1 Introducción

El neumoperitoneo a tensión (TPP) es un tipo de neumoperitoneo caracterizado por la acumulación excesiva de gas en la cavidad peritoneal, lo que provoca dificultad cardiorrespiratoria (1-5). El exceso de gas dentro de la cavidad peritoneal aumenta la presión intraabdominal y empuja el diafragma cranealmente, lo que conduce a dificultad respiratoria acompañada de taquipnea (1, 2). El exceso de gas comprime la vena cava caudal y reduce el retorno venoso, lo que finalmente conduce a hipotensión y taquicardia (1, 2). Por lo tanto, es necesaria una descompresión urgente para reducir la presión intraabdominal.

Para el diagnóstico precoz de la TPP, el diagnóstico por imagen desempeña un papel fundamental. A través de la radiografía abdominal se pueden identificar signos distintivos indicativos de TPP, como el desplazamiento craneal del diafragma, el desplazamiento medial del hígado, el apiñamiento central de las vísceras y la presencia de neumoperitoneo masivo (2, 6). Para investigar las causas de la TPP, la tomografía computarizada puede ser útil. La causa más común de TPP, la perforación gastrointestinal (GI), se caracteriza en la TC por la discontinuidad de la pared gastrointestinal en el sitio de la perforación o por hallazgos indirectos que la acompañan sugestivos de perforación gastrointestinal.

2 Descripción del caso

Una hembra Labrador retriever intacta de 4 años de edad, con un peso de 21 kg, presentó anorexia y letargo durante 20 días. En la exploración física se observó distensión abdominal severa, fiebre (40,7°C), aumento de la frecuencia cardíaca (132 lpm) y dificultad respiratoria acompañada de jadeo.

La hemorragia reveló leucocitosis (35,1 × 10⁹ células/L; Rango de referencia: 6–17 × 10⁹ células/L) con neutrofilia severa (30,3 × 10⁹ células/L; Rango de referencia: 3,9–8 × 10⁹ células/L) y monocitosis (2,3 × 10⁹ células/L; Rango de referencia: 0,2–1,1 × 10⁹ células/L). El análisis bioquímico plasmático reveló un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (825 U/L; rango de referencia: 29-155 U/L), amilasa (1768 U/L; rango de referencia: 388-1.007 U/L), lactato (4,9 mg/dL; rango de referencia: 0,5-2,5 mg/dL), proteína C reactiva (59,9 mg/L: rango de referencia: 0-20 mg/L) y dímero D (2,0 mg/dL; rango de referencia: 0–0,3 mg/dL). El nivel de glucosa sérica estaba dentro del rango de referencia (77 mg/dL; rango de referencia: 67-147 mg/dL).

La radiografía abdominal (Titan 2000; Comed Medical Systems Co., Ltd., Seúl, Corea; 82 kVp, 10,2 mAs, 320 mA) revelaron un gran volumen de gas libre en el espacio peritoneal (Figuras 1A, C) con marcada distensión abdominal y desplazamiento craneal del diafragma. Se observó gas peritoneal que delineaba la pared externa del intestino delgado. Además, se identificó una franja radiopaca de aproximadamente 7 mm de espesor y 25 cm de longitud en la parte media del abdomen, sugestiva de un ligamento o reflejo peritoneal. El detalle general del seroso abdominal se redujo. Los hallazgos radiográficos indicaron que el jadeo y la dificultad respiratoria fueron causados por un neumoperitoneo masivo. Se realizó descompresión emergente con aguja y muestreo de derrame peritoneal; sin embargo, a pesar de la mejoría en la respiración y la reducción de la distensión abdominal, persistió una gran cantidad de gas libre (Figuras 1B, D). En el análisis del líquido peritoneal, se observó una elevación significativa de los glóbulos blancos (> 17 × 10⁹ células/L; Rango de referencia: < 7 × 10⁹ células/L) y proteína total (3,6 g/dL; rango de referencia: < 2,0 g/dL) y la concentración de glucosa fue de 28 mg/dL.

Figura 1. Proyecciones radiográficas abdominales laterales (A,B) y ventrodorsales (C,D) del perro. Las imágenes de la izquierda (A,C) se obtuvieron antes de la descompresión, y las de la derecha (B,D) se obtuvieron inmediatamente después de la descompresión. Antes de la descompresión, el neumoperitoneo masivo se caracteriza por el delineado de la cavidad peritoneal con una cantidad masiva de gas y el delineamiento de ambos lados de la pared del intestino delgado con gas peritoneal (flecha abierta); También se observa una disminución del detalle serosa abdominal general. En la radiografía ventrodorsal (C), se identifica una franja radiopaca (flecha) en la parte media del abdomen, que se considera un ligamento peritoneal. Después de la descompresión, la distensión abdominal disminuyó, pero todavía hay una gran cantidad de gas libre. El desplazamiento craneal del diafragma indica un aumento de la presión intraperitoneal.

La tomografía computarizada (TC) se realizó con un escáner de TC de 164 filas de detectores (Brivo CT 385; GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos; 120 kVp, 110 mAs, espesor de corte de 1,25 mm) con el perro bajo anestesia general y colocado en decúbito ventral. Un inyector de potencia (CT Power Injector; GE Medical Systems, Milwaukee, WI, Estados Unidos) para administrar 600 mg de yodo/kg de iohexol (Omnihexol 300; Korea United Pharmaceutical, Seúl, Corea). En las imágenes post-contraste, encontramos una masa gástrica con realce homogéneo, que mide aproximadamente 3,7 × 5,0 × 5,5 cm y se extiende desde el cardias hasta el fondo del estómago (Figura 2). Pequeñas burbujas de gas estaban presentes entre el epiplón y la masa gástrica (Figuras 2A, B). Había una cantidad sustancial de gas libre en la cavidad peritoneal (Figura 2), lo que provocaba la compresión y centralización de los órganos abdominales (Figuras 3A-C). Se observó derrame peritoneal difuso y hebras de grasa en toda la cavidad peritoneal, especialmente alrededor del estómago (Figura 3D). Además, se observó una hendidura de baja atenuación que podría ser indicativa de un sitio de perforación cerca de la masa gástrica. Estos hallazgos imagenológicos condujeron a un diagnóstico tentativo de perforación gástrica causada por neoplasia gástrica, lo que resultó en TPP y peritonitis.

Figura 2. Imágenes de tomografía computarizada (TC) transversa (A-C) multiplanar con poscontraste del paciente con un algoritmo de tejidos blandos (WL 45, WW 450) (A,C) y un algoritmo pulmonar (WL -400, WW 1500) (B). Imagen intraoperatoria (D) del perro. La masa gástrica (M) con realce homogéneo del contraste se observa en el cardias. Se presume que el sitio de perforación es una hendidura de baja atenuación (punta de flecha) adyacente a la masa gástrica. Observe la masa gástrica (M) y el sitio de perforación (flecha abierta) después de la separación de la adhesión del epiplón. Un gran volumen de gas libre (asterisco) está presente y desplaza el hígado medialmente. Tenga en cuenta que la estructura que se cree que es el epiplón cubre el estómago y numerosos gases (flechas) presentes entre ellos. Múltiples burbujas de gas (flecha discontinua) quedan atrapadas entre el peritoneo. Las imágenes (A,B) están en el mismo nivel pero en diferentes algoritmos. Imágenes de TC, mismos kv, mAS y espesor que en el documento. L: hígado, M: masa gástrica, Cr: craneal, Cd: caudal.

Figura 3. Imágenes de tomografía computarizada (TC) sagital (A), dorsal (B,D) y multiplanar transversal (C) post-contraste del paciente con un algoritmo de tejidos blandos (WL 45, WW 450) (A,C,D) y un algoritmo pulmonar (WL-400, WW 1500) (B). Tenga en cuenta que una gran cantidad de gas (asteriscos) comprime los órganos intraabdominales en la dirección dependiente de la gravedad (flechas abiertas) y los desplaza centralmente en el plano dorsal. Se observa derrame peritoneal difuso (#) y los signos de varamiento de grasa en toda la cavidad abdominal, siendo el signo de varamiento de grasa particularmente pronunciado alrededor del estómago (flechas).

El perro fue sometido a laparotomía exploratoria para identificar y corregir el sitio de perforación y realizar lavado peritoneal. Se identificó un sitio de perforación gástrica (Figura 2D) de aproximadamente 2,2 cm cerca de la masa gástrica. Se observó peritonitis generalizada severa con depósito de fibrina a lo largo del peritoneo y ascitis amarilla ligeramente opaca. La masa fue resecada con un margen quirúrgico de 1 ~ 2 cm, y después del lavado peritoneal y drenaje, se cerró el abdomen. No se realizó la biopsia por falta de consentimiento del propietario. Sin embargo, la citología de impronta indicó carcinoma gástrico. El paciente fue tratado con fluidoterapia, analgésicos, antitrombóticos y antibacterianos. A pesar del tratamiento agresivo, la condición del paciente empeoró y se realizó la eutanasia al día siguiente de la cirugía a pedido del propietario.

3 Discusión

En este reporte de caso, describimos un caso de TPP en un perro, en el cual los hallazgos imagenológicos condujeron a un diagnóstico tentativo de perforación gástrica causada por neoplasia gástrica, TPP y peritonitis. La perforación gastrointestinal puede causar TPP a través de un mecanismo de «válvula unidireccional», en el que el hígado y el epiplón que cubren el sitio de perforación actúan como una válvula, lo que permite que el aire escape del tracto gastrointestinal pero evita que vuelva a ingresar al tracto (1, 2, 7). Sin embargo, la TPP es una consecuencia poco frecuente de la perforación del tracto gastrointestinal y puede ocurrir junto con la aerofagia (4). En el presente caso, es probable que la aerofagia se haya producido debido a un jadeo causado por el dolor abdominal, lo que finalmente condujo a la TPP (8). Además, el epiplón alrededor del sitio de la perforación puede haber actuado como una válvula, evitando que el aire vuelva a entrar en el estómago.

Se ha reportado que la TPP tiene causas gastrointestinales, pulmonares y urológicas en humanos. Estudios previos mostraron que las causas gastrointestinales (27/36) fueron las más comunes (6). Hasta la fecha, se han reportado tres casos veterinarios de TPP. De ellos, un caso fue inducido experimentalmente en un perro, mientras que los dos restantes ocurrieron en gatos y fueron causados por perforaciones en el estómago y el duodeno (4, 5, 7). Aunque el número de casos es pequeño, los casos actuales y anteriores indican que la perforación gastrointestinal puede ser la causa principal de TPP en medicina veterinaria, similar a la de los seres humanos. Hasta donde sabemos, no se han reportado casos de TPP espontánea causada por perforación gástrica en un perro. Presentamos un caso de TPP causado por perforación gástrica en un perro.

La perforación gástrica en perros tiene varias causas, entre ellas úlceras gástricas, neoplasias, traumatismos abdominales y causas iatrogénicas. Ocurrió en aproximadamente el 35-45% de los perros con enfermedad ulcerosa gastroduodenal y neoplasias primarias (9-11). En este caso, no había antecedentes de traumatismo ni factores iatrogénicos, y la presencia de perforación alrededor de la masa gástrica sugiere un diagnóstico de perforación espontánea por carcinoma gástrico. Se sabe que la perforación espontánea causada por un tumor gástrico ocurre cuando la ulceración y la necrosis tumoral se extienden a las capas profundas de la pared gástrica, específicamente a la subserosa (11). Si bien se informa que la ruptura de la pared gástrica debido al cáncer gástrico ocurre en humanos en tasas que oscilan entre el 0,56 y el 3,9%, no se ha documentado una frecuencia de perforación inducida por tumores en perros (12).

El diagnóstico de TPP en humanos se basa en los signos clínicos y los hallazgos radiográficos abdominales (13). Los signos clínicos de la TPP incluyen distensión abdominal timpanítica, dificultad respiratoria y colapso hemodinámico, que se asocian con neumoperitoneo masivo. En el presente caso, se observó dificultad respiratoria y distensión abdominal timpánica. Además, los hallazgos característicos de la radiografía abdominal de la TPP en humanos incluyen el desplazamiento craneal del diafragma, el signo de la alforja indicativo de desplazamiento medial del hígado, el apiñamiento central de las vísceras, el signo de fútbol americano indicativo de neumoperitoneo masivo, donde la cavidad abdominal está delineada por gas, y el signo de Rigler indicativo de grandes cantidades de neumoperitoneo cuando el gas delinea ambos lados de la pared intestinal (2, 6). Además, en la radiografía abdominal se identificó una franja radiopaca. Este hallazgo puede parecerse a los observados en humanos con un neumoperitoneo masivo, atribuido a ligamentos peritoneales como el ligamento falciforme o los ligamentos umbilicales (13). Sin embargo, es importante tener en cuenta que en este caso, las imágenes se realizaron en decúbito prono (decúbito ventral), a diferencia de los humanos fotografiados en decúbito supino (decúbito dorsal). Por lo tanto, existen diferencias anatómicas en la identidad de la franja radiopaca, y se considera que está asociada a uno de los ligamentos peritoneales. Aunque no se pudo determinar con precisión la naturaleza exacta de la franja radiopaca, su similitud con las características observadas en humanos con neumoperitoneo masivo sugiere que podría ser útil en el diagnóstico de TPP (2, 3, 7).

En humanos, los hallazgos de TPP en la TC incluyen la compresión de múltiples asas intestinales por una cantidad masiva de gas, la centralización de los órganos abdominales y la compresión de la vena cava inferior. Hallazgos similares se observaron en nuestro caso, incluyendo compresión del intestino delgado y centralización de los órganos abdominales. Sin embargo, no se observó compresión de la vena cava caudal; esto puede atribuirse a la descompresión de emergencia antes de la TC o a la decúbito ventral durante la toma de imágenes, que difiere de la posición utilizada durante la TC en humanos. Por lo tanto, los hallazgos de la TC de la TPP pueden ser similares entre perros y humanos, lo que indica que los criterios diagnósticos de TC utilizados para humanos pueden ser aplicables a los perros.

En humanos, la TPP causada por la perforación del tracto gastrointestinal requiere laparotomía y drenaje intraperitoneal continuo (2-7), y la TC es una herramienta diagnóstica comúnmente utilizada para detectar perforaciones gastrointestinales. Las discontinuidades en la pared gastrointestinal, que suelen aparecer como hendiduras de baja atenuación en la TC, deben identificarse para localizar con precisión la perforación. La frecuencia de detección de estas discontinuidades es generalmente inferior al 50% (14, 15). A pesar de esta baja frecuencia, el valor predictivo para el sitio de perforación es relativamente alto, oscilando entre el 82 y el 90%. Los hallazgos indirectos, como el engrosamiento de la pared intestinal, el realce anormal de la pared, el absceso y las masas inflamatorias ubicadas cerca del sitio de la perforación también son útiles para predecir el sitio de la perforación (16). En este caso, había un área alrededor de la masa gástrica que hacía sospechar un sitio de perforación; Sin embargo, debido a la adherencia al epiplón, la presencia de ascitis y el colapso del estómago, fue difícil confirmar definitivamente el sitio de perforación (14). A pesar de la dificultad para localizar con precisión el sitio de perforación en la TC, se anticipó una perforación cerca de la masa gástrica debido al engrosamiento focal de la pared gástrica (16, 17). Desde esta perspectiva, la TC puede ayudar no solo a determinar la necesidad de laparotomía, sino también a planificar el procedimiento quirúrgico en pacientes con TPP.

El diagnóstico de la peritonitis séptica se basa en el aumento del recuento de glóbulos blancos, los niveles más altos de proteínas totales y la concentración de glucosa en el líquido peritoneal. En este caso, observamos recuentos elevados de glóbulos blancos (> 17 × 10⁹ células/L; Rango de referencia: 7 × 10⁹ células/L), aumento de los niveles de proteínas totales (3,6 g/dL; rango de referencia: <2,0 g/dL) y niveles de glucosa en el líquido peritoneal consistentemente por debajo de 55 mg/dL (sensibilidad 57%, especificidad 100%), con una diferencia de más de 20 mg/dL (sensibilidad 100%, especificidad 100%) en comparación con el nivel de glucosa en sangre. Esto confirma el diagnóstico de peritonitis séptica (15, 18). Por lo tanto, las anomalías observadas en los análisis de sangre, incluida la neutrofilia grave, la monocitosis, el aumento de la proteína C reactiva y los niveles de dímero D, están indicadas de respuesta inflamatoria grave.

En conclusión, la TPP es una complicación rara pero potencialmente mortal de la perforación gástrica en perros. Las modalidades de imagen, como la radiografía y la tomografía computarizada, son herramientas valiosas para el diagnóstico y la detección de sus causas subyacentes. En este caso, tanto en la radiografía como en la TC se detectó un neumoperitoneo masivo, con hallazgos característicos como gas que delinea la cavidad peritoneal, gas a ambos lados de la pared intestinal, desplazamiento craneal del diafragma y una franja radiopaca en las radiografías abdominales. La TC también reveló compresión visceral intraabdominal y centralización de los órganos abdominales. Además, la TC fue particularmente útil en el diagnóstico de la causa subyacente de la TPP en el presente caso: la perforación gástrica causada por un tumor gástrico.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió revisión ética ni aprobación para el estudio con animales porque el informe de caso es una descripción de un caso clínico. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes/participantes para la publicación de este reporte de caso.

Contribuciones de los autores

MK: Conceptualización, Investigación, Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. JJ: Visualización, Escritura – revisión y edición. CC: Visualización, Escritura – revisión y edición. KE: Visualización, Escritura – revisión y edición. JK: Conceptualización, Visualización, Escritura – revisión y edición, Escritura – borrador original.

Reconocimientos

Este documento contó con el apoyo de la Universidad de Konkuk en 2023.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera construirse como un potencial conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias