques contemporáneos para evaluar el grado de dolor y estrés quirúrgico impuesto al paciente. Si bien ciertos métodos, como la pupilometría, el índice de pleth quirúrgico (SPI), la conductancia de la piel, los índices cardiovasculares y cardiorrespiratorios, requieren más avances en la tecnología de sensores y algoritmos de interpretación para investigar las respuestas de los animales a la anestesia y la cirugía, aún no se ha confirmado su aplicabilidad. En el campo de la medicina veterinaria, se han introducido técnicas cuantitativas adicionales para la evaluación de animales. Estos incluyen el índice de actividad del tono parasimpático (índice PTA), que analiza la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y el índice biespectral (BIS), que analiza la electroencefalografía, con el potencial de interpretación animal. A pesar de los debates en curso sobre la aplicación universal de su uso en todos los procedimientos de tratamiento y protocolos farmacológicos (107), la accesibilidad de estos remedios no siempre está garantizada. Vale la pena señalar que la aplicación de la PTA como medio para evaluar el dolor en animales conscientes dentro del campo de la medicina veterinaria es un desafío. Esto se debe principalmente a la presencia de movimientos no deseados por parte del animal, que impactan directamente en la variabilidad de la frecuencia cardíaca. En consecuencia, se deben emplear modelos alternativos capaces de detectar estas fluctuaciones (20, 32, 107, 108). El uso de medicamentos más recientes y, por lo tanto, el registro de la cantidad de anestésicos utilizados (55) y los parámetros vitales a lo largo de la operación, parece ser un tema importante que necesitaría ser revisado en una investigación separada, aparte de que esta tecnología no estaba disponible para el presente estudio.

Se han sugerido una serie de parámetros fisiológicos diferentes, como la vasopresina plasmática, la noradrenalina en orina y las concentraciones de creatinina, para evaluar el grado de irritación y dolor causado por un método quirúrgico. Parece que documentar hechos adicionales y ayudar en la evaluación final de la efectividad de la técnica presentada puede lograrse comparando los cambios en estos parámetros durante la anestesia entre los dos métodos. El OHE convencional consiste en aplicar una tensión de estiramiento extremo para rasguear digitalmente el ligamento suspensorio, mientras que el nuevo método consiste en mantener este ligamento bajo tensión durante todo el proceso de colocación de la ligadura. Se justifica una mayor investigación para comparar los dos métodos desde esta perspectiva, ya que los estímulos nocivos agudos durante el estiramiento de los pedículos pueden aumentar la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la concentración plasmática de vasopresina y la relación noradrenalina/creatinina urinaria (55).

Uno de los eventos observables iniciales después de la cirugía es la elevación de la temperatura y la inflamación del sitio quirúrgico, atribuido a la mejora de la circulación sanguínea en el área donde se realizó la cirugía. La termografía infrarroja (IRT) es una técnica competente para evaluar las variaciones térmicas en áreas problemáticas, ya que mide la temperatura de la superficie de la piel a través de mapas termográficos. Esta técnica se puede utilizar para reconocer los cambios localizados en el suministro de sangre y los aumentos localizados de temperatura que se producen en respuesta al estrés. La evaluación de la eficacia de la anestesia local a través del análisis de las alteraciones en la circulación sanguínea superficial ligadas a la actividad simpática se encuentra entre las funcionalidades adicionales de la IRT (109). Sin embargo, se ha observado que esta técnica no ha demostrado suficiente efectividad en perros (110). El presente estudio sugiere que, si bien la implementación de la TRI para la evaluación del dolor y la inflamación en el área de abordaje quirúrgico fue efectiva, surgieron limitaciones prácticas debido al vendaje que cubría el sitio quirúrgico. Por el contrario, la evaluación termográfica de las regiones donde se ha roto el ligamento suspensorio, situadas en el techo de la cavidad abdominal, puede no considerarse fiable en teoría. Esto se debe al hecho de que el calentamiento de la superficie de la dermis está directamente relacionado con la microcirculación dérmica local, que está bajo el control del SNA. Sin embargo, la naturaleza no invasiva de este método de evaluación puede ser un tema atractivo para futuras investigaciones.

La forma de la pupila ha sido un indicador clave para la evaluación neurológica durante más de un siglo (111), y los pupilómetros automatizados se han vuelto cada vez más importantes debido a la dificultad de detectar la característica de la «pupila reactiva» (112). Además, la evaluación de la reactividad de los alumnos mediante un pupilómetro ofrece una evaluación objetiva, en lugar de subjetiva, del examen neurológico. Los pupilómetros automatizados pueden distinguir entre el reflejo pupilar canino consciente y el reflejo pupilar anestésico a la luz (PLR) y evaluar continuamente a un animal antes, durante y después de la anestesia (113). Parece que los dispositivos PLR podrían ser útiles en investigaciones como la actual, siempre que las evaluaciones estén estandarizadas.

La evaluación de un procedimiento quirúrgico novedoso va más allá de los parámetros quirúrgicos y las molestias postoperatorias. La invasividad quirúrgica puede evaluarse por separado. Con base en investigaciones anteriores, la invasividad del procedimiento quirúrgico puede estar relacionada con el dolor postoperatorio. En consecuencia, la cuestión de la gravedad del trauma quirúrgico es un tema aparte que se abordará más adelante en la «perspectiva de la PCR».

4.3. Perspectiva del PCR

En este estudio, el método tradicional de OHE se cambió de una manera que redujo la cantidad de trauma. Con la nueva técnica, la cantidad de trauma relacionado con la cirugía tuvo un patrón más suave y volvió a la normalidad casi un 30% más rápido. Estos resultados predijeron un período más corto de tiempo de recuperación después de la OHE asistida por vástago del instrumento.

La respuesta postoperatoria de fase aguda se desarrolla más rápido en los perros en comparación con los humanos. El daño tisular y el dolor después de la cirugía invasiva se asocian con un aumento de las proteínas de la fase aguda en sangre, principalmente la PCR, que puede ser un valioso marcador biológico diagnóstico de complicaciones postoperatorias tempranas (114, 115). La PCR, un biomarcador sensible de infección (116), inflamación y daño tisular (46), es más sensible que el cortisol sérico (81) en la detección de traumatismos quirúrgicos (13) y puede evaluar diversos procedimientos quirúrgicos en perros (33, 117), alcanzando su punto máximo 24 h después de la operación (42). La corta vida media de la PCR canina (19 h) la convierte en un marcador útil para identificar la intensidad de estresores clínicos leves (33, 118, 119) cuyos efectos se disipan más rápidamente.

Se ha dicho anteriormente que la pendiente de los cambios es una variable predictora fiable para el pico esperado (13). Una pendiente cinco veces más suave en la elevación de la concentración de PCR generó un pico más leve después de la ovariohisterectomía asistida por vástago instrumental, por lo que su nivel de retorno al valor base mostró una reducción significativa en T48 en comparación con el de los animales del grupo opuesto. Por lo tanto, se sugiere que la investigación futura sobre la pendiente del aumento de la PCR post-OHE también se planifique para reducir la duración del estudio y se utilice para diseñar y programar protocolos y duraciones de analgesia postoperatoria. Dado que la PCR se eleva aproximadamente 6 h después de una sola estimulación (119), los datos presentes revelaron que no hay necesidad clínica de muestreo antes de 6 h después de la cirugía. Además, debido a que la concentración sérica alcanza su punto máximo entre las 24 y las 48 h en los perros (42, 115, 119), y la PCR tiene una vida media corta (33, 118, 119), el último tiempo de medición de 72 h después de la cirugía fue apropiado para el retorno de la PCR.

Se ha imaginado que la OVE puede satisfacer las esperanzas de los cirujanos al reducir las consecuencias de la OHE. Moldal et al. no encontraron diferencias en los niveles de PCR, glucosa o hierro en sangre entre ellos. Por lo tanto, el mayor traumatismo en la OHE ocurre durante la manipulación del pedículo ovárico por parte del cirujano (86). Por lo tanto, la característica única del método asistido por vástago del instrumento puede considerarse una ventaja. Al reducir la manipulación del pedículo ovárico mediante la eliminación del rasgueo digital, el trauma quirúrgico también se ha reducido a un nivel cercano al mínimo mínimo esperado. Los cirujanos experimentados tienen la ventaja de evitar la manipulación innecesaria de órganos (26, 27), lo que provoca un traumatismo quirúrgico mínimo y una concentración sérica de PCR postoperatoria. Por lo tanto, la técnica modificada actual, que implica menos contacto con los órganos, presenta una calidad quirúrgica más cercana a la de un cirujano experimentado.

No es infundado afirmar que las concentraciones de PCR parecen ser un predictor decente de cuán invasiva es una operación (120), a pesar de algunos informes contradictorios, como que no existe correlación entre la duración de la cirugía y la PCR, a pesar de su aumento (121), o que las concentraciones de PCR pueden no ser significativas en el diagnóstico de una enfermedad (118). En el presente estudio, el retorno a la línea de base después de un aumento moderado en los niveles de PCR utilizando la OHE asistida por vástago del instrumento, en contraste con los altos niveles de PCR del grupo convencional, sugiere que se podría concluir que la OHE asistida por vástago del instrumento tiene una naturaleza invasiva menor.

El riesgo de infección aumenta cuando se observan respuestas anormales de PCR 5 o 7 días después de la cirugía (116). Una disminución progresiva del contenido sérico de PCR en ambos grupos podría indicar la ausencia de infección. No es improbable que un procedimiento que requiera fundamentalmente menos manipulación de órganos resulte en una mejor recuperación, pero la curación final no fue el foco de este estudio.

Finalmente, el patrón de cambios en la PCR siguió las tablas de dolor sin correlación, según los datos. Por lo tanto, al menos cuando la cirugía es menor, es posible que no exista una correlación estadística entre los cambios en la PCR y el dolor. Esto puede deberse a la amplia gama de cambios informados. En este caso, el perfil de PCR puede ser capaz de anticipar patrones de dolor, pero no se puede utilizar para sacar conclusiones estadísticas.

Los cambios en la PCR mostraron que la EVO y otros procedimientos similares no pueden ser la solución definitiva para el confort animal, y es necesaria la modificación de la técnica quirúrgica en las partes más severas de la cirugía, ya sea el método propuesto en el presente estudio u otras soluciones que puedan introducirse posteriormente. Aunque los gráficos de PCR y cambios en el dolor parecen similares, es necesario establecer una relación definitiva o una correlación estadísticamente significativa entre ellos.

5. Conclusión

El estudio actual apoyó la viabilidad de una ovariohisterectomía de una sola persona en perros adultos mestizos de pecho profundo sin desgarrar el ligamento suspensorio, junto con una reducción en la longitud quirúrgica, la PCR y el dolor. Sobre la base de los resultados, todavía existen dudas sobre la eficacia del uso de la concentración sérica de PCR como indicador alternativo de evaluación del dolor.

6. Limitaciones e investigaciones futuras

Los estudios futuros que evalúen los valores fisiológicos, el dolor, las cantidades de analgésicos y anestésicos consumidos durante la operación, la hemorragia, la pérdida de calor, los errores en el manejo de los instrumentos, el tamaño de la herida y más manipulación de los tejidos pueden ayudar a determinar la técnica quirúrgica con mayor precisión. Las evaluaciones intraoperatorias necesitan un protocolo de farmacoanestesia actualizado, que no estaba disponible en este estudio porque ciertos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no estaban disponibles en el área y los veterinarios no podían usar opioides o isoflurano. Se necesitarán más investigaciones para comparar el rendimiento de cirujanos con diversos grados de experiencia y animales de diferentes edades, lo que dificultará la generalización de los hallazgos.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

El estudio en animales fue aprobado por el comité de ética de investigación biomédica iraní IR. IAU. BABOL. REC.1399.004, IR. IAU. BABOL. REC.1399.015, e IR. IAU. BABOL. REC.1399.093. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales.

Contribuciones de los autores

Nueva Zelanda: idea, diseño de proyectos, implementación de proyectos, análisis estadístico, dibujo manual de ilustraciones, redacción de artículos, traducción de artículos, edición de traducciones y revisión final. SM: diseño de proyectos, implementación de proyectos, digitalización de ilustraciones, redacción de artículos, traducción de artículos y edición de traducciones. AB: diseño de proyectos, implementación de proyectos, redacción de artículos. NN: diseño de proyectos, implementación de proyectos, edición de traducciones. SF: ejecución del proyecto. Todos los autores contribuyeron a la revisión del manuscrito, leyeron y aprobaron la versión enviada.

Financiación

Este estudio se llevó a cabo como un proyecto autofinanciado.

Reconocimientos

Este manuscrito se basó en tres disertaciones aprobadas en la Universidad Islámica de Azad, Rama Babol, con números de registro 1562920629286531398124173 (desarrollo de métodos) (48), 1562920629286531399162302942 (dolor postoperatorio) (49) y 1562920629286531398165022 (suero postoperatorio-PCR) (50), de autoría de SM, AB y SF, respectivamente. Estamos agradecidos por la ayuda y las sugerencias perspicaces de Iraj Nowrouzian. Se agradece al Sr. Mousavi-Kiasary S.H. por proporcionar los recursos para estas disertaciones. Los autores desean agradecer a Farshad Rajabi y Mohammadreza Abdullahzadeh-Delavari, quienes nos ayudaron en la etapa inicial de planificación antes del inicio del estudio. Se extiende un agradecimiento especial al Centro Quirúrgico Veterinario Adib (AVSC) por proporcionar equipos e instalaciones.

Conflicto de intereses

La correspondencia suministró la idea de la OHE asistida por vástago del instrumento. Esta técnica ha sido registrada en la Oficina de Patentes-Organización de Registro de Bienes Raíces de Irán con el número de solicitud 140050140003000955, fecha de registro: 2021-04-25, número de patente: 107195, fecha de patente: 2022-06-12, identificador YEKTA: 140150340003001229, código de verificación: 216204. Por lo tanto, al publicar este artículo, los autores consideran que solo los derechos de propiedad intelectual son suyos.

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2023.1210089/full#supplementary-material

Referencias