1. Introducción

Exophiala dermatitidis es un hongo oportunista similar a la levadura negra responsable de la feohipomicosis (1). E. dermatitidis está pigmentada oscuramente por la melanina, un componente de la pared celular (1). Es un hongo distribuido globalmente y ubicuo, pero rara vez se aísla del medio ambiente (2). Se encuentra con frecuencia en hábitats interiores artificiales cálidos y húmedos, como lavavajillas, baños de vapor y saunas (1). Aunque las infecciones por E. dermatitidis son raras, E. dermatitidis causa feohipomicosis en individuos inmunodeprimidos e inmunocompetentes (1). Las manifestaciones más comunes de la feohipomicosis son infecciones cutáneas y subcutáneas, pero el hongo conduce con menos frecuencia a la diseminación sistémica que involucra órganos extracutáneos como el sistema nervioso central, el corazón, el tracto gastrointestinal, los pulmones y los huesos (3). Una vez que se establecen las infecciones por E. dermatitidis, se requieren terapias combinadas agresivas que involucran escisión quirúrgica y medicamentos antimicóticos (3).

En la práctica de animales pequeños, se han reportado infecciones por E. dermatitidis en dos perros (4, 5). E. dermatitidis formó múltiples nódulos subcutáneos negros o púrpuras en el cuello de un perro con antecedentes de linfoma multicéntrico que había recibido quimioterapia durante cuatro meses (4). En el otro perro diagnosticado con atopia y tratado con ciclosporina oral durante seis meses, E. dermatitidis indujo una masa intraabdominal con linfadenopatía (5). Aunque la infección por E. dermatitidis en un gato se ha reportado como un resumen del congreso (6), no se han publicado estudios revisados por pares que describan las infecciones por E. dermatitidis en gatos. Aquí, informamos la feohipomicosis subcutánea causada por la infección por E. dermatitidis en un gato con hepatitis durante el tratamiento con prednisolona.

2. Descripción del caso

Un gato doméstico japonés de pelo corto castrado de 12 años de edad que pesaba 2,0 kg visitó el Centro Médico Animal de la Universidad de Agricultura y Tecnología de Tokio debido a una masa blanda subcutánea solitaria en el lado izquierdo del cuello el día 1 (Figura 1). El gato se mantuvo en el interior con otros dos gatos. El dueño del gato notó una masa de aproximadamente 1 cm de diámetro tres días antes, y el tamaño de la masa aumentó hasta la visita. Debido a que el gato tenía antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC), anorexia severa, enzimas hepáticas elevadas e ictericia, se colocó un tubo esofágico para alimentación forzada 76 días antes en el lado izquierdo del cuello donde se encontró la masa. Además, el gato fue diagnosticado con colangiohepatitis linfoplasmacítica supurativa mediante biopsia hepática laparoscópica 49 días antes de la presentación. El tubo esofágico se retiró durante la biopsia hepática laparoscópica debido a la mejoría en la anorexia. El cultivo bacteriano de bilis recogido durante la biopsia hepática laparoscópica fue negativo. Así, al gato se le administró prednisolona (prednisolona; Teva Takeda Yakuhin Ltd., Aichi, Japón, 1–2 mg/kg, per os [PO], q24h) hasta el día 1. La anorexia, las enzimas hepáticas elevadas y la ictericia se controlaron bien con el tratamiento con prednisolona.

Figura 1. Aparición macroscópica de un absceso subcutáneo (puntas de flecha) en el cuello izquierdo.

El día 1, la masa subcutánea se incidió con una hoja de bisturí y se excretó pus. El examen citológico del pus reveló hifas con infiltración de neutrófilos y macrófagos (Figura 2). Por lo tanto, la masa fue diagnosticada como un absceso. El cultivo bacteriano del pus fue negativo. El día 3, tratamiento local con una incisión del absceso subcutáneo y lavado con solución salina y administración sistémica de itraconazol (Itrizol cápsulas; Janssen Pharmaceutical K.K., Tokio, Japón, 10 mg/kg, PO, cada 24h). Sin embargo, el propietario observó anorexia y letargo poco después del inicio del tratamiento. Aunque el nivel plasmático de bilirrubina total (TBIL) fue de 0,7 mg/dL (intervalo de referencia [IR]: 0,1–0,5 mg/dL) 23 días antes del tratamiento, se elevó tres días después del inicio (1,8 mg/dL). Debido a que se consideró que estas anomalías eran inducidas por los efectos adversos del itraconazol, el medicamento se suspendió el día 5. Posteriormente, el tratamiento local con incisión, lavado e infusión de crema tópica de ketoconazol (Nizoral Cream 2%; Janssen Farmacéutica K.K.) en el absceso subcutáneo se realizó cada 2-3 días. La prednisolona (1 mg/kg, PO, cada 24 h) también se continuó como tratamiento para la hepatitis subyacente. El gato fue manejado localmente durante varias semanas. Sin embargo, la lesión se agrandó nuevamente y el estado general empeoró gradualmente. En el día 30, agravamiento de la anorexia y letargo, azotemia (nitrógeno ureico en sangre, 80,7 mg/dL; IR, 17,6–32,8 mg/dL), hipopotasemia (K, 2,4 mEq/L; IR, 3,4–4,6 mEq/L) e ictericia (TBIL, 5,2 mg/dL) manifestada. A pesar del manejo de cuidados intensivos, el gato murió el día 31.

Figura 2. Frotis del pus excretado de un absceso subcutáneo. Se observaron hifas (permite) con infiltración de neutrófilos y macrófagos. Tinción Diff-Quik. ×1.000.

Para identificar el hongo, el pus recogido del absceso subcutáneo se inoculó en una placa de agar patata-dextrosa (PDA) y se incubó durante 7 días a 35 ° C, 27 ° C y 42 ° C. Morfológicamente, colonias de color verde oscuro, cerosas, lisas, parecidas a levaduras se desarrollaron a 35°C (Figura 3A). Se observaron levaduras ovaladas en ciernes bajo un microscopio (Figura 3B). Una colonia de color verde oscuro con micelio aéreo se desarrolló a 27°C (Figura 3C). El examen microscópico reveló micelios tabicados marrones y conidióforos ovales (Figura 3D). Las colonias mostraron un desarrollo similar a la levadura incluso a 42 ° C. Para la identificación molecular del hongo, el ADN se extrajo del aislado utilizando el QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN, Hilden, Alemania) y se secuenció para el espaciador transcrito interno 1-4 regiones de ADN ribosómico como se describió anteriormente (7, 8). Los resultados de la secuenciación del ADN fueron 100% idénticos a las cepas estándar de E. dermatitidis (Centro de Biodiversidad Fúngica [CBS] 125841, número de acceso de GenBank, MH863897; CBS 120454, MH863085). Con base en estos resultados, el gato fue diagnosticado con feohipomicosis subcutánea causada por E. dermatitidis.

Figura 3. Macro y micromorfologías del aislado clínico de Exophiala dermatitidis de un gato con feohipomicosis subcutánea. (A) Colonias incubadas en agar dextrosa de patata (PDA) a 35°C durante 7 días. (B) Se observaron levaduras ovaladas en ciernes bajo un microscopio. Barras de escala: 20 μm. (C) Una colonia incubada en PDA a 27°C durante 7 días. (D) Las hifas tabicadas marrones produjeron conidiosporas lateralmente o en el ápice. Barras de escala: 100 μm.

La susceptibilidad antifúngica de 10 fármacos en el aislado E. dermatitidis se evaluó utilizando un método de microdilución en caldo modificado basado en el Clinical and Laboratory Standards Institute M38 3ª edición (Tabla 1) (9). Hasta la fecha, no se han establecido puntos de corte validados para los fármacos antimicóticos contra E. dermatitidis. De los 10 fármacos antimicóticos, los criterios de valoración para las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de anfotericina B, flucitosina, fluconazol, itraconazol, terbinafina y voriconazol y las concentraciones mínimas efectivas (MEC) de micafangina y caspofungina se definieron en el documento (9). En contraste, los puntos finales para las CMI de ketoconazol y miconazol no se establecieron en el documento. Por lo tanto, definimos las CMI de estos fármacos como las concentraciones más bajas que resultaron en una inhibición del crecimiento del 80%. Los CMI y MEC de los 10 medicamentos se muestran en la Tabla 1. Los resultados de la prueba de susceptibilidad antifúngica revelaron que la anfotericina B (CMI, 0,12 μg/ml) mostró una alta actividad in vitro contra E. dermatitidis. Teniendo en cuenta las concentraciones probadas de cada fármaco antimicótico, itraconazol (CMI, 0,25 μg/ml) y ketoconazol (CMI, 0,5 μg/ml) tuvieron una actividad antifúngica in vitro moderada contra el hongo. Sin embargo, el hongo mostró baja susceptibilidad a otros fármacos antimicóticos examinados (Tabla 1).

Tabla 1. La prueba de susceptibilidad antifúngica en el aislado clínico de Exophiala dermatitidis de un gato con feohipomicosis subcutánea.

3. Discusión

Aunque las infecciones felinas por Exophiala spp., incluyendo E. attenuata, E. jeanselmei y E. spinifera, se han reportado previamente (10-18), este es el primer informe definitivo del aislamiento e identificación molecular de E. Dermatitidis en un gato con feohipomicosis subcutánea. Este informe también reveló actividades in vitro de fármacos antifúngicos contra el E clínicamente aislado. dermatitidis. E. dermatitidis es un hongo oportunista emergente que se encuentra en humanos y perros (1-5). Aunque se sabe poco sobre las rutas de transmisión de E. dermatitidis incluso en humanos y perros, debe tenerse en cuenta que E. dermatitidis puede infectar a los gatos y se requiere un tratamiento agresivo para los gatos infectados.

Se han reportado infecciones por E. dermatitidis tanto en humanos inmunocomprometidos como inmunocompetentes, pero las enfermedades subyacentes y las afecciones inmunosupresoras, como el tratamiento con glucocorticoides, el cáncer o el trasplante, presentan riesgos para las infecciones por E. dermatitidis en humanos (3). El gato descrito en este informe fue tratado con prednisolona para la hepatitis. Además, la infección por E. dermatitidis se desarrolló en el sitio de extracción del tubo de alimentación esofágica en el gato. Teniendo en cuenta las características fúngicas, es muy posible que la hepatitis como enfermedad subyacente, la colocación del tubo de alimentación esofágica y las afecciones inmunocomprometidas inducidas por el tratamiento con prednisolona a largo plazo desencadenaran la infección por E. dermatitidis en este gato. De hecho, los otros dos gatos inmunocompetentes que viven con este gato no mostraron ningún signo clínico asociado con la infección por E. dermatitidis.

Estudios previos investigaron las actividades in vitro de varios fármacos antifúngicos contra aislados clínicos y ambientales de E. dermatitidis en humanos (1). Sin embargo, las CMI y MEC de los fármacos antimicóticos variaron, y no se han detectado diferencias significativas en las actividades antifúngicas (1). Por lo tanto, los fármacos antimicóticos óptimos contra E. Dermatitidis aún no han sido identificados. En medicina veterinaria, ningún estudio ha analizado las actividades in vitro de los fármacos antifúngicos contra E. dermatitidis. En este informe, revelamos que el aislado clínico de E. dermatitidis del gato fue susceptible a la anfotericina B. El itraconazol y el ketoconazol mostraron actividades in vitro moderadas contra este hongo. Estos hallazgos son consistentes con los reportados previamente en humanos (1). Los fármacos antimicóticos restantes (fluconazol, flucitosina, miconazol, terbinafina, voriconazol, caspofungina y micafungina) mostraron CMI y MEC altos, lo que sugiere que el aislado clínico fue resistente a estos fármacos. Entre estos fármacos, la CMI alta de terbinafina en este informe (2 μg/ml) fue contraria a los hallazgos previos que mostraron una CMI baja de terbinafina frente a aislados clínicos de E. dermatitidis en humanos (≤ 0,01 μg/ml) (1). Dadas las variadas CMI y MEC de los fármacos antimicóticos contra E. dermatitidis en humanos y entre especies, los resultados de las actividades antifúngicas en este informe pueden no ser aplicables a otros gatos con E. Infecciones por dermatitidis. Los fármacos antimicóticos deben seleccionarse en función de sus actividades in vitro contra E. dermatitidis en casos individuales.

Se ha reportado un resultado exitoso del tratamiento en un perro con infección intraabdominal por E. dermatitidis mediante una combinación de cirugía y administración oral de voriconazol y terbinafina (5). Al gato en este informe se le administró itraconazol durante tres días; sin embargo, no fue posible seguir utilizando este fármaco debido a un presunto evento adverso en el hígado. La anfotericina B fue una alternativa basada en su actividad antifúngica in vitro contra el aislado clínico de E. dermatitidis. Debido a que la anfotericina B induce toxicidad renal como un evento adverso, no fue práctico elegir este fármaco debido a la historia de ERC y la aparición de azotemia en el gato. Además, voriconazol y terbinafina mostraron bajas actividades antifúngicas in vitro contra el aislado clínico de E. dermatitidis del gato (CMI, 1 y 2 μg/ml, respectivamente). En este informe, realizamos una combinación de terapias locales, incluida la excreción de pus a través de una pequeña incisión, lavado salino e infusión de crema de ketoconazol, a la lesión subcutánea. Sin embargo, el tratamiento local no logró la remisión y el gato murió. Como tratamiento para las lesiones locales asociadas con la feohipomicosis no limitada a E. dermatitidis, se ha sugerido la escisión quirúrgica y la administración sistémica de fármacos antimicóticos, incluyendo itraconazol, posaconazol y anfotericina B (19). En este informe, no investigamos el efecto antimicótico del posaconazol, pero se demostró que es activo contra aislados clínicos de E. dermatitidis de humanos (CMI, < 0.002–0.25 μg / ml) (1). Por lo tanto, vale la pena probar la actividad antifúngica de posaconazol contra aislados felinos de E. dermatitidis. Debido a que el tratamiento de las infecciones por E. dermatitidis a menudo es un desafío, incluso en humanos, se justifican más estudios en medicina veterinaria.

La causa de la muerte en este caso era desconocida; sin embargo, la infección diseminada por E. dermatitidis puede haber sido implicada en función del curso clínico. Aunque la infección diseminada por E. dermatitidis es rara en humanos, es más común en pacientes inmunocomprometidos (3). El gato en este informe estaba inmunocomprometido debido al tratamiento con prednisolona a largo plazo. Por lo tanto, después de la infección local subcutánea por E. dermatitidis, la infección diseminada puede haber ocurrido e invadido los órganos viscerales, incluido el hígado, en el gato. Alternativamente, el gato ya puede haber sido infectado con E. dermatitidis sistémicamente a través del tubo esofágico, y el tratamiento con prednisolona puede haber desencadenado signos clínicos locales y sistémicos. En tales casos, los exámenes agresivos, incluidos los hemocultivos para E. dermatitidis, serían útiles para determinar la infección diseminada.

En conclusión, el presente informe de caso proporciona evidencia de infección por E. dermatitidis en el gato. Debido a que E. dermatitidis es un hongo ubicuo, se debe investigar la prevalencia de infecciones por E. dermatitidis en gatos. Además, desarrollar estrategias terapéuticas para el felino E. Infecciones por dermatitidis, la etiología y patogenicidad de este hongo en gatos deben ser dilucidadas.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo / material complementario, las consultas adicionales pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque este es un informe de caso de un gato. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del propietario para la participación del animal en este estudio.

Contribuciones del autor

HO: Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Redacción – borrador original. MN-F: Curación de datos, investigación, redacción – revisión y edición. Para: Curación de datos, investigación, redacción: revisión y edición. MO: Análisis formal, investigación, redacción – borrador original, escritura – revisión y edición. KM: Escritura – revisión y edición. KO: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Administración de proyectos, Supervisión, Validación, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El(los) autor(es) declara(n) que no recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Reconocimientos

Nos gustaría agradecer a los miembros del Centro Médico Animal de la Universidad de Agricultura y Tecnología de Tokio por su ayuda en el manejo de este caso.

Conflicto de intereses

MO fue empleado por Mycolabo Co., Ltd.

Los autores restantes declaran que la investigación se realizó en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias